De bijdrage van inspanning en ontspanning aan de verbetering van kwaliteit van leven tijdens hartrevalidatie

Transcriptie

1 De bijdrage van inspanning en ontspanning aan de verbetering van kwaliteit van leven tijdens hartrevalidatie Samenvatting Introductie: de vraag naar hartrevalidatie (HR) wordt steeds groter. Doelen zijn secundaire preventie van hart en vaatziekten en verbeteringen in kwaliteit van leven (KvL). HR kan bestaan uit onder andere inspanningstraining en ontspanningstherapie. Tijdens inspanningstraining ligt de nadruk vaak op verbetering van fitheid, waarvan een relatie met KvL verondersteld wordt. We weten echter niet of dit aspect van de inspanningstraining daadwerkelijk bijdraagt aan een verbetering in KvL. Ook de rol van het welslagen van groepsontspanning bij de verbetering in KvL is onbekend. Doel: onderzoeken of toename in fitheid geassocieerd is met de verbetering in KvL tijdens HR. Daarnaast onderzoeken of er een relatie is tussen welslagen van ontspanning en verbetering in KvL. Opzet: retrospectief cohortonderzoek van patiënten die tussen 1999 en 2011 verwezen zijn voor HR in het KG wegens een cardiovasculaire gebeurtenis. Methode: van 2353 patiënten die HR hebben gevolgd waren voor- en eindmeting van KvL (MPVH-vragenlijst) en bekend. De relatie tussen de verandering in fitheid (ratio watt/hf) en de verbetering in KvL werd onderzocht voor de gehele populatie en voor subgroepen. De relatie tussen welslagen van ontspanning (oordeel van de therapeut) en verbetering in KvL werd op dezelfde manier onderzocht. Resultaten: de gemiddelde relatieve verbetering in KvL was 11% en in fitheid 16%. Er bleek echter geen relatie tussen beide (correlatiecoëfficiënt maximaal 0,058). Ook bij subgroepen o.b.v. geslacht, leeftijd, diagnose en beginscores werd geen verband gevonden. Na afloop had 14% geen succes in ontspannen, 26% beperkt succes en 47% goed succes. Dit bleek niet geassocieerd met de verbetering in KvL (correlatiecoëfficiënt tussen de -0,1 en 0,1). Bij subgroepen werd evenmin een verband gevonden. Discussie en conclusie: zowel fitheid als KvL verbeterden, maar in deze groep hartrevalidatiepatiënten werd geen relatie gevonden tussen toename in fitheid en verbetering in KvL. Ook werd geen verband gevonden tussen welslagen van ontspanning en verbetering in KvL. Nader onderzoek naar (meten van) de effectiviteit van groepsontspanning is gewenst. Ook is het zinvol te zoeken naar andere aspecten van de in- of ontspanningsmodule die wel een rol spelen bij de verbetering in KvL tijdens HR. Voorbeelden hiervan zouden kunnen zijn het overwinnen van de angst om te bewegen en lotgenotencontact.

2 Stageverslag wetenschappelijke stage Student Naam: Lisanne Fest Studentnummer: adres: Telefoonnummer: Instelling Ziekenhuis: Afdeling: Adres: Kennemer Gasthuis, locatie Noord Paramedische dienst / Revalidatiegeneeskunde/ Cardiologie Vondelweg 999, 2026 BW Haarlem Begeleiding Begeleider 1: Begeleider 2: Statisticus: Epidemioloog: Stagecoördinator: Mw. dr. J.A. Haisma, revalidatiearts j.haisma@kg.nl Dr. J.J. van Dixhoorn, arts biofeedback jvdixhoorn@euronet.nl Drs. T. van der Ploeg t.vander.ploeg@mca.nl Dr. R. Brohet, hoofd wetenschapsbureau Linneausinstituut rbrohet@spaarneziekenhuis.nl Mw. dr. H. Beckerman, senior-onderzoeker VUmc Tijd Startdatum: 16 september 2013 Duur: 14 weken 2

3 1 Inleiding en vraagstelling Door het toegenomen aantal hartpatiënten in Nederland en de hoge morbiditeit die met coronaire hartziekten gepaard gaat, wordt de vraag naar hartrevalidatie steeds groter. Sinds de jaren 70 overlijden steeds minder mensen na een cardiovasculair incident en wordt de zorg voor een kwalitatief goed leven steeds belangrijker. [1] In de Richtlijn Hartrevalidatie 2004 werd de indicatie voor hartrevalidatie sterk uitgebreid. [2] Hartrevalidatie is een multidisciplinair revalidatieprogramma. In Nederland bestaat het over het algemeen uit inspanningstraining, ontspanningsoefeningen, een informatiemodule en psychosociale begeleiding. Expliciete doelen van hartrevalidatie zijn het bevorderen van secundaire preventie en het verbeteren van de kwaliteit van leven (KvL). Uit verschillende systematische reviews bleek multidisciplinaire hartrevalidatie het aantal cardiovasculaire opnames en de opnameduur te verminderden.[1] Over de effecten op KvL is minder bekend; in lang niet alle studies naar hartrevalidatie werd dit gemeten. [3], [4] De World Health Organization definieert KvL als de perceptie die een individu heeft van zijn positie in het leven, in de context van zijn cultuur en in relatie tot zijn levensstandaard en verwachtingen, doelen en zorgen in het leven. Het wordt beïnvloed door onder andere fysieke gezondheid, psychologische gesteldheid, mate van zelfstandigheid, sociale relaties, persoonlijke normen en waarden en belangrijke levensgebeurtenissen. [5] In het kader van medisch wetenschappelijk onderzoek wordt gesproken van gezondheidsgerelateerde KvL. Hierin worden aspecten die niet direct in relatie staan tot ziekte en gezondheidszorg buiten beschouwing gelaten. [6] KvL is een multidimensioneel begrip en operationalisatie ervan is complex. Er is geen gouden standaard voor het meten ervan. [6] Desondanks is het bij de groeiende groep van hartrevalidatiepatiënten belangrijk om te bepalen of onderdelen van de hartrevalidatie van invloed zijn op de KvL. In de volgende paragraaf wordt verder ingegaan op de meetmethoden van KvL. Daarna wordt teruggekomen op onderdelen van de hartrevalidatie die van invloed zouden kunnen zijn op de verbetering ervan. 1.1 Meten van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (KvL) KvL wordt voornamelijk gemeten door middel van vragenlijsten die de proefpersoon zelf invult. [6] Er is dus bijna altijd sprake van een zelfbeoordeling. In een systematische review van studies naar KvL bij hartrevalidatie bleek een breed scala aan meetinstrumenten te worden gebruikt. In slechts enkele studies werd dezelfde vragenlijst gebruikt. Deze variatie in meetinstrumenten maakt het moeilijk studies onderling te vergelijken en om wetenschappelijke bewijsvoering op te bouwen rondom gezondheidsgerelateerde KvL bij cardiale aandoeningen. [4], [7] Niet alle aspecten van KvL verbeteren evenveel, dus welk effect wordt gemeten, hangt af van het gebruikte meetinstrument. [3], [8] Suzuki et al. (2005) vergeleken in een studie naar het effect van hartrevalidatie na een myocardinfarct op KvL vijf verschillende vragenlijsten met elkaar. De scores van de vragenlijsten die zich richten op het fysieke en functiegerelateerde domein van KvL verbeterden wel en de scores op het psychosociale en mentale domein bleven na hartrevalidatie gelijk. [8] In een onderzoek van Van Houten et al. (2002) werden na afloop van het hartrevalidatieprogramma kleine (statistisch niet significante) verschillen gevonden in scores op de domeinen welbevinden en invaliditeit van de Medisch Psychologische Vragenlijst voor Hartpatiënten (MPVH). [9] Ook in dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van de MPVH. Deze vragenlijst is speciaal ontwikkeld voor hartpatiënten en bestaat uit vier domeinen van KvL: welbevinden, invaliditeit, ontstemming en sociale geremdheid. In het Kennemer Gasthuis (KG) en in dit onderzoek werden de eerste drie domeinen gebruikt. De MPVH is ontwikkeld in 1981 [10]. Sindsdien is de opnameduur na een cardiovasculaire gebeurtenis steeds korter geworden. [1] Bovendien is de prognose beter en dus de toekomstverwachting rooskleuriger. Hierdoor zou het kunnen zijn dat de MPVH-scores in deze populatie verschillen van die in Het is daarom goed om te weten of de gehanteerde normwaarden nog generaliseerbaar zijn naar de huidige populatie. 1.2 Verklarende variabelen van kwaliteit van leven (KvL) Uit verschillende reviews bleek hartrevalidatie een klein en variabel effect te hebben op KvL. De grootte van het effect hing af van het soort vragenlijst. [3], [8] Niet duidelijk is echter welke specifieke onderdelen van het hartrevalidatieprogramma in welke mate aan deze verbetering in KvL bijdroegen. Onze vraag is dus wat de rol is van de programmaonderdelen in de verbetering in KvL. 3

4 Aanvankelijk stonden bij hartrevalidatie vooral fysiek herstel en leefstijlbevordering centraal. Tegenwoordig maken ook psychisch herstel en sociale participatie deel uit van de hartrevalidatie. Driekwart van de patiënten krijgt na een cardiovasculaire gebeurtenis namelijk te maken met psychische klachten als angst, stemmingsstoornissen, concentratieproblemen en stressklachten. [1], [11] Desondanks ligt binnen de hartrevalidatie de nadruk op verhogen van fitheid door inspanning en in mindere mate op psychosociale begeleiding. De vraag is of dit terecht is en of patiënten met een toegenomen fitheid zich daadwerkelijk beter voelen. Ook vragen we ons af wat de rol is van de ontspanningsmodule in de verbetering van de KvL. 1.3 Inspanningstraining Inspanning bleek een rol te spelen bij secundaire preventie van hart- en vaatziekten. Er is sterke evidentie dat een beweegprogramma kan bijdragen aan een daling van de mortaliteit. [3], [12], [13] Ook werden aanwijzingen gevonden voor een relatie tussen fysieke inspanning en KvL. Regelmatige fysieke inspanning bleek een positief effect te hebben op de gezondheidsgerelateerde KvL bij volwassenen van middelbare leeftijd en ouderen. [14], [15]. In een studie onder patiënten die een myocardinfarct doorgemaakt hadden was dit echter niet het geval. Proefpersonen die een twee jaar durend inspanningsprogramma volgden, bleken niet beter te scoren op psychosociale uitkomstmaten dan de patiënten uit de controlegroep. [16] Belangrijk doel van het bewegingsprogramma is verhogen van fitheid. Fitheid bleek te verhogen door fysieke training. [1] Er bleek een positieve correlatie te bestaan tussen fitheid en verschillende domeinen van KvL bij gezonde ouderen en jongvolwassenen. [17], [18] Er is echter weinig bekend over het effect van fysieke fitheid op KvL bij hartpatiënten. Ondanks de beperkte evidentie wordt over het algemeen aangenomen dat er een relatie bestaat tussen toename in fitheid en verbetering in KvL. In de multidisciplinaire richtlijn voor hartrevalidatie wordt fitheid of fysieke conditie gedefinieerd als aspecten van het lichamelijke prestatievermogen gebaseerd op vijf motorische grondeigenschappen: uithoudingsvermogen, kracht, snelheid, coördinatie en lenigheid. [1] Fitheid is dus een multidimensioneel begrip. Om het meetbaar te maken, wordt het gereduceerd tot een enkel aspect. Het conceptueel niveau waarop fitheid gemeten wordt (meestal als fysiologische meting) is een andere dan die waarop KvL gemeten wordt (zelfbeoordeling). Dit maakt het moeilijk de relatie tussen deze uitkomstmaten te onderzoeken. We verwachten daarom geen hoge correlatie te zullen vinden. Naar verwachting is de relatie sterker bij patiënten van wie we verwachten dat ze meer belang hechten aan een goede conditie. Dit kunnen bijvoorbeeld mannen zijn of patiënten die het verhogen van het inspanningsvermogen als revalidatiedoel hebben gesteld. We verwachten dat als er een relatie wordt gevonden, deze het grootst zal zijn tussen fitheid en het domein invaliditeitsbeleving. [8] Van patiënten die zich goed kunnen ontspannen, verwachten we een groter effect van toename in fitheid op toename in KvL, omdat deze patiënten hun lichaam beter aanvoelen en mogelijk beter belastbaar zijn. [19] Een hoge KvL bij aanvang zou de relatie kunnen vertekenen, omdat er weinig ruimte is voor verbetering (plafondeffect) Meten van fitheid Als maat voor fitheid kunnen meerdere variabelen worden gebruikt. In de Amerikaanse richtlijn voor cardiopulmonale inspanningstesten wordt als maat voor (verandering in) fitheid de (verandering in) maximale zuurstofopname (VO 2max ) gebruikt, gecorrigeerd voor lichaamsgewicht. [20] Ook binnen de inspanningsfysiologie wordt VO 2max geadviseerd als maat voor fitheid. [21] De test voor het meten hiervan is in de kliniek echter vaak niet gemakkelijk beschikbaar. Gemakkelijker beschikbare meetinstrumenten voor het meten van fitheid zijn bijvoorbeeld de MET (metabool equivalent) of de verandering van de hartslag tijdens de 6-minutes walk test. [22], [23] Tijdens fietsergometrie binnen de hartrevalidatie wordt de fitheid bepaald aan de hand van het wattage. [1] Andere studies hielden niet alleen rekening met de fysieke arbeid die de proefpersoon leverde, maar ook met de moeite die het hart hiervoor moest leveren. De fysieke prestatie werd dan bepaald bij een hartslag 150 of 170 slagen per minuut. [24], [25] Ook in het KG werd het wattage dat de patiënt fietst gecorrigeerd voor de hartslag. Bij verhoging van de fysieke belastbaarheid is voor dezelfde belasting (wattage) een minder grote cardiorespiratoire inspanning (hartfrequentie) nodig. Ook is het mogelijk dat met gelijk blijvende hartfrequentie een hoger wattage bereikt wordt. [26] De berekening van de som van de ratio wattage/hartfrequentie tijdens de gehele training maakt de meetmethode naar verwachting stabieler en meer betrouwbaar. 4

5 1.4 Ontspanningstherapie Ontspanningstherapie is opgenomen in de Richtlijn Hartrevalidatie in In de therapie is aandacht voor balans tussen belasting en rust en de invloed van mentale factoren op fysiek functioneren. Er wordt ingegaan op de invloed die stress, boosheid, depressie en tijdsdruk hebben op de diverse cardiale factoren. [12] Ontspanningstherapie bleek te leiden tot een afname van de cardiale morbiditeit en mortaliteit en had een positief effect op fysieke (rusthartslag en bloeddruk) en psychische parameters (stress en angst). [27] [29] In het KG werd de ontspanningsinstructie tot 1999 individueel gegeven. Individuele ontspanning bleek een verbetering in welbevinden en een afname van invaliditeitsbeleving (gemeten op de MPVH) tot effect te hebben. [30] Vanuit de behoefte meer patiënten ontspanningstherapie aan te kunnen bieden, werd gezocht naar een mogelijkheid tot groepsgewijze therapie. Drie maal groepsontspanning bleek onvoldoende om individuele therapie te vervangen. [31] In welke mate de huidige vorm van groepsontspanning in het KG (maximaal zes sessies van een uur) effect heeft op de KvL is niet bekend. Wel bleek er een positieve correlatie te bestaan tussen de duur van ontspanningsinstructie en de effectiviteit ervan. Een totaal van negen uur bleek effectiever dan een totaal van drie uur therapie. [1], [27], [32] Het effect van het daadwerkelijk welslagen van ontspanning op KvL is nauwelijks onderzocht. [27] Naar verwachting zal er een positieve relatie bestaan tussen succes in het kunnen ontspannen en KvL, vooral op de domeinen welbevinden en ontstemming. [19] We verwachten geen grote samenhang, omdat het oordeel van de therapeut tijdens groepstherapie mogelijk minder betrouwbaar is dan tijdens individuele therapie. Bij patiënten met meer therapiesessies en bij patiënten met een lagere KvL bij aanvang verwachten we een grotere relatie Meten van ontspanning Succes in het kunnen ontspannen is moeilijk te meten. Er worden zowel objectieve als subjectieve meetmethoden gebruikt. In een studie van Van Dixhoorn (1998) werd bijvoorbeeld gebruik gemaakt van de hartfrequentie en ademfrequentie. [33]. In een studie van Collins et al. (1997) werden als maat voor ontspanning zowel objectieve maten (rusthartfrequentie en bloeddruk) als subjectieve maten (bijvoorbeeld mate van gespannenheid) gebruikt. [34] Het vermogen en de motivatie om instructies in praktijk te kunnen brengen zijn erg belangrijk. In het KG wordt getracht hier een indruk van te krijgen. Het oordeel van de therapeut over de mate waarin een ingang kan worden gevonden zegt wellicht iets over de mate van interne zelfregulatie. Dit bleek belangrijk te zijn voor de behandelbaarheid van de patiënt. [19]. Het oordeel van de therapeut bleek positief samen te hangen met onder andere de KvL (beoordeeld op de MPVH) wanneer individuele ontspanningstherapie werd toegepast. [30] De vraag is hoe betrouwbaar dit oordeel is tijdens groepssessies. In dit onderzoek wordt het oordeel van de therapeut gebruikt als maat voor welslagen van ontspanning. In de bijlage wordt daarnaast ingegaan op een drietal vragenlijsten dat wordt gebruikt ter beoordeling van welslagen van ontspanning. 1.5 Doel Het effect van toename in fitheid en welslagen van ontspanning op de KvL bij hartpatiënten is dus nauwelijks onderzocht. Toch is het belangrijk de programmaonderdelen en het beoogde effect ervan te toetsen. Doel van dit onderzoek is inzicht te verkrijgen in hoeverre fitheid en welslagen van ontspanning geassocieerd zijn met de verbetering van de KvL tijdens het standaard hartrevalidatieprogramma. Met andere woorden: er wordt in dit onderzoek ingegaan op de relatie tussen verandering in fitheid en verandering in KvL tijdens hartrevalidatie in het KG. Daarnaast wordt de relatie onderzocht tussen succes in het kunnen ontspannen en verandering in KvL. Ook wordt onderzocht hoe deze relatie is in patiëntengroepen ingedeeld naar persoons- en ziektekenmerken. 5

6 2 Methode 2.1 Studieopzet Het betreft een retrospectief cohortonderzoek van patiëntengegevens van 2688 patiënten. Van 1999 tot en met 2011 zijn er van deze patiënten gegevens verzameld over het beloop en de uitkomsten van het hartrevalidatietraject dat zij hebben doorlopen in het KG. 2.2 Database Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van een bestaande database in SPSS-formaat. In de database zijn alle patiënten opgenomen die binnen het KG tussen december 1999 en december 2011 door de cardioloog werden verwezen voor hartrevalidatie wegens een cardiac event (3442 patiënten) Achtergrond database In 1999 werd in het hartrevalidatieprogramma van het KG een herontwerp doorgevoerd naar een meer procesgeoriënteerde aanpak (waarin het verloop en de duur van het programma afhankelijk zijn van de respons van de patiënt). Het programma startte met het screeningsprogramma van zes weken, bestaande uit een informatie-, inspannings- en ontspanningsmodule. Hierna werd het beloop geëvalueerd en in overleg met de patiënt besloten tot voortzetten van (een aantal onderdelen van) het programma of afronden ervan. Het programma werd nog maximaal zes weken voortgezet. Een primair doel van het verzamelen van de gegevens was om de effectiviteit van de programmaonderdelen te beoordelen. Een tweede doel was om te beoordelen of patiënten een volledig programma nodig hadden of eerder konden stoppen, en of de beslissing om te stoppen terecht was geweest. [11], [35] In de database werden daarom variabelen opgenomen waarvan gedacht werd dat ze voor deze twee doelen relevant zouden zijn. Hierbij werd dus geen rekening gehouden met de doelstelling van het huidig onderzoek. Voorbeelden van variabelen zijn de fitheid in ratio watt/hf, succes in het kunnen ontspannen naar oordeel van de therapeut en KvL in MPVH-score. Verder zijn in de database relevante variabelen beschikbaar voor het maken van subgroepen in dit onderzoek. 2.3 Populatie De verschillende diagnoses van de patiënten in de database betreffen ischemische hartziekten, hartritmestoornissen, hartfalen of het hebben ondergaan van een hartoperatie. Patiënten met een contraindicatie voor verwijzing (bijvoorbeeld gebrek aan motivatie of medische instabiliteit), zoals genoemd in de richtlijn voor hartrevalidatie, werden niet verwezen. Inclusiecriteria: patiënten die een standaard hartrevalidatieprogramma hebben doorlopen in het KG tussen 1999 en Zie figuur 2.1. Exclusiecriteria: patiënten waarvan geen begin- en/of eindmeting van de MPVH (KvL) bekend was. Patiënten van wie de begin- of eindmeting van de ratio watt/hf (fitheid) onbetrouwbaar was (N=166) werden geëxcludeerd voor het onderzoek naar de relatie tussen fitheid en KvL. De meting werd als onbetrouwbaar beoordeeld als patiënten erg gehaast waren bij binnenkomst (in totaal N=24), als zij op dat moment last hadden van een hartritmestoornis (N=68), als de medicatie net gewijzigd was (N=76) of als ze last hadden van verkoudheid (N=18). 6

7 Figuur Inclusie van patiënten Verwijzing hartrevalidatie (N=3442) Circuittraining (N=336) Hartrevalidatieprogramma van 6 weken (N=1741) Hartrevalidatieprogramma van 6-12 weken (N=947) Geen programma (N=293) Alternatief programma (N=125) Hartrevalidatieprogramma (N=2688) Geen begin- en/of eindmeting MPVH (N=335) Patiënten geïncludeerd (N=2353) 2.4 Interventie De inspanningsmodule bestond uit twee maal per week fietstraining en een maal per week circuittraining of sport en spel. Tijdens de fietstraining werd voortdurend de hartslag van de patiënt bijgehouden en het wattage waarop de patiënt fietste. Hieruit werd iedere sessie de ratio watt/hf berekend. De therapeut en de patiënt hielden samen de belasting in de gaten met behulp van de Borgschaal. De ontspanningsmodule bestond uit adem- en ontspanningstherapie volgens de methode Van Dixhoorn. De patiënten volgden maximaal zes sessies van een uur in groepsverband. De therapeut gaf uitleg over spanning en ontspanning en gaf ontspanningsinstructies. Deze instructies werden ter plekke uitgevoerd en konden thuis geoefend worden. Het effect van de oefeningen werd bijgehouden op een formulier. Na afloop van het ontspanningsprogramma beoordeelde de therapeut in hoeverre er een ingang was, dus in welke mate de patiënt succes had in het kunnen ontspannen. Dit werd weergegeven met een oordeel van de therapeut: zonder succes, beperkt succes en goed succes. Goed succes in ontspannen houdt in dat er een stabiele ingang is gevonden voor bewust ontspannen. De patiënt kan concrete effecten benoemen van een of meer van de ontspanningsinstructies. Tevens kon de patiënt na afloop vragenlijsten invullen naar succes in het kunnen ontspannen. Dit zijn de Evaluatievragen Ontspanningsinstructie (EVO) en de vragenlijst oefen ervaringen (VOER). 2.5 Statistische analyse De statistische analyses zijn uitgevoerd met het programma SPSS versie 20.0, met statistische en methodologische ondersteuning vanuit Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut Uitkomstvariabele: kwaliteit van leven De uitkomstvariabelen in deze studie zijn verandering in KvL, uitgedrukt in welbevinden, invaliditeit en ontstemming. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de scores op de verschillende domeinen van de Medische Psychologische Vragenlijst voor Hartpatiënten (MPVH; zie bijlage 1). De vragenlijst bestaat uit stellingen waarop met juist,? en onjuist geantwoord kan worden. Er zijn 12 items op het domein welbevinden, 12 items op het domein invaliditeit en 10 items op het domein ontstemming. De score op de MPVH-W (welbevinden) loopt van 12 tot 36, waarbij een hogere score een groter gevoel van welbevinden betekent. De MPVH-I-score (invaliditeit) loopt van 12 tot 36 en hierbij geldt, dat een hogere score correspondeert met het ervaren van meer invaliditeit. De score op de MPVH-O (ontstemming) loopt van 10 tot 30, waarbij er een grotere mate van ontstemming is naarmate de score hoger is. Er is voor gekozen de veranderingen in MPVH-I en MPVH-O te vermenigvuldigen met het getal -1. Een positieve verandering betekent hierdoor afname van invaliditeit en ontstemming. Hierdoor hebben de richtingen van de veranderingen en van de correlatiecoëfficiënten dezelfde betekenis als die van de MPVH-W. 7

8 De MPVH is afgenomen bij aanvang en na afloop van het hartrevalidatieprogramma. In de resultaten wordt gesproken van welbevinden, invaliditeit en ontstemming. Hiermee wordt de KvL bedoeld in de vorm van de score op respectievelijk de MPVH-W, -I en O Vergelijking MPVH-scores met normwaarden uit 1981 De MPVH is genormeerd in De beginscores op de drie domeinen van de MPVH van de onderzoekspopulatie hebben we vergeleken met de normwaarden uit Hiertoe zijn de klassenmidden van de decielen van de normwaarden en de decielen van de huidige database met elkaar vergeleken. Voor het vergelijken van de scores op de MPVH-O is gebruik gemaakt van kwintielen, omdat er onvoldoende spreiding was om de scores te verdelen in decielen. De scores op de MPVH-W zijn bij de huidige populatie in alle decielen hoger dan bij de normwaarden. De scores op de MPVH-I zijn bij vrijwel alle decielen lager dan bij de normwaarden (waarbij een lagere score correspondeert met minder invaliditeitsbeleving). De scores op de MPVH-O zijn in alle kwintielen lager dan bij de normwaarden, hetgeen correspondeert met minder ontstemming. De huidige populatie scoort dus op alle drie de domeinen van de MPVH beter dan de normwaarden uit 1981 (zie figuur 2.2). Figuur Vergelijking van de MPVH-beginscores van de huidige populatie met de normwaarden uit MPVH-W MPVH-I MPVH-O Blauwe balk: gemiddelde deciel- en kwintielscores op de MPVH van de normwaarden uit Groene balk: gemiddelde deciel- en kwintielscores op de MPVH in de huidige populatie. Een lagere score betekent bij de MPVH-W een lager welbevinden, bij MPVH-I minder invaliditeit en bij de MPVH-O minder ontstemming Verklarende variabelen De verklarende variabelen voor de verandering in KvL zijn de verandering in fitheid en succes in het kunnen ontspannen Fitheid De maat voor fitheid, ratio wattage/hartfrequentie in procenten, is gemeten aan het begin van het hartrevalidatieprogramma en aan het einde ervan. De ratio watt/hf aan het einde is vergeleken met de ratio aan het begin van het programma en getoetst op statistische significantie met de toets van Wilcoxon. Ook is de relatieve verandering van de ratio ten opzichte van de beginscore bepaald. De correlatie tussen de absolute verandering in fitheid (ratio watt/hf) en in KvL (MPVH-scores) en tussen de relatieve veranderingen is bepaald met behulp van een Pearson correlatiecoëfficiënt. Hiervoor zijn de variabelen als continue schaal gebruikt. Om de mate van samenhang inzichtelijk te maken, is de populatie voor de variabelen relatieve toename in ratio watt/hf en relatieve toename in MPVH-scores verdeeld in drie groepen (tertielen). In tabel 2.1 is te zien wat de afkappunten zijn van de tertielen. De tertielen van fitheid zijn getoetst op statistisch significant verschil in verdeling over de tertielen van KvL met behulp van de Kruskal-Wallistoets. Dezelfde toets is gebruikt voor de variabelen ingedeeld in zeven groepen (septielen). 8

9 Tabel 2.1 Afkappunten van de tertielen Tertiel Welbevinden Invaliditeit Onstemming Fitheid Geen verbetering 0,0 0,0 0,0 8,1 Lichte verbetering 0,1-20,0 0,1-20,8 0,1-14,2 8,2-20,1 Sterke verbetering 20,1 20,9 14,3 20,2 Tertielen ingedeeld naar relatieve toename in procenten t.o.v. de beginwaarde van de MPVH-W (welbevinden), -I (invaliditeit) en -O (ontstemming) en ratio watt/hf (fitheid) Daarnaast zijn correlatiecoëfficiënten berekend voor de relatie tussen relatieve toename in ratio watt/hf en MPVH-scores bij subgroepen. Deze subgroepen zijn ingedeeld o.b.v. geslacht, leeftijdsklasse, revalidatieprogramma (6 of 6-12 weken), hoofddiagnose, verbeteren van fitheid als revalidatiedoel en succes in het kunnen ontspannen. Ook zijn er subgroepen ingedeeld o.b.v. de beginscores op de MPVH en beginwaarde van de ratio watt/hf. In de resultaten wordt de maat voor fitheid, ratio watt/hf weergegeven als fitheid Succes in het kunnen ontspannen Succes in het kunnen ontspannen is vastgesteld door middel van het oordeel van de therapeut en is alleen bepaald aan het einde van de ontspanningsmodule. In deze rapportage wordt verder gesproken van het oordeel van de therapeut. De correlatiecoëfficiënt van Spearman is gebruikt om de correlatie te bepalen tussen het oordeel van de therapeut en de verandering in scores op de drie MPVH-domeinen. Ook de correlatie tussen welslagen van ontspanning en eindscore op de MPVH is op deze manier bepaald. Het verband tussen de drie mogelijkheden in oordeel van de therapeut en de tertielen van relatieve toename in MPVH-scores is inzichtelijk gemaakt met staafdiagrammen. De drie groepen zijn getoetst op statistisch significant verschil in relatieve toename in MPVH-scores m.b.v. de toets van Kruskal-Wallis. Dezelfde toets is gedaan voor de toename in MPVH-score verdeeld in septielen. Vervolgens is de correlatiecoëfficiënt van Spearman gebruikt om de relatie te bepalen tussen welslagen van ontspanning en de relatieve toename op de MPVH bij subgroepen ingedeeld o.b.v. geslacht, leeftijdsklasse, revalidatieprogramma, diagnose, aantal gevolgde sessies ontspanningstherapie en beginscore op de MPVH Vergelijking tussen meetmethoden van succes in ontspanning In de bijlage van dit onderzoek wordt het oordeel van de therapeut vergeleken met drie meetmethoden gebaseerd op het oordeel van de patiënt zelf: de somscore van de Evaluatievragen Ontspanningsinstructie (EVO), het percentage van de instructies dat goed lukte (% drie plus) en het aantal woorden dat werd aangekruist op de Vragenlijst Oefen Ervaringen (VOER). Voor de statistische analyse hiervan is gebruik gemaakt van Cronbach s Alpha, de correlatiecoëfficiënt van Spearman en de toets van Kruskal-Wallis. In de bijlage is de methode verder toegelicht en staan de resultaten vermeld. 9

10 3 Resultaten 3.1 Baselinekarakteristieken In tabel 3.1 zijn de gegevens te zien van de 2353 geïncludeerde patiënten. Tabel 3.1 Baselinekarakteristieken Kenmerk Aantal patiënten Gemiddelde waarde Δ KvL* Totaal ,4 (22,8) Geslacht - Man 1878 (79,8 %) 10,5 (21,9) - Vrouw 475 (20,2 %) 14,8 (25,9) Leeftijd in jaren 61,2 (SD 10,7) Hoofddiagnose (ingedeeld in groepen) - CABG 546 (23,2 %) 10,2 (20,2) - Hartinfarct: 655 (27,8 %) 11,5 (24,0) - Hartinfarct met PCI/PTCA 566 (24,1 %) 11,0 (22,8) - PTCA 124 (5,3 %) 13,6 (28,2) - Hartoperatie overig 237 (10,1 %) 10,7 (19,2) - Hartfalen 103 (4,4%) 11,4 (24,8) - Angina pectoris 65 (2,8 %) 16,5 (25,4) - Ritmestoornis 44 (1,9%) 15,0 (27,0) - Anders 13 (0,6%) 20,3 (29,2) Aantal weken hartrevalidatie - Standaard programma (6 wkn) 1504 (63,9%) 10,2 (20,4) - Verlengd programma (6-12 wkn) 849 (36,1%) 13,3 (26,5) Aantal keer inspanningstherapie gevolgd - Fietstraining 8,8 (SD 2,4) - Circuittraining 7,3 (SD 5,9) Aantal keer groepsontspanningstherapie 3,7 (SD 1,9) gevolgd (N=2149) * Gemiddeld (+SD) relatief verschil in KvL t.o.v.de beginwaarde in procenten. In tabel 3.2 wordt onderscheid gemaakt tussen de drie verschillende domeinen van KvL Beloop uitkomsten Gedurende de hartrevalidatie vond er globaal een verbetering plaats in zowel kwaliteit van leven als fitheid. In tabel 3.2 is te zien wat de gemiddelde absolute en relatieve (t.o.v. de beginscore) verandering is in welbevinden, invaliditeit en ontstemming na het volgen van het hartrevalidatieprogramma. Ook vermeld staat de gemiddelde toename in fitheid in deze populatie en het oordeel van de therapeut en van de patiënt over het welslagen van ontspanning. Te zien is dat er een significante en duidelijke verbetering is in welbevinden, invaliditeit, ontstemming en fitheid. 10

11 Tabel 3.2 Scores op de MPVH (KvL), fitheid (ratio watt/hf) en oordeel van de therapeut over welslagen ontspanning Beginscore 1 Eindscore 1 Absolute Δ 1 Relatieve Δ 1 Welbevinden 27,0 (7,8) 30,6 (6,5) 3,3 (7,2)* 20,4 (41,9) N=2351 Invaliditeit 24,3 (6,0) 21,3 (6,2) 2,9 (5,4)* 10,3 (22,9) N=2353 Ontstemming 14,5 (4,4) 13,4 (4,0) 0,9 (3,8)* 3,4 (24,8) N=2353 Fitheid 51,4 (15,2) 58,9 (17,2) 7,6 (7,4)* 16,1 (16,7) N=2084 Tertielen 2 Geen verbetering (N=689) 53,8 (15,4) 53,9 (16,2) 0,2 (3,6)* 0,1 (6,7) Lichte verbetering (N=696) 54,2 (14,6) 61,7 (16,6) 7,4 (2,7)* 13,7 (3,4) Sterke verbetering (N=699) 46,1 (14,2) 61,1 (17,6) 15,0 (5,6)* 34,2 (14,0) Oordeel van de therapeut 3 N=2353 Zonder succes 324 (13,8) Enigszins 615 (26,1) Goed 1115 (47,4) Onbekend 97 (4,1) Niet gevolgd 202 (8,6) 1 Gemiddelde (+ SD) 2 ingedeeld op basis van relatief verschil 3 Oordeel van de therapeut over welslagen ontspannen; aantal (+ percentage) * Significant met een p-waarde < 0,001 m.b.v. de toets van Wilcoxon 3.2 Correlatie verandering in fitheid en KvL Tabel 3.3 geeft weer wat de relaties zijn tussen de verbetering in fitheid en de verbetering in KvL. Zowel de absolute als de relatieve verbeteringen zijn onderzocht en alle verbanden tussen de genoemde onderzochte variabelen zijn heel klein, met correlatiecoëfficiënten van tussen de 0,002 en 0,079 (zie tabel 3.3). Tabel 3.3 Relatie tussen de verbetering in fitheid en in welbevinden, invaliditeit en ontstemming Absolute Δ Fitheid Relatieve Δ Fitheid Absolute Δ Welbevinden 0,055* Invaliditeit 0,079** Ontstemming 0,026 Relatieve Δ Welbevinden 0,047* Invaliditeit 0,054* Ontstemming 0,002 * significant bij p-waarde < 0,05 m.b.v. Pearson correlatiecoëfficiënt ** significant bij p-waarde < 0,01 m.b.v. Pearson correlatiecoëfficiënt In figuur 3.1 is het verband te zien tussen de relatieve toename in fitheid en de relatieve verbetering in welbevinden. In de figuur is te zien dat de verschillen tussen de tertielen erg klein zijn. Dit verschil tussen de drie tertielen van fitheid in verdeling over de tertielen van welbevinden, is niet significant (p-waarde 0,196 m.b.v. de Kruskal-Wallistoets). Ook bij verdeling in septielen werd geen significant verschil gevonden (p-waarde 0,229 m.b.v. de Kruskal-Wallistoets). 11

12 Figuur 3.1 Relatie tussen fitheid en welbevinden * Relatieve verbetering in tertielen ** Mate van verbetering Percentage van de patiënten dat geen, een lichte of een sterke toename verbetering had in fitheid dat geen, een lichte of een sterke relatieve verbetering had in welbevinden. Het verband tussen de relatieve toename in fitheid en de relatieve verbetering in invaliditeit ingedeeld in tertielen is weergegeven in figuur 3.2. Er bestaat een statistisch significant verschil tussen de tertielen van de fitheid in verdeling over de tertielen van de invaliditeit (p-waarde 0,011 m.b.v. de Kruskal-Wallistoets). In de tabel is te zien dat de verschillen klein zijn. Tussen beide variabelen verdeeld in septielen bestaat ook een significant verschil bij een p-waarde van 0,028 (Kruskal-Wallistoets). Figuur 3.2 Relatie tussen fitheid en invaliditeit * Relatieve verbetering in tertielen ** Mate van verbetering Percentage van de patiënten dat geen, een lichte of een sterke relatieve toename had in fitheid dat geen, een lichte of een sterke relatieve verbetering had in invaliditeit. 12

13 In figuur 3.3 is het verband weergegeven tussen de relatieve toename in fitheid en de relatieve verbetering in ontstemming. Beide variabelen zijn verdeeld in tertielen. In de figuur is te zien dat de verschillen tussen de tertielen minimaal zijn. Dit verschil is bovendien niet statistisch significant met een p-waarde van 0,933 (Kruskal-Wallistoets). Wanneer beide variabelen worden verdeeld in septielen bestaat er evenmin een statistisch significant verschil (p-waarde 0,291 m.b.v. de Kruskal-Wallistoets). Figuur 3.3 Relatie tussen fitheid en ontstemming * Relatieve verbetering in tertielen ** Mate van verbetering Percentage van de patiënten dat geen, een lichte of een sterke relatieve toename had in fitheid dat geen, een lichte of een sterke relatieve verbetering had in ontstemming Correlatie tussen fitheid en KvL bij subgroepen Dezelfde relatie is onderzocht bij verschillende subgroepen (zie tabel 3.4). In de subgroepen geslacht, programma en leeftijdsklasse werden correlaties gevonden vergelijkbaar met die van de gehele populatie (Pearson correlatiecoëfficiënt van tussen de -0,046 en 0,122). Bij de subgroep diagnose werd de grootste correlatie gevonden tussen toename in fitheid en relatieve verbetering in invaliditeit en de hoofddiagnose hartfalen (Pearson correlatiecoëfficiënt 0,301, significant bij p-waarde <0,01). Ook voor subgroepen ingedeeld o.b.v. beginscore is de Pearson correlatiecoëfficiënt bepaald. Deze correlaties zijn voor alle subgroepen laag. Ook als patiënten bij aanvang een lage KvL hebben, lage fitheid of beide, wordt dus geen relatie gevonden tussen fitheid en KvL. 13

14 Tabel 3.4 Relatie tussen de relatieve toename in fitheid en relatieve verbetering in KvL voor subgroepen Subgroep Fitheid & Welbevinden 1 Fitheid & Invaliditeit 1 Fitheid & Ontstemming 1 Geslacht Man (N=1679) 0,054* 0,063** -0,012 Vrouw (N=404) 0,028 0,018 0,054 Programma Screening (N=1387) 0,036 0,029-0,014 Volledig (N=696) 0,030 0,098** 0,021 Leeftijdsklasse t/m 52 jaar (N=483) 0,049 0,122** -0, jaar (N=518) 0,030 0,085 0, jaar (N=484) 0,084-0,005-0, jaar (N=362) -0,018-0,023-0, jaar en ouder (N=236) 0,099 0,067 0,001 Diagnose CABG (N=477) 0,040-0,040-0,058 Hartinfarct (N=595) 0,167** 0,097* 0,093* Hartinfarct met PCI/PTCA (N=516) 0,007 0,056-0,019 PTCA (N=116) -0,082-0,072-0,077 Hartoperatie overig (N=192) -0,058 0,11-0,113 Hartfalen (N=82) 0,017 0,301** 0,140 Angina pectoris (N=57) 0,214 0,110 0,154 Ritmestoornis (N=37) -0,127-0,089-0,043 Doel 2 Niet (N=125) 0,026 0,087 0,060 Wel (N=1958) 0,047* 0,048* -0,002 Succes ontspannen Zonder succes (N=292) -0,041 0,044-0,063 Enigszins (N=544) 0,024 0,040 0,023 Goed (N=979) 0,096** 0,057 0,018 Onbekend (N=91) -0,057 0,235* -0,001 Beginscore Laagste deciel MPVH 3 0,049-0,096-0,021 N=201 N=131 N=335 Laagste kwartiel ratio (N=458) 0,017 0,033-0,018 Hoogste kwartiel ratio (N=567) 0,094* 0,122** 0,084* 1 Pearson correlatiecoëfficiënt voor relatie relatieve toename in fitheid en KvL 2 verbetering van inspanningsvermogen als doel gesteld voorafgaande aan HR 3 10% met de slechtste beginscore (voor ontstemmming 20%). Voor welbevinden betekent dat de laagste score, voor invaliditeit en ontstemming de hoogste score * significant bij p-waarde < 0,05 ** significant bij p-waarde < 0,01 14

15 3.3 Correlatie tussen succes in het kunnen ontspannen en KvL In tabel 3.5 is de relatie te zien tussen het oordeel van de therapeut over succes in het kunnen ontspannen en de KvL (relatieve verbetering en eindscore). Alle onderzochte verbanden zijn heel klein, met correlatiecoëfficiënten van tussen de -0,063 en 0,078. Tabel 3.5 Relatie tussen het welslagen van ontspanning en KvL Relatieve Δ Welbevinden Eindscore Welbevinden Relatieve Δ Invaliditeit Eindscore Invaliditeit Relatieve Δ Ontstemming Eindscore Ontstemming Oordeel therapeut 1 0,078** 0,075** 0,070** -0,053* 0,056* -0,063** 1 Oordeel van de therapeut over welslagen van ontspanning * significant bij p-waarde < 0,05 m.b.v. Spearman correlatiecoëfficiënt ** significant bij p-waarde < 0,01 m.b.v. Spearman correlatiecoëfficiënt In figuur 3.4 is het verband tussen het oordeel van de therapeut en de relatieve verbetering in welbevinden te zien. De variabele welbevinden is ingedeeld in tertielen. Te zien is dat er kleine verschillen bestaan tussen de tertielen, waarbij geldt dat een hoge relatieve verbetering in welbevinden iets vaker voorkomt naarmate de therapeut oordeelde dat de patiënt zich beter kon ontspannen. De verschillen zijn klein, maar wel statistisch significant, met een p-waarde van 0,004 (Kruskal-Wallistoets). Wanneer de relatieve toename in welbevinden wordt verdeeld in septielen, zijn de verschillen ook statistisch significant (p-waarde 0,004 m.b.v. de Kruskal- Wallistoets). Figuur 3.4 Relatie tussen welslagen van ontspanning en welbevinden * Relatieve verbetering in tertielen ** Mate van verbetering Percentage van de patiënten zonder, met beperkt of met goed succes in kunnen ontspannen naar oordeel van de therapeut dat geen, een lichte of een sterke relatieve verbetering had in welbevinden. Het verband tussen het therapeutenoordeel en de relatieve verbetering in invaliditeit in tertielen is te zien in figuur 3.5. Te zien is dat het percentage van de patiënten dat in het hoogste tertiel van de verbetering in invaliditeit valt hoger is en het percentage in het laagste tertiel lager is, naarmate het succes in ontspannen groter is. De verschillen zijn echter klein, maar wel statistisch significant met een p-waarde van 0,011 (Kruskal- Wallistoets). De verschillen zijn ook statistisch significant wanneer de verbetering in invaliditeit wordt verdeeld in septielen (p-waarde 0,006 m.b.v. de Kruskal-Wallistoets). 15

16 Figuur 3.5 Relatie tussen welslagen van ontspanning en invaliditeit * Relatieve verbetering in tertielen ** Mate van verbetering Percentage van de patiënten zonder, met beperkt of met goed succes in kunnen ontspannen naar oordeel van de therapeut dat geen, een lichte of een sterke relatieve verbetering had in invaliditeit. In figuur 3.6 is het verband te zien tussen het oordeel van de therapeut en de relatieve verbetering in ontstemming in tertielen. Ook hier is te zien dat er kleine verschillen zijn en de relatieve verbetering in ontstemming iets hoger is, naarmate de patiënt hoger scoort in het kunnen ontspannen. De verschillen zijn klein, maar wel statistisch significant, met een p-waarde van 0,037 (Kruskal-Wallistoets). Ook wanneer de relatieve verbetering in MPVH-O wordt verdeeld in septielen, wordt een statistisch significant verschil gevonden (p-waarde 0,022 m.b.v. de toets van Kruskal-Wallis). Figuur 3.6 Relatie tussen welslagen van ontspanning en ontstemming * Relatieve verbetering in tertielen ** Mate van verbetering Percentage van de patiënten zonder, met beperkt of met goed succes in kunnen ontspannen naar oordeel van de therapeut dat geen, een lichte of een sterke relatieve verbetering had in ontstemming. 16

17 3.3.1 Correlatie tussen succes in ontspannen en KvL bij subgroepen In tabel 3.6 staan de Spearman correlatiecoëfficiënten van de relatie tussen het oordeel van de therapeut en relatieve verbetering in welbevinden, invaliditeit en ontstemming bij subgroepen vermeld. Te zien is dat deze laag zijn, met als grootste de relatie tussen het oordeel van de therapeut en toename in welbevinden bij patiënten met een PTCA. Tabel 3.6 Relatie tussen het welslagen van ontspanning en relatieve verbetering in KvL bij subgroepen Subgroep Ontspannen & Welbevinden Ontspannen & Invaliditeit Ontspannen & Ontstemming Geslacht Man (N=1634) 0,090** 0,084** 0,053* Vrouw (N=420) -0,025 0,001 0,051 Programma Screening (N=1283) 0,067* 0,040 0,052 Volledig (N=771) 0,089* 0,122** 0,059 Leeftijdsklasse t/m 52 jaar (N=476) 0,032 0,141** 0, jaar (N=513) 0,133** 0,089* 0,098* jaar (N=468) 0,091* 0,05 0, jaar (N=362) 0,031-0,021-0, jaar en ouder (N=234) 0,042 0,026 0,025 Diagnose CABG (N=485) 0,059 0,052 0,005 Hartinfarct (N=564) 0,054 0,094* 0,021 Hartinfarct met PCI/PTCA (N=493) 0,083 0,077 0,083 PTCA (N=110) 0,227* 0,184 0,156 Hartoperatie overig (N=206) 0,109 0,025 0,117 Hartfalen (N=91) 0,020 0,124 0,173 Angina pectoris (N=57) 0,159-0,064 0,114 Ritmestoornis (N=37) -0,131-0,167 0,044 Aantal therapiesessies 1 of 2 (N=308) 0,122* 0,122* 0,188** 3 of 4 (N=830) 0,089* 0,099** 0,068* 5 of 6 (N=866) 0,04 0,049 0,034 Beginscore MPVH Laagste deciel/kwintiel 1 0,152* (N=204) 0,044 (N=247) -0,012 (N=447) 1 Deciel voor welbevinden en invaliditeit, kwintiel voor ontstemming * significant bij p-waarde < 0,05 ** significant bij p-waarde < 0,01 4 Discussie en conclusie We vonden in deze studie een significante verbetering in KvL (gemiddeld 11,4%) en fitheid (gemiddeld 16,1%). Bijna de helft van de patiënten had na afloop van het programma goed succes in het kunnen ontspannen. Er werd geen verband gevonden tussen de toename in fitheid en verbetering in KvL. De correlatiecoëfficiënten tussen deze uitkomstmaten waren allen kleiner dan 0,1. Hoewel we een relatie veronderstelden, hebben we deze dus niet kunnen vinden. Mogelijk heeft dit te maken met het verschil in conceptueel meetniveau tussen beide uitkomstmaten. Een andere verklaring zou de beperkte validiteit van de ratio watt/hf als maat voor fitheid kunnen zijn. Hierop wordt later in de discussie ingegaan. Tot slot is het mogelijk dat er daadwerkelijk geen relatie bestaat. Dit zou overeen komen met de verwachting 17

18 van de hartrevalidatietherapeuten. Hun idee is dat er méér nodig is dan conditietraining alleen om de fysieke activiteit en KvL te verbeteren bij deze patiënten. Zij hebben de indruk dat vooral het vertrouwen in het veilig kunnen uitvoeren van fysieke activiteit van invloed is op de verbetering in KvL. Zij zijn minder overtuigd van de relatie tussen toename in fysieke fitheid en toename in KvL. Daarnaast komt het ontbreken van een relatie overeen met onderzoek naar de relatie tussen fysieke activiteit en KvL bij patiënten met een myocardinfarct. Het volgen van een inspanningsprogramma bleek geen effect te hebben op psychosociale uitkomstmaten. [16] Er is geen onderzoek gedaan naar de relatie tussen fitheid en KvL bij hartpatiënten. Deze relatie is wel onderzocht bij andere populaties (gezonde ouderen en jongvolwassenen). Een hogere fysieke activiteit en betere fitheid zorgden voor een betere KvL op verschillende domeinen. In deze studies werd echter geen toename in fitheid en KvL onderzocht. [17], [18] Er werd geen verband gevonden tussen het welslagen van ontspannen en de verbetering in KvL. De correlatiecoëfficiënten lagen tussen de -0,1 en 0,1. Het ontbreken van een relatie zou mogelijk verklaard kunnen worden door de gebruikte meetmethoden. Wellicht zou er met een andere meetmethode voor welslagen van ontspanning wel een relatie met toename in KvL gevonden kunnen worden. Uit eerder onderzoek is gebleken dat bij individuele ontspanningstherapie het oordeel van de therapeut positief samenhing met de KvL. [30] Verklaring voor dit verschil in bevindingen zou kunnen zijn dat het oordeel van de therapeut wellicht minder betrouwbaar is tijdens groepstherapie. Ook mogelijk is dat groepstherapie minder effectief is en dat er hierbij daadwerkelijk geen relatie bestaat tussen welslagen van ontspanning en verbetering in KvL. In de bijlage wordt een drietal vragenlijsten vergeleken met het oordeel van de therapeut. Bij subgroepen kon ook geen verband worden aangetoond tussen de uitkomstmaten. Bij patiënten met een lage KvL(en dus veel ruimte voor verbetering) bij aanvang, bleek er bijvoorbeeld geen relatie tussen de onderzochte uitkomstmaten. Ook is er bij patiënten die vijf of zes sessies ontspanningstherapie hebben gevolgd geen relatie gevonden tussen welslagen van ontspannen en KvL. Dit komt niet overeen met de verwachting, omdat duur van de ontspanningstherapie in eerder onderzoek positief samen bleek te hangen met de effectiviteit. [1], [27], [32] De hoogste correlatiecoëfficiënt werd gevonden tussen toename in fitheid en verbetering in invaliditeitsbeleving bij patiënten met hartfalen (0,301). Dit was echter onvoldoende om van een relatie te spreken. Bij de vergelijking tussen de tertielen en septielen ingedeeld op basis van verbetering in invaliditeit en fitheid werden significante verschillen gevonden. Ook bij de vergelijking van het succes in ontspannen met de tertielen ingedeeld op basis van toename in welbevinden, invaliditeit en ontstemming werden significante verschillen gevonden. Deze verschillen waren echter klein en lijken niet klinisch relevant. Bovendien is de spreiding erg groot. De statistische significantie is waarschijnlijk te verklaren door het grote aantal patiënten en wekt in dit geval ten onrechte de indruk van een verschil tussen de groepen en dus een samenhang tussen de uitkomstvariabelen. Dit wordt ondersteund door de lage correlatiecoëfficiënten die we hebben gevonden. KvL, fitheid en welslagen van ontspannen zijn complexe begrippen en met de meetmethoden wordt maar een deel ervan in beschouwing genomen. Binnen de definitie van fitheid valt bijvoorbeeld uithoudingsvermogen, kracht, snelheid, coördinatie en lenigheid. Met de ratio watt/hf wordt vooral uithoudingsvermogen gemeten en mogelijk spelen kracht en snelheid een beperkte rol. Het is onwaarschijnlijk dat de ratio watt/hf ook iets zegt over de coördinatie en lenigheid van de patiënten. Een meetinstrument dat rekening houdt met al deze vijf aspecten van fitheid en bovendien in de praktijk bruikbaar is, is echter niet voor handen. Voordeel van de ratio watt/hf is dat deze corrigeert voor hartfrequentie. Als de patiënt zich dus meer of minder inzet om een maximaal wattage te bereiken, wordt hiervoor gecorrigeerd. Onduidelijk is echter in welke mate de hartslag corrigeert. Mogelijk heeft een hoger wattage gemakkelijker een groter positief effect op de ratio watt/hf dan een lagere hartslag. De meting van het wattage en de hartfrequentie gedurende de gehele fietstraining zorgt ervoor dat er in mindere mate sprake is van een momentopname en maakt de meting vermoedelijk stabieler en betrouwbaarder. Omdat de betrokken variabelen op verschillende conceptuele niveaus gemeten worden, is het moeilijk deze met elkaar te vergelijken. Dit is te verduidelijken met het ICF-model (zie figuur 4.1). Fitheid is gemeten op het functieniveau en KvL op participatieniveau. Het participatieniveau is van alle verschillende domeinen in het ICFmodel afhankelijk. De relatie tussen functieniveau (fitheid) en participatieniveau (KvL) kan dus door veel 18

19 verschillende factoren beïnvloed worden. Dit zou wellicht een deel van de verklaring kunnen zijn voor de lage correlaties. Figuur 4.1 ICF-model [36] Opvallend was dat de beginscores op de MPVH duidelijk positiever waren dan de normwaarden uit Er waren veel patiënten die bij aanvang (bijna) maximaal scoorden. Zij konden dus niet meer verbeteren (plafondeffect). Het is goed mogelijk dat hierdoor een kleinere gemiddelde toename in KvL is gevonden. Wij vonden echter ook geen relatie tussen fitheid en KvL en ontspanning en KvL bij selectie van patiënten met een lage KvL bij aanvang. Het plafondeffect heeft dus waarschijnlijk geen negatieve invloed gehad op de uitkomst van dit onderzoek. De hoge beginscores op de MPVH zouden mogelijk verklaard kunnen worden door het moment waarop de MPVH wordt afgenomen. Vlak na de cardiovasculaire gebeurtenis zijn patiënten wellicht vooral erg opgelucht nog te leven en overzien ze de gevolgen en beperkingen misschien nog niet. Na een cardiovasculaire gebeurtenis krijgt driekwart van de patiënten te maken met psychische klachten als angst en stemmingsstoornissen. [1], [11] Dit komt niet overeen met de hoge MPVH-scores die in deze populatie gemeten worden vlak na het cardiac event. De MPVH-score op het domein welbevinden blijkt relatief veel te verschillen wanneer deze op twee verschillende momenten bij dezelfde persoon wordt afgenomen. [10] Het is dus mogelijk dat deze score anders uit zou vallen als deze op een iets later moment zou worden afgenomen. Toch zijn de methoden uit dit onderzoek wel de meetmethoden die in de praktijk gebruikt worden. Om het effect van hartrevalidatie te kunnen monitoren is het dus zinvol om verder onderzoek te doen naar andere meetmethoden voor fitheid en welslagen van ontspanning en andere parameters voor toename in KvL. Het mogelijk ontbreken van een relatie tussen fitheid en KvL mag niet leiden tot de conclusie dat inspanningstraining achterwege kan blijven. Mogelijk dragen andere aspecten hiervan bij aan de toename in KvL. Het bevorderen van fysieke activiteit is bijvoorbeeld een belangrijk doel van inspanningstraining. Hiervan blijkt er een positieve associatie te zijn met secundaire preventie van hart- en vaatziekten en daling van de mortaliteit. [3], [12], [13], [37] Ook een verhoging van fitheid bleek geassocieerd te zijn met een betere overleving op de lange termijn. [38] Mogelijk zou de nadruk meer moeten komen te liggen op het bevorderen van fysieke activiteit en op nader te onderzoeken aspecten van de inspanningstraining dan op verhogen van de fitheid. 4.1 Beperkingen Belangrijke beperking aan dit onderzoek is de opzet ervan. Het betreft een retrospectief cohortonderzoek aan de hand van een bestaande database. Deze database is praktijkgelieerd en in eerste instantie opgezet met als doel het effect van het hartrevalidatieprogramma na het herontwerp te monitoren. Ook is het bedoeld om het effect van ontspanningstherapie te meten nadat individuele therapie was vervangen door groepstherapie. Variabelen waarvan gedacht werd dat ze determinant van KvL zouden zijn, zijn erin opgenomen. Juist omdat we in dit onderzoek geen verklarende variabelen voor KvL hebben gevonden, is het mogelijk dat er variabelen in de database missen die hierop van invloed zijn. Daarnaast is welslagen van ontspanning alleen gemeten na afloop van het hartrevalidatieprogramma. Het is dus niet bekend hoe succesvol patiënten waren in het kunnen ontspannen aan het begin van het onderzoek. 19