krant 24ste jaargang, winter Dwang en drang in de ggz praktijk

Transcriptie

1 krant 24ste jaargang, winter Dwang en drang in de ggz praktijk De wet stelt duidelijke eisen aan het toepassen van dwang binnen de ggz. Bij dwang heb je weinig of geen keuzevrijheid. Het toepassen van drang komt echter ook veelvuldig voor en is niet wettelijk geregeld. Heb je bij drang wel echt iets te kiezen?

2 redactioneel Dwang mag alleen als het aan eisen van de wet voldoet In deze PVP-krant nemen we de keuzevrijheid van cliënten binnen de ggz onder de loep. De centrale vraag is Hoe vrijwillig is vrijwillig? Een behandeling begint pas als de cliënt daarvoor toestemming heeft gegeven. Zo staat het heel helder in de wet. Dit geldt voor zowel vrijwillig als gedwongen opgenomen cliënten. Geeft de cliënt geen toestemming voor een behandeling? En vindt de behandelaar de behandeling toch noodzakelijk? Dan mag de cliënt alleen onder dwang behandeld worden als dit aan de eisen van de Wet Bopz en/of de Wgbo voldoet. (Zie voor uitleg over deze wetten de tekst hiernaast.) Maar helaas is de praktijk van alledag ingewikkelder. Cliënten kunnen te maken krijgen met drang. Bij drang voelt een cliënt zich onder druk gezet om één bepaalde keuze te maken. Formeel gezien mag een cliënt zelf kiezen, soms valt er dan alleen niet veel te kiezen. De vraag is waar precies iemand overtuigen overgaat in iemand dwingen. Wanneer kiest een cliënt nog vrijwillig en wanneer is er eigenlijk sprake van dwang? Voorbeelden hiervan zijn: Een cliënt krijgt te horen dat als hij zijn medicijnen niet zelf inneemt, er een dwangbehandeling volgt waarbij de medicijnen per injectie zullen worden toegediend; Een cliënt wil een bepaald therapie onderdeel niet meer volgen en krijgt te horen dat hij dan met ontslag moet; Een cliënt krijgt zijn sigaretten pas als hij zijn medicatie heeft ingenomen; Een cliënt krijgt bij opname te horen dat hij de eerste vier weken niet naar buiten mag en ook geen bezoek mag ontvangen. Als hij dat niet wil kan hij niet in behandeling komen. wel voldoet aan de eisen die de Wgbo en de Wet Bopz aan het toepassen van dwang stellen. Cliënten die uit angst voor een spuit toch kiezen voor het slikken van de medicatie, kunnen geen gebruik maken van de speciale Bopz-klachtenprocedure om de (dwang)behandeling te toetsen. Cliënten die er voor kiezen om maar in de instelling te blijven omdat er anders een gedwongen opname wordt aangevraagd, verblijven in feite onvrijwillig in de instelling zonder dat een rechter daadwerkelijk getoetst heeft of de gedwongen opname voldoet aan de Wet Bopz. Richtlijn En dat is problematisch: de kans is dan aanwezig dat de dwang wordt toegepast terwijl dat wettelijk niet is toegestaan. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie geeft in haar richtlijn Besluitvorming dwang uit 2008 aan, dat het toepassen van drangmaatregelen een belangrijk onderdeel van de psychiatrische praktijk is en dat daarvoor een aparte richtlijn voor zou moeten worden gemaakt. De Stichting PVP is voorstander van het ontwikkelen van een dergelijke richtlijn. In deze krant komen enkele praktijkvoorbeelden aan de orde en maken we duidelijk wat een pvp in deze situaties zou kunnen betekenen. Deze pvpkrant heeft niet tot doel een volledig beeld te schetsen van alle aspecten van dwang en drang. Wij maken in deze pvp-krant dankbaar gebruik van een paar prachtige citaten uit de psychiatrische roman PAAZ. Schrijfster Myrthe van der Meer beschreef hierin haar ervaringen op een gesloten afdeling. Daarnaast doen we verslag van een onderzoek naar de beschikbaarheid van nieuwsvoorzieningen binnen een gesloten afdeling. Onvrijwillig De wet stelt duidelijke eisen wanneer dwang mag worden toegepast. Maar het toepassen van drang is niet wettelijk geregeld. De cliënt heeft hierdoor een minder goede rechtsbescherming. En dat is ook het probleem bij (bovengenoemde voorbeelden van) drang. De cliënt wordt zo onder druk gezet om een bepaalde keuze te maken, waardoor er in feite sprake is van dwang. Alleen deze dwang gebeurt dan zonder dat er gekeken wordt of dit Nannie Flim, bestuurder van de Stichting PVP p.s. Vaste lezers van onze krant zal het al opgevallen zijn; dit is de eerste PVPkrant in onze nieuwe huisstijl. Laat ons eens weten wat u van deze nieuwe vorm vindt via ons twitteraccount: pvp@stichtingpvp of via onze website Pvp Ben je het als cliënt niet eens met de behandeling? Voel je je onder druk gezet om een bepaalde behandeling te volgen? Word je gedwongen behandeld en wil je hierover een klacht indienen? Word je gedreigd met een gedwongen ontslag? De patiëntenvertrouwenspersoon (pvp) kan je altijd helpen met alle klachten over het verblijf, de behandeling en het behandelend team of de arts. De pvp weet welke rechten en plichten je als cliënt hebt. Vaak worden klachten opgelost door een gesprek te voeren met de hulpverlener. De pvp kan je ondersteunen bij zo n gesprek. Hij kan ook samen met jou een brief opstellen voor de hulpverlener. Als je een klacht indient bij de klachtencommissie, dan adviseert en helpt de pvp je bij iedere stap die daarvoor nodig is. Vragen of klachten over de ggz? Kijk op of bel de Helpdesk PVP T (10 ct. per minuut) Deze kunt u bellen op: maandag t/m vrijdag uur zaterdagmiddag uur of stuur een naar helpdesk@pvp.nl Meerjarenbeleid Buitengewoon vertrouwen De Stichting PVP heeft voor de komende jaren haar beleid bepaald. Wij gaan ons vooral richten op: de nieuwe wetten waar (ggz)cliënten en pvp en mee te maken gaan krijgen; cliënten buiten de ggz die met dwang en drang te maken kunnen krijgen; de groeiende groep ggz cliënten die thuis behandeling ondergaan; manieren waarop en middelen waarmee deze cliënten nog gewoon een beroep kunnen blijven doen op onze dienstverlening. Wilt u meer weten over ons meerjarenbeleid, kijk dan op PVP - krant, winter 2013/2014-2

3 Vrijwilligheid en dwang. Wat staat er in de wet? Deze PVP krant gaat over de vraag: Hoe vrijwillig is vrijwillig? Wat betekent dat eigenlijk, vrijwillig en wat moet je je daarbinnen de geestelijke gezondheidszorg bij voorstellen? vrij wil lig (bijvoeglijk naamwoord, bijwoord): uit eigen beweging, niet gedwongen. In de zoektocht naar de grenzen van het begrip vrijwillig is het goed te starten bij de taalkundige uitleg. De omschrijving hierboven komt uit de Dikke van Dale en is in zijn eenvoudige en heldere uitleg heel duidelijk. In de omschrijving lijkt een gelaagdheid te zitten. Als je iets vrijwillig doet dan komt het uit jezelf. Maar stel dat het niet hélemaal uit je zelf komt, dan is het in ieder geval niet dwingend aan je opgelegd. Deze omschrijving sluit mooi aan bij de praktijk binnen de ggz. Of je komt zélf op het idee dat behandeling goed of verstandig voor je is óf anderen geven je het advies om behandeling te volgen. Besluit je om behandeling te gaan volgen en word je daarbij niet gedwongen, dan doe je dat vrijwillig. Algemene patiëntenrechten Of je nu vrijwillig of gedwongen bent opgenomen of wordt behandeld, het is goed om te weten dat je rechten hebt. De algemene patiëntenrechten staan in de Wet op de Geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo). De Wgbo regelt bijvoorbeeld dat: Je recht hebt op begrijpelijke informatie over je medische situatie en je behandeling; De behandelaar vertelt in begrijpelijke woorden over je ziekte, over zijn voorstel voor behandeling en over andere mogelijkheden van behandeling. Hij legt uit wat hij met de behandeling wil bereiken, hoe lang die zal duren en hoe groot de kans is dat de behandeling werkt. Je hebt informatie nodig voordat je kunt meepraten over je behandeling. De behandeling pas begint als je toestemming hebt gegeven voor de behandeling; Deze toestemming kun je, zo staat in de Wgbo, alleen maar geven als je eerst goed bent geïnformeerd over de behandeling. Dat heet ook wel informed consent. De behandelaar de behandelovereenkomst niet zomaar eenzijdig mag stoppen; De behandelaar mag niet zomaar tegen je zin de behandeling stoppen of je met ontslag sturen. Dit kan soms wel als de indicatie voor je behandeling is vervallen, als je zelf herhaaldelijk elke behandeling weigert en ook als je herhaaldelijk de huisregels overtreedt. Verder staat er bijvoorbeeld in de wet dat: De behandelaar goede zorg moet leveren; Je recht hebt op inzage in je medische dossier. Ook kun je om een afschrift vragen en mag je correcties aanbrengen in je dossier; Je recht hebt op privacy en geheimhouding van je medische gegevens; De behandelaar een vertegenwoordiger moet benaderen als je zelf tijdelijk zo in de war of ziek bent dat de behandelaar vindt dat je niet zelf in staat bent om te beslissen. Dwang op grond van de Wet Bopz De meeste cliënten in de ggz zijn vrijwillig in behandeling. Maar het komt ook voor dat cliënten met dwang worden opgenomen of behandeld. Bij dwang moet de cliënt iets doen wat hij niet wil, of hij mag iets niet wat hij wel wil. Hij heeft geen keuze en een ander bepaalt wat er gebeurt. Dwang in de zorg is ingrijpend en is daarom aan strenge regels gebonden. Dwang mag alleen als het echt niet anders kan en mag niet langer duren dan nodig. Er is een speciale wet die de gedwongen opname en behandeling in een psychiatrisch ziekenhuis regelt. Dit is de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). In deze wet staat bijvoorbeeld dat een gedwongen opname mogelijk is als je door een psychische ziekte een gevaar bent voor jezelf of voor anderen en de gedwongen opname de enige manier is om dit gevaar te stoppen. De rechter beslist over een gedwongen opname. Ben je gedwongen opgenomen, dan mag je het ziekenhuis alleen met toestemming van de psychiater verlaten. Maar ook tijdens een gedwongen opname heb je rechten. De Wgbo geldt bijvoorbeeld ook als je gedwongen bent opgenomen. Zo moet de behandelaar met jou overleggen over de behandeling. Zonder jouw toestemming mag hij je in principe niet behandelen. Toch kan de behandelaar je soms wel onder dwang behandelen als je gedwongen bent opgenomen. Ook dit staat in de Wet Bopz. Een gedwongen behandeling mag alleen als er sprake is van gevaar voor jezelf of als je anders te lang opgenomen zou moeten blijven. Word je onder dwang behandeld, dan moet de behandelaar je vertellen waarom hij dit doet. Hij moet je een papier geven waarop staat waarom hij dwangbehandeling nodig vindt. Hij informeert de geneesheer-directeur en de Inspectie voor de Gezondheidszorg over de dwang. De inspectie kan achteraf onderzoeken of de dwangbehandeling echt nodig was en of de behandelaar zorgvuldig heeft gehandeld. Klacht indienen Iedere zorginstelling heeft een klachtencommissie, waar je een klacht kunt indienen als je het niet eens bent met de zorg of behandeling die de instelling biedt. Wanneer je onder dwang behandeld wordt, beperkt wordt in je vrijheden, geen bezoek mag ontvangen of niet mag telefoneren op grond van de Wet Bopz, dan geldt er een speciale klachtenprocedure. Bij deze procedure doet de klachtencommissie vrij snel (binnen twee of vier weken) een uitspraak. Is de klachtencommissie het niet eens met jou, dan kun je de klacht laagdrempelig, maar wel met behulp van een advocaat, voorleggen aan de rechter. Alle andere klachten over de zorg kun je voorleggen aan de gewone klachtencommissie. Hier duurt het vaak wat langer voordat de commissie een uitspraak doet en er is geen speciale procedure om daarna je klacht aan de rechter voor te leggen. Ronald de Koster en Caroliena van den Bos Vrijheden zijn er op de paaz in alle soorten en maten. De basisvrijheid is geen vrijheid. Niet de tuin in, niet naar boven, niet naar buiten, niet zonder begeleiding en niet met. Dan volgen de vrijheden voor beginners: de tuin onder begeleiding en als dat lukt naar buiten, de wijde wereld in aan de hand van de verpleging. Semi-gevorderden mogen in hun eentje de tuin in en naar buiten onder begeleiding van hun bezoek, en gevorderden mogen overal zelfstandig naar toe. Als werkelijk alles meezit en alle patiënten braaf zijn geweest, dan volgt de ultieme beloning: de tuindeuren worden van het slot gehaald en iedereen mag vrij de tuin in en uit lopen net zo lang tot de volgende nieuwe patiënt zonder vrijheden binnenkomt. De meest mysterieuze vrijheid is echter de deur naar de trap... Maar geen vrijheden zonder verplichtingen. Wie zonder begeleiding naar buiten mag, moet vervolgens ook alle weekeinden buiten de deur doorbrengen. Wie eenmaal de trap op mag, moet alle therapieonderdelen bijwonen die boven gegeven worden. Citaat uit PAAZ van Myrthe van der Meer PVP - krant, winter 2013/2014-3

4 xx Vrijwilligheid Cliënten alleen hebben in theorie? recht op volledige informatie Een gedwongen opname in een ggz-instelling met een inbewaringstelling of een rechterlijke machtiging is meestal erg ingrijpend. Een klein doekje voor het bloeden is de wetenschap dat ook als je gedwongen bent opgenomen, je rechten hebt. Zo hou je basisvrijheden, zoals het recht om bezoek te ontvangen of om rond te lopen op het terrein van de instelling. Een beperking van deze rechten is aan aparte regels gebonden. Ook als je gedwongen bent opgenomen, moeten hulpverleners overleggen over de behandeling. Wil een behandelaar toch onder dwang behandelen? Dan is ook dit aan strikte voorwaarden gebonden. Dat is allemaal vastgelegd in de Wet Bopz (zie blz 3). De wet lijkt helder, toch is het in de praktijk vaak ingewikkeld. Patiëntenvertrouwenspersonen (pvp en) horen regelmatig van cliënten dat de instemming met het behandelingsplan niet als vrijwillig ervaren wordt. Van echte dwang is weliswaar geen sprake, maar vrijwillig is het hooguit op papier. Pvp en zien allerlei vormen van drang om mensen te bewegen toch mee te werken aan een behandeling. Soms zijn het zelfs situaties die behandelaren als vrijwillige interventie in het dossier registreren, maar cliënten als dwang ervaren. Officieel is het pas onvrijwillig als het ook in juridische zin dwang kan worden genoemd. De weg daarnaartoe is een grijs gebied. Enkele voorbeelden uit de pvp-praktijk: Recht op vrijheden Een gedwongen opgenomen cliënt krijgt te horen van een verpleegkundige dat hij alleen een wandeling over het terrein mag maken, als hij zich aan alle afspraken uit het behandelplan houdt. Houdt hij zich niet aan de afspraken? Dan moet hij op de afdeling blijven. Wanneer een cliënt verplicht wordt om op de afdeling te blijven, dan is dat een beperking van de bewegingsvrijheid. Een gedwongen opgenomen cliënt heeft namelijk recht om zich in en rond het ziekenhuis te bewegen. Een beperking van deze bewegingsvrijheid mag volgens de Wet Bopz alleen als de behandelaar de bewegingsvrijheid gevaarlijk vindt voor de gezondheid van de cliënt, om te voorkomen dat de cliënt iets strafbaars doet of om de orde in het ziekenhuis te bewaren. Het enkele feit dat iemand zich niet aan afspraken wil of kan houden, is geen reden voor zo n beperking. Er moet wel sprake zijn van een bijzondere situatie zoals in de Wet Bopz staat. Alcohol Het gebruik van alcohol betekent soms dat cliënten gedwongen worden overgeplaatst naar een gesloten afdeling, met als argument: tijdens de behandeling op deze afdeling, is het niet toegestaan dat u alcohol gebruikt. Ook dat mag niet zomaar. Als cliënt kun je tegen een dergelijk besluit bezwaar maken bij de klachtencommissie, niet alleen vanwege de overplaatsing naar een andere afdeling maar ook vanwege het feit dat op die gesloten afdeling de vrijheden beperkt worden. De Wet Bopz stelt voorwaarden aan álle vormen van vrijheidsbeperking waar je als gedwongen opgenomen cliënt mee te maken kan hebben. Rechter beslist, niet de behandelaar Als een cliënt niet meer mee wil werken aan de behandeling, dreigt een behandelaar soms met een verlenging van de gedwongen opname, zonder te vermelden dat het de rechter is die beslist over verlenging van het gedwongen verblijf. Cliënten hebben recht op volledige informatie over hun rechten en een dergelijk dreigement voldoet daar niet aan. Ook komt het voor dat de cliënt te horen krijgt dat de rechter heeft besloten dat de cliënt gedwongen moet worden opgenomen en daardoor een gedwongen behandeling moet krijgen. Ook in deze situatie krijgt de cliënt niet de juiste informatie en kan zich daardoor onder druk gezet voelen om de behandeling te ondergaan. De rechter beslist alleen over de gedwongen opname en niet of de cliënt vervolgens gedwongen behandeld moet worden. De behandelaar beslist over een dwangbehandeling. Is de cliënt het niet eens met de gedwongen behandeling, dan kan hij daarover een klacht indienen. Vrijwilligheid en dwang Ook als je vrijwillig in behandeling bent, kan het zijn dat je het gevoel krijgt dat het allemaal niet zo vrijwillig is. Cliënten nemen daarover geregeld contact op met de pvp. Cliënten vertellen dan bijvoorbeeld dat hun behandelaar zich ongerust over hen maakt en graag zou zien dat ze meer medicatie gaan gebruiken. En als je daar dan bezwaren tegen maakt, kan het je overkomen dat de behandelaar woorden als dwangopname en dwangbehandeling in de mond neemt. Omdat er op het gebied van drang geen regels zijn, is het voor cliënten lastig om te bepalen hoe serieus ze zoiets moeten nemen. Cliënten besluiten dan vaak om die extra medicatie maar te accepteren uit angst om gedwongen opgenomen te worden als ze de medicatie zouden weigeren. De pvp en klachten over dwang en drang Cliënten melden zich regelmatig bij de pvp met vragen en klachten over dwang en drang. De pvp geeft uitleg over de rechten die cliënten hebben en kan de cliënt adviseren wat te doen. De pvp kan ook bemiddelen tussen cliënt en hulpverlener. Levert dat onvoldoende op in de ogen van de cliënt, dan kan de pvp helpen bij het indienen van een klacht bij de klachtencommissie die verbonden is aan iedere ggz-instelling. Elsa Grin en Roeland Hofstee Je hoeft niet bang te zijn voor een slaapmiddel, verzucht de verpleegkundige. Iedereen slikt ze hier. Bovendien heb jij daar een heel lage dosis van een heel veilig middel, dus je kunt er echt op vertrouwen dat het goed gaat. Ik neem het pilletje in mijn hand maar de wormen in mijn hoofd zijn in paniek, mijn lichaam zit op slot en achter me zwelt een ontevreden gemor aan van patiënten die door mij hun favoriete tv-serie dreigen te missen. Ik weet niet wat ik moet doen! De vriendelijkheid van de verpleegkundige klinkt nu geforceerd, ongeduldig. Je moet je pil hier innemen. Geen pillen op de afdeling. Als je je medicatie niet inneemt, dan moeten we dat aan de psychiater melden en dan zijn we gedwongen andere methodes in te zetten om ervoor te zorgen dat je de medicatie krijgt die je nodig hebt. Het is voor iedereen een stuk prettiger als we dat niet hoeven te doen. Wat is het probleem? Bang staar ik haar aan. Citaat uit PAAZ van Myrthe van der Meer PVP - krant, winter 2013/2014-4

5 Vrijwillige keuzes binnen de groepstherapie Durven cliënten wel te klagen? Ze zijn er nog: de afdelingen waar cliënten langdurig verblijven en in een groep psychotherapie krijgen. Zo ook in de Viersprong in Halsteren. Voorheen was de Viersprong een therapeutische gemeenschap, die werkte vanuit de overtuiging dat de cliënt zélf verantwoordelijk is voor eigen herstel. De nadruk lag daarom op zelfhulp en wederzijdse hulp binnen een groep van lotgenoten. Bij klinische groepstherapie hebben velen het idee dat cliënten alles met de groep moeten delen. Niets is meer privé, alles moet gedeeld. De groep en de interactie binnen de groep zijn de belangrijkste instrumenten van de behandeling. Zo ook als je het ergens niet mee eens bent of een klacht hebt. Ben je het ergens mee oneens, dan bespreek je dat eerst in de groep. Kom je er in je groep niet uit en komt je klacht uiteindelijk bij je behandelaar, dan is het niet de gewoonte dat hij ingaat op de inhoud. Hij zal de klacht eerder duiden als onderdeel van je probleem. Klachten worden getherapeutiseerd. Nogal wat behandelaren zien het inroepen van een buitenstaander, zoals de pvp, als een teken dat er in de relatie cliënt-behandelaar iets mis is. Het is een setting waar weinig ruimte is voor individualiteit en eigen vrijwillige keuzes. Daarbij kan de vraag worden gesteld: hoe staat het met de rechten van de cliënt binnen deze specifieke manier van behandelen? Durven cliënten wel gebruik te maken van hun recht om te mogen klagen? Twee medewerkers van de Viersprong in Halsteren vertellen of dit beeld nog steeds klopt en hoe de situatie anno 2013 er voor staat. Rollen Volgens Eelco Muste, manager Klinische Zorg Schematherapie, is de omgang met klachten van cliënten in de loop der jaren positief veranderd. Voorheen werd een klacht vooral in het licht van de therapie en de therapeutische relatie gezien en geduid. De inhoud van de klacht kwam hierdoor wel eens op de achtergrond. Wij proberen momenteel onderscheid te maken in welke rol een cliënt/patiënt zit en ook hoe een medewerker zich daarbij moet opstellen. Die rollen moet je zo zien: je bent cliënt, als je praat en onderhandelt over je behandeling en daar ook kritiek op uit. Je bent patiënt, als je de overeengekomen behandeling ondergaat. Als medewerker ben je behandelaar als je behandeling geeft, je bent vertegenwoordiger van de Viersprong als je daarover onderhandelt of een klacht behandelt van een cliënt. Dit is een nieuwe ontwikkeling binnen de Viersprong waarmee we recht willen doen aan de inhoud en geest van de Wgbo. We zitten nu meer op de lijn dat klagen vanuit het gezonde deel van de cliënt kan komen en dat het inschakelen van de pvp een recht is. Toch zal men ook kijken of een klacht qua tijdstip en inhoud iets betekent in het proces van de behandeling. Groepsgerichte cultuur Eelco s collega Tom van der Schoot is Divisiemanager Zorg & Innovatie en houdt zich bezig met het terugdringen van Dwang en Drang in de hulpverlening. Binnen de Viersprong gaat het eigenlijk alleen om het terugdringen van drang, aangezien er per definitie geen sprake is van dwang. Ook Tom gebruikt daarbij het onderscheid tussen de diverse rollen die cliënt en behandelaar kunnen innemen. Doel is de oude groepsgerichte cultuur van de Viersprong, waarin van cliënten wordt verwacht dat zij zich in zeker opzicht ondergeschikt opstellen aan de regels van de groep, te veranderen en meer te individualiseren, legt hij uit. Hierdoor kan beter vorm gegeven worden aan de rechten van cliënten zoals de Wgbo die voorschrijft. Cliënt ben je van het begin tot het einde van de behandeling, waarbij je akkoord gaat met het feit dat je soms de patiëntenrol inneemt als je behandeling ondergaat, vult hij aan. Het maken van dit onderscheid is zowel voor behandelaars als cliënten niet altijd gemakkelijk. Behandelaars moeten zich ervan bewust worden en er ook aan wennen dat zij op verschillende tijdstippen op een verschillende rol kunnen worden aangesproken; als behandelaar of als vertegenwoordiger van de Viersprong. Dat is een proces dat soms lastig kan zijn en het nodige vergt van de behandelaren. Tegelijkertijd is het een interessant en uitdagend proces. Alwetende behandelaar Als een cliënt voor zichzelf opkomt en klaagt dient een behandelaar dat niet direct te therapeutiseren. Als behandelaar word je veelal door een cliënt aangesproken in de rol van vertegenwoordiger van de Viersprong. Tom van der Schoot verwijst in dit kader naar een Youtube-filmpje van Bas Bloem met de titel: From God to guide ( waarin deze op beeldende wijze het verschil laat zien tussen de alwetende behandelaar en de behandelaar die zich richt op wat de cliënt vraagt aan zorg. Hij gaat uit van het principe van Shared Decision Making wat feitelijk overeenkomt met de term Informed Consent zoals de Wgbo dit bedoelt. Dit betekent dat je in gelijkwaardigheid en in goed overleg tot een beslissing komt over de behandeling. Belangrijk daarbij is in te schatten wat de cliënt eigenlijk vraagt: herstel, genezing, begrip, ondersteuning of de wens dat er iemand tijdelijk naast hem staat. Dat uitgangspunt bepaalt het gezamenlijk gekozen traject. Binnen De Viersprong zijn de resten van de alwetende behandelaar hier en daar nog wel zichtbaar. Maar ik wens - in lijn met de richting die we in de gezondheidszorg zijn ingeslagen -, te komen tot een hervorming van de relatie cliënt - behandelaar, waar de zelfregie van de cliënt een prominente plaats inneemt. Wij zijn blij als cliënten kritiek uiten op de behandeling en stimuleren dat. Het uitgangspunt is de klacht niet langer te therapeutiseren maar te zien als een gezonde uiting van ongenoegen over de aangeboden behandeling. Henriëtte van der Laan en Ronald de Koster Wat zijn psychotherapeutische gemeenschappen? Een psychotherapeutische gemeenschap (ook wel centrum voor klinische psychotherapie genoemd) is een centrum voor intensieve psychotherapeutische behandeling van mensen met psychische en/of relationele problemen. In zo n gemeenschap staan het gedrag, de contacten van de bewoners onderling en de contacten tussen de bewoners en de begeleiders centraal. Dat betekent dat er vaak en veel gesproken wordt over eigen en andermans gedrag, zowel individueel met de behandelaar als in groepsverband. Zo zouden cliënten meer inzicht krijgen in hun problemen en kunnen zij oefenen met nieuw gedrag. Het gaat er in de psychiatrie niet om of je het er als patiënt mee eens bent, het gaat er niet om of je het snapt, als je het maar doet. En zo niet, dan toch. En dus reageer ik nu op alles - elke vraag, ieder voorstel, of ik het begrijp of niet - met nietszeggend geknik. Citaat uit PAAZ van Myrthe van der Meer Een van de eerste lessen die je in de psychiatrie leert, is dat het er niet om gaat of je het begrijpt en of je het er mee eens bent, als je maar gewoon doet wat de dokter je opdraagt. Mijn oorspronkelijke reactie was dan ook adequaat; overal rücksichtslos mee akkoord gaan, of ik het er nou mee eens was of niet. Citaat uit PAAZ van Myrthe van der Meer PVP - krant, winter 2013/2014-5

6 xx Vrijwillig maar niet vrijblijvend Wanneer een jongere met bijvoorbeeld ernstige gedragsproblemen wordt opgenomen, is daar vaak al een heel traject van hulpverlening aan vooraf gegaan. Dat geldt ook voor de jongeren die worden behandeld bij de afdeling Barentsz, een onderdeel van Altrecht in Utrecht. De jongeren komen weliswaar uit eigen beweging maar zijn vaak gestimuleerd of gepusht door ouders, voogd, jeugdzorg of andere instanties. Zodoende staat op jongeren soms een behoorlijke druk om de behandeling tot een succes te maken. Hoe vrijwillig is vrijwillig dan? Vrijwilligheid en motivatie is in deze setting een rekbaar begrip, vindt ook Wouter Lindeboom, manager van de afdeling in Den Dolder. Enige motivatie van de jongeren zelf voor een behandeling bij Barentsz is nodig. De behandeling beschouwen wij weliswaar als vrijwillig, maar niet vrijblijvend. Er is een cultuur binnen Barentsz om jongeren aan te spreken op hun gedrag en op de aanwezigheid bij therapie-onderdelen. We houden kamercontrole en vrijheden worden op afspraak gegeven. Het hoeft allemaal niet van een leien dakje te gaan, maar er moet wel sprake zijn van wederkerigheid tussen de jongere en de behandelaren. Als die er is, dan hebben wij een lange adem in het volhouden van het hulpverleningsproces. Want Barentsz wil de behandeling graag tot een succes maken. Onderhandelen Bij Barentsz gelden er veel afspraken voor de groep in zijn geheel en is er een behandelaanbod dat de jongere in zijn geheel dient te accepteren. Barentsz biedt één behandelplan dat gelijk is voor alle jongeren en dat suggereert weinig keuzevrijheid, hebben de jongeren zelf dan nog enige inbreng? Het behandelplan is een dynamisch document en wordt zoveel mogelijk geïndividualiseerd, verklaart Wouter. Bij de intake wordt al veel uit onderhandeld tussen de behandelaar en de jongere. Wij hopen de jongere met het behandelpakket voldoende te motiveren. Het is niet zo dat de jongere een greep kan doen uit het aanbod wat hij wel/niet wil. Wel vragen wij aan de jongere zelf hoe zij zouden willen dat wij met ze moeten omgaan, als ze bijvoorbeeld gebruikt hebben. Hiermee proberen we de aanpak zoveel mogelijk te individualiseren. Op Barentsz is er geen cultuur van vooraf beperken. Zo kunnen de jongeren gewoon gebruik maken van sociale media. Gaat er hierin iets mis, dan is het tijd om met elkaar hierover in gesprek te gaan. Als er zich bij de jongere midden in de behandeling een wens tot verandering van het behandelplan is, dan is dat altijd bespreekbaar en beschouwt men dat als een moment voor onderhandelen. De uitkomst wordt in ieder geval getoetst aan de eis dat het voor de jongere, de groepsgenoten en het personeel een veilige behandel/werksituatie moet blijven. Bezinning Maar wat gebeurt er als een vrijwillig opgenomen jongere zich verzet en zich niet aan de regels houdt? In het ernstigste geval kan deze tijdelijk geschorst worden, geeft Wouter aan. De schorsing heeft een therapeutisch doel en is bedoeld om de jongere zich te laten heroriënteren op de behandeling en de afdeling tot rust te laten komen. Wouter vindt deze aanpak een verademing en het werkt veel beter dan een jongere in te sluiten, zegt hij. Na een heel heftige situatie kan er voor gekozen worden de jongere even buiten de deur van Barentsz te zetten om tot bezinning te laten komen. Eén jongere wilde in een dergelijk situatie zo graag weer terug dat hij over het hek terug naar Barentsz klom. Henriëtte van der Laan en Ronald de Koster Ben je nog geen achttien en wil jij weten wat jouw rechten binnen de ggz zijn? Neem dan een kijkje op onze website of neem contact op met pvp binnen de instelling waar je onder behandeling bent. Ook op vind je veel informatie over jouw rechten. Binnen Barentsz worden jongeren tussen 15 en 21 jaar behandeld met ernstige gedragsproblemen in combinatie met andere psychiatrische stoornissen. De visie van Barentsz is dat men zo licht als mogelijk en zo zwaar als noodzakelijk behandelt. De eigen kracht van de patiënt is hun uitgangspunt. Barentsz biedt verschillende therapieën, individueel en groepsgericht door verschillende experts. De aangeboden zorg is afgestemd op één behandelplan. Hiermee kan Barentsz zorg op maat bieden en gericht inspelen op de wensen van de jongeren, direct betrokkenen en verwijzer(s). Belangrijke eis is dat er geen harddrugs wordt gebruikt en dat er een opvangadres moet zijn waar de jongere naar toe kan in het geval van een tijdelijke schorsing. Gebruik kunnen maken van nieuwsvoorzieningen op gesloten afdelingen is een grondrecht Met z n tienen achter één computer Een gedwongen opname op een (vaak gesloten) afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis is voor ieder mens een ingrijpende gebeurtenis. Je omgeving (familie, huisarts en soms ook de politie) vindt dat je opgenomen moet worden vanwege psychische problemen en gevaren die daaruit voortvloeien. De rechter beslist uiteindelijk of je gedwongen wordt opgenomen. Sommige cliënten mogen tijdens een gedwongen opname de afdeling niet verlaten. Daar zit je dan, opgesloten op een afdeling die je niet mag verlaten. Dat is al allemaal niet niks, je hebt zelf nog maar weinig in de melk te brokkelen. Op de afdeling word je meestal nóg verder beperkt in je rechten. Er is vaak maar een zeer beperkte keuze in het aanbod van kranten en tijdschriften. Je kunt niet zomaar een krant of tijdschrift naar eigen keuze gaan kopen en je kunt ook niet je eigen computer aanzetten om wat te gaan surfen op internet of om je s te beantwoorden. Je bent afhankelijk van het aanbod op de afdelingen om een beetje bij te kunnen blijven wat er in de wereld allemaal gebeurt. Nieuwsvoorzieningen op gesloten afdelingen Tegenwoordig wordt de mogelijkheid om nieuwsvoorzieningen te kunnen raadplegen (internet, krant, tijdschrift en televisie) gezien als een algemeen grondrecht. In algemene ziekenhuizen is het aanbod meestal gevarieerd en ruim toegankelijk. In psychiatrische ziekenhuizen is dit lang niet altijd het geval. Een onderzoek door de Stichting PVP, op 79 gesloten ggz-afdelingen, bracht aan het licht dat deze voorzieningen nog lang niet overal voldoende beschikbaar zijn voor de opgenomen cliënten. In de algemene ruimten (huiskamers) zijn televisie, radio, kranten en tijdschriften vaak wel beschikbaar, maar een computer met internetverbinding nog lang niet overal. Er komt nog bij dat een computer, als die er wel is, vaak niet onbeperkt beschikbaar is, terwijl bij internetgebruik soms de toegang tot bepaalde sites geblokkeerd is. De cliëntenkamers hebben meestal geen of beperkte voorzieningen op dit gebied. Vaak is er geen aansluiting voor televisie, radio of computer. Je bent daarom wel verplicht om die televisieof radioprogramma s te accepteren, waar de groep voor kiest. Onbelemmerd gebruik De Stichting PVP vindt dit geen goede zaak. Een gedwongen opname op een gesloten afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis zou nooit met zich mee moeten brengen dat je onnodig wordt beperkt in je grondrechten. De gedwongen opname alleen is al ingrijpend genoeg. Een aantal grondrechten mogen volgens een specifieke regeling in de Wet Bopz in individuele uitzonderingssituaties worden beperkt, zoals het recht op bewegingsvrijheid, het recht op bezoek PVP - krant, winter 2013/2014-6

7 en het recht op telefoneren. Voor het grondrecht van vrije informatievergaring (het gebruik maken van radio, tv, internet, kranten en tijdschriften) kent deze wet geen specifieke regeling om beperkingen op te mogen leggen. Beperkingen kunnen wel in het kader van dwangbehandeling plaatsvinden. Landelijke norm Bij een dwangopneming zou je net als thuis, zonder beperkingen gebruik moeten kunnen maken van nieuwsvoorzieningen. Hoewel je dit recht in theorie hebt, kun je er in de praktijk niet altijd gebruik van maken. Er is geen landelijke norm die aangeeft welke nieuwsvoorzieningen er minimaal aanwezig zouden moeten zijn op een gesloten afdeling. En de praktijk laat grote verschillen zien. De Stichting PVP vindt dat er een landelijke norm moet komen. Het aanbod zou zoveel mogelijk overeen moeten komen met het aanbod in de maatschappij. Een eerste uitgangspunt voor zo n landelijke norm of richtlijn zou kunnen zijn, dat iedere gedwongen opgenomen cliënt, onbeperkt toegang heeft tot internet. Helaas wordt er op dit moment overal in de ggz bezuinigd. Toch zouden financiële bezwaren bij dit onderwerp niet aan de orde mogen zijn. Het gaat namelijk om belangrijke grondrechten van mensen, die door de gedwongen opname al zijn beperkt. Voor deze mensen moet op alle fronten goed worden gezorgd. Daar hoort een royaal aanbod aan nieuwsvoorzieningen bij. Beperkingen en klachtmogelijkheden De Stichting PVP vindt ook dat er een specifieke regeling moet komen voor het in individuele gevallen beperken van het recht op nieuwsvergaring. Een regeling die vergelijkbaar is aan die voor het beperken van de bewegingsvrijheid en het recht op bezoek of telefoneren. Ook zou er voor iedere cliënt die zo n beperking opgelegd krijgt een aanzeggingsbrief moeten komen, waarin uitgelegd wordt waarom de maatregel wordt genomen en waarin de mogelijkheid vermeld wordt om (eventueel met ondersteuning van de pvp) een klacht bij de klachtencommissie hierover in te dienen. Jan Willem van Drunick en Theo van Veldhuizen Standpunten LPGGz, GGz Nederland, IGZ De Stichting PVP heeft aan onderstaande partijen gevraagd om hun standpunt in deze kwestie. Het LPGGz* vindt ook dat er een standaard moet komen voor het (minimum) aanbod van nieuwsvoorzieningen op gesloten psychiatrische afdelingen. Dit zou volgens het LPGGz in de vorm van een breed gedragen convenant kunnen. Het LPGGz is ook van mening dat alle beperkingen in toegang tot nieuwsvoorzieningen wettelijk moeten worden geregeld. Het LPGGz wil graag met andere organisaties zoals de NVvP* bekijken of er afspraken kunnen komen die het grondrecht op vrije nieuwsvergaring vastleggen. GGz Nederland is er mee bekend dat een minimumnorm voor nieuwsvoorzieningen ontbreekt. De vraag of er zo n norm of een advies aan de leden geformuleerd moet worden, is onderwerp van onderzoek. Mogelijk zou er een nieuwe huisregel uit voort kunnen komen, die past in de nieuwe Wet verplichte ggz. GGz Nederland zoekt hierover contact met de Stichting PVP en het LPGGz. De IGZ* heeft ons laten weten dat zij het belang van een standaard op het gebied van informatievoorziening voor gedwongen opgenomen cliënten onderschrijven. Ze zien zichzelf daarin echter niet als de aangewezen partij om het voortouw te nemen bij de ontwikkeling van een dergelijke standaard. * lpggz: Landelijk Platform GGz. NVvP: Nederlandse vereniging voor psychiatrie. IGZ: Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jurisprudentie Eisen bij gedwongen ontslag: alleen een adressenlijst volstaat niet Het Regionaal Tuchtcollege Zwolle heeft op 31 januari 2013 uitspraak gedaan in een zaak, waar onder andere geklaagd werd over het gedwongen ontslag van een vrijwillig opgenomen patiënte (zaaknummer 073/2012). Reden voor gedwongen ontslag Een vrijwillig opgenomen cliënte wordt met gedwongen ontslag gestuurd. De psychiater schrijft in de behandelingsrapportage over dit gedwongen ontslag: In het gesprek (van de psychiater) in het bijzijn van verpleegkundige ( ) met patiënte (pte) wordt haar uitgelegd dat ze per vandaag nog wordt ontslagen. Pte is al 1 week geleden erop aangesproken dat ze erg passief is, zich heeft geïsoleerd van de patiëntengroep, het therapieprogramma niet volgde omdat ze daar geen zin in heeft en ze geen moeite heeft gedaan om te zoeken naar een woonplek. Van de verpleging heeft ze meerdere contactadressen gekregen waar ze mogelijk onderdak zou kunnen krijgen. Tot nu toe heeft pte helemaal niets gedaan. Pte heeft nu ook nog op haar kamer gerookt wetende dat dat verboden is. Hierop wordt pte per direct ontslagen. (..). Het regionaal tuchtcollege geeft aan dat de patiënte met name gedwongen was ontslagen omdat ze zich steeds meer was gaan onttrekken aan de behandeling en groepsbijeenkomsten en dat ze tot drie keer toe gerookt had op haar kamer, ondanks schriftelijke waarschuwingen. Het college geeft aan dat niet is gebleken dat de psychiater heeft onderzocht waarom de patiënte zich onttrok aan de behandeling. Ook bleek niet dat de psychiater moeite heeft gedaan om het gedrag van de patiënte te beïnvloeden. Het enige dat de psychiater had gedaan, was het door de verpleging laten uitreiken van schriftelijke waarschuwingen. Alternatieven zijn niet overwogen of aangeboden. Het college plaatst dan ook ernstige vraagtekens bij de reden van het ontslag en acht die reden op het eerste oog niet zwaarwegend genoeg voor beëindiging van de behandelingsovereenkomst en het ontslag uit de instelling op dezelfde dag. Het enkele feit dat roken op de eigen kamer brandgevaar voor anderen meebrengt, vormt hiervoor een onvoldoende reden. Adressenlijst voor onderdak onvoldoende De patiënte kreeg van de verpleging een lijst van adressen in haar hand gedrukt, van plekken waar (tegen een financiële vergoeding) onderdak geboden werd. De verpleging had voor de nacht na het ontslag een overnachting geregeld. Maar het bleef het tuchtcollege onduidelijk op welke wijze de patiënte na het ontslag moest voorzien in haar basisbehoeften. Omdat er geen contactpersoon was, niemand op de hoogte was gesteld en de patiënte niet over communicatiemiddelen beschikte, is eveneens onduidelijk gebleven hoe contact met haar zou kunnen worden opgenomen voor de nog te regelen nazorg. Het college oordeelt dat bij een gedwongen ontslag als in dit geval patiënte had geen contactpersoon, geen woning, geen inkomsten en geen nazorg niet volstaan kan worden met alleen een adressenlijst voor mogelijk onderdak. Voorwaarden voor gedwongen ontslag Het tuchtcollege geeft aan dat het handelen van de psychiater indruist tegen de zorgvuldigheidseisen die gelden voor een gedwongen ontslag en de zorgvuldigheidseisen die gelden bij de beëindiging van een behandelingsovereenkomst (Richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, KNMG, 2005). Behoudens gewichtige redenen mag de arts de behandelrelatie niet eenzijdig opzeggen, zo blijkt uit de Wgbo (art. 7:460 BW). Verder gelden volgens het college bij gedwongen ontslag de volgende eisen: - De arts moet herhaaldelijk aandringen en waarschuwen bij ernstig en frequent wangedrag van de patiënt (schriftelijke afspraken en een aantekening in het dossier); - Het ontslag moet zijn aangezegd tegen een redelijke termijn; - Mogelijke alternatieven moeten zijn onderzocht; - Bij het effectueren van het ontslag heeft de instelling een inspanningsverplichting: het verzorgen van onderdak, bestaansmiddelen voor de patiënt en van nazorg; - Er dient te worden voorzien in het voortzetten van medisch noodzakelijke hulp en de opvolgende arts moet de beschikking krijgen over de patiëntgegevens. Uitspraak Omdat de psychiater ook nog op andere gebieden tekort schoot, schorst het tuchtcollege de inschrijving van de psychiater in het BIG-register als psychiater voor de duur van zes maanden. PVP - krant, winter 2013/2014-7

8 Column Vrijwilligheid Waar alleen ligt de in scheidslijn theorie? tussen dwang en vrijwilligheid? Op woensdagmiddag bezoek ik regelmatig een afdeling. Cliënten vinden het vaak leuk als ik langs kom. Er zijn op die dag meestal weinig therapieën want veel hulpverleners hebben vrij. Sommigen vinden het nuttig en anderen vinden mijn bezoek wel gezellig. Dat maakt het makkelijker voor hen om contact met me op te nemen als er ooit iets aan de hand is. Voor mijzelf zijn afdelingsbezoeken leuk en nuttig want ik hoor allerlei dingen over die afdeling en ik spreek ook eens cliënten die eigenlijk best tevreden zijn over hun behandeling. Vandaag heb ik gekozen voor de open opnameafdeling. Vanochtend heb ik de verpleging gebeld dat ik langs wil komen en of ze dat willen melden aan de cliënten. Blijkbaar is dat gebeurd want als ik binnen kom zitten er maar liefst zeven cliënten, waarvan één met een notitieblok. Ik begin wat ongerust te worden. Bij het zien van een notitieblok denk ik aan vergaderingen, niet aan een ontspannen bezoekje aan de afdeling om cliënten iets te vertellen over mijn werk als pvp. Erg formeel is het allemaal nog niet. Een paar mensen die mij herkennen komen bij me zitten en ik krijg koffie aangeboden. Zowaar een lekker bakkie, niet dat spul uit een automaat. Mijn verhaal begint meestal eenvoudig. Ik vertel over mijn onafhankelijke positie en dat ik geen hulpverlener ben, maar iemand die veel weet over de rechten van cliënten. Uiteraard geef ik dan een paar leuke voorbeelden over dat een hulpverlener met de cliënt moet overleggen over de behandeling en dat je als cliënt eenmaal gegeven toestemming voor een behandeling altijd kunt intrekken. Leuke voorbeelden, maar vandaag kom ik daar niet mee weg. Hoezo kun je die toestemming altijd intrekken? roept mijn buurman, diegene met het notitieblok. Als je je handtekening hebt gezet dan zit je er aan vast, zo hoort dat. Meneer kijkt triomfantelijk naar een mevrouw aan de andere kant van de tafel, maar die is het er niet mee eens. Niet waar, je hoort toch wat de pvp zegt, je mag altijd je toestemming intrekken en dan hoef je er niet meer heen. Ik kom tussenbeide om uit te leggen dat je in zo n situatie inderdaad niets verplicht bent maar dat het wel handig is om te overleggen met je behandelaar. Je bent toch niet voor niets opgenomen? Dat wordt me niet in dank afgenomen. Maar u zei net dat je helemaal nergens toe verplicht bent. Dat komt van een wijsneus naast de meneer met het notitieblok. Dan hoef je toch ook niet te overleggen? Je kunt toch gewoon niet meer mee doen? Je hebt als cliënt rechten, maar je moet ook bereid moet zijn om te overleggen. Ik begin de grip op het gesprek een beetje kwijt te raken. Meestal luisteren mensen gewoon als ik uitleg dat je als cliënt enerzijds rechten hebt, maar dat je aan de andere kant ook bereid moet zijn om te overleggen. Dat je ook een beetje mee moet werken aan je behandeling, het is een kwestie van geven en nemen. Mag de dokter zomaar mijn diazepam afbouwen? vraagt een mevrouw. Nee, dat mag niet, daarover moet de arts wel degelijk overleggen, vind ik. Maar doorgaan met voorschrijven terwijl hij het niet nuttig meer vindt, hoeft ook niet en bovendien heeft de arts ook nog te maken met protocollen en voorschriften van de instelling, de beroepsgroep en de zorgverzekeraar. Zo, dat is een helder en genuanceerd verhaal! Ik kijk om me heen maar zie niet de instemming die ik verwacht. Protocollen en voorschriften? We hebben toch rechten? Ja, geef ik toe, dat is natuurlijk zo en ik probeer uit te leggen hoe dat zit. U kletst maar wat zegt de mevrouw aan de overkant vinnig. Trouwens, je hebt als cliënt tóch niets te zeggen over je behandeling, de artsen beslissen alles. Instemmend geknik in de groep. Een man die tot nu toe niets heeft gezegd staat op. U hebt makkelijk praten. Mijn behandelaar heeft tegen mij gezegd dat ik naar een verblijfsafdeling moet als ik de voorgeschreven medicijnen niet slik. Hier blijven heeft dan geen zin meer, vindt hij. Heb ik dan nog wel een keuze? En daar moet ik hem wel een beetje gelijk in geven. Voor vrijwillig opgenomen cliënten is klagen of het weigeren van een behandeling soms lastig, juist omdat ze vrijwillig hebben ingestemd met hun behandeling. Dan kan ik als pvp wel een mooi verhaal vertellen over vrijwilligheid en recht op overleg, maar dat ziet er in de praktijk voor cliënten soms heel anders uit. Cliënten hebben vaak helemaal niet het idee dat ze vrijheid van keuze hebben en mijn theoretische verhalen maken hier dan ook weinig indruk. Ik besluit dat het voor vandaag mooi is geweest. Volgende week ga ik maar weer eens voorlichting geven op de gesloten afdeling, daar is het tenminste duidelijk wat de scheidslijn is tussen dwang en vrijwilligheid. Roeland Hofstee, pvp colofon De PVP-krant is een uitgave van de Stichting PVP. De Stichting PVP geeft cliënten in de zorg advies, informatie en ondersteuning bij de handhaving van hun rechten. De PVP-krant wil cliënten en geïnteresseerden informeren over het werk van de Stichting PVP, over (juridische) ontwikkelingen op het gebied van patiëntenrechten en belichten hoe patiëntenrechten in de praktijk al dan niet vorm krijgen. Redactie: Caroliena van den Bos, Jan Willem van Drunick, Elsa Grin, Roeland Hofstee, Hellen Köhler, Ronald de Koster, Henriëtte van der Laan, André de Mol, Theo van Veldhuizen. Verder werkten mee: Nannie Flim en Ton Peter Widdershoven. Overname van artikelen uitsluitend toegestaan met bronvermelding. ISSN: Oplage: 7500 Ontwerp: qiks grafische vormgeving Druk: TGO ontwerp reklame drukwerk Uden. Reacties zijn van harte welkom via: redactie@pvp.nl of via uw pvp Voor informatie over de Stichting PVP: Stichting PVP, Maliebaan 87, 3581 CG Utrecht. T Bij vragen en klachten over de ggz: Helpdesk PVP, T PVP - krant, winter 2013/2014-8