Aanvraagformulier. Allianz Design Risico. Deze aanvraag is tot stand gekomen door bemiddeling van

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanvraagformulier. Allianz Design Risico. Deze aanvraag is tot stand gekomen door bemiddeling van"

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Levensverzekering Deze aanvraag is tot stand gekomen door bemiddeling van Naam intermediair Agentnummer Plaats Behandeld door Telefoon Bemiddelingscode Allianz Design Risico

2 Allianz Nederland Levensverzekering Is er gekozen voor het standaard tarief Ja Nee, code Voor deze verzekering is een offerte uitgebracht onder nummer Heeft u meer levensverzekeringen bij Allianz Nederland Levensverzekering? Ja, namelijk Wijziging van een bestaande verzekering polisnummer Voorlopige dekking afgegeven, d.d. 1. Persoonsgegevens Verzekeringnemer Naam en voorletters Geboortedatum man vrouw Sofinummer Straatnaam Nr. Woonplaats Postcode Land Bank-/gironummer Burgerlijke staat alleenstaand ongehuwd samenwonend gehuwd/ geregistreerd in gemeenschap van goederen gehuwd/ geregistreerd met voorwaarden Premiebetaler (in te vullen indien premiebetaler een ander is dan verzekeringnemer) Naam en voorletters Geboortedatum man vrouw Straatnaam Nr. Woonplaats Postcode Land Bank-/gironummer Verzekerde Naam en voorletters Geboortedatum man vrouw Straatnaam Nr. Woonplaats Postcode Niet-roker Ja, verklaring niet roken (paragraaf 7) invullen Nee Beroep Nationaliteit 2. Begunstiging Echtgenoot verzekeringnemer, kinderen verzekeringnemer, wettige erfgenamen verzekeringnemer Verzekeringnemer, kinderen verzekeringnemer, wettige erfgenamen verzekeringnemer Andere begunstiging/volgorde Naam* en voorletters Geboortedatum man vrouw Naam* en voorletters Geboortedatum man vrouw Naam* en voorletters Geboortedatum man vrouw * Bij persoonsnamen s.v.p. geboortedatum vermelden 3. Verzekering Ingangsdatum verzekering Einddatum verzekering Einddatum premiebetaling (einddatum premiebetaling volgt automatisch uit offertesoftware) 4. Dekking Het kapitaal bij overlijden voor de einddatum van de verzekering is Verzekerd bedrag Gelijkblijvend Lineair daling per jaar stijging per jaar Annuïtair dalend met rekenrente % per jaar Volgens schema (s.v.p. het offertevoorstel meezenden) Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid meeverzekeren? Ja (paragraaf 13 invullen) Nee 5. Betaling Premiebetaling op basis van Gelijkblijvende premie Variabele premie Termijnpremie Betaling per maand kwartaal halfjaar jaar Eenmalige koopsom Automatische incasso door Allianz Nederland Levensverzekering van het (Post-)bankrekeningnummer van de premiebetaler (zie machtiging paragraaf 8). Acceptgiro

3 Depot Bedrag Premiedepot HBg depot (s.v.p. tevens een ingevuld en ondertekend aanvraagformulier Periodieke premiebetaling via de Holland Beleggingsgroep toevoegen) Betalingswijze depot Het premiedepot / De koopsom wordt overgemaakt op bankrekeningnummer bij ABN AMRO Utrecht ten name van Allianz Nederland Levensverzekering N.V., onder vermelding van achternaam en geboortedatum verzekeringnemer. Het bedrag wordt overgemaakt van (post-)banknummer Stuur mij een acceptgiro voor het overmaken van het premiedepot 6. Polisclausules Pandclausule Ja Nee De rechten en vorderingen uit de verzekering zijn/worden verpand aan: Bank Gevestigd te Kantoorhoudende te (S.v.p. kopie mededeling van de verpanding meezenden) Handtekening akkoord partner b. Heeft u het laatste half jaar een medische keuring ondergaan? Ja Nee Indien Ja, de verzekerde machtigt hierbij de medisch adviseur van de onder genoemde maatschappij(en) om medische informatie te verstrekken aan de medisch adviseur van Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Maatschappij Polisnummer c. De verzekerde machtigt hierbij de behandelende geneesheren informatie te verstrekken aan de medisch adviseur van Allianz Nederland Levensverzekering N.V. omtrent zijn/haar gezondheidstoestand voorafgaand aan het sluiten van deze verzekering indien hij/zij binnen twee jaar na de ingangsdatum van deze verzekering overlijdt. 9. Machtiging verzekeringnemer De verzekeringnemer verleent als houder van het eerder genoemde (Post-)bankrekeningnummer door ondertekening van dit aanvraagformulier tot wederopzegging machtiging aan Allianz Nederland Levensverzekering (de verzekeraar) te Nieuwegein vanaf de ingangsdatum per de eerste van de vervalmaand af te laten schrijven al hetgeen dat volgens de opgave van de verzekeraar uit hoofde van premiebetaling voor deze verzekering verschuldigd zal zijn. Verblijvingsbeding Bij overlijden van verzekeringnemer treedt de verzekerde in diens plaats. Lijfrenteverzekering De uitkering uit hoofde van deze verzekering kan uitsluitend worden aangewend voor de aankoop van een nabestaandenlijfrente. 7. Verklaring niet-roken De verzekerde verklaart sinds niet (meer) te hebben gerookt. De verzekeringnemer verplicht zich Allianz Nederland Levensverzekering onmiddellijk in te lichten zodra deze verzekerde (weer) met roken begint. Indien verzuimd wordt dit te melden, aanvaard(t)(en) de ondergetekende(n) uitdrukkelijk dat bij overlijden slechts 75% van het verzekerde bedrag wordt uitgekeerd. 8. Machtiging a. Zijn er op uw leven gedurende de afgelopen 3 jaar levensverzekeringen met een overlijdensrisico gesloten bij een andere maatschappij, c.q. zijn daartoe aanvragen ingediend of worden deze overwogen? Ja Nee Indien Ja, totaal verzekerd bedrag Verzekerde jaarlijkse rente Bent u hiervoor gekeurd? Ja Nee Machtiging premiebetaler Als de premiebetaler een ander is dan de verzekeringnemer, dan dient deze premiebetaler hieronder voor de machtiging automatische incasso te tekenen. Handtekening premiebetaler 10. Vaststelling identiteit A. Natuurlijk persoon 1. Vanaf 1 februari 1994 geldt als hoofdregel de wettelijke verplichting tot het vaststellen van de identiteit van: a) de verzekeringnemer b) de premiebetaler voordat een levensverzekeringsovereenkomst wordt afgesloten of wordt verhoogd, indien het gaat om: - verzekeringen tegen premiebetaling met een totale jaarpremie van 1.134,- of meer - verzekeringen tegen koopsom indien de koopsom 2.269,- of meer is. c) de begunstigde (bij afkoop/polisbelening tevens de verzekeringnemer), voordat een uitkering uit een levensverzekering van ,- of meer wordt gedaan.

4 2. Identiteitsvaststelling behoeft niet plaats te vinden indien: a) de betaling van de eerste premie wordt gedaan van een rekening van de verzekeringnemer via een bank b) de betaling van de eerste uitkering wordt gedaan op een rekening van de begunstigde via een bank c) waardeoverdracht in verband met aankoop lijfrente via een verzekeraar met zetel in één van de lidstaten van de Europese Unie (EU) en/of van de Europese Economische Ruimte (EER). Let op, indien verzekeringnemer en premiebetaler verschillende personen zijn: als de premiebetaler betaalt via een bank hoeft diens identiteit niet vastgesteld te worden, maar die van de verzekeringnemer wél. 3. De verplichting tot het vaststellen van de identiteit geldt niet bij een PSW-pensioenverzekering (B/C-polis), tenzij deze wordt afgekocht of hierop een pandrecht wordt gevestigd of op andere wijze als object van zekerheidsstelling dient. B. Rechtspersoon Vaststelling van de identiteit van een rechtspersoon dient als volgt te geschieden: - Nederlandse/in Nederland gevestigde buitenlandse rechtspersoon: * een gewaarmerkt uittreksel uit het register van de Kamer van Koophandel, of * een akte opgemaakt met behulp van een in Nederland gevestigde notaris (indien de rechtspersoon niet is ingeschreven); - in een andere lidstaat EU/EER gevestigde rechtspersoon: * akte van de in de desbetreffende staat gevestigde notaris; - buiten EU/EER gevestigde rechtspersoon: * akte door Nederlandse notaris opgemaakt. (betreffende stukken aan Allianz Nederland Levensverzekering sturen) 11. Handtekening(en) voor akkoord De bij de aanvraag van de verzekering verstrekte persoonsgegevens en de eventuele nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de door Allianz Nederland Levensverzekering N.V. gevoerde persoonsregistratie. De gegevens worden door Allianz Nederland Levensverzekering N.V. verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op vergroting van het klantenbestand. Indien u hier geen prijs op stelt, verzoeken wij u dit kenbaar te maken aan Allianz Nederland Levensverzekering. Op de persoonsregistratie is het Reglement Persoonsregistratie Allianz Nederland Levensverzekering N.V. van toepassing. Een exemplaar van dit Reglement is te verkrijgen bij Allianz Nederland. Op deze persoonsregistratie is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instelling van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het verbond van verzekeraars, postbus AL Den Haag of Ondergetekende(n) is/zijn zich ervan bewust dat door verzwijging van gegevens of verstrekking van onjuiste of onvolledige opgave, de aangevraagde verzekering kan komen te vervallen. De verzekeringnemer verklaren akkoord te zijn met toepassing van de Algemene Voorwaarden. Deze liggen ter inzage bij Allianz Nederland Levensverzekering N.V. te Utrecht en worden op verzoek vóór het sluiten van de overeenkomst van de verzekering toegezonden. In ieder geval ontvangt u deze Algemene Voorwaarden, bij het afgeven van de polis. Ondergetekenden machtigen Allianz Nederland Levensverzekering N.V. om tot wederopzegging de periodieke premies van de hieronder aangegeven rekening af te schrijven. Deze machtiging geldt niet indien alleen via acceptgiro wordt geïncasseerd. Verzekeringnemer Identiteit vastgesteld aan de hand van geldig paspoort gemeentelijke identiteitskaart geldig Nederlands rijbewijs Het document is afgegeven onder nummer Datum Plaats De ondergetekende(n) verkla(a)r(t)(en) te hebben kennis genomen van en akkoord te zijn met de offerte, de toelichting bij de offerte, de productbrochure, de polisvoorwaarden en de productleeswijzer. De ondergetekende(n) verkla(a)r(t)en bovendien akkoord te zijn met de verklaringen zoals gedaan onder: 6, 7, 8, 9 & 10. Datum ondertekening Plaats Handtekening verzekeringnemer Handtekening verzekerde* Handtekening wettelijke vertegenwoordiger** * indien ongelijk aan verzekeringnemer. ** indien de verzekeringnemer of de verzekerde minderjarig is.

5 12. Gezondheidsverklaring verzekerde Naam Geboortedatum a. Lengte Gewicht cm kg b. Rookt u? Nee Ja Hoeveel per dag? Sedert welke leeftijd Nee, ik heb nog nooit gerookt Nee, sinds niet meer c. Gebruikt u alcohol? Ja, glazen per week Nee d. Gebruikt u verdovende middelen? Ja Nee e. Gebruikt u geneesmiddelen of houdt u dieet? Ja Nee f. Heeft u het laatste jaar geneeskundige hulp ingeroepen? Ja Nee g. Bent u de laatste 5 jaar wel eens in een ziekenhuis, herstellingsoord, sanatorium of dergelijke verpleegd? Ja Nee h. Bent u wel eens geopereerd? Ja Nee i. Bent u wel eens door een specialist onderzocht of behandeld? Ja Nee j. Is uw bloed weleens onderzocht, b.v. op bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (b.v. cholesterol) en/of geelzucht (hepatitis A of B of C). Indien Ja, hieronder de uitslag vermelden. Ja Nee Indien u één of meer van de vragen d t/m r met Ja heeft beantwoord, dient u dit toe te lichten bij Toelichting op gezondheidsvragen, alsmede de behandeling en het resultaat hiervan te vermelden (wat, wanneer, waarom). s. Heeft één van uw directe familieleden een aandoening aan, of ooit een aandoening gehad aan het onder letter k gestelde? Ja Nee Zo Ja, welk(e) familielid/-leden (vader, moeder, broer, zus) en welke aandoening(en)? Indien van toepassing, verzoeken wij u tevens de leeftijd bij overlijden te vermelden. t. Naam en adres van uw huisarts Indien het totale overlijdensrisico van de lopende verzekering(en) bij Allianz Nederland Levensverzekering samen met de thans aangevraagde verzekering meer dan ,- bedraagt, kan een nader medisch onderzoek van één/beide kandidaat-verzekerde(n) noodzakelijk zijn. De beoordeling van het totale overlijdensrisico is voor Allianz Nederland Levensverzekering van doorslaggevend belang. In geval van overlijden van de verzekerde(n) binnen 10 jaar na het sluiten van deze verzekering zal worden gecontroleerd of de hier verstrekte informatie juist is. Indien dit niet het geval blijkt te zijn, kan de verzekeraar weigeren de uitkering(en) bij het overlijden van de verzekerde(n) te verrichten. k. Heeft u een aandoening aan, of heeft u ooit een aandoening gehad aan: 1. hart en/of vaten? Ja Nee 2. longen en/of luchtwegen? Ja Nee 3. lever en/of nieren? Ja Nee 4. maag, darmen en/of inwendige organen (waaronder suikerziekte)? Ja Nee 5. schildklier? Ja Nee l. Lijdt of leed u aan enige andere ziekte, kwaal of gebrek? Ja Nee m. Heeft u aids? Ja Nee n. Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond (bent u seropositief)? Ja Nee o. Heeft u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan? Ja Nee Indien Ja, wanneer en in welk land? p. Gebruikt u, of heeft u in de afgelopen periode van 5 jaar intraveneus drugs gebruikt? Ja Nee Indien Ja, heeft u hierbij altijd steriel materiaal (naalden en spuiten) gebruikt? Ja Nee q. Wordt u thans, of bent u de afgelopen periode van 5 jaar behandeld wegens een sexueel overdraagbare aandoening? Ja Nee r. Indien u één of meer van de vragen e t/m q met Ja heeft beantwoord, staat u hier thans nog voor onder controle? Ja Nee Keuring Keuring geregeld d.d. Naam arts/instelling Plaats 13. Arbeidsongeschiktheid Deze vraag alleen invullen indien premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid meeverzekerd wordt. Beroepswerkzaamheden Waaruit bestaan de dagelijkse werkzaamheden en sinds wanneer? a. Bent u de laatste 5 jaar meer dan 14 dagen achtereen arbeidsongeschikt geweest door ongeval of ziekte? Ja Nee b. Bent u ziek of niet in staat tot werken? Ja Nee c. Bent u ooit voor een betrekking of verzekering afgekeurd? Ja Nee d. Bent u voor militaire dienst afgekeurd? Ja Nee e. Heeft u aangeboren of verkregen gebreken? Ja Nee

6 f. Gebruikt u geneesmiddelen of houdt u dieet? Ja Nee g. Is er ooit suiker of eiwit in uw urine aangetroffen? Ja Nee h. Heeft u enig gebrek aan uw ledematen? Ja Nee i. Heeft u ooit geleden, of lijdt u thans aan één van de volgende aandoeningen? 1. allergische aandoeningen, chronische brochitis, astma en/of CARA? Ja Nee 2. enigerlei reumaklachten, jicht, ischias, lumbago (spit) of andere rugklachten en/of rugklachten? Ja Nee 3. psychische klachten (overspanning e.d.), duizelingen, toevallen en/of chronische hoofdpijn? Ja Nee 4. huidaandoeningen Ja Nee 5. oorklachten (links en/of rechts)? Ja Nee 6. oogklachten (links en/of rechts)? Ja Nee j. Indien u één of meer van de vragen a t/m i met Ja heeft beatwoord, staat u hier thans nog voor onder contrôle? Ja Nee Toelichting op gezondheidsvragen Indien u één of meer van de vragen a t/m j met Ja beantwoordt, dient u dit toe te lichten, alsmede de behandeling en het resultaat hiervan te vermelden (wat, wanneer, waarom). Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de bij dit formulier behorende toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen door hem/haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld, dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de verzekeringsovereenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en). Verzekerde Datum Plaats Handtekening kandidaat verzekerde Handtekening wettelijke vertegenwoordiger* * indien de kandidaat verzekerde minderjarig is. Eventueel rechtstreeks inzenden aan medisch adviseur is mogelijk.

7 14. Toelichting op doel en gebruik van de gezondheidsverklaring Doel van de gezondheidsverklaring Het doel van de gezondheidsverklaring is de geneeskundig adviseur van de verzekeraar in staat te stellen te adviseren of en op welke voorwaarden de aangevraagde levensverzekering door de verzekeraar kan worden geaccepteerd. Het is dan ook zeer belangrijk dat uw antwoorden juist en volledig zijn, en dat dus ook ogenschijnlijk onbelangrijke klachten en medische consulten worden vermeld, ook als geen medische behandeling volgde of geen afwijkingen werden geconstateerd. Met een juist en volledig ingevulde gezondheidsverklaring voorkomt u dat de verzekeraar later de verzekering kan vernietigen of dat een verzoek tot premievrijstelling of uitkering bij arbeidsongeschiktheid kan worden geweigerd als gevolg van verzwijging. Met nadruk wijzen wij u erop dat ook op vragen die eventueel bij een eerdere gelegenheid reeds door u werden beantwoord, thans opnieuw een antwoord wordt verwacht. Desgewenst kunt u deze gezondheidsverklaring rechtstreeks ter attentie van de geneeskundig adviseur inzenden. Medische gegevens en het recht van bezwaar Bij Allianz Nederland Levensverzekering N.V. worden ontvangen gezondheidsverklaringen tezamen met eventuele andere (te) ontvangen medische stukken, zoals keuringsrapporten, bewaard in een medisch dossier. Dit medisch dossier wordt conform de daarvoor geldende regelgeving en het Reglement Persoonsregistratie Allianz Nederland Levensverzekering N.V. beheerd door de medisch adviseur en de medewerkers van de afdeling Medische Acceptatie. Met het inzenden van het door u ingevulde en ondertekende keuringsformulier geeft u aan hiertegen geen bezwaar te hebben. Verder geeft u met de ondertekening aan geen gebruik te willen maken van uw recht om bezwaar aan te tekenen tegen het verwerken van u betreffende medische gegevens door Allianz Nederland Levensverzekering N.V. ten behoeve van de acceptatie van de door u aangevraagde verzekering. Tekent u wel bezwaar aan, dan kan dat uiteraard tot gevolg hebben, dat Allianz Nederland Levensverzekering N.V. afziet van het sluiten van de overeenkomst omdat zonder medische gegevens het risico niet adequaat kan worden ingeschat. Soms is het noodzakelijk dat uw medische gegevens ook aan de medisch adviseur van een herverzekeringsmaatschappij worden voorgelegd. HIV-test De HIV-test maakt altijd onderdeel uit van de aanvullende medische keuring vanaf de vragengrens. Indien het overlijdensrisico respectievelijk arbeidsongeschiktheidsrisico van een aangevraagde verzekering beneden de vragengrens ligt, kan op grond van een bevestigend antwoord bij de vragen o t/m q de geneeskundig adviseur besluiten tot het afnemen van een HIV-test. De omstandigheden waarin tot een HIV-test kan worden besloten en de voorwaarden die daarbij in acht dienen te worden genomen, zijn opgenomen in een gedragscode ter uitvoering van art. 6 van de Wet op de Medische Keuringen. Volgens die gedragscode kan alleen tot een HIV-test worden overgegaan indien: vraag o met ja is beantwoord en een bloedtransfusie is ondergaan in een land waarin de bloedvoorziening niet voldoende voor HIV-besmetting beveiligd kan worden geacht; (In de HIV-gedragscode worden als landen met in het algemeen veilige bloedtransfusiediensten aangemerkt die, welke behoren tot de Europese Unie, Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland en voorts de Verenigde Staten van Noord-Amerika, Canada, Japan, Australië en Nieuw-Zeeland.) uit de beantwoording van de vraag onder p blijkt, dat niet altijd steriel materiaal is gebruikt; vraag q met ja is beantwoord en vervolgens is gebleken, dat in de afgelopen periode van 5 jaar een behandeling heeft plaats gehad wegens anale gonorroe. Het spreekt vanzelf dat het nader onderzoek zich tot deze omstandigheden zal beperken. Als het antwoord opde vragen o t/m q ontkennend luidt, dan wel indien het nader onderzoek als gevolg van positieve beantwoording van de vragen o t/m q seropositiviteit niet aannemelijk maakt, of indien een eventuele test (c.q. een eventuele bevestigingstest) niet wijst op seroposiviteit, wordt de verzekering geaccepteerd, mits de aanvraag op overige gronden acceptabel wordt geacht. Medische keuring Het is mogelijk dat de geneeskundig adviseur meer informatie nodig heeft en bijvoorbeeld een (aanvullende) medische keuring door een arts vraagt. Een dergelijke keuring is in ieder geval nodig als: a. het overlijdensrisico (kapitaal of contante waarde van de pensioenen) van de aangevraagde levensverzekering tezamen met eventueel tegelijk lopende aanvragen en/of verzekeringen meer dan ,- bedraagt; b. tezamen met de aangevraagde levensverzekering(en) een aanvullende arbeidsongeschiktheidsdekking (premievrijstelling/ arbeidsongeschiktheidsrente) wordt aangevraagd met een aanvangsrente op jaarbasis van ,-. De onder a. en b. genoemde grensbedragen worden de vragengrens genoemd. Voor kandidaat verzekerden die ouder zijn dan 54 gelden lagere vragengrenzen. Erfelijkheidsonderzoek Het ondergaan van een erfelijkheidsonderzoek is geen voorwaarde voor het sluiten van een levensverzekering. Onder een erfelijkheidsonderzoek wordt verstaan: een onderzoek door of via een arts op chromosaal of DNA-niveau naar erfelijke eigenschappen. Indien de aangevraagde (en al gesloten) verzekerde bedragen lager zijn dan de vragengrens hoeft de kandidaat-verzekerde geen informatie te verstrekken over het resultaat van eerder bij hem/haar verricht erfelijkheidsonderzoek. Heeft de kandidaatverzekerde reeds de ziekteverschijnselen verbonden aan een erfelijke ziekte, dan moet hij/zij dit uiteraard wel melden.

8 De gezondheidsverklaring bevat ook de vraag naar in de familie voorkomende ziekten. Dit wordt de familie-anamnese genoemd. Indien de aangevraagde (en al gesloten) verzekerde bedragen lager zijn dan de hierboven genoemde vragengrens, hoeft de kandidaat-verzekerde geen informatie te verstrekken over het resultaat van eerder verricht erfelijkheidsonderzoek bij bloedverwanten. Dat geldt eveneens voor het lijden of overleden zijn aan een ernstige onbehandelbare erfelijke ziekte van bloedverwanten, zoals Huntington en myotone dystrofie. Voor alle duidelijkheid: bij verzekerde bedragen vanaf de vragengrens moet dus alle informatie over erfelijke ziekten en het resultaat van eerder verricht erfelijkheidsonderzoek bij zowel de kandidaat-verzekerde als bij zijn/haar bloedverwanten door de kandidaat-verzekerde worden vermeld. Voorinformatie inzake het medisch advies Het advies van de geneeskundig adviseur kan inhouden dat de verzekering op normale voorwaarden of alleen op bijzondere voorwaarden of in het geheel niet kan worden geaccepteerd. U kunt als eerste geïnformeerd worden over het advies dat de geneeskundig adviseur van plan is uit te brengen. U kunt dan beslissen of de geneeskundig adviseur zijn advies aan de verzekeraar mag uitbrengen. Een verbod tot uitbrengen van dit advies aan de verzekeraar heeft tot gevolg dat de verzekering niet tot stand komt. Een verzoek om als eerste te worden geïnformeerd is alleen zinvol voor het geval de geneeskundig adviseur van plan is te adviseren de verzekering tegen een hogere premie of afwijkende voorwaarden te sluiten. Indien u in de twee situaties als eerste op de hoogte wil worden gesteld, dient u een schriftelijk verzoek daartoe rechtstreeks tot de geneeskundig adviseur van de verzekeraar te richten. U hebt het recht van de geneeskundig adviseur van Allianz Nederland Levensverzekering N.V. te vernemen welk advies hij aan Allianz Nederland Levensverzekering N.V. voornemens is uit te brengen met betrekking tot de vraag of en zo ja de voorwaarden waaronder u kunt worden geaccepteerd. Vanzelfsprekend is gebruikmaking van dit recht alleen zinvol indien de geneeskundig adviseur van plan is Allianz Nederland Levensverzekering N.V. te adviseren om de verzekering niet af te sluiten dan wel hiertoe alleen over te gaan tegen één of meerdere afwijkende voorwaarden. U kunt vragen daarvan als eerste kennis te nemen teneinde te kunnen beslissen of de geneeskundig adviseur zijn advies aan Allianz Nederland Levensverzekering N.V. mag uitbrengen. Indien u (als eerste) van de geneeskundig adviseur het advies aan Allianz Nederland Levensverzekering N.V. wenst te vernemen, voor het geval de geneeskundig adviseur voornemens is Allianz Nederland Levensverzekering N.V. te adviseren de verzekering niet af te sluiten dan wel hiertoe alleen over te gaan tegen één of meerdere afwijkende voorwaarden, verzoeken wij u dit schriftelijk, vergezeld van de gezondheidsverklaring aan de geneeskundig adviseur van Allianz Nederland Levensverzekering N.V. rechtstreeks mee te delen.

9 15. Opmerkingen

10 L Allianz Nederland Levensverzekering N.V., Buizerdlaan 12, Postbus 9, 3430 AA Nieuwegein, tel: (030) , fax: (030)

TOELICHTING OP HET AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN LEVENSVERZEKERING

TOELICHTING OP HET AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN LEVENSVERZEKERING TOELICHTING OP HET AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN LEVENSVERZEKERING Algemeen Een levensverzekering is een overeenkomst waarbij een verzekeringsmaatschappij zich verplicht tot een uitkering, hetzij als de verzekerde

Nadere informatie

Aanvraag Uitvaartverzekering

Aanvraag Uitvaartverzekering Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Goudse Levensverzekeringen N.V. Goudse Schadeverzekeringen N.V. Goudse Verzekerd Sparen N.V. Postbus 9 2800 MA Gouda, Nederland Tel. (0182) 544 544 Gezondheidsverklaring Een toelichting op het doel en

Nadere informatie

Aanvraag Uitvaartverzekering

Aanvraag Uitvaartverzekering Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler 1 (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man

Nadere informatie

I Cliëntgegevens Bij premie- en/of /polissplitsing aub gegevens tweede verzekeringnemer hieronder invullen (zie ook onder III)

I Cliëntgegevens Bij premie- en/of /polissplitsing aub gegevens tweede verzekeringnemer hieronder invullen (zie ook onder III) Aanvraagformulier voor een Individuele spaarverzekering Intermediair:................................................................ Relatienummer:...................................... Bij het aanvragen

Nadere informatie

Risicoverzekering aanvraag

Risicoverzekering aanvraag 001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Spaarhypotheekverzekering

Aanvraagformulier Spaarhypotheekverzekering Bij dit aanvraagformulier hoort een toelichting. Lees deze vóórdat u het formulier ondertekent. Uw tussenpersoon Adviseur :... Agentschapnummer :... Postadres :... Tel :... Fax :... Betreft het een Kapitaalverzekering

Nadere informatie

Aanvraag gerichte lijfrenteverzekering of Kapitaalverzekering in beleggingen

Aanvraag gerichte lijfrenteverzekering of Kapitaalverzekering in beleggingen De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag gerichte lijfrenteverzekering of Kapitaalverzekering in beleggingen Lees voor

Nadere informatie

Verkorte gezondheidsverklaring

Verkorte gezondheidsverklaring Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Verkorte gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring De volledig ingevulde en ondertekende gezondheidsverklaring

Nadere informatie

Aanvraagformulier RisicoPlusverzekering

Aanvraagformulier RisicoPlusverzekering Aanvraagformulier RisicoPlusverzekering Intermediair :.Relatienummer.............................. Bij het aanvragen van een verzekering worden o.a. persoonsgegevens gevraagd. Deze worden verwerkt ten

Nadere informatie

Verkorte gezondheidsverklaring

Verkorte gezondheidsverklaring Verkorte gezondheidsverklaring Polisnummer Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op

Nadere informatie

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v AEGON OverlijdensRisicoverzekering (rekenoverzicht offerte mee inzenden) Aanvraagformulier Naam verzekeringsadviseur Naam adviseur TP-nummer Telefoonnummer Gegevens verzekeringnemer Gegevens premiebetaler

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Polisnummer Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult

Nadere informatie

aanvraagformulier levensverzekering

aanvraagformulier levensverzekering aanvraagformulier levensverzekering Polisnummer Datum ontvangst Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan. U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de verzekeraar

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring Levensverzekering

Gezondheidsverklaring Levensverzekering OHRA en N.V., Postbus 40000, 6803 GA Arnhem, Rijksweg West 2, - www.ohra.nl - Tel. 026 400 98 82 - KvK 09049625 Gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Geboortedatum Waarom dit formulier? Bij

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartskosten

Aanvraagformulier Tandartskosten Aanvraagformulier Tandartskosten Tandartskostenverzekering Vergoeding TKV Totaal Vergoed wordt 75% van alle medisch noodzakelijke behandelingen en/of verrichtingen, uitgevoerd door een tandarts (uitgaande

Nadere informatie

aanvraagformulier levensverzekering

aanvraagformulier levensverzekering aanvraagformulier levensverzekering Polisnummer Datum ontvangst Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan. U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de verzekeraar

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep De tussenpersoon

Nadere informatie

Aanvraag Uitgestelde Garantielijfrente

Aanvraag Uitgestelde Garantielijfrente Aanvraag Uitgestelde Garantielijfrente Polisnummer Fortis ASR relatienummer Fortis ASR Levensverzekering N.V. Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax

Nadere informatie

Polisaanvraag NP Aanvullingsplanletselschade

Polisaanvraag NP Aanvullingsplanletselschade Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag NP Aanvullingsplanletselschade Terugsturen naar: 90.0038.12 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

Aanvraag Woonlasten AOV

Aanvraag Woonlasten AOV Aanvraag Woonlasten AOV Voor zover de gegevens uit de bijgevoegde cijferbijlage blijken, hoeft u ze niet in te vullen. Polisnummer Naam verzekeringsadviseur Relatienummer Fortis ASR Schadeverzekeringen

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische

Nadere informatie

Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering. Persoonsgegevens. Life Care Overlijdensrisicoverzekering

Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering. Persoonsgegevens. Life Care Overlijdensrisicoverzekering AUB alle vakken in blokletters invullen Gegevens tussenpersoon Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering Agentschapnummer Persoonsgegevens Verzekeringnemer (verzekerde) Voorletters en naam

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering. sinds 1850

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering. sinds 1850 Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering sinds 1850 Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten

Nadere informatie

Aanvraag Uitgestelde Garantielijfrente

Aanvraag Uitgestelde Garantielijfrente Aanvraag Uitgestelde Garantielijfrente Polisnummer ASR relatienummer ASR Levensverzekering N.V. Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030) 257 83

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000 Vergunningnummer AFM: 12000418 KvK-nummer:

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Gegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7%

Gegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7% Aanvraagformulier Florius Overlijdensrisicoverzekering Algemeen De verzekeraar van de Florius Overlijdensrisicoverzekering is ABN AMRO Levensverzekering N.V. statutair gevestigd te Zwolle. ABN AMRO Levensverzekering

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde

Nadere informatie

Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring

Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring 1 Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Gegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer

Gegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer formulier overdracht verzekering Polisnummer Datum ontvangst Wanneer gebruikt u dit formulier? U heeft een levensverzekering bij de Onderlinge s-gravenhage en bent deelnemer. Met dit formulier informeert

Nadere informatie

Aanvraag individuele WAO-Gat verzekering en WAO Aanvullende verzekering

Aanvraag individuele WAO-Gat verzekering en WAO Aanvullende verzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag individuele WAO-Gat verzekering en WAO Aanvullende verzekering A. Gegevens aanvrager

Nadere informatie

Waarom dit formulier? Invullen van de vragen. 1 Algemene gegevens. 2 Persoonlijke gezondheidsgegevens. Polisnummer

Waarom dit formulier? Invullen van de vragen. 1 Algemene gegevens. 2 Persoonlijke gezondheidsgegevens. Polisnummer uitgebreide GEZONDHEIDSVERKLARING Polisnummer Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring.

Nadere informatie

In de offerte en op onze website onder gezondheidswaarborgen (tabel met keuringsgrenzen) staat welke keuring nodig is.

In de offerte en op onze website onder gezondheidswaarborgen (tabel met keuringsgrenzen) staat welke keuring nodig is. keuringsformulier kleine keuring Welke medische keuring is nodig In de offerte en op onze website onder gezondheidswaarborgen (tabel met keuringsgrenzen) staat welke keuring nodig is. o Kleine keuring

Nadere informatie

Polisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres

Polisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier

Nadere informatie

Premiesplitsing i.v.m. successierecht toepassen? ( ) Ja ( ) Nee

Premiesplitsing i.v.m. successierecht toepassen? ( ) Ja ( ) Nee Aanvraagformulier TAF Leven Personal overlijdensrisicoverzekering Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon nummer: 162665 Naam: Financieel Adviescentrum Nederland FACN Antwoordnummer 897 7300 WB Apeldoorn

Nadere informatie

ZelfstandigVerzekerd aanvraag

ZelfstandigVerzekerd aanvraag ZelfstandigVerzekerd aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) ZelfstandigVerzekerd aanvraag  1. aanvraag betreft (Er moet altijd een gezondheidsverklaring ingevuld

Nadere informatie

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens financieel adviseur Financieel adviseur Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er

Nadere informatie

Toelichting bij de gezondheidsverklaring

Toelichting bij de gezondheidsverklaring Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting vóór het invullen zorgvuldig en helemaal. Is u iets niet duidelijk? Neem dan contact op met de verzekeraar. Medische gegevens noodzakelijk

Nadere informatie

1. Gegevens van de te verzekeren persoon naam/voorletters (eerste naam voluit) man vrouw. postcode plaats. telefoon e-mail geboortedatum

1. Gegevens van de te verzekeren persoon naam/voorletters (eerste naam voluit) man vrouw. postcode plaats. telefoon e-mail geboortedatum Gezondheidsverklaring bij aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring.

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer................ Naam intermediair................ Relatienummer................ Werkgever / Pensioenfonds................ Waarom dit formulier? Bij een

Nadere informatie

Aanvraag Tandartskostenverzekering

Aanvraag Tandartskostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Tandartskostenverzekering Verzekeringnemer Naam bedrijf: (indien collectief verzekerd)

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer Naam/nummer intermediair......................... Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen gezondheidsverklaring verkort

Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen gezondheidsverklaring verkort OndernemersImpulz Individuele Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen gezondheidsverklaring verkort te gebruiken binnen ondernemersimpulz bij zelfstandigverzekerd indien: rente < 35.000,- en verzekerde jonger

Nadere informatie

Gegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7%

Gegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7% Aanvraagformulier Florius Overlijdensrisicoverzekering Algemeen De verzekeraar van de Florius Overlijdensrisicoverzekering is ABN AMRO Levensverzekering N.V. statutair gevestigd te Zwolle. ABN AMRO Levensverzekering

Nadere informatie

Aanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek

Aanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek Aanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek (UL) Deze aanvraag sturen naar: REAAL Levensverzekeringen, Postbus 274, 1800 BH Alkmaar De SpaarHypotheekVerzekering wordt

Nadere informatie

Aanvraagformulier GoudIdee Nabestaandenverzekering

Aanvraagformulier GoudIdee Nabestaandenverzekering Aanvraagformulier GoudIdee Nabestaandenverzekering Verzekeringnemer (degene die de verzekering afsluit en de premie betaalt) (schrijf alleen de eerste voornaam voluit) Postcode en woonplaats Burger servicenummer

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Toelichting bij de gezondheidsverklaring

Toelichting bij de gezondheidsverklaring De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering (Ziekteverzuimverzekering voor de Ondernemer) ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Woonlastenverzekering Offertenummer:

Woonlastenverzekering Offertenummer: Woonlastenverzekering Offertenummer: Intermediair Naam kantoor Adres Tp nr (niet verplicht) Service provider (niet verplicht) Verzekerde Achternaam Geboortedatum Beroep Werkgever Huidig adres Straatnaam

Nadere informatie

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente 90.0368.14 december 2014 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister

Nadere informatie

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever 0 Lees eerst het dienstverleningsdocument en vul de Kennis- en ervaringstoets in voordat u dit formulier invult. Terugsturen naar: Loyalis

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Gegevensverwerking Bij

Nadere informatie

AEGON Levensverzekering N.V. / AEGON NabestaandenZorg N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden

AEGON Levensverzekering N.V. / AEGON NabestaandenZorg N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden GEZONDHEIDSVERKLARING AEGON Levensverzekering N.V. / AEGON NabestaandenZorg N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Assurantieadviseur Naam : TP nr. : Tel. nr.: WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van

Nadere informatie

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid 1 Verzekerde 1 Voorletter(s) Geboortedatum Burgerlijke staat Alleenstaand Ongehuwd samenwonend Gehuwd Geregistreerd partner Burgerservicenummer Telefoon zakelijk

Nadere informatie

AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden. Naam : man vrouw Voornamen : Adres : Postcode/Woonplaats : Geboortedatum :

AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden. Naam : man vrouw Voornamen : Adres : Postcode/Woonplaats : Geboortedatum : AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Assurantieadviseur Naam : Assurantiekantoor Meinderink TP nr. : 134627 GEZONDHEIDSVERKLARING WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van een

Nadere informatie

Aanvraagformulier Basisverzekering

Aanvraagformulier Basisverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Basisverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

Aanvraag Arbeidsongeschiktheidsverzekering en Jonge Ondernemers AOV

Aanvraag Arbeidsongeschiktheidsverzekering en Jonge Ondernemers AOV Aanvraag Arbeidsongeschiktheidsverzekering en Jonge Ondernemers AOV Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door De Amersfoortse

Nadere informatie

Aanvraagformulier Goed Idee Nabestaandenverzekering

Aanvraagformulier Goed Idee Nabestaandenverzekering Aanvraagformulier Goed Idee Nabestaandenverzekering Verzekeringnemer (degene die de verzekering afsluit en de premie betaalt) Naam en voornamen (schrijf alleen de eerste voornaam voluit) Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven

Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Gewenste hoofdpremievervaldatum Hebt u al andere verzekeringen bij REAAL Verzekeringen

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring BLG Overlijdensrisicoverzekering

Gezondheidsverklaring BLG Overlijdensrisicoverzekering Uitgebreide gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische

Nadere informatie

intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair

intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer 012 3157(0608)a adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

gezondheidsverklaring

gezondheidsverklaring Expat Pakket gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer 770569(feb2011)a adresgegevens intermediair (of stempel) Expat Pakket gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van

Nadere informatie

Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg

Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg Speciaal voor de zelfstandigen in de zorg hebben wij een inkomens- vangnetverzekering ontwikkeld die uw inkomen bij ziekte garandeert. Het product is

Nadere informatie

U moet worden gekeurd! En nu?

U moet worden gekeurd! En nu? Protocol Verzekeringskeuringen: als u een medische keuring moet ondergaan door de hoogte van het bedrag dat u wilt verzekeren U moet worden gekeurd! En nu? 2 U moet worden gekeurd! En nu? Inhoud Voor wie

Nadere informatie

AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag

AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Naam verzekerde: Polisnummer: Gezondheidsverklaring (invullen bij keuze voor variant 2, 3 of 4) Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens-

Nadere informatie

Medisch acceptatieformulier

Medisch acceptatieformulier Medisch acceptatieformulier Waarom dit formulier? Bij een aanvraag voor een hypotheek- of krediet bescherming ontvangt u dit medisch acceptatieformulier in het geval u tenminste één van de vijf gezondheidsvragen

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering en eventueel een Ongevallenverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat wij

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering

Overlijdensrisicoverzekering Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Vergunningnummer AFM: 12000418 Gegevens gewenste verzekering Nieuwe verzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Waarvoor is dit formulier?

Nadere informatie

MELDINGSFORMULIER OVERLIJDEN

MELDINGSFORMULIER OVERLIJDEN Voor u dit formulier invult vragen wij u eerst onderstaande aanwijzingen door te lezen. U kunt informatie over de claim- en de uitkeringsprocedure vinden op onze website www.. 1. Om de claim in behandeling

Nadere informatie

AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus AC Den Haag

AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus AC Den Haag AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Naam verzekerde: Polisnummer: GEZONDHEIDSVERKLARING WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie