Gezondheidsverklaring
|
|
- Annelies de Haan
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Gezondheidsverklaring Medische beoordeling Verzekeruzelf.nl streeft naar een volledig geautomatiseerde afhandeling. In sommige gevallen is dat helaas nog niet mogelijk. Dat wil alleen maar zeggen dat we niet genoeg gegevens hebben om u direct, online te accepteren. Dat wil dus niet zeggen dat we u niet willen of kunnen verzekeren. De verdere medische beoordeling zal in dit geval worden uitgevoerd door de Medische dienst van de verzekeraar. U kunt de gezondheidsverklaring en de bijlagen printen, invullen en in een gesloten envelop opsturen naar: Elips Life Medische dienst Antwoordnummer VD Amstelveen U hoeft geen postzegel op de envelop te plakken. Er zijn drie mogelijkheden na de afronding van de medische beoordeling: U wordt onder normale voorwaarden geaccepteerd. Dat betekent dat de berekende premie van toepassing blijft. U wordt geaccepteerd met een premieverhoging. U kunt dan alleen worden verzekerd als u akkoord gaat met de premieverhoging. U wordt niet geaccepteerd. Dat betekent dat de verzekeraar u niet kan verzekeren. Om tot deze beslissing te komen kan het zijn dat de Medische dienst van Elips Life nog meer informatie bij u opvraagt. Of bij uw huisarts of uw specialist. Dit gebeurt alleen met uw toestemming. In sommige gevallen zal er een geneeskundig onderzoek plaats moeten vinden. U en Verzekeruzelf.nl worden van de beslissing van de verzekeraar op de hoogte gebracht. Wij zullen dan per contact met u opnemen.
2 VUZ/ELIPSLIFE/RPWK/ Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische gegevens in. Daarna adviseert de medisch adviseur aan de verzekeraar of en op welke voorwaarden de verzekering kan worden geaccepteerd. Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring. Invullen van de vragen Het is zeer belangrijk dat u alle vragen volledig en naar waarheid beantwoordt. Als u een vraag met Ja beantwoordt, moet u ook een toelichting geven. Hebt u daarvoor meer ruimte nodig? Vervolg dan op een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke vragen de bijlage hoort. Bij vraag 3 moet u echter een toelichting geven op de bijgevoegde bijlage. Vermeld al uw klachten. Ook als u denkt dat de klachten niet belangrijk zijn of als u geen arts hebt bezocht. Wanneer u deze gezondheidsverklaring niet volledig of niet naar waarheid invult, is er sprake van verzwijging. Dit kan er toe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om de verzekeraar te misleiden hebt gehandeld, heeft de verzekeraar het recht om de verzekering op te zeggen. Als de verzekeraar bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, heeft de verzekeraar ook het recht om de verzekering op te zeggen. Als uw gezondheid verandert Verandert uw gezondheid na het invullen van dit formulier, maar voordat de verzekering definitief wordt afgesloten? Dan moet u dat direct melden aan de Medische dienst van de verzekeraar. Uw verzekering is definitief afgesloten wanneer u een polis of acceptatiebewijs van de verzekeraar ontvangt. Of een definitieve bevestiging dat de verzekering is afgesloten. Lees verder de Toelichting onder het kopje Als uw gezondheid verandert. 1 Algemene gegevens van de kandidaat-verzekerde Achternaam Man Vrouw Voornamen (Schrijf alleen de eerste voornaam voluit) Adres Postcode Geboortedatum Wat is uw beroep? Sinds wanneer? Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden? Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week? uur Woonplaats Hoe zijn deze uren verdeeld? Lichamelijke arbeid uur Administratieve werkzaamheden uur Leidinggeven / Reizen voor uw beroep toezicht houden uur (geen woon-werkverkeer) uur Commercieel / verkoop uur Anders, nl. uur Wie is uw huisarts? Adres Plaats 2 Persoonlijke gezondheidsgegevens Hoe lang bent u? Hoe zwaar bent u? cm kg Pagina 1 van 11
3 Rookt u? Ja Wat rookt u? Vanaf welke leeftijd rookt u? Hoeveel rookt u gemiddeld per week? Hebt u gerookt? Ja Wat rookte u? Vanaf welke leeftijd hebt u gerookt? Hoeveel rookte u gemiddeld per week? Tot welke leeftijd hebt u gerookt? Drinkt u alcoholische dranken? Ja Welke drank(en)? Vanaf welke leeftijd drinkt u? Hoeveel glazen drinkt u gemiddeld per week? Hebt u alcoholische dranken gedronken? Ja Welke drank(en)? Vanaf welke leeftijd dronk u? Hoeveel glazen dronk u gemiddeld per week? Tot welke leeftijd hebt u gedronken? Gebruikt u drugs? Ja Welke drugs gebruikt u? Vanaf welke leeftijd gebruikt u drugs? Hoe vaak gebruikt u gemiddeld per week drugs? Hebt u drugs gebruikt? Ja Welke drugs gebruikte u? Vanaf welke leeftijd gebruikte u drugs? Hoe vaak gebruikte u gemiddeld per week drugs? Tot welke leeftijd hebt u drugs gebruikt? Pagina 2 van 11
4 3 Uw gezondheidstoestand Hebt u een of meer van de volgende aandoeningen, ziekten, klachten en/of gebreken? Of hebt u deze gehad? A. ziekten van de hersenen of zenuwen, zoals beroerte, toevallen, spierziekten, hoofdpijn, duizeligheid? B. aandoeningen of klachten van psychische aard, zoals depressie, overspannenheid, overwerktheid, slapeloosheid, burnout? Ja Ja Let op! Kruis ook Ja aan als u: - bij een huisarts, hulpverlener of arts bent geweest. Of als u deze heeft gebeld; - geopereerd bent; - opgenomen bent geweest in het ziekenhuis, een psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting; - nog medicijnen gebruikt. Of medicijnen heeft gebruikt; - nog onder controle staat. C. verhoogde bloeddruk, beklemming of pijn op de borst, hartkloppingen, ziekten van hart of bloedvaten? D. verhoogd cholesterol, suikerziekte, jicht, schildklierafwijkingen, stofwisselingsziekten, hormoonafwijkingen? E. aandoeningen van longen of luchtwegen, astma, kortademigheid, hyperventilatie, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, allergie? F. aandoeningen van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas, alvleesklier? G. aandoeningen van nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen? Ja Ja Ja Ja Ja H. goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoeningen, kanker, bloedziekte, bloedarmoede? Ja I. aandoeningen van spieren, ledematen of gewrichten (waaronder knie, nek, schouders), bekkeninstabiliteit, reuma (acuut of chronisch), RSI, (kinder)verlamming, kromme rug, rugklachten, rugpijn, spit, hernia, ischias? Ja J. huidaandoeningen, spataderen, open been, fistels, trombose, embolie? Ja K. neusaandoeningen, bijholteontsteking, keelaandoening, strottehoofd- of stembandaandoeningen? Ja L. ziekten, aandoeningen, gebreken en/of klachten die niet onder bovengenoemde categorieën kunnen worden geplaatst? Ja Hebt u hierboven Ja aangekruist bij een of meer vragen? Vul dan ook de bijlagen in. Zie pag. 7, 8 en 9. 4 Werkzaamheden Hebt u de laatste 5 jaar twee weken of langer achtereen geheel of gedeeltelijk niet kunnen werken? Ja Hoe lang hebt u niet gewerkt? Waarom hebt u niet gewerkt? Wanneer was dit? Is dit nu nog het geval? Ja Werkt u nu volledig? Ja Zijn er of waren er onderdelen van uw werk die u niet kunt of kon uitvoeren door de aandoening, ziekte, gebrek of klachten die u bij vraag 3 hebt ingevuld? Ja Welke taken kunt of kon u niet uitvoeren? Sinds wanneer? Is dit nu nog het geval? Ja Pagina 3 van 11
5 Bent u geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt (geweest) door een aandoening, ziekte, gebrek of klachten die u bij vraag 3 hebt ingevuld? Ja Sinds wanneer bent u arbeidsongeschikt (geweest)? Voor hoeveel procent bent u arbeidsongeschikt (geweest)? Hoe lang? Bent u ooit op medische gronden afgekeurd als gevolg van een aandoening, ziekte, gebrek of klachten die u bij vraag 3 hebt ingevuld? 5 Bloedonderzoek Is uw bloed wel eens onderzocht op bijvoorbeeld bloedarmoede, bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol) of geelzucht (hepatitis)? Ja Ja Wanneer bent u afgekeurd? Om welke reden? Door welke instantie? Waarom werd uw bloed onderzocht? Waarop werd uw bloed onderzocht? Wanneer vond dit onderzoek plaats? 6 HIV en Aids Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond (bent u seropositief)? Hebt u Aids? Ja Ja Wat was het resultaat? Goed Afwijkend Hebt u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan? * Ja Wanneer? In welk land? Gebruikt(e) u de afgelopen 5 jaar intraveneus (via een ader) drugs? * Ja Hebt u hierbij altijd steriel materiaal (naalden en spuiten) gebruikt? Ja Wordt u nu, of bent u in de afgelopen 5 jaar behandeld wegens een seksueel overdraagbare aandoening? * Ja Welke aandoening? * Hebt u een van deze vragen met Ja beantwoord? Dan kan een HIV-test deel uitmaken van de aanvullende medische keuring. U kunt in de Toelichting lezen onder welke voorwaarden dit het geval is. Pagina 4 van 11
6 7 Gehoor en gezichtsvermogen Hebt u een gehoorstoornis? Ja Linkeroor Rechteroor Beide oren Wat is de oorzaak? Hebt u een stoornis in het gezichtsvermogen? Ja Linkeroog Rechteroog Beide ogen Wat is de oorzaak? Draagt u een bril of contactlenzen sterker dan -8? Ja Sterkte links Sterkte rechts 8 Vragen over uw familieleden Lees de Toelichting over wat u moet vermelden over erfelijkheidsonderzoek. Heeft of had uw vader, moeder, broer en/of zus hart- en vaatziekten, suikerziekte, hoge bloeddruk of aandoeningen van psychische aard? Ja Vul dan onderstaande vragen in Hart- en vaatziekten Suikerziekte Hoge bloeddruk Aandoeningen van psychische aard Vader Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd? Moeder Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd? Broer / zus Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd? Broer / zus Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd? Pagina 5 van 11
7 9 Ondertekening Ik verklaar: - dat ik de Toelichting (op pag. 10 en 11) heb gelezen, - dat de antwoorden op de bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door mij zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld, - dat ik mij ervan bewust ben dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van het recht op uitkering én - dat ik geen bezwaar heb tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de aangevraagde verzekering(en). Plaats: Datum: - - Handtekening verzekerde: Aantal bijlagen: Stuur dit formulier en de bijlagen in een gesloten envelop naar: Elips Life Medische dienst Antwoordnummer VD Amstelveen U hoeft geen postzegel op de envelop te plakken. Pagina 6 van 11
8 Bijlage bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring (eerste exemplaar) Kruiste u bij vraag 3 Ja aan? Vul dan deze bijlage in. Vul voor elke aandoening een aparte bijlage in. Heeft u meer dan drie aandoeningen? Maak dan extra prints van de bijlage. Naam verzekerde Geboortedatum Letter van de categorie die u bij vraag 3 met Ja hebt beantwoord: Welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht hebt u? Of hebt u gehad? Vanaf wanneer hebt u dit? Of van wanneer tot wanneer had u dit? t/m Huisarts Hebt u hiervoor de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd? Arts of hulpverlener Hebt u hiervoor een van de volgende artsen of hulpverleners bezocht: medisch specialist, fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureau-medewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar van een alternatieve geneeswijze zoals homeopathie, acupunctuur? Medicijnen Heeft een van uw artsen u hiervoor medicijnen voorgeschreven? Ziekenhuisopname Bent u hiervoor opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting? Bent u geopereerd? Blijvende gevolgen na een ongeval Is de aandoening, ziekte, gebrek of klacht, het gevolg van een ongeval waaraan u blijvend lichamelijke of psychische gevolgen hebt overgehouden? Ja Wanneer bezocht u uw huisarts? Staat u nog onder controle? Ja Ja Welke arts of hulpverlener hebt u bezocht (naam en specialisme)? Wanneer bezocht u deze arts of hulpverlener? Staat u nog onder controle? Ja Hebt u nog klachten? Ja Ja Welke medicijnen zijn voorgeschreven? Gebruikt u deze nog? Ja In welke dosering? Sinds wanneer gestopt? Ja Wanneer bent u opgenomen? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? Ja Wanneer bent u geopereerd? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? Ja Wanneer gebeurde dit ongeval? Wat zijn de medische gevolgen ervan? Pagina 7 van 11
9 Bijlage bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring (tweede exemplaar) Kruiste u bij vraag 3 Ja aan? Vul dan deze bijlage in. Vul voor elke aandoening een aparte bijlage in. Heeft u meer dan drie aandoeningen? Maak dan extra prints van de bijlage. Naam verzekerde Geboortedatum Letter van de categorie die u bij vraag 3 met Ja hebt beantwoord: Welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht hebt u? Of hebt u gehad? Vanaf wanneer hebt u dit? Of van wanneer tot wanneer had u dit? t/m Huisarts Hebt u hiervoor de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd? Arts of hulpverlener Hebt u hiervoor een van de volgende artsen of hulpverleners bezocht: medisch specialist, fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureau-medewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar van een alternatieve geneeswijze zoals homeopathie, acupunctuur? Medicijnen Heeft een van uw artsen u hiervoor medicijnen voorgeschreven? Ziekenhuisopname Bent u hiervoor opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting? Bent u geopereerd? Blijvende gevolgen na een ongeval Is de aandoening, ziekte, gebrek of klacht, het gevolg van een ongeval waaraan u blijvend lichamelijke of psychische gevolgen hebt overgehouden? Ja Wanneer bezocht u uw huisarts? Staat u nog onder controle? Ja Ja Welke arts of hulpverlener hebt u bezocht (naam en specialisme)? Wanneer bezocht u deze arts of hulpverlener? Staat u nog onder controle? Ja Hebt u nog klachten? Ja Ja Welke medicijnen zijn voorgeschreven? Gebruikt u deze nog? Ja In welke dosering? Sinds wanneer gestopt? Ja Wanneer bent u opgenomen? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? Ja Wanneer bent u geopereerd? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? Ja Wanneer gebeurde dit ongeval? Wat zijn de medische gevolgen ervan? Pagina 8 van 11
10 Bijlage bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring (derde exemplaar) Kruiste u bij vraag 3 Ja aan? Vul dan deze bijlage in. Vul voor elke aandoening een aparte bijlage in. Heeft u meer dan drie aandoeningen? Maak dan extra prints van de bijlage. Naam verzekerde Geboortedatum Letter van de categorie die u bij vraag 3 met Ja hebt beantwoord: Welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht hebt u? Of hebt u gehad? Vanaf wanneer hebt u dit? Of van wanneer tot wanneer had u dit? t/m Huisarts Hebt u hiervoor de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd? Arts of hulpverlener Hebt u hiervoor een van de volgende artsen of hulpverleners bezocht: medisch specialist, fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureau-medewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar van een alternatieve geneeswijze zoals homeopathie, acupunctuur? Medicijnen Heeft een van uw artsen u hiervoor medicijnen voorgeschreven? Ziekenhuisopname Bent u hiervoor opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting? Bent u geopereerd? Blijvende gevolgen na een ongeval Is de aandoening, ziekte, gebrek of klacht, het gevolg van een ongeval waaraan u blijvend lichamelijke of psychische gevolgen hebt overgehouden? Ja Wanneer bezocht u uw huisarts? Staat u nog onder controle? Ja Ja Welke arts of hulpverlener hebt u bezocht (naam en specialisme)? Wanneer bezocht u deze arts of hulpverlener? Staat u nog onder controle? Ja Hebt u nog klachten? Ja Ja Welke medicijnen zijn voorgeschreven? Gebruikt u deze nog? Ja In welke dosering? Sinds wanneer gestopt? Ja Wanneer bent u opgenomen? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? Ja Wanneer bent u geopereerd? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? Ja Wanneer gebeurde dit ongeval? Wat zijn de medische gevolgen ervan? Pagina 9 van 11
11 Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal Is u iets niet duidelijk? Neem dan contact op met Medische dienst van de verzekeraar (telefoonnummer ). Uw verzekering is definitief afgesloten wanneer u een polis of acceptatiebewijs van de verzekeraar ontvangt. Of een definitieve bevestiging dat de verzekering is afgesloten. Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering Bij de aanvraag van een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering vult u ook een gezondheidsverklaring in. Hieronder leest u meer over deze gezondheidsverklaring. In de gezondheidsverklaring vult u gegevens over uw gezondheid in. Uw medische gegevens worden bekeken door de medisch adviseur van de verzekeraar. Deze arts adviseert de verzekeraar over het afsluiten van een verzekering. Afhankelijk van uw gezondheid, kan de arts de verzekeraar adviseren een hogere premie dan normaal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stellen. Hij kan zelfs helemaal afwijzend adviseren. De verzekeraar beslist uiteindelijk over uw aanvraag. Omgang met uw medische gegevens Gegevens over uw gezondheid zijn vertrouwelijk. Alleen de medewerkers van de Medische dienst en de medisch adviseur mogen uw gegevens bekijken. Soms is het nodig dat uw gegevens worden bekeken door de medisch adviseur van een herverzekeraar. In de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen en het Protocol Verzekeringskeuringen leest u wat wel en niet mag met uw medische gegevens. Verzekeraars en medisch adviseurs moeten zich houden aan de regels van de Gedragscode en het Protocol. U kunt de Gedragscode en het Protocol opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon De Gedragscode en het Protocol staan ook op de website Als uw gezondheid verandert Er zit meestal enige tijd tussen het invullen van de gezondheidsverklaring en het moment waarop de verzekeraar laat weten uw aanvraag te accepteren of te weigeren. Intussen kan uw gezondheid beter of slechter worden. U bent verplicht veranderingen in uw gezondheid door te geven aan de Medische dienst van de verzekeraar. Totdat uw verzekering definitief wordt afgesloten. Geeft u veranderingen niet door? Dan voldoet u niet aan uw mededelingsplicht. Dit kan er toe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. U hebt dan voor niets premie betaald. Let op! Soms laat de verzekeraar u weten dat u voorlopig bent geaccepteerd. Dat betekent dat de verzekering nog niet definitief is afgesloten. U moet veranderingen in uw gezondheid doorgeven totdat uw verzekering definitief is. Kennisneming U hebt het recht als eerste te vernemen wat het advies is van de medisch adviseur aan de verzekeraar. Dit heet het recht op kennisneming. U moet dat wel vooraf schriftelijk vragen. Dat doet u door een briefje mee te sturen met de gezondheidsverklaring. In dit briefje schrijft u dat u als eerste het advies van de medisch adviseur wilt ontvangen. U kunt de medisch adviseur vervolgens vragen om geen advies te geven aan de verzekeraar. Bijvoorbeeld als er in staat dat er een hogere premie en/of strengere voorwaarden moeten worden vastgesteld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering mogelijk is. Anders gezegd: zonder advies wordt geen verzekering afgesloten. Stuurt u de gezondheidsverklaring op? Dan gaat de verzekeraar ervan uit dat u geen bezwaar maakt tegen de verwerking van de gegevens die u hebt ingevuld. Hebt u daar echter wel bezwaar tegen? Dan moet u de gezondheidsverklaring niet opsturen. Maar ook in dat geval geldt weer: zonder gegevens wordt geen verzekering afgesloten. Extra informatie Soms kan de medisch adviseur extra informatie vragen over uw gezondheid. Bijvoorbeeld aan de arts die u behandelt of heeft behandeld. Dit gebeurt alleen als u hiervoor toestemming geeft. U kunt ook worden gevraagd om een medische keuring. Wordt u om extra medische informatie gevraagd? Dan hoeft u deze niet te geven als u dat niet wilt. U hoeft ook geen (extra) medisch onderzoek te ondergaan als u dat niet wilt. Dit kan wel betekenen dat de verzekeraar uw verzekeringsaanvraag afwijst. Pagina 10 van 11
12 De medisch adviseur kan ook om een HIV-test vragen. U kunt alleen op HIV (Aids) worden getest als u bij een (of meer) van de laatste drie vragen onder vraag 6 van de gezondheidsverklaring ja hebt geantwoord. U hoeft alleen een HIV-test te ondergaan als u: - Een bloedtransfusie hebt gehad in het buitenland. Een bloedtransfusie in de Europese Unie (EU), Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland, de Verenigde Staten, Canada, Japan, Australië en Nieuw-Zeeland, telt niet mee. - Of drugs hebt gebruikt waarbij u de drugs met een naald in uw aderen spoot en daarbij niet altijd steriel materiaal hebt gebruikt. - Of in de afgelopen vijf jaar bent behandeld voor anale gonorroe. Erfelijkheidsonderzoek Bij een erfelijkheidsonderzoek wordt gekeken of iemand een erfelijke ziekte heeft. Of aanleg voor een erfelijke ziekte. Is er wel eens erfelijkheidsonderzoek bij u gedaan? Dan hoeft u de uitslag van dit onderzoek niet te melden als uw verzekering lager is dan de vragengrens. De volgende informatie moet u wel melden aan de verzekeraar: Een arts heeft bij erfelijkheidsonderzoek vastgesteld dat u een erfelijke ziekte hebt. En u hebt klachten of verschijnselen van deze ziekte. Uit erfelijkheidsonderzoek blijkt dat u aanleg hebt voor een erfelijke ziekte en uit voorzorg hebt u een operatie ondergaan of een andere preventieve behandeling. Hebt u alle vragen over HIV en Aids onder vraag 6 op de gezondheidsverklaring met nee beantwoord? Of blijkt uit een HIV-test dat u niet seropositief bent? Dan kan de verzekeraar u op dit punt gewoon accepteren. Bij een HIV-test geldt een aantal voorwaarden die staan in de HIV-gedragscode. Die gedragscode kunt u opvragen via de website van het Verbond van Verzekeraars: Voorbeeld: Uit erfelijkheidsonderzoek blijkt dat u aanleg hebt voor een erfelijke vorm van borstkanker. U hebt nog geen kanker. Uit voorzorg hebt u wel een borstoperatie ondergaan. U moet deze operatie melden. Deze informatie geeft u aan in de bijlage bij vraag 3. Vragengrens In de gezondheidsverklaring staat meestal genoeg informatie voor een 'gewone' levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering. Met gewoon wordt hier bedoeld: een verzekering tot de vragengrens. De vragengrens heeft te maken met de hoogte van het verzekerde bedrag van de verzekering. De vragengrens is bij levensverzekeringen en bestaat uit het totaal van: de uitkering bij overlijden van de aangevraagde verzekering, plus de uitkering bij overlijden van eventueel elders aangevraagde verzekeringen, plus de uitkering bij overlijden van andere levensverzekeringen die u in de afgelopen drie jaar hebt gesloten. Boven de vragengrens Wilt u een verzekering afsluiten boven de vragengrens? Dan bent u verplicht bepaalde informatie over erfelijkheid aan te geven. Is er erfelijkheidsonderzoek bij u gedaan? Dan moet u de uitslag van dit onderzoek melden. Hebt u een erfelijke ziekte? Dan moet u dat melden. Ook als uw familieleden een erfelijke ziekte hebben. Deze informatie geeft u aan in de bijlage bij vraag 3. Soms wordt u om aanvullende informatie over uw gezondheid gevraagd. Bijvoorbeeld een extra medisch onderzoek. Of meer informatie van uw arts. Er kan ook worden gevraagd om een bloedonderzoek of een HIV-test. Tot slot Het is uw plicht om de gezondheidsverklaring eerlijk in te vullen. De vragengrens is voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die uitkeren in het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid. Vraagt u ook elders zo'n verzekering aan? Of hebt u al zo'n verzekering? Dan tellen die bedragen ook mee. De vragengrens is voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die uitkeren na het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid. Vraagt u ook elders zo'n verzekering aan? Of hebt u al zo'n verzekering? Dan tellen die bedragen ook mee. Hebt u een levensverzekering aangevraagd? Dan is het volgende belangrijk. De onafhankelijke Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens kan ook na uw overlijden controleren of u iets hebt verzwegen. Pagina 11 van 11
Gezondheidsverklaring
Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer................ Naam intermediair................ Relatienummer................ Werkgever / Pensioenfonds................ Waarom dit formulier? Bij een
Nadere informatieMedisch acceptatieformulier
Medisch acceptatieformulier Waarom dit formulier? Bij een aanvraag voor een hypotheek- of krediet bescherming ontvangt u dit medisch acceptatieformulier in het geval u tenminste één van de vijf gezondheidsvragen
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer Naam/nummer intermediair......................... Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer Naam/nummer intermediair......................... Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatiePolisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieAEGON Schadeverzekering N.V. Postbus AC Den Haag
AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Naam verzekerde: Polisnummer: GEZONDHEIDSVERKLARING WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieToelichting bij de gezondheidsverklaring
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering (Ziekteverzuimverzekering voor de Ondernemer) ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
Nadere informatiePolisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieAEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag
AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Naam verzekerde: Polisnummer: Gezondheidsverklaring (invullen bij keuze voor variant 2, 3 of 4) Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens-
Nadere informatieGezondheidsverklaring BLG Overlijdensrisicoverzekering
Uitgebreide gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische
Nadere informatieLees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur
voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieVerkorte gezondheidsverklaring
Verkorte gezondheidsverklaring Polisnummer Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op
Nadere informatieToelichting bij de gezondheidsverklaring
Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting vóór het invullen zorgvuldig en helemaal. Is u iets niet duidelijk? Neem dan contact op met de verzekeraar. Medische gegevens noodzakelijk
Nadere informatieLees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieWaarom dit formulier? Invullen van de vragen. 1 Algemene gegevens. 2 Persoonlijke gezondheidsgegevens. Polisnummer
uitgebreide GEZONDHEIDSVERKLARING Polisnummer Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische
Nadere informatie1. Gegevens van de te verzekeren persoon naam/voorletters (eerste naam voluit) man vrouw. postcode plaats. telefoon e-mail geboortedatum
Gezondheidsverklaring bij aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatieGezondheidsverklaring Levensverzekering
OHRA en N.V., Postbus 40000, 6803 GA Arnhem, Rijksweg West 2, - www.ohra.nl - Tel. 026 400 98 82 - KvK 09049625 Gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Geboortedatum Waarom dit formulier? Bij
Nadere informatieLevensverzekering. intermediair intermediairnummer. adresgegevens intermediair
Gezondheidsverklaring Levensverzekering intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als
Nadere informatieVerkorte gezondheidsverklaring
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Verkorte gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring De volledig ingevulde en ondertekende gezondheidsverklaring
Nadere informatieToelichting bij de gezondheidsverklaring
Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal Is u iets niet duidelijk? Neem contact op met de verzekeraar. Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering Om
Nadere informatieAllianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring 1 Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering en eventueel een Ongevallenverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt
Nadere informatieintermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair
Gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer 012 3157(0608)a adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Uitgave april 2015 Voor een arbeids ongeschiktheidsverzekering levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer en Bedrijfsnaam Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Betreft Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier Individuele Arbeidsongeschiktheidsverzekering Individuele WGA-Gatverzekering Individuele WIA-Aanvullingsverzekering Individuele
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer 012 3157(0704)a adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatiegezondheidsverklaring
Expat Pakket gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer 770569(feb2011)a adresgegevens intermediair (of stempel) Expat Pakket gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van
Nadere informatieCarrière Stop Polis. Gezondheidsverklaring
Carrière Stop Polis Gezondheidsverklaring Offertenummer: Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal. Is u iets niet duidelijk? Neem contact op met uw assurantieadviseur.
Nadere informatieAllianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring Allianz DGA Pakket
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring Allianz DGA Pakket 1 Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet
Nadere informatieGEZONDHEIDSVERKLARING ALLIANZ DGA PAKKET
GEZONDHEIDSVERKLARING ALLIANZ DGA PAKKET Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatieGEZONDHEIDSVERKLARING ALLIANZ DGA PAKKET
GEZONDHEIDSVERKLARING ALLIANZ DGA PAKKET Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatieVerkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van de Ondernemer op verzuimverzekering
Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van de Ondernemer op verzuimverzekering U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een verzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze verkorte gezondheidsverklaring.
Nadere informatieAEGON Levensverzekering N.V. / AEGON NabestaandenZorg N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden
GEZONDHEIDSVERKLARING AEGON Levensverzekering N.V. / AEGON NabestaandenZorg N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Assurantieadviseur Naam : TP nr. : Tel. nr.: WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van
Nadere informatieAEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden. Naam : man vrouw Voornamen : Adres : Postcode/Woonplaats : Geboortedatum :
AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Assurantieadviseur Naam : Assurantiekantoor Meinderink TP nr. : 134627 GEZONDHEIDSVERKLARING WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van een
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering een of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Gezondheidsverklaring voor voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering een of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking met U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Offertenummer: U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De
Nadere informatieU bent? Achternaam Man Vrouw Voornaam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum
Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatiePostadres Postbus CP s-gravenhage T (070) Inschrijving Handelsregister K.v.K AFM-register
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Relatienummer: Naam (kandidaat-)verzekerde: Postbus 2160 3430 CV Nieuwegein Bezoekadres: Brugwal 1 Telefoon: (030) 607 87 00 Fax: (030) 604 84 55 E-mail: info@movir.nl 2007/02 Waarom
Nadere informatie(zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
VERKORTE Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
Nadere informatieTOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING
TOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING ALGEMEEN Als u een levensverzekering wilt afsluiten, wil de verzekeraar informatie hebben over uw
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Offertenummer: U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een verzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De medisch
Nadere informatieAchternaam Man Vrouw Voornamen. Uw werk bestaat uit: Lichamelijke arbeid uur Administratieve werkzaamheden uur. Reizen voor uw beroep toezicht houden
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatie(zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
VERKORTE Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
Nadere informatie1. Algemene gegevens verzekerde
Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring U krijgt een gezondheidsverklaring omdat u een arbeidsongeschiktheidsverzekering hebt aangevraagd. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De medisch adviseur
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Relatienummer: Naam (kandidaat-)verzekerde: Postbus 2160 3430 CV Nieuwegein Bezoekadres: Brugwal 1 Telefoon: (030) 607 87 00 Fax: (030) 604 84 55 E-mail: info@movir.nl 2007/01 Waarom
Nadere informatieVERKORTE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING (ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING)
VERKORTE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING (ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING) Polisnummer U KRIJGT EEN GEZONDHEIDSVERKLARING U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
Nadere informatieGezondheidsverklaring Levensverzekeringen
Gezondheidsverklaring U vraagt een levensverzekering aan. Daarbij hoort ook het afgeven van een gezondheidsverklaring. U vult uw gezondheidsverklaring in dit formulier in. Vraagt u de verzekering voor
Nadere informatieVerkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van oversluiten AOV
Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van oversluiten AOV U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatieModel gezondheidsverklaring
Model gezondheidsverklaring voor een levensverzekering Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten.
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekering
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring 770666(feb2012)a Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een verzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Nadere informatieUitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatieTOELICHTING GEZONDHEIDSVERKLARING OV
TOELICHTING GEZONDHEIDSVERKLARING OV Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico s graag goed in. Daarom vraagt de verzekeraar informatie over uw gezondheid. Vraagt u een verzekering aan?
Nadere informatieTOELICHTING UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING TEN BEHOEVE VAN LEVENSVERZEKERINGEN EN/OF ARBEIDSONGESCHIKTHEIDS- VERZEKERINGEN BOVEN DE VRAGENGRENS
TOELICHTING UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING TEN BEHOEVE VAN LEVENSVERZEKERINGEN EN/OF ARBEIDSONGESCHIKTHEIDS- VERZEKERINGEN BOVEN DE VRAGENGRENS ALGEMEEN Als u een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieAanvraag Vaste Lasten AOV met WW-dekking
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Vaste Lasten AOV met WW-dekking Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens
Nadere informatieLevensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Gezondheidsverklaring 770677(mrt2012)a Levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering
Overlijdensrisicoverzekering De vragen van onze gezondheidsverklaring Bij het afsluiten van onze Overlijdensrisicoverzekering, vult de verzekerde op internet een gezondheidsverklaring in. Wij keren uit
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering. Of een levensverzekering die ook arbeidsongeschiktheid. 1 Algemene gegevens
Polisnummer Naam verzekerde Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieUITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING
UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING Polisnummer U KRIJGT EEN GEZONDHEIDSVERKLARING U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatie*62669* Gezondheidsverklaring. 1. Algemene gegevens. 2. Persoonlijke gezondheidsgegevens
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering
Overlijdensrisicoverzekering De vragen van onze gezondheidsverklaring Bij het afsluiten van onze Overlijdensrisicoverzekering, vult de verzekerde op internet een gezondheidsverklaring in. Wij keren uit
Nadere informatieToelichting uitgebreide gezondheidsverklaring ten behoeve van levensverzekeringen en/of arbeidsongeschiktheidsverzekeringen boven de vragengrens
Toelichting uitgebreide gezondheidsverklaring ten behoeve van levensverzekeringen en/of arbeidsongeschiktheidsverzekeringen boven de vragengrens Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Vergunningnummer AFM: 12000418 Gegevens gewenste verzekering Nieuwe verzekering
Nadere informatieUitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Of een levensverzekering
Nadere informatieToelichting gezondheidsverklaring levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico s graag goed in. Daarom vraagt de verzekeraar informatie
Nadere informatieUITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING
UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING Polisnummer U KRIJGT EEN GEZONDHEIDSVERKLARING U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Wilt u dit
Nadere informatie*62669* Gezondheidsverklaring. 1. Algemene gegevens
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een woonlastenverzekering
AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Polisnummer Naam verzekerde Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een woonlastenverzekering U krijgt een gezondheidsverklaring
Nadere informatieGEZONDHEIDSVERKLARING (4.7.3.2) TAF PERSONAL OVERLIJDENSRISICOVERZEKERING
GEGEVENS TUSSENPERSOON Tussenpersoon nummer: 186005 Naam: Frank Rutten Financiële Planning Adres: Emmasingel 31113 Postcode / woonplaats: 5611AZ Eindhoven Telefoon: 040-2800793 GEGEVENS VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee
Nadere informatieModel gezondheidsverklaring
Model gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk.
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekering
Allianz Inkomensverzekeringen Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring 1 Gezondheidsverklaring Waar u wij, ons of onze leest, wordt de verzekeraar Allianz bedoeld. Uw persoonsgegevens We
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekering
Allianz Inkomensverzekeringen Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring 1 Gezondheidsverklaring Waar u wij, ons of onze leest, wordt de verzekeraar Allianz bedoeld. U krijgt een gezondheidsverklaring
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 07.03.0029 Orteliuslaan 750, Postbus 8153, 3503 RD Utrecht, 030 247 47 89, www.vvaa.nl 1 Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering Relatienummer Naam verzekerde U krijgt een
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekering
Allianz Inkomensverzekeringen Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring 1 Gezondheidsverklaring Waar u wij, ons of onze leest, wordt de verzekeraar Allianz bedoeld. U krijgt een gezondheidsverklaring
Nadere informatieGezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering Telefonische afname van de gezondheidsverklaring
Nadere informatieGezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering
Gezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon nummer: 162665 Naam: Financieel Adviescentrum Nederland FACN Adres: Antwoordnummer 897 Postcode
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit
Nadere informatieExpat Pakket. Gezondheidsverklaring. 770683(okt2012)a
Expat Pakket Gezondheidsverklaring 770683(okt2012)a Expat Pakket Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een expatverzekering met ziektekostendekking en/of arbeidsongeschiktheidsdekking
Nadere informatie