PUBLIC ACCESS AED: OP ZOEK NAAR NIEUWE STRATEGIEËN MET BETERE OUTCOME BIJ OUT-OF- HOSPITAL CARDIAC ARREST (OHCA).

Transcriptie

1 PUBLIC ACCESS AED: OP ZOEK NAAR NIEUWE STRATEGIEËN MET BETERE OUTCOME BIJ OUT-OF- HOSPITAL CARDIAC ARREST (OHCA). EEN LITERATUURSTUDIE VOOR BELGIË Charlotte Versaevel Stamnummer: Promotor: Prof. Dr. Patrick Van de Voorde Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad Master of Medicine in de richting Geneeskunde Academiejaar:

2

3 Voorwoord Na twee jaren van bloed, zweet en tranen Nee, sorry, sta mij toe even opnieuw te beginnen. Na twee jaren van zweet en tranen zit het schrijfwerk van de thesis erop. Ruim anderhalf jaar geleden stapte ik het bureau van Prof. Dr. Patrick Van de Voorde op de dienst spoedgevallen van het UZ Gent binnen. Ik koos dit onderwerp, niet omdat het bijzonder interessant leek, want dat leken de meeste onderwerpen, en ook niet omdat de urgentiegeneeskunde mijn favoriete tak binnen de geneeskunde is. Ik koos dit onderwerp omdat het zo dicht bij de mensen staat. Een hartstilstand kan mij overkomen. Iemand die me dierbaar is. Ja, het kan zelfs u overkomen. En in tegenstelling tot de meerderheid van de masterproeven, wordt hier niet met complexe woorden of ingewikkelde pathways gegoocheld. Ik koos dit onderwerp omdat erover geschreven kan worden in een klare taal, die ook door niet-medisch geschoolden geïnterpreteerd kan worden. Want een hartstilstand kan iedereen overkomen, en als u niet de pech hebt dat u het slachtoffer bent, dan heeft het slachtoffer misschien het geluk dat u de omstaander bent, althans als u weet wat te doen. Ik wil eerst en vooral Prof. Dr. Patrick Van de Voorde bedanken. Allereerst bedankt om mij de mogelijkheid te geven over dit belangrijk onderwerp te kunnen en te mogen schrijven. Ook bedankt voor de goede begeleiding en voor het geven van tips en goede raad toen ik meermaals door de bomen het bos niet meer zag. Bedankt voor het nemen van uw tijd in uw ongetwijfeld drukke agenda. Tot slot wil ik u ook bedanken dat u me de volledige vrijheid hebt gegeven om deze thesis naar mijn eigen visie in te vullen. Daarnaast wil ik ook mijn mama en papa bedanken. Niet voor het nalezen van de masterproef of het geven van goeie tips, want dat wilde ik niet. Ik heb jullie gevraagd het woord masterproef twee jaar lang niet uit te spreken en mij gewoon nu en dan eens te laten vergeten hoeveel werk ik nog had en mij m n bezorgdheden even aan de kant te laten zetten. De volgende zin is een cliché, maar daarom niet minder waar: mama en papa, merci voor alles, zonder jullie was ik nooit geraakt waar ik nu sta. Tot slot wil ik ook mijn vrienden bedanken om vooral niet zelf over mijn masterproef te beginnen, maar mij gewoon een schouderklopje te geven als ik het nodig had. In het bijzonder wil ik ook de mensen bedanken die de tijd genomen hebben deze thesis te herlezen. Bedankt Maxime Mylle om de uitdaging aan te gaan de eerste versie vol fouten voor jouw rekening te nemen. Bedankt Jill Ollevier om tussen jouw eigen thesis door ook de mijne door te nemen. Tot slot ook bedankt aan mijn meter, Valérie Leupe, voor de laatste nacontrole. Jullie zijn de beste.

4 Inhoudstafel 1. ABSTRACT ACHTERGROND DOELSTELLING ONDERZOEKSONTWERP METHODOLOGIE RESULTATEN CONCLUSIES INLEIDING METHODOLOGIE RESULTATEN OUT-OF-HOSPITAL CARDIAC ARREST (OHCA) Incidentie België - Europa OHCA en leeftijd OHCA en geslacht OHCA en soorten ritmestoornissen OHCA en locatie OHCA en overige gerelateerde factoren PUBLIEK BESCHIKBARE AED S Definitie Belang van de AED: overleving en outcome Richtlijnen: plaatsing Gebruik PAD-programma s: wat en hoe? HUIDIGE STRATEGIEËN Richtlijnen: algemeen België A. Standaardprocedure B. Wetgeving C. Initiatieven en stand van zaken Andere Europese landen A. Nederland B. Denemarken Kosteneffectiviteit Knelpunten TOEKOMST Verder onderzoek Het gebruik van bestaande AED s maximaliseren De rol van A. de omstaander B. de first responder C. smartphones en applicaties D. mobiele AED s en drones E. de overheid CONCLUSIES REFERENTIELIJST BIJLAGE LIJST MET AFKORTINGEN... I

5 1. Abstract 1.1 Achtergrond Cardiovasculaire aandoeningen vormen in Europa de belangrijkste doodsoorzaak, met jaarlijks meer dan vier miljoen overlijdens. In België alleen al sterven dagelijks bijna dertig mensen aan een plotse circulatiestilstand. Uit onderzoek blijkt dat slechts vijf à tien procent van alle slachtoffers met een out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) de aanval overleeft en dat de overlevingskansen na collaps (d.i. bewustzijnsverlies) dalen met tien procent per minuut. Wanneer het slachtoffer echter gereanimeerd en gedefibrilleerd wordt binnen drie tot vijf minuten, stijgen de overlevingskansen aanzienlijk. Hiertegenover staat echter dat de gemiddelde tijd die een ambulance in België nodig heeft om het slachtoffer te bereiken zeven minuten bedraagt, en in sommige landen loopt dit cijfer nog hoger op. Uit deze gegevens wordt het belang van snelle reanimatie en defibrillatie door toevallige omstaanders reeds duidelijk. Om de overlevingskansen van slachtoffers te maximaliseren, is het enerzijds van groot belang dat reanimatie (ook wel cardiopulmonaire reanimatie of CPR genoemd) zo snel mogelijk gestart wordt en anderzijds dat een automatische externe defibrillator (AED) zo snel mogelijk wordt aangebracht. Deze thesis focust zich op dit laatste aspect, met name de AED s die voor het publiek toegankelijk zijn en gebruikt kunnen worden in noodsituaties. 1.2 Doelstelling Deze masterproef heeft als doel het grote belang van een snelle defibrillatie door leken aan te kaarten om zo de meest gunstige outcome na te streven. In een eerste fase wordt hierbij ingezoomd op de problematiek van OHCA s. Vervolgens wordt het concept van publiek beschikbare AED s geïntroduceerd, om daarna stil te staan bij de huidige strategieën daaromtrent binnen België en daarbuiten, en de impact van die strategieën op de overleving. Daarnaast wordt ook de kosteneffectiviteit van dergelijke programma s onder de loep genomen en worden eventuele knelpunten aangekaart. In de laatste fase wordt ten slotte een poging gedaan enkele adviezen voor de toekomst te formuleren. Doorheen de hele thesis wordt geprobeerd om dit alles op een eenvoudige manier en in begrijpbare taal te formuleren. Een lijst met afkortingen die niet vermeden konden worden, werd als bijlage toegevoegd. 1.3 Onderzoeksontwerp Systematische literatuurstudie. 1

6 1.4 Methodologie Voor dit literatuuronderzoek werden de online databanken PubMed en Web of Science geraadpleegd. Verschillende studies werden tijdens het proces geselecteerd en vergeleken. Via deze weg werden 34 artikels weerhouden. Tot slot werden uit deze artikels de meest relevante resultaten en gegevens geïntegreerd in deze thesis. Om een beter idee te krijgen van de organisatiestructuur en wetgeving binnen België en Nederland werden ook verschillende officiële websites geraadpleegd. 1.5 Resultaten In het eerste deel van de thesis wordt vooral de term OHCA gekaderd. Voor medisch geschoolden lijken deze gegevens vanzelfsprekend en misschien overbodig, maar voor leken is deze informatie onontbeerlijk. In de eerste pagina s wordt snel duidelijk dat het om een omvangrijk en actueel probleem gaat. Bovendien blijkt een OHCA sterk gelinkt te zijn aan leeftijd en geslacht en bestaan er ook verschillende vormen en oorzaken. Deze kennis beïnvloedt de manier waarop naar strategieën gezocht wordt. Ook wordt duidelijk dat dergelijke events op bepaalde plaatsen vaker voorkomen dan op andere, wat opnieuw belangrijk is voor het vervolg van deze thesis. In het tweede deel, dat meer naar antwoorden op de onderzoeksvraag zoekt, komt voor het eerst het concept Public Access AED aan bod. Uit onderzoek is reeds cijfermatig aangetoond wat het potentieel van (publieke) AED s is met betrekking tot overleving en outcome, wat hier nogmaals geïllustreerd wordt. Verschillende studies rapporteerden daarnaast reeds dat organisatiestructuur en outcome sterk afhankelijk zijn van land tot land, wat zich onder andere ook weerspiegelt in de vergelijking tussen Nederland en België. De zoektocht naar nieuwe strategieën wordt echter sterk bemoeilijkt wanneer rekening wordt gehouden met het kostenplaatje en ook andere knelpunten worden duidelijk. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat hoewel AED s op sommige plaatsen vaak ter beschikking zijn zij slechts zelden door omstaanders gebruikt worden. 1.6 Conclusies Het doel van deze literatuurstudie was om op basis van de huidige kennis op zoek te gaan naar hoe het beter kan. Uit de resultaten is gebleken dat er zeer veel mogelijkheden zijn om hogere overlevingscijfers te behalen. Wanneer ook het kostenplaatje in acht wordt genomen, blijken veel theoretische programma s in de praktijk echter niet haalbaar te zijn. Vooral het optimaliseren van huidige strategieën betreffende publiek beschikbare AED s lijkt als meest kosteneffectieve optie uit de bus te komen. Hoewel hiervoor een aantal suggesties werden gedaan, is het ook hier toch enigszins tasten in het duister en is verder onderzoek zeker nodig om krachtigere uitspraken te kunnen doen. 2

7 2. Inleiding Cardiovasculaire aandoeningen vormen de belangrijkste doodsoorzaak in Europa. Jaarlijks sterven ongeveer 4,1 miljoen Europeanen aan een cardiovasculaire aandoening [1]. Een outof-hospital cardiac arrest (OHCA) is zo n cardiovasculaire aandoening; het is een hartstilstand die optreedt buiten de muren van het ziekenhuis. Dit kan dus zowel in een thuissituatie, in een sportcentrum, in een winkelcentrum of op de openbare weg zijn. OHCA s vormen een groot gezondheidsprobleem in zowel Europa als de Verenigde Staten, waar jaarlijks respectievelijk en dergelijke events plaatsvinden [2, 3]. Specifiek voor België geldt dat elk jaar ongeveer mensen sterven aan een plotse hartstilstand. Dit zijn ongeveer 28 dodelijke events per dag [4, 5]. De kans dat je sterft aan een hartstilstand is zelfs dertien tot vijftien keer groter dan de kans te sterven in een verkeersongeluk [6, 7]. Uit onderzoek werd vastgesteld dat de overlevingskansen per minuut dalen met ongeveer tien procent en dat slechts vijf à tien procent van de slachtoffers een OHCA overleeft [4, 5, 8-11]. Indien een slachtoffer gereanimeerd wordt en een elektrische schok door een AED krijgt toegediend binnen drie tot vier minuten, stijgen de overlevingskansen tot 60 à 70%. Binnen de zes minuten is dit 50 à 60% [4, 10]. Omdat de gemiddelde aanrijtijd van een ziekenwagen in België meer dan zeven minuten bedraagt [4] (de mediaan ligt op twaalf minuten [12]) en in andere Europese landen nog hoger [10], kan deze meestal niet op tijd bij het slachtoffer aanwezig zijn. Het is bijgevolg van het grootste belang dat reanimatie reeds meteen na het vaststellen van de circulatiestilstand wordt gestart door de omstaanders en dat zo snel mogelijk defibrillatie plaatsvindt. Hoewel de omstaanders meestal leken zijn, is het enorm belangrijk dat zij meteen durven ingrijpen om zo het risico op sterfte of hersenschade enigszins te verkleinen. De American Heart Association (AHA) introduceerde meer dan twintig jaar geleden het concept Chain of Survival of Overlevingsketen, dat later ook door de European Resuscitation Council (ERC) werd overgenomen [10, 13]. Deze overlevingsketen bestaat uit vier elementen met als uiteindelijk doel de kans op overleving na een circulatiestilstand te vergroten [4, 10, 12-14]. De vier elementen zijn: 1. Snelle herkenning van het probleem en snelle alarmering van de hulpdiensten via het noodnummer 100 (België) of 112 (Europa). 2. Snelle cardiopulmonaire reanimatie (CPR) bestaande uit hartmassage en beademing. 3. Snelle defibrillatie met een AED-toestel en snelle tussenkomst van de hulpdiensten met toediening van advanced life support (ALS). 4. Goede gespecialiseerde medische zorg en nazorg. 3

8 Figuur 2.1: Chain of Survival volgens de European Resuscitation Council (ERC) [10, 15]. De AED speelt dus een zeer grote rol in de overlevingskansen van een patiënt met een cardiaal arrest en is vooral zinvol in combinatie met een goed uitgevoerde reanimatie. Een correct uitgevoerde reanimatie bestaat uit borstcompressies en mond-op-mondbeademing met een verhouding van 30/2. De compressies dienen bij volwassenen zeker vijf centimeter diep te zijn en ook de correcte positie van de handen is van cruciaal belang. Elke vijf jaar worden de richtlijnen betreffende reanimatie door de ERC herzien en opnieuw gepubliceerd. Meer info omtrent CPR en de huidige richtlijnen kan gevonden worden op de site van de ERC [15]. Het belang van een AED-applicatie wordt in deze thesis benadrukt en mag niet onderschat worden, want zoals het gezegde luidt: een keten is maar zo sterk als zijn zwakste schakel. Daarnaast is het gebruik van een AED niet enkel van belang om de overlevingskansen te maximaliseren (mortaliteit); ook de kwaliteit van leven na een event (morbiditeit) wordt hierdoor beïnvloed [16, 17]. Maar wat is een AED nu precies? AED is de afkorting van Automatische Externe Defibrillator of in het Engels: Automated External Defibrillator. Het is een draagbaar toestel dat gebruikt wordt bij het reanimeren van iemand met een hartstilstand. Wanneer blijkt dat iemand bewusteloos is en niet meer ademt, gaat men ervan uit dat het hart ook niet meer klopt. In dat geval moeten de elektroden die bij het toestel zitten op de borstkas van het slachtoffer worden geplakt. Vanaf dat moment registreren de elektroden de bewegingen van het hart. Bij een hartstilstand zijn er verschillende mogelijkheden. De eerste optie is dat het hart effectief niets meer doet. In dat geval zal de AED ook niets doen en wordt gewoon verder gereanimeerd. De tweede optie is dat het hart niet helemaal stilstaat (de term hartstilstand is in dit geval niet helemaal correct), maar eerder onwillekeurige bewegingen maakt. In dat geval zal de AED aangeven dat een elektrische schok nodig is, zal het zichzelf opladen en kan het na een druk op de knop via de elektroden de schok toedienen in een 4

9 poging het hart te resetten. Omstanders zijn verantwoordelijk voor het halen en aanzetten van het toestel. Vanaf dat moment geeft de AED gesproken instructies, bijvoorbeeld dat de elektroden op de borstkas gekleefd moeten worden of dat de schokknop moet worden ingedrukt. Verder doet het toestel alles automatisch [4, 5, 12, 15]. AED-toestellen bestaan al zeer lang, maar het is vooral sinds 2007 dat het concept public access of publieke toegankelijkheid in België aan belang won. In 2007 werd namelijk een nieuwe wet ingevoerd die iedereen toelaat een AED te gebruiken in noodsituaties [6]. Zoals de titel van deze scriptie reeds aangeeft, zal in dit verslag enkel gefocust worden op het publieke aspect; met name AED s die voor het hele publiek beschikbaar zijn. AED s die zich bevinden in ambulances, privé-gebouwen, ziekenhuizen en politiewagens worden hier dus buiten beschouwing gelaten. Zoals reeds aangegeven, streeft deze thesis ernaar het belang van een snelle defibrillatie door leken aan te kaarten met als uiteindelijk doel de best mogelijke outcome voor het slachtoffer. Een goede outcome betekent allereerst overleven, maar ook de mate waarin het slachtoffer achteraf nog zelfstandig door het leven kan gaan behoort tot de outcome. Tot op heden werden zowel op Europees als op nationaal niveau reeds verschillende pogingen gedaan tot het ontwikkelen van programma s of strategieën die leiden tot een optimale reanimatie en meer specifiek het gebruik van publiek beschikbare AED-toestellen. In deze thesis wordt geprobeerd die genomen maatregelen nader te onderzoeken en de impact ervan op de outcome van patiënten met een OHCA te bepalen. Zoals in het begin van de inleiding reeds vermeld werd, overleeft slechts vijf tot tien procent van de mensen met een OHCA de aanval [8, 12, 18]. Hoewel dit aantal de afgelopen jaren mede dankzij de reeds genomen initiatieven positief geëvolueerd is, is dit nog steeds een zeer laag cijfer. Daarnaast vindt men op de website van de Belgian Resuscitation Council of de Belgische Reanimatieraad terug dat slechts twintig procent van de mensen met een hartstilstand buiten het ziekenhuis überhaupt gereanimeerd wordt door omstaanders [18], hoewel dit cijfer wordt tegengesproken in andere onderzoeken en artikels [2, 19]. Hier wordt later in de thesis verder op ingegaan. Bovenstaande cijfers tonen aan hoe belangrijk het is de huidige strategieën steeds bij te schaven, met als doel een hoger percentage overlevenden te bekomen. Vervolgens wordt ook gekeken naar het totale kostenplaatje van dergelijke programma s en de kosteneffectiviteit ervan. Een Public Access Defibrillatie programma of PAD-programma kan namelijk nog zo mooi zijn uitgewerkt; als het financieel niet haalbaar is, heeft de maatschappij er niets aan. Tot slot worden ook enkele knelpunten aangekaart en worden 5

10 adviezen naar de toekomst toe geformuleerd. Te allen tijde wordt geprobeerd een begrijpbare taal te hanteren. Hoewel cardiovasculaire aandoeningen en OHCA s wereldwijd een majeur gezondheidsprobleem vormen, zijn de aanpak, de organisatie van diensten en het vrijgemaakte budget tussen landen soms zeer verschillend. Om die reden wordt in dit verslag zoveel mogelijk geprobeerd om te focussen op België, of bij de bespreking van andere Europese landen minstens de link te leggen met België. 6

11 3. Methodologie Deze thesis werd geschreven na een uitgebreid literatuuronderzoek, waarbij gebruik gemaakt werd van verschillende bronnen. Om artikels te vinden die aansloten bij de onderzoeksvraag, werd in eerste instantie gezocht in de online database PubMed. Hierbij werden combinaties van volgende termen gebruikt: Public Access AED, AED, Automated External Defibrillator, Public, Defibrillation, Defibrillator, Public Access Defibrillation, PAD, PAD Program, Out-of-hospital Cardiac Arrest, OHCA, Cardiac Arrest, Outcome, Survival en Bystander CPR. De zoekresultaten werden beperkt tot artikels die de afgelopen tien jaar sinds de start van de thesis (dus vanaf 2006) geschreven zijn om garantie te bieden dat de gegevens niet verouderd zijn en omdat het concept Public Access AED een relatief recent gegeven is. Voor enkele artikels werd hierop een uitzondering gemaakt, voornamelijk wanneer de informatie ook nu nog relevant bleek of wanneer geen recentere gegevens beschikbaar waren. Daarnaast werd ook gebruik gemaakt van volgende beschikbare MeSH-termen: Out-of- Hospital Cardiac Arrest [MeSH] en Defibrillators [MeSH]. Deze termen werden vervolgens gecombineerd met elkaar en met een aantal subheadings. Ten slotte werd ook in de databank Web of Science met bovenstaande zoektermen gezocht naar artikels, waarbij enkele aanvullende artikels weerhouden werden. Een eerste selectie van het grote aanbod vond plaats op basis van de abstract en de titel. Belangrijke exclusiecriteria worden vermeld in tabel 3.1. Specifieke zoektermen en de bekomen resultaten worden vermeld in tabel 3.2. Op deze manier werden 240 artikels weerhouden. Aan de hand van de mogelijkheid tot inzage van het artikel en de relevantie betreffende de onderzoeksvraag, werden van deze artikels 74 artikels behouden. Vanwege grote overlap tussen sommige studies, werden sommige artikels alsnog geschrapt en werden er 27 behouden. Tot slot werd de literatuur gemiddeld tweemaandelijks opnieuw gescreend op eventuele nieuwe publicaties en werden nog zeven artikels geïncludeerd. Op basis van bovenstaande zoekstrategie werd de referentielijst samengesteld. Daarnaast werden ook enkele algemene sites geraadpleegd, zoals de site van de European Resuscitation Council (ERC), de American Heart Association (AHA), de Belgische Reanimatieraad, het Rode Kruis etc. Ook deze sites worden vermeld in de referentielijst. 7

12 Cijfermateriaal uit België werd tot op heden in weinig artikels gerapporteerd, alsook de gehanteerde organisatiestructuur binnen België. Om deze reden werd voor dergelijke gegevens voornamelijk gebruik gemaakt van officiële websites zoals de website van het Rode Kruis Vlaanderen, Cardioservice, de website van de ERC en de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu [4, 6, 15, 18]. Exclusiecriteria ( ) Artikels over events/behandeling binnen het ziekenhuis (In-hospital). Artikels over events gerelateerd aan alcoholgebruik, zwangerschap, trauma, etc. Artikels waar AED niet staat voor Automated External Defibrillator (Access with Evidence Development, etc.). Artikels waar PAD niet staat voor Public Access Defibrillation (Paravisceral Aorta Disease, etc.). Artikels over AED s die zich niet op een publieke plaats bevinden (binnenshuis, ambulance, etc.). Artikels die focussen op Advanced Life Support (ALS) in plaats van Basic Life Support (BLS). Artikels waar de nadruk ligt op CPR en niet op AED s. Artikels over epilepsie. Artikels over defibrillator implantaten. Artikels over therapeutische hypothermie. Tabel 3.1: Gehanteerde exclusiecriteria tijdens het zoekproces. Public Access AED Outcome * Public Access Defibrillation * Totaal 30 Totaal 149 Na exclusie 18 Na exclusie 20 ("OHCA" OR "Out-of-hospital cardiac arrest") AND "AED" AND "Outcome" * Totaal 58 Totaal 956 Na exclusie 14 Na exclusie 28 ("Outcome" OR "Survival") AND ("Cardiac Arrest" OR "OHCA") AND ("Defibrillator" OR "Defibrillation" OR "AED") * AED AND Public NOT Epilepsy * Public automated external defibrillator * Totaal 158 Totaal 420 Na exclusie 35 Na exclusie 24 PAD Cardiac Arrest * Bystander CPR AND Outcome * Totaal 60 Totaal 175 Na exclusie 15 Na exclusie 14 Out-of-hospital cardiac arrest survival defibrillator * Totaal 290 Totaal 76 Na exclusie 40 Na exclusie 16 PAD OHCA * Out-of-Hospital Cardiac Arrest [MeSH] en Defibrillators [MeSH] + Subheadings * Sneeuwbaleffect Totaal 14 Totaal 49 Na exclusie 1 Na exclusie 15 Tabel 3.2: Specifieke zoektermen en bekomen resultaten in oktober Overlappingen na exclusie werden niet meegeteld. *Filter: publicatiedatum <10 jaar geleden. 8

13 Alle artikels bekomen via de zoektermen (n= onbepaald*) Geëxcludeerde artikels (n= onbepaald*) Artikels weerhouden op basis van de titel (n= 240) Geëxcludeerde artikels (n= 166) Artikels weerhouden op basis van de titel en de abstract (n= 74) Geëxcludeerde artikels (n= 47) Artikels weerhouden op basis van de inhoud (n= 27) Websites (n= 23) Extra artikels na tweemaandelijkse screening (n= 7) Figuur 3.1: Flowdiagram van de gehanteerde methodologie. Gehanteerde exclusiecriteria: zie tabel 3.1. *Exacte aantal niet te bepalen omwille van overlap tussen verschillende zoekstrategieën. In november 2017 ruim één jaar na het begin van de eerste opzoekingen werden de eerder vermelde zoektermen nogmaals ingegeven. Hierbij werd een stijging van 117 tot 150 procent van het aantal artikels vastgesteld. Dit was enigszins te verwachten en toont ook aan dat het om een actueel thema gaat en continu gezocht wordt naar nieuwe strategieën. 9

14 4. Resultaten In wat volgt, wordt geprobeerd de huidige kennis op een uniforme manier te bundelen en waar nodig in vraag te stellen. In de inleiding werd reeds duidelijk dat OHCA s een majeur en actueel probleem vormen. In het eerste deel van de resultaten wordt de term en probleemstelling wat verder uitgediept. Met de kennis die hieruit voortvloeit, wordt in de tweede fase een mogelijke oplossing voorgesteld: de AED. In dit onderdeel ligt de nadruk op de mogelijkheden die het toestel biedt en de richtlijnen daaromtrent. In een derde luik wordt, met de kennis die uit de eerste twee delen werd verkregen, de effectieve vraagstelling van dit werk op een holistische manier benaderd: de stand van zaken in België wordt besproken en vergeleken met de situatie in andere landen. Ook het financiële aspect wordt in dit luik onder de loep genomen en ook knelpunten en tekortkomingen komen aan bod. In de laatste fase wordt met alle verzamelde info in het achterhoofd gezocht naar mogelijke toekomstige strategieën en werkpunten. 4.1 Out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) Een out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) is een hartstilstand die plaatsvindt op een plaats buiten het ziekenhuis. Dit kan dus zowel binnenshuis als op een publieke plaats zijn [2]. Volgens het Koninklijk Besluit houdende veiligheids- en andere voorwaarden inzake een automatische externe defibrillator gebruikt in het kader van een reanimatie (België, april 2007) wordt onder een publieke plaats het volgende verstaan: elke plaats, inclusief winkels, scholen, bedrijfsgebouwen en terreinen, stations, luchthavens, filmzalen en sportterreinen, waar mensen verzamelen en evenementen kunnen worden georganiseerd [20]. Een hartstilstand kan het gevolg zijn van een niet-cardiale oorzaak (elektrocutie, overdosis, trauma, verdrinking, verstikking, etc.), maar in 70 tot 85% van de gevallen ligt een cardiale oorzaak wel aan de basis (zieke hartspier, hartinfarct, genetische afwijkingen, etc.) [21, 22]. Omdat het hart stopt met kloppen wordt er geen bloed meer naar de hersenen of andere organen gepompt, waardoor het slachtoffer na enkele seconden het bewustzijn verliest en stopt met ademen. Na vier tot zes minuten lopen de hersencellen onherstelbare schade op, waarna ook de andere organen volgen. Een hartstilstand wordt gedefinieerd als de afwezigheid van een duidelijke bloedcirculatie. Een persoon die buiten bewustzijn is en niet ademt, beschouwt men als iemand met een hartstilstand [12, 23] Incidentie België - Europa Zoals in de inleiding reeds vermeld, krijgen in België alleen al gemiddeld 30 mensen per dag een plotse circulatiestilstand. Slechts 5-10% overleeft dit; wat betekent dat gemiddeld 28 mensen er dagelijks aan sterven [4, 24]. In 2016 rapporteerde de Mobiele Urgentiegroep 10

15 (MUG) hartstilstanden in België, waarvan 82% het directe gevolg was van een hartprobleem [12]. Voor Europa in het algemeen geldt dat gemiddeld gezien 84 OHCA s optreden per inwoners per jaar, hoewel hier grote verschillen tussen landen bestaan [1, 12, 22]. Zo zijn de gerapporteerde cijfers voor Cyprus slechts 36 per per jaar en voor de Tsjechische Republiek maar liefst 244 per per jaar [2]. Verschillen in incidentie kunnen onder andere het gevolg zijn van verschillen in prevalentie van cardiovasculaire ziekte, levensstijl en voedingsgewoonten [1]. Opmerkelijk is ook het feit dat wereldwijd de incidentie bij mannen hoger ligt dan bij vrouwen en dit op elke leeftijd [1, 17, 25, 26]. Ook neemt het risico op een circulatiestilstand voor beide geslachten toe met de leeftijd. Zo is de kans op een circulatiestilstand bij een zestigjarige bijna dubbel zo groot als bij een vijftigjarige [27, 28]. In punt en wordt de link tussen OHCA en leeftijd wat meer verduidelijkt, omdat deze kennis de manier beïnvloed waarop naar nieuwe strategieën gezocht wordt OHCA en leeftijd Onderzoek heeft aangetoond dat de gemiddelde leeftijd waarop een OHCA zich voordoet de leeftijd van 66,5 jaar is [1, 2, 4, 14, 17, 19]. Deze leeftijd ligt hoger dan bijvoorbeeld tien jaar geleden; toen was dit nog 64,1 jaar [19]. Voor België bedroeg de mediane leeftijd in 2016 zeventig jaar [12]. De kans op een OHCA is verschillend naargelang de leeftijd, waarbij de kans groter wordt naarmate de leeftijd toeneemt. Zo bleek uit een studie van Straus et al. (Nederland, 2003) dat voor mensen beneden de vijftig jaar de kans op plotse cardiale dood 0,09 per 1000 persoonsjaren bedraagt, terwijl dit voor 80-plussers maar liefst 8,53 per 1000 persoonsjaren is. Deze Nederlandse studie dateert echter uit 2004, wat betekent dat kleine afwijkingen met de huidige situatie mogelijk zijn. Zoals in figuur 4.1 weergegeven, neemt de kans op een OHCA toe naarmate ook de leeftijd toeneemt [27]. Incidentie per 1000 personen per jaar <= >80 Leeftijdscategorie (jaar) Figuur 4.1: Incidentie (per duizend personen per jaar) van plotse cardiale dood volgens leeftijdscategorie. In tegenstelling tot figuur 4.3 werd hier het gemiddelde van de incidentie voor mannen en vrouwen genomen [27]. 11

16 Een Amerikaanse studie die meer recent is (McNally et al., 2011), toont een gelijkaardige trend; met name een toenemende incidentie met de leeftijd. McNally heeft echter alle mogelijke leeftijdsklassen en dus ook kinderen opgenomen in zijn studie. Hiermee toont hij aan dat van alle OHCA s slechts twee procent kinderen zijn (0-17 jaar); voor 18- tot 34- jarigen is dit ongeveer 4%. Voor de categorie 35 tot 49 jaar en jaar is dit respectievelijk 13% en 30% van het totaal. Voor 65- tot 79-jarigen is dit percentage gelijkaardig aan de vorige categorie en 80-plussers vormen ongeveer 22% van alle OHCA s. Met andere woorden: van alle OHCA s die plaatsvinden, is meer dan 80% ouder dan vijftig jaar (figuur 4.2) [21]. % OHCA per leeftijdscategorie 2% 4% 22% 29% 13% 30% 0-17j 18-34j 35-49j 50-64j 65-79j >=80j Figuur 4.2: Percentage OHCA s per leeftijdscategorie. Hierbij stelt de hele cirkel theoretisch gezien elke OHCA die plaatsvindt voor. Zo betekent het donkerste vakje met cijfer 22 dat van alle OHCA s die plaatsvinden, 22% 80-plussers zijn [21] OHCA en geslacht Behalve het feit dat de leeftijd een grote risicofactor vormt voor het ontstaan van een cardiaal arrest, speelt ook het geslacht een belangrijke rol. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat OHCA s veel vaker voorkomen bij mannen dan bij vrouwen; meer dan 66% van de slachtoffers zou namelijk van het mannelijke geslacht zijn [1, 2, 4, 12, 14, 17, 20, 25, 26]. In één studie loopt dit cijfer zelfs op tot 73%. Deze studie beschrijft bovendien ook een verschuiving: hoewel mannen nog steeds koploper zijn, is het percentage van 78% mannen in de periode gezakt naar 73% voor de periode Vrouwen doen het dus relatief gezien slechter dan tien jaar geleden [19]. Een mogelijke verklaring hiervoor zou bijvoorbeeld kunnen zijn dat meer vrouwen tegenwoordig roken, hoewel ongetwijfeld ook 12

17 andere factoren hierin een rol spelen. In onderstaande figuur (figuur 4.3) is het verschil tussen mannen en vrouwen duidelijk geïllustreerd. In de linker figuur (A) ontstaat de indruk dat vrouwen op hoge leeftijd meer risico lopen op een OHCA. Deze cijfers kunnen echter verklaard worden door een grotere levensverwachting bij vrouwen: vrouwen bereiken vaker de leeftijd van tachtig jaar dan mannen, waardoor er relatief gezien meer gevallen zijn. Wanneer de grafiek echter wordt uitgetekend per mensen (B), ziet men dat mannen alsnog bijna dubbel zoveel kans lopen op een OHCA [28]. (A) (B) Figuur 4.3: Absoluut aantal OHCA s (A) en aantal OHCA s per mensen (B) waar reanimatie gestart werd en/of werd verdergezet door het urgentieteam volgens leeftijd en geslacht. Gegevens verkregen uit een studie in het Verenigd Koninkrijk over de periode van één jaar (2014) [28] OHCA en soorten ritmestoornissen In punt 4.1 werden verschillende oorzaken van een hartstilstand aangehaald. In ongeveer een vierde van de gevallen ligt een niet-cardiale oorzaak aan de basis. Zo kan het zijn dat het hart niet voldoende zuurstof krijgt (bijvoorbeeld bij verstikking, een bloeding of verdrinking), waardoor het een gestoord ritme krijgt of zelfs volledig stopt met pompen. Ook een elektrocutie kan dit bijvoorbeeld veroorzaken door de normale elektrische activiteit van het hart uit balans te brengen. Veel vaker echter ligt de oorsprong bij het hart zelf. Zo kan het gaan om een hartinfarct; de meest voorkomende oorzaak, maar ook een zieke hartspier of genetische afwijkingen. Bijgevolg zijn er verschillende combinaties mogelijk, waarbij de oorsprong ofwel cardiaal ofwel niet-cardiaal is, en waarbij het hart ofwel volledig stopt met samentrekken ofwel onwillekeurig gaat samentrekken (figuur 4.4). Tot slot zal een onwillekeurig samentrekkend hart na verloop van tijd ook overgaan in een hart dat niets meer doet. Hoe het hart reageert op een bepaalde gebeurtenis, kan dus verschillen. Men spreekt hierbij over ritmestoornissen. Er bestaan verschillende soorten ritmestoornissen, maar die zijn lang niet allemaal levensbedreigend. Ritmestoornissen die onmiddellijk tot de dood kunnen leiden zijn: Ventriculaire Fibrillatie (VF), Ventriculaire Tachycardie (VT), Polsloze Elektrische Activiteit (PEA) en Asystolie [20, 29, 30]. 13

18 Figuur 4.4. Mogelijke oorzaken van een hartstilstand en de bijhorende hartritmestoornissen. De informatie uit voorgaande alinea is belangrijk om een beter begrip te krijgen van het potentieel van AED s. De ritmestoornissen waarbij het hart nog niet volledig stilstaat (VF en VT), zijn namelijk defibrilleerbaar of schokbaar en kunnen met andere woorden verholpen worden door een schok toe te dienen [12, 20, 23]. Bij een PEA of asystolie, waarbij het hart volledig stilstaat, zal een schok geen effect hebben omdat het probleem een andere oorsprong heeft. Een AED-toestel kan na applicatie op de borst zelf nagaan om welk soort ritmestoornis het gaat. Indien het om een PEA of asystolie gaat, zal steeds vermeld worden: schok niet aanbevolen. In dat geval dient gewoon verder gereanimeerd te worden tot de hulpdiensten arriveren en zij medicatie kunnen toedienen [30]. Dit type hartstilstand kent een slechtere prognose dan VF of VT. In sommige gevallen zo n 10% volgens een Deense studie is het echter mogelijk dat een niet-schokbaar ritme (weer) overgaat in een schokbaar ritme. Vooral de onderliggende oorzaak, leeftijd en geslacht spelen hierin een rol [31]. Sommige combinaties komen daarnaast ook vaker voor dan andere. Zo gaat een hartinfarct meestal gepaard met ventriculaire fibrillatie, terwijl een asystolie vaak het gevolg is van een langdurig zuurstoftekort [23, 30, 31]. Bovenstaande ritmestoornissen zijn bovendien ook gerelateerd aan de leeftijd van het slachtoffer. Zo zal bij kinderen onder de achttien jaar de OHCA voornamelijk gepaard gaan met een asystolie en het gevolg zijn van een niet-cardiale oorzaak, terwijl een VT eerder bij 18-plussers voorkomt (figuur 4.5). Om die reden zal een AED ook vaker effect hebben bij volwassenen dan bij kinderen [21]. 14

19 Asystolie (niet schokbaar) PEA (niet schokbaar) Onbekend niet-schokbaar ritme VF / VT / Onbekend schokbaar ritme Figuur 4.5: Verdeling van het initieel ritme bij OHCA volgens leeftijdscategorie. Gegevens uit de CARES studie (Verenigde Staten, 2011) [21]. In figuur 4.5 worden niet-schokbare ritmes in de meerderheid van de gevallen als initieel ritme gerapporteerd. In de literatuur is men het echter niet altijd eens over de verdeling van het initieel ritme bij een OHCA. Een recente studie uit Engeland (Hawkes et al., 2017) beschreef dat van de gevallen van cardiaal arrest slechts 20,6% een initieel schokbaar ritme had. 42,4% verkeerde in een asystolie en 17,1% vertoonde een PEA. In de overige 19,9% van de gevallen was het initieel ritme onbekend [28]. Deze bevindingen zijn in lijn met de EuReCa ONE studie (2016) die 27 Europese landen onder de loep nam. Hier rapporteerde men een initieel schokbaar ritme bij gemiddeld 22,2% van de patiënten. Men stelde echter wel vast dat er grote verschillen waren tussen landen, met een variatie van 4,4 tot 50% [2]. Ook de CARES studie (Verenigde Staten, 2011) vond een initieel schokbaar ritme in 23,7% van de patiënten [21]. Dat er toch wat onenigheid is, wordt duidelijk door bijvoorbeeld een studie uit Luxemburg (Stammet et al., 2012) die een initieel ritme van VF of VT rapporteerde in maar liefst 67% van de OHCA s. Wel dient hierbij vermeld te worden dat het om een heel kleine studiepopulatie ging [17]. Een Nederlandse studie uit 2015 spreekt over een initiële VF in 47% tot 52% van de gevallen, wat behoorlijk wat hoger is dan de bekomen resultaten in Denemarken (28%), Zweden (18%) en de Verenigde Staten (24%), maar wel in lijn ligt met de cijfers van Hartstichting [19, 22, 23, 31]. De European Resuscitation Council (ERC) beschrijft een VF als initieel hartritme in 25-50% van de gevallen, maar benadrukt dat dit percentage waarschijnlijk veel hoger ligt op het moment van collaps; tot 76%. Vaak is de VF al omgeslagen in een asystolie tegen de tijd dat een AED wordt aangebracht, wat grote verschillen tussen studies zou kunnen verklaren [10, 33]. 15

20 Wat in alle bovengenoemde studies terugkomt en dus wereldwijd een gekend fenomeen is, is dat het aandeel van VF als oorzaak van OHCA overal een daling kent. Met andere woorden: een OHCA lijkt vaker dan vroeger te worden veroorzaakt door een niet-schokbaar ritme zoals een asystolie of een PEA [2, 19, 23, 31, 34]. Dit wordt onder andere geïllustreerd door Hulleman et al. (2015) die in Amsterdam een daling van 62% naar 47% opmerkte van VF als initieel ritme en dit over een periode van jaar; een daling van 15% dus [19]. Momenteel is men nog op zoek naar wat de oorzaak hiervan zou kunnen zijn; zijn patiënten van nu anders dan de patiënten van dertig jaar geleden? Een werkhypothese is de verandering in het medicatiegebruik van patiënten met hart- en vaatziekten. Sommige medicijnen voorkomen VF, maar zorgen er mogelijks ook voor dat een VF sneller omslaat in een niet-schokbaar ritme. Als een AED pas na enkele minuten wordt aangebracht, kan de VF dus gemist worden. Het hoeft geen betoog dat deze evolutie een nadelige invloed heeft op de het effect van AED-toestellen. Een schokbaar ritme is de belangrijkste predictor voor de overleving van een hartstilstand. Meer PEA s en asystolieën of het sneller omslaan in deze ritmestoornissen betekent minder effectiviteit bij AED-applicatie [19, 23]. Niet enkel een schokbaar ritme is een predictor voor de kans op overleving. De meest ideale combinatie bij iemand met een OHCA is: (1) dat het om een schokbaar ritme gaat, maar ook (2) dat de persoon niet alleen is; met andere woorden dat er een omstaander aanwezig is. Als de omstaander vervolgens ook tijdig en efficiënt CPR toedient en een AED aanbrengt, is een overlevingskans tot 70% haalbaar, zo bleek uit verschillende studies [10, 35, 36] OHCA en locatie Tot hiertoe werd de link tussen OHCA en leeftijd en geslacht besproken. Ook de verschillende ritmestoornissen die met een hartstilstand gepaard kunnen gaan, werden aangehaald. Een laatste onderdeel dat een aanknopingspunt vormt met wat volgt, is het verband met de locatie waar OHCA s plaatsvinden. Uit onderzoek is gebleken dat het grootste deel; ruim 70% van de OHCA s plaatsvindt in de thuissituatie en ongeveer 30% op publieke plaatsen (figuur 4.6) [2, 8, 9, 26, 27]. Hiermee bedoelt men onder andere de openbare weg, het openbaar vervoer, sportfaciliteiten, winkelcentra, werkplaatsen, scholen, Hoewel OHCA s het vaakst voorkomen in thuissituaties, is de outcome in deze gevallen slechter dan bij OHCA s die voorkomen in publieke situaties [3, 8]. Vooral publieke locaties zoals luchthavens en casino s lijken de meeste kans op een goede outcome te geven bij OHCA [8]. Een verklaring hiervoor kan zijn dat in thuissituaties minder vaak geprobeerd wordt CPR te starten en/of een AED te halen in vergelijking met openbare plaatsen, met respectievelijk pogingen in 55,4% en 85,7% van de gevallen [9]. Daarnaast is het ook zo dat OHCA s die plaatsvinden in een thuissituatie minder 16

21 kans hebben om (tijdig) te worden opgemerkt, bijvoorbeeld omdat mensen alleen wonen of op dat moment alleen thuis zijn [3, 10]. Hartstilstand / Cardiaal Arrest (CA) CA in het ziekenhuis (IHCA) CA buiten het ziekenhuis (OHCA) OHCA binnenshuis (±70%) OHCA buitenshuis (publieke plaats) (±30%) Figuur 4.6. Mogelijke locaties van een hartstilstand. Uit een studie van Marijon E. et al. (2015) over OHCA s in Parijs is gebleken dat maar liefst 12% van alle publieke incidenten plaatsvond nabij een groot treinstation en 26,1% in andere publieke faciliteiten zoals shoppingcenters en musea. 61,9% vond plaats buiten deze faciliteiten; voornamelijk op straat. In deze studie werd Parijs opgedeeld in 2020 verschillende hokjes of Gridd-Cells van telkens 200x200 meter. Vervolgens werd gekeken naar het aantal publieke OHCA s per Gridd-Cell over een periode van tien jaar. De OHCA s die thuis gebeurden werden dus buiten beschouwing gelaten. Per Gridd-Cell werd vervolgens bepaald wat de populatiedichtheid (aantal inwoners per hectare) was, alsook de populatiebeweging. Met het concept populatiebeweging bedoelt men het aantal mensen dat per jaar op een bepaalde plaats passeert. Vervolgens werden alle hokjes gecategoriseerd volgens populatiedichtheid en populatiebeweging. Een eerste vaststelling die hieruit volgde, was dat het gemiddelde aantal publieke hartstilstanden binnen een Gridd-Cell waar weinig mensen wonen geen significant verschil toonde met het aantal publieke hartstilstanden binnen een Gridd-Cell waar veel mensen wonen. Hiertegenover staat dat men ontdekte dat op plaatsen waar dagelijks zeer veel mensen passeren, zoals treinstations, luchthavens en winkelcentra, het aantal publieke OHCA s per Gridd-Cell veel groter was dan op plaatsen waar dat minder het geval was. Hieruit wordt afgeleid dat OHCA s die zich niet binnenshuis voordoen, zich vaker voordoen op plaatsen waar veel mensen passeren, eerder dan op plaatsen waar veel mensen wonen (figuur 4.7). Een tweede vaststelling was dat de invloed van de populatiebeweging voor sommige plaatsen meer uitgesproken was dan andere, bijvoorbeeld voor treinstations. Zo vergeleek men verschillende stations in Parijs met enkele toeristische trekpleisters waarvan de populatiebeweging gelijkaardig was. Men zag hierbij dat er alsnog een groot verschil was in aantal hartstilstanden. Een zeer waarschijnlijke verklaring 17

22 hiervoor is dat in treinstations vaak meer stress ervaren wordt en meer inspanning geleverd wordt, voornamelijk omwille van de tijdsdruk die er vaak heerst. Met andere woorden: populatiebeweging is een belangrijke determinant bij locaties van publieke OHCA s, maar andere factoren spelen zeker ook een rol (figuur 4.8) [9]. (A). (B) Figuur 4.7: (A) Verband tussen populatiedichtheid (uitgedrukt in aantal inwoners per hectare, waarbij 1 Gridd-Cell = 4 hectare) en gemiddeld aantal publieke hartstilstanden per Gridd-Cell. (B) Verband tussen populatiebeweging (uitgedrukt in aantal mensen per dag) en gemiddeld aantal publieke hartstilstanden per Gridd-Cell. Deze studie werd uitgevoerd in 2015 (Parijs) [9]. Figuur 4.8: Vergelijking tussen de zes grootste treinstations in Parijs enerzijds (donkergrijs) en enkele toeristische trekpleisters anderzijds (lichtgrijs). Elk treinstation werd vergeleken met een toeristische plaats met gelijkaardige populatiebeweging (links). Desondanks zijn er grote verschillen in aantal publieke hartstilstanden (rechts), wat aantoont dat andere factoren een rol spelen [9]. Het verschil tussen het Austerlitz Station en de Eiffeltoren is kleiner dan de andere vergelijkende plaatsen, vermoedelijk door de fysieke activiteit die er vaak geleverd wordt OHCA en overige gerelateerde factoren Uit onderzoek is gebleken dat plotse hartstilstand seizoensgebonden is. Zo ligt de incidentie hoger in de winter, met piekwaarden tussen oktober en januari, en lager in de zomer (juni tot september). Daarnaast ziet men ook een terugkerend weekpatroon, waarbij in het Westen meer incidenten plaatsvinden in het begin van de week (maandag en dinsdag), wat gerelateerd kan worden aan het begin van de werkweek en de bijhorende stress. In Japan stelt men bijvoorbeeld ook een hogere incidentie vast in de maand april; de maand waarin het business jaar start [27]. Tot slot heeft men ook ontdekt dat meer dan de helft van de OHCA s zich voordoet tussen 10:00 uur en 18:00 uur [9]. 18

23 4.2 Publiek beschikbare AED s Met deel één achter de rug, wordt nu het tweede luik geïntroduceerd: de AED. De kennis over wat een OHCA inhoudt en hoe het zich gedraagt, kan in grote mate bijdragen aan de manier waarop naar oplossingen wordt gezocht. In een derde deel zullen de huidige strategieën worden besproken, waarbij de focus op België ligt. In dit deel komen eerder algemene zaken aan bod, waaronder algemene richtlijnen en de kracht van het toestel Definitie Het begrip Public Access AED of publiek beschikbare AED omvat zoals eerder reeds beschreven alle AED s die toegankelijk zijn voor het publiek. Dit betekent dat de toestellen zich bevinden op locaties die voor het publiek toegankelijk zijn en door iedereen gebruikt kunnen worden in een noodsituatie. Plaatsen die als publiek beschouwd worden, zijn alle plaatsen waar mensen verzamelen en evenementen kunnen worden georganiseerd, denk maar aan winkels, scholen, bedrijfsgebouwen, stations, sportterreinen, AED-toestellen die zich bevinden op privéterreinen, in ambulances, brandweerwagens of ziekenhuizen worden, ondanks hun enorme voordelen, buiten beschouwing gelaten in deze thesis. Tot slot dient ook rekening te worden gehouden met het feit dat publiek toegankelijk niet gelijkstaat aan 24/24 en 7/7 beschikbaar [20] Belang van de AED: overleving en outcome Het nut van (publiek toegankelijke) AED-toestellen werd in menig artikel reeds besproken. Een AED-toestel kan de kans op overleving na een OHCA aanzienlijk vergroten. Een eerste aspect dat van cruciaal belang is, is de tijd waarbinnen de eerste schok wordt toegediend. Wanneer binnen drie tot vijf minuten na de hartstilstand een schok kan worden toegediend (in combinatie met CPR), zijn overlevingskansen tot 70% haalbaar [10, 35, 36], hoewel sommige studies een lager percentage van onder andere 43% vermelden [22]. Dit zijn hoe dan ook enorme cijfers wanneer men bedenkt dat in België en de meeste andere Europese landen gemiddeld slechts 5-10% van de slachtoffers een OHCA overleeft [4-6, 12, 18, 37]. Wat in onderstaande pagina s volgt, is een poging om het belang van AED s en hun invloed op overleving en outcome cijfermatig weer te geven. Met outcome kan het al dan niet overleven bedoeld worden, maar het kan ook iets zeggen over de toestand van de patiënt na overleving. In een studie van Agerskov et al. (Denemarken, 2015) onderzocht men de 30-dagenoverleving van mensen met een hartstilstand. 382 slachtoffers werden geïncludeerd in de studie. Slechts negentien van hen (3,8%) kregen een AED aangelegd door omstaanders. In veertien van die gevallen bleek het om een schokbaar ritme te gaan en negen van hen waren na 19

24 dertig dagen nog in leven. Een overlevingspercentage van 64% dus. De overige 363 slachtoffers kregen pas een AED aangelegd na aankomst van de hulpdiensten. Op dat moment hadden nog 98 mensen een schokbaar ritme; 46 van hen waren na dertig dagen nog in leven (47%). Met de kennis uit punt kan echter vermoed worden dat in afwachting van de hulpdiensten veel schokbare ritmes zijn omgeslagen naar niet-schokbare ritmes. De overige 265 slachtoffers met een ritme dat niet (langer) schokbaar was, behaalden bovendien ook veel slechtere overlevingsresultaten (amper 8%), wat te verwachten was gezien de slechtere prognose. Deze studie leert ons twee zaken: van alle slachtoffers bij wie een schokbaar ritme werd vastgesteld na AED-applicatie, lag bij de groep die het toestel snel aangebracht kreeg door omstaanders het overlevingspercentage 17% hoger dan bij de groep die het toestel pas aangebracht kreeg na aankomst van de hulpdiensten. Daarnaast was het ritme bij de groep die snel een AED kreeg schokbaar in ruim 73% van de gevallen. Dit is hoger dan verwacht op basis van punt 4.1.4, maar dat zou kunnen te maken hebben met de kleine studiepopulatie. Daartegenover staat dat van de tweede groep slechts 27% nog een schokbaar ritme had, wat een enorm verschil is. Bij een eerdere AED-applicatie zou dit getal waarschijnlijk een stuk hoger geweest zijn [33]. Ook de Nederlandse Hartstichting rapporteert gemiddelde overlevingscijfers van 44% indien het een schokbaar ritme betreft. Bij vroege AED-applicatie zou dit cijfer waarschijnlijk nog toenemen [23]. Ook uit een andere Deense studie (Aagaard et al., 2017) wordt vermeld dat, indien het een OHCA met initieel schokbaar ritme betreft, de overlevingskans daalt met 10-12% voor elke minuut waarin geen defibrillatie start en ook geen CPR wordt toegediend. Dit cijfer zakt naar 3-4% per minuut indien geen defibrillatie start, maar ondertussen wel CPR wordt gegeven. In diezelfde studie blijkt bovendien dat de implementatie van een goed uitgewerkt PAD programma in publieke regio s geleid heeft tot overlevingskansen van 59-75% bij OHCA s met schokbaar ritme. In gebieden waar geen AED s geplaatst waren, zag men bovenstaande cijfers halveren, ondanks goede EMS-diensten 1 [36]. Gelijkaardige cijfers worden vermeld op de site van Cardioservice, waar ook figuur 4.9 terug te vinden is [6]. Hier wordt nogmaals benadrukt hoe belangrijk het is dat snel ingegrepen wordt. Als geen CPR wordt toegediend door omstaanders, en een schok pas kan worden toegediend bij aankomst van de hulpdiensten (wat algauw tien minuten kan duren), zijn de overlevingscijfers bijna nihil voor alle hartritmes. Indien een omstaander kan/durft reanimeren om deze cruciale minuten te overbruggen en het om een schokbaar ritme blijkt te gaan, stijgt het overlevingspercentage tot 8%. Als het slachtoffer het geluk heeft dat de hulpdiensten zeer snel bij hem/haar zijn (al na zes minuten), of een omstaander komt met wat vertraging nog een toestel brengen, 1 EMS staat voor Emergency Medical Services. Hiermee worden de medische hulpdiensten bedoeld (ambulance, MUG). 20

25 verdubbelen de overlevingskansen. Dit betekent dat twee minuten verschil de overlevingskansen kunnen verdubbelen of halveren. Wanneer men het geluk heeft in te storten in de nabijheid van een AED, en de omstaanders er vervolgens meteen gebruik van maken, dan heeft het slachtoffer met een VT of VF tot 70% kans om te overleven [6, 32]. Figuur 4.9: Kans op overleving bij OHCA met schokbaar ritme. Doorslaggevende elementen zijn de snelheid waarmee CPR gestart wordt en de tijd waarbinnen een schok wordt toegediend [6, 32]. Ook de studie van Stammet et al. (Luxemburg, 2012) geeft een goede weergave van het belang van AED-applicatie [17]. Zoals in figuur 4.10 aangetoond, bekomt men de beste outcome indien CPR en AED gecombineerd worden [3, 6, 9, 17, 32]. Wanneer geen AED toestel wordt gebruikt, maar wel CPR wordt toegediend, is de outcome zoals verwacht beduidend lager, maar nog steeds hoger dan wanneer geen CPR plaatsvindt [6, 17, 32]. Met outcome worden niet enkel de overlevingskansen bedoeld. Ook de manier waarop iemand die het overleefd heeft het ziekenhuis verlaat, is van belang. Dit laatste is gerelateerd aan de hersenschade die werd opgelopen door zuurstoftekort. Om de outcome te categoriseren onder goed of slecht werd gekeken naar de neurologische status na zes maanden. De neurologische status werd verdeeld in 5 categorieën volgens de Cerebral Performance Category (CPC) (zie tabel 4.1). Een CPC met score 1 of 2 werd hierbij gezien als goede outcome, hogere scores werden gezien als slechte outcome [17]. 21

26 CPC 1 Goede cerebrale prestaties Geen of mild neurologisch tekort: patiënt is bewust, alert en in staat om zelfstandig te werken. CPC 2 Matige cerebrale beperking Patiënt is bewust, heeft voldoende hersenfunctie om onafhankelijke activiteiten uit te voeren in het dagelijkse leven en in staat om te werken. CPC 3 Ernstige cerebrale beperking Verzwakte cerebrale functie: patiënt is bewust en is afhankelijk van anderen voor dagelijkse activiteiten. Dit kan variëren van ambulante toestand tot ernstige verlamming en dementie. CPC 4 Coma of vegetatieve status Elke vorm van coma, waarbij er geen respons en geen besef is, maar waarbij niet voldaan wordt aan de criteria van hersendood. CPC 5 (Hersen)dood / Tabel 4.1: Cerebral Performance Category (CPC). Categorisatie van de neurologische status na zes maanden [17]. Outcome volgens interventie door omstaanders % 40 Goede outcome Slechte outcome 10 0 Geen CPR, geen AED CPR, geen AED CPR, AED Figuur 4.10: Goede of slechte outcome bij overlevenden in functie van de initiële interventie (CPR en/of AED). Een CPC-score van 1 of 2 wordt gezien als goede outcome, een hogere score wordt gezien als slechte outcome [17]. Bovenstaande figuur zegt niets over de overlevingskansen. Het toont wel aan dat mensen die de aanval overleefden een grote variatie kunnen vertonen in de manier waarop ze daarna door het leven gaan. Bij sommigen zullen er na enkele maanden geen sporen meer zijn van de hartstilstand, terwijl anderen permanente verlammingen oplopen. De figuur toont aan dat slachtoffers die zowel snelle CPR als defibrillatie kregen, de minste hersenschade opliepen. Slachtoffers bij wie geen CPR nog defibrillatie plaatsvond tijdens het wachten op de hulpdiensten, zijn de overlevingscijfers sowieso heel laag (niet te zien op de figuur), maar diegenen die het overleven hebben bovendien ook vaak zware hersenschade opgelopen [17]. 22

27 In een studie van Gianotto-Oliveir et al. (Sao Paulo, 2015) stelde men vast dat 37% van de mensen met een cardiaal arrest ten gevolge van een ventrikelfibrillatie het ziekenhuis later kon verlaten met minimale neurologische schade (CPC 1 of 2) [38]. Ook de eerdergenoemde studie van Richard L. Page et al. (Wisconsin, 2011) beschrijft waarden van 40% [14]. Opvallend in deze eerste studie was dat de leeftijd een rol speelde bij de overleving: jongeren hadden meer kans om het ziekenhuis levend te verlaten [21, 38]. Andere doorslaggevende en bovendien ook beïnvloedbare factoren die vermeld werden, zijn het interval tussen collaps en start van de CPR, het interval tussen collaps en aankomst van de AED, het interval tussen collaps en de eerste schok en het interval tussen collaps en de aankomst van het urgentieteam. Wat in deze studie opnieuw opvalt en ook in lijn ligt met wat in vorige alinea s werd vermeld is dat er een exponentiële daling blijkt te zijn van de kans op overleving met minimale neurologische schade naarmate de tijd tot de eerste schok stijgt. In figuur 4.11 wordt weergegeven wat de geschatte overlevingskans is in functie van de tijd tot de eerste schok. Hierbij stelde men vast dat de grootste daling plaatsvindt tussen twee en vier minuten. Deze figuur geeft de indruk dat er na vijf minuten nog weinig hoop is. Er dient echter opgemerkt te worden dat in deze studie geen enkele omstaander startte met CPR; er werd telkens gewacht op een getrainde medewerker. Hierdoor werd vaak pas na enkele minuten CPR gestart, waardoor overlevingscijfers lager kunnen liggen. Vermoedelijk zou deze lijn dus enigszins naar rechts opschuiven indien meteen met CPR gestart werd. Ook andere zwakke schakels binnen het gehanteerde PAD-programma zou aan de basis kunnen liggen [38]. Geschatte kans op overleving (%) Interval tussen cardiaal arrest en eerste schok (minuten) Figuur 4.11: Geschatte kans op overleving bij een OHCA ten gevolge van VF in functie van de tijd tot de eerste schok. Bemerk de exponentiële daling tussen minuut 2 en 4 en de nagenoeg nul-waarde vanaf minuut 5 [38]. 23

28 Uit voorgaande pagina s komt één aspect heel duidelijk naar voren: meteen starten met hartmassages zorgt voor een beperkte, maar cruciale bloedcirculatie om hersenletsels te beperken en de eventuele evolutie naar een niet-schokbaar ritme te vertragen. Met hartmassages alleen zal een hart in ventrikelfibrillatie niet gereset worden, want daar is een schok voor nodig, maar het is wel een goede manier om de tijd tot de eerste schok te overbruggen. Een snelle start van CPR kan dus een stijging geven van de tijd waarbinnen defibrillatie effectief kan zijn [4, 10, 12, 38] Richtlijnen: plaatsing Ondertussen is het reeds duidelijk dat een AED zo snel mogelijk moet worden aangebracht bij het slachtoffer van een hartstilstand. Maar hoe zorg je ervoor dat bij zoveel mogelijk events ook een AED dichtbij is? De mogelijke locaties voor het plaatsen van AED-toestellen vormen reeds vele jaren een discussiepunt. Twee invloedrijke instanties zijn de European Resuscitation Council (ERC) en de American Heart Association (AHA). De ERC raadde tot een tweetal jaar geleden aan om een AED te plaatsen op locaties waar minstens één hartstilstand verwacht werd elke twee jaar. In de nieuwe richtlijnen van 2015 volgen zij echter de aanbevelingen van de AHA, die stelt dat een AED best geplaatst wordt op locaties waar verwacht wordt dat het toestel minstens één keer zal gebruikt worden in vijf jaar tijd. In een studie uit Kopenhagen, ontdekten Folke et al. (2009) dat indien de ondertussen verouderde richtlijnen van de ERC gevolgd werden, dit een theoretische dekking van amper 20% van alle OHCA s gaf. Met andere woorden: van alle OHCA s die plaatsvonden, kon slechts 20% mogelijks gebruik maken van een AED-toestel in de buurt. De vernieuwde richtlijnen, waarbij de ERC in de voetsporen van de AHA treedt, geven een dekking van 67%. Met andere woorden: van alle OHCA s die plaatsvinden, zou theoretisch gezien 67% zich in de buurt van een AED bevinden. In deze studie bedoelt men met in de buurt een radius van honderd meter. [29] De afstand waarbinnen een AED bereikbaar zou moeten zijn is moeilijk te bepalen. Afstanden groter dan honderd meter worden door de meeste instanties beschouwd als te ver om binnen een goede tijd het toestel te kunnen halen. De eerste schok dient binnen de vijf minuten na collaps te worden toegediend. Het herkennen van de hartstilstand en verwittigen van de hulpdiensten neemt algauw een minuut in beslag. Er gaat ook snel een minuut voorbij vooraleer het toestel is aangebracht en het ritme is geanalyseerd. Op die manier blijven amper drie minuten over om het toestel te halen. Daarom wordt aangeraden een AED te hangen die binnen één tot anderhalve minuut te voet bereikt kan worden. Rekening houdend met een gemiddelde loopsnelheid van ongeveer tien kilometer per uur, kan een AED op honderd meter bereikt worden in 37 seconden. Als de tijd om het toestel uit de kast te nemen 24

29 en terug te keren naar het slachtoffer wordt ingerekend, kan een AED op honderd meter dus binnen 1 minuut en 20 seconden bij het slachtoffer zijn. Voor een AED op tweehonderd meter zou dit 2 minuten en 30 seconden bedragen, wat theoretisch gezien nog binnen de marge van drie minuten valt, maar in de praktijk minder evident is. Deze tijden zijn uiteraard een schatting en voor een groot deel afhankelijk van de snelheid waarmee iemand loopt en hoe goed de exacte locatie van het toestel gekend is [3, 10, 25, 29]. Ook raadt de ERC aan om AED s te hangen op plaatsen met een grote populatiebeweging (luchthavens, stations, casino s, commerciële centra, kantoorgebouwen, etc.), wat ook door de FOD Volksgezondheid aanbevolen wordt [12]. De 2015 richtlijnen van zowel de ERC als de AHA benadrukken bovendien ook de cruciale rol van de medewerkers in het dispatchcentrum of de noodcentrale [10]. Dit wordt echter pas later in deze thesis besproken, daar dit verder gaat dan enkel AED s Gebruik In voorgaande pagina s werd het belang van AED s bij een cardiaal arrest aangehaald en ook de richtlijnen volgens de ERC en AHA werden besproken. In een ideale wereld wordt bij elke hartstilstand een AED gebruikt indien deze zich nabij bevindt en wordt bij elk slachtoffer meteen CPR gestart indien een omstaander aanwezig is. Helaas leven we niet in een ideale wereld en worden publiek beschikbare AED s anno 2017 nog veel te weinig gebruikt in noodsituaties. Men stelt dat het effectief gebruik van een AED-toestel afhangt van drie factoren [24]: 1. Een AED is aanwezig in de dichte nabijheid van het event. 2. De omstaanders weten waar de dichtstbijzijnde AED zich bevindt. 3. De omstaanders willen en kunnen de dichtstbijzijnde AED vinden en aanbrengen op het slachtoffer. Een vierde, noodzakelijke factor is uiteraard dat er überhaupt een persoon aanwezig is die getuige is van de hartstilstand. In verschillende studies werd bijgehouden hoeveel van de events werden opgemerkt door een getuige en hoeveel procent daarvan vervolgens ook meteen CPR kreeg. Cijfers verschillen van studie tot studie en van land tot land. Een Amerikaanse studie uit 2010 schreef dat bij 37% van alle OHCA s een omstaander aanwezig was. Van hen kreeg slechts 44% CPR en 3,7% een AED [21]. Een Nederlandse studie uit 2016 rapporteerde hogere cijfers: ongeveer 75% van de OHCA s werd opgemerkt en bijna 2/3 van de slachtoffers werd gereanimeerd door omstaanders [26]. Dit ligt ook in lijn met een andere Nederlandse studie uit 2015 [19]. Een Zwitserse studie uit 2017 vermeldde een percentage van 65% [39] en een Frans onderzoek uit % [9]. Volgens de EuReCa 25

30 ONE studie (2016) ligt het gemiddelde aantal OHCA s dat werd opgemerkt door omstaanders op 54,3% en in 47,4% van de gevallen werd door hen ook CPR gestart [2]. Uit bovenstaande alinea wordt duidelijk dat er toch een aantal heel cruciale stappen zijn in de eerste fasen van de overlevingsketen. Niet alle slachtoffers hebben het geluk dat hun collaps wordt gezien. Als dat toch het geval is, dan zal niet elke omstaander reageren met adequate CPR en in nog minder gevallen zal een AED gehaald worden. Er doet zich dus een soort trapsysteem voor, waarbij het gebruik van een AED de laatste trede is. Hoewel er voor België weinig betrouwbare gegevens zijn, toont Denemarken dit bijvoorbeeld goed aan: 53,9% van de OHCA s werd door een omstaander opgemerkt; in 44,9% van de gevallen werd CPR toegepast en 2,2% van de gevallen werd een AED aangebracht. Deze cijfers dateren van 2010 en zijn waarschijnlijk verouderd. Ook in België zouden AED s volgens het KCE rapport slechts bij 2% van de slachtoffers gebruikt worden door omstaanders [12]. Uit een Amerikaanse studie van Weisfeldt et al. (2012) bleek dat bij aankomst van de hulpdiensten bij een patiënt met OHCA de AED in amper 3% van de gevallen gebruikt was; cijfers die aanleunen bij die van Europa. Wel heeft men vastgesteld dat indien de AED gebruikt werd, dit in 68% van de gevallen gebeurde door mensen die geen formele (medische) opleiding hadden gekregen [35]. Dit stemt overeen met een studie in het Verenigd Koninkrijk, waar het succesvol aanbrengen van een AED in minder dan 2% van de OHCA s het geval was; voornamelijk door een gebrek aan AED s op publieke plaatsen. Ook Agerskov et al. (2015) rapporteerden gelijkaardige cijfers. Zo zou in Kopenhagen slechts 3,8% van de mensen met een OHCA een AED hebben aangekregen voor de aankomst van de ambulance (2,5% kreeg effectief een schok), terwijl 15% van de OHCA s plaatsvond binnen honderd meter van een beschikbare AED. Mogelijke verklaringen hiervoor worden later in deze thesis beschreven. Opmerkelijk in deze studie is ook dat eigenlijk 23,4% van de events zich binnen honderd meter van een AED afspeelde, maar op het moment van het event was slechts 15% effectief beschikbaar, bijvoorbeeld omwille van sluitingsuren van gebouwen. Daarnaast wordt ook vermeld dat van alle aangebrachte AED s 70% werd aangebracht nadat de dispatcher hen naar het toestel had geleid. 30% van de aangebrachte toestellen werd spontaan door een omstaander gehaald [33]. Ook buiten Europa worden gelijkaardige cijfers gerapporteerd, bijvoorbeeld in een studie in Singapore (Y.Y. Ng et al., 2017), waar public access defibrillatie werd toegepast in 1,8% van de OHCA s, waarvan uiteindelijk meer dan de helft (1%) effectief een schok kreeg toegediend [11]. Tot slot stelde men ook vast dat de slachtoffers bij wie een AED was aangebracht vóór de aankomst van de hulpdiensten ook vaker mensen waren die ingestort waren op een publieke 26

31 plaats. De voornaamste reden hiervoor is vermoedelijk het feit dat er zelden een AED in de nabijheid is bij OHCA s in een thuissituatie. Op publieke plaatsen werd volgens onderzoek ook vaker CPR gegeven door omstaanders dan in een thuissituatie (90% versus 60%) en werd ook vaker een schokbaar ritme vastgesteld (74% versus 27%); voornamelijk omdat de AED sneller werd aangebracht [33] PAD-programma s: wat en hoe? Eerder werden AED s en hun publieke aspect reeds gedefinieerd. Hun invloed op overleving en outcome werden aangekaart en ook de richtlijnen met betrekking tot plaatsing werden besproken. Dat de toestellen niet zo vaak gebruikt worden, werd ondertussen ook duidelijk. Dit laatste vormt een aanknopingspunt voor dit onderdeel: PAD-programma s. Een PADprogramma of Public Access Defibrillation programma, is een programma of plan dat volgens de definitie van de ERC als doel heeft AED s beschikbaar te stellen in publieke en/of private plaatsen waar grote getallen mensen samenkomen of plaatsen waar mensen leven die een hoog risico lopen op een OHCA [3]. Vele studies hebben reeds aangetoond dat goed onderbouwde PAD-programma s de tijd tot defibrillatie sterk kunnen inperken en zo de overlevingskansen na een OHCA sterkt doen toenemen, tot zelfs verdubbelen [12, 24, 38]. Volgens de ERC maken dergelijke programma s het meeste kans bij implementatie op plaatsen waar veel mensen zijn of langskomen, zoals luchthavens, stations, grote bushaltes, sportcentra, shoppingcenters, Op die manier kan bijvoorbeeld een PAD-programma ontwikkeld worden voor een land, een stad, een dorp of een bedrijf. Voor het implementeren van een PAD-programma zijn er verschillende mogelijkheden [10, 12, 15, 38] : Meer AED s hangen en/of deze op meer strategische plaatsen hangen. Bepaalde groepen van mensen (bijvoorbeeld treinconducteurs, leerkrachten, personeel dat werkt in een gebouw waar een AED aan de gevel hangt, ) specifiek opleiden en vertrouwd maken met een AED. Een SMS-systeem of app ontwikkelen om first responders op te roepen. Potentiële first responders uitrusten met een mobiele AED. De bevolking meer sensibiliseren aan de hand van reclame of campagnes. Meer inzetten op nieuwe technologieën, zoals drones uitgerust met een defibrillator. 27

32 4.3 Huidige strategieën Al vele jaren wordt gezocht naar het ideale PAD-programma dat zeer effectief, maar ook betaalbaar is. Vele landen hebben al verschillende stappen ondernomen in een poging het huidige overlevingscijfer van 5-10% op te krikken. Ook hogere instanties, zoals de ERC en de AHA, brengen regelmatig nieuwe richtlijnen uit [15] Richtlijnen: algemeen Richtlijnen met betrekking tot de plaatsing van AED-toestellen werden op pagina 24 reeds besproken. De 2015 richtlijnen van zowel de ERC als de AHA benadrukken daarnaast ook de cruciale rol van het dispatchcentrum of de noodcentrale. Het moderne dispatchcentrum heeft een rol die verder gaat dan enkel het activeren van de hulpdiensten (EMS). Zo zijn de mensen die er werken ook verantwoordelijk voor het (h)erkennen van een cardiaal arrest, het geven van instructies, het begeleiden en aanmoedigen van omstaanders om adequate CPR toe te dienen en het gebruik van een publiek toegankelijk AED-toestel te bevorderen (figuur 4.12). Wanneer zich de vraag stelt of niet-getrainde personen een AED-toestel kunnen gebruiken, stelt de ERC dat het antwoord hierop ja is. Bij correcte begeleiding door een dispatcher kan dit een positieve invloed hebben op de outcome. Behalve de focus op de plaatsing van AED s en de rol van het dispatchcentrum, wordt ook benadrukt hoe belangrijk het is dat omstaanders kunnen en durven reageren. Knelpunten en werkpunten hieromtrent worden later in deze thesis besproken [10, 11]. Figuur 4.12: Hoofdingrediënten om overleving bij een OHCA te optimaliseren. Interactie tussen medische dienst (112), de omstaander die CPR uitvoert en het tijdige gebruik van een AED België Zoals eerder reeds vermeld, werd voor cijfermateriaal en de organisatiestructuur van België vooral gekeken naar officiële websites, waaronder deze van de federale overheidsdienst, Cardioservice en het Rode Kruis Vlaanderen. 28

33 A. Standaardprocedure Wanneer in België het Europees noodnummer 112 gebeld wordt (of het nationaal nummer 100), wordt een zeer complex proces in gang gezet, waarbij de calltaker of dispatcher een centrale rol speelt. Zo verzamelt deze persoon de nodige informatie waaronder de identiteit van de oproeper, de exacte locatie, het aantal slachtoffers, de toestand waarin het slachtoffer zich bevindt en begeleidt hij/zij de oproeper in afwachting van de hulpdiensten. In België zijn er momenteel tien oproepcentrales. Deze bevinden zich in Brussel en in de provinciehoofdsteden. Indien blijkt dat het gaat om een hartstilstand, worden volgende stappen ondernomen [20]: Eerst en vooral worden een ambulance en een MUG (mobiele urgentiegroep) verwittigd, waarna deze zo snel mogelijk naar de juiste locatie rijden. Ondertussen blijft de calltaker praten met de oproeper. Wanneer met een vaste telefoon gebeld wordt, kan de calltaker meteen het juiste adres zien en dit meegeven met de hulpdiensten. Wanneer echter met een gsm gebeld wordt, kan via de gebruikte gsm-mast wel gezien worden in welke radius de oproeper zich bevindt, maar het exacte adres moet wel worden nagevraagd. Indien de hartstilstand zich voordoet op een plaats waar de waarschijnlijkheid groot is dat er zich een AED-toestel in de buurt bevindt (station, grote markt, winkelcentrum, etc.) en de oproeper is niet alleen, geeft de calltaker instructies om op zoek te gaan naar een AED. Een exacte locatie kan de calltaker meestal niet meegeven, tenzij deze de omgeving zelf goed kent. Indien de hartstilstand zich niet voordoet op een plaats waar de kans groot is dat een AED zich binnen aanvaardbare afstand bevindt of de oproeper is alleen, geeft de calltaker enkel CPR-instructies tot de aankomst van de hulpdiensten. Deze procedure komt in grote lijnen overeen met deze van andere Europese landen. Kleine verschillen worden in punt besproken. Behalve de algemene organisatiestructuur zijn ook de wetgeving en organisatie met betrekking tot AED-toestellen voor deze thesis van belang. B. Wetgeving Sinds 2007 is het in België wettelijk toegestaan voor leken om een AED te gebruiken in noodsituaties [6]. Een andere belangrijke wet uit datzelfde jaar (KB 21/04/2007) stelt dat de registratie van een AED verplicht is indien het toestel zich permanent op een publieke plaats bevindt. Permanent betekent hier dat het toestel langdurig aanwezig is; niet noodzakelijk 24/24 uur beschikbaar dus. Onder publieke plaats valt elke plaats, inclusief winkels, scholen, bedrijfsgebouwen en terreinen, stations, luchthavens, filmzalen en sportterreinen, waar mensen verzamelen en evenementen kunnen worden georganiseerd [6,18, 20]. 29

34 Indien een AED op een publieke plaats ter beschikking wordt gesteld, moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan. Zo is de eigenaar verplicht om het toestel bij de FOD Volksgezondheid te registreren. Hierbij moeten algemene gegevens zoals onder andere naam en telefoonnummer van de eigenaar worden doorgegeven, maar ook een kaart met een rood kruisje op de exacte locatie van het toestel en daarbij een duidelijke beschrijving (bijvoorbeeld: op de tweede verdieping naast de trap). Daarnaast moet het toestel ook worden opgehangen in een speciaal daarvoor voorziene ophangkast. Ten slotte moet het toestel ook maandelijks door de eigenaar gecontroleerd worden in het bijzonder of er alarmboodschappen zijn met betrekking tot de batterij en of de elektroden nog intact zijn alsook na gebruik van het toestel. Elk nazicht moet bovendien ook steeds genoteerd worden [6, 12, 20]. C. Initiatieven en stand van zaken Tot hiertoe werd België besproken als één gebied met een uniforme organisatiestructuur, maar niets is minder waar. De bevoegdheden met betrekking tot gezondheidsbeleid (zowel curatief als preventief) behoren toe aan de drie gemeenschappen, waarbij de Vlaamse en de Franse gemeenschap de grootste actoren zijn. Het is niet de bedoeling in deze thesis uit te wijden over de Belgische geopolitiek, maar het verklaart wel bepaalde verschillen in aanpak en genomen initiatieven [40]. Sinds 2012 is het in Wallonië verplicht voor scholen en sportclubs of uitbaters van sportinfrastructuren om een AED ter beschikking te hebben. Deze verplichting kwam er dankzij André Antoine; toenmalig minister van onderwijs, sociale promotie en sport van de Franse gemeenschap. De aankoop van het toestel is verplicht, maar hiertegenover staat wel dat tot 75 procent van de kosten voor de aankoop van het toestel terugbetaald kunnen worden. In Vlaanderen zijn bedrijven, scholen, sportcentra en andere publieke plaatsen niet wettelijk verplicht een AED aan te schaffen. Toestellen die er hangen, zijn steeds lokale initiatieven. In Vlaanderen geldt bovendien dat bovenop het bedrag van het toestel met bijhorende accessoires een btw-tarief van 21% geldt; hoewel dit in 2018 zakt naar 6% [6, 37]. Meer informatie over kosten, kosteneffectiviteit en knelpunten volgen later in deze thesis. Zoals eerder al vermeld, krijgen in België alleen al gemiddeld dertig mensen per dag een plotse circulatiestilstand. Nog geen 10% van de slachtoffers overleeft zo n aanval. Concreet betekent dit dat gemiddeld 28 mensen er in België dagelijks aan sterven [4, 24]. Op jaarbasis spreken we over zo n slachtoffers in België alleen al [37]. Initiatieven om dit enorme cijfer naar beneden te halen waaronder primaire en secundaire preventie van hart- en 30

35 vaatziekten werden reeds genomen, maar worden in deze thesis niet verder toegelicht. Het uitgangspunt hier zijn de reeds genomen initiatieven om betere cijfers te behalen nadat het event heeft plaatsgevonden. Eerst en vooral zijn er de afgelopen jaren veel AED s bijgekomen. Uit een verslag van de Belgische Kamer van volksvertegenwoordigers uit 2008 blijkt dat één jaar na de nieuwe wetgeving omtrent AED s 246 toestellen op publieke plaatsen beschikbaar waren. Begin 2011 en 2012 waren dit respectievelijk 1159 en 1539 toestellen. In februari 2016 liepen de cijfers op tot 5378 toestellen [41]. Volgens de online database van de FOD Volksgezondheid bedraagt het aantal geregistreerde AED s tijdens het volbrengen van deze thesis (oktober 2017) 8110 toestellen. Volgens commerciële gegevens zou het aantal toestellen eerder naar neigen [12, 20]. In een recent gepubliceerd artikel van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) (2017) vindt men terug dat zo n 70% van alle publieke toestellen privé-eigendom is (dus een privé-speler heeft het toestel uit eigen zak bekostigd) en dat de meerderheid van deze toestellen zich ergens binnen bevindt (onthaal, medische dienst, etc.). Dat een toestel binnen hangt, betekent dus niet dat het niet publiek toegankelijk is, hoewel het toch minder makkelijk vindbaar is. De overige 30% zou zich buiten gebouwen bevinden. Hiervan zou 25% statisch zijn (straat, buitengevel, ) en 5% mobiel (politiewagen,...) [12]. Naast een toename van het aantal AED s worden ook pogingen gedaan om schoolverlaters na het zesde middelbaar een rugzakje EHBO-kennis mee te geven. Voormalig Vlaams minister van Onderwijs Hilde Crevits ondernam de afgelopen jaren verschillende maatregelen met als doel de EHBO-kennis van leerlingen te vergroten. In de ontwikkelingsdoelen en eindtermen van het secundair onderwijs staat dat leerlingen EHBO moeten kunnen inroepen en ze iemand moeten kunnen reanimeren en dat twee lesuren levensreddende handelingen met oefeningen in reanimatie en defibrillatie in het vijfde leerjaar van het secundair onderwijs en een herhaling ervan in het zesde leerjaar het minimum zijn om leerlingen die kennis en vaardigheden bij te brengen die ze nodig hebben om levens te redden. Scholen kunnen zelf bepalen hoe ze aan die eindtermen werken en met wie ze daarvoor samenwerken. Omdat sommige scholen toch drempels ervaren bij de uitwerking hiervan, werd de Task Force ingeroepen; dit is een comité dat uit meerdere experts bestaat zoals onder andere het Rode Kruis Vlaanderen, brandweerkorpsen, de Belgische Reanimatieraad, met als doel scholen maximaal te ondersteunen [42, 43]. Op deze manier ontwikkelde het Rode Kruis Vlaanderen bijvoorbeeld al de online leerlijn en biedt het ook opleidingen aan speciaal voor leerkrachten. De Task Force is verantwoordelijk voor twee uur verplichte reanimatielessen in de derde graad van het secundair onderwijs in 31

36 alle Vlaamse scholen. Het is de bedoeling dit op termijn ook door te trekken naar de eerste en de tweede graad, en bij voorkeur ook naar jongere kinderen [4, 5]. Daarnaast werd ook de website EHBO op school ontwikkeld met tips en links voor scholen om een EHBOcursus te organiseren. Hier vindt men naast enkele praktijkvoorbeelden ook handige apps en games om EHBO-kennis te trainen, mogelijkheden om een klassieke EHBO-cursus te geven of om materiaal te lenen en nog veel meer [43]. Behalve scholen probeert het Rode Kruis Vlaanderen een nog breder publiek te bereiken via zijn project Hartveilig, waarbij het zich ook focust op organisaties en verenigingen, bedrijven, sportcentra en gemeentes. Dit doen ze door enerzijds zoveel mogelijk mensen te informeren, te sensibiliseren en op te leiden in reanimatie en AED-gebruik en anderzijds door aan te moedigen een AED aan te schaffen en deze op hoog-risico locaties zoals beschreven door de ERC te plaatsen [4]. Een ander genomen initiatief van de overheid is dat het vanaf 2018 verplicht wordt om een EHBO-cursus te volgen voor iedereen die zijn rijbewijs in Brussel wil behalen. Voor Vlaanderen en Wallonië is dit (nog) niet aan de orde [40, 41]. Sinds 2015 moeten voetbalscheidsrechters in het kader van hun opleiding bovendien ook verplicht een EHBOcursus van 1 à 2 uur volgen met tweejaarlijks een opfrissingsbeurt [44]. Daarnaast werd recent de smartphone-applicatie 112 BE ontwikkeld. Bij het openen van deze app kan de oproeper rechtstreeks de 112 bellen, waarbij de exacte locatie meteen wordt doorgestuurd naar de noodcentrale. Op deze manier kunnen de hulpdiensten het slachtoffer vaak sneller bereiken. Nadelen van deze app zijn dat ze enkel gebruikt kan worden binnen België en door mensen met een smartphone. Ook bevat de app geen kaart met beschikbare AED s in de buurt [45]. Tot slot worden er door verschillende instanties ook regelmatig initiatieven genomen. Zo organiseren de Belgian Resuscitation Council (BRC) en de Belgische Cardiologische Liga jaarlijks een Restart a Heart dag. Dit is een sensibiliseringsdag rond plotse hartstilstand, met campagnes zoals De maatschappij redt levens en Kinderen redden levens [5] Andere Europese landen Hierboven werden enkele initiatieven opgesomd die allemaal tot doel hebben of hadden de overlevingskansen bij een OHCA in België te vergroten. Echter, in heel wat andere Europese landen, en bij uitbreiding ook niet-europese landen, werden ook veel initiatieven genomen. Er wordt in grote mate een gelijkenis opgemerkt met de aanpak in België, maar vooral de 32

37 verschillen worden verder besproken. De grootste aandacht gaat hierbij naar Nederland en Denemarken, waar het concept public access AED op het eerste zicht meer lijkt ingeburgerd te zijn. De EuReCa One studie (2016) vergeleek 27 Europese landen met als doel een beter beeld te krijgen van de epidemiologie van en de outcome na een OHCA binnen Europa. Van de geschatte 174 miljoen mensen die geïncludeerd werden (d.i. 34% van alle mensen die in Europa wonen), kregen mensen op een maand tijd een OHCA. De gemiddelde leeftijd was 66,5 jaar en 66,3% van de slachtoffers was van het mannelijk geslacht. De cijfers dateren van oktober 2014 en zijn voor sommige landen, waaronder België, niet volledig. In België werd slechts 14% van de bevolking gedekt. Voor Nederland, Frankrijk en Duitsland was dit respectievelijk 29%, 26% en 17%. In Nederland werd van de 250 OHCA s in die maand 76% gereanimeerd door omstaanders of de hulpdiensten (EMS). In Frankrijk was dit bijna 87% en in Duitsland zo n 54%. Voor België zijn deze gegevens onvolledig. In Noorwegen bedroeg het dekkingspercentage 78% en voor Spanje, Ierland en IJsland zelfs 100%. De meeste pogingen tot reanimatie vonden plaats in Noorwegen (89%), Denemarken (87%) en Frankrijk (87%). Meer gedetailleerde cijfers worden weergegeven in tabel 4.2 [2]. Aantal inwoners (x1000) Populatiedekking studie (%) Aantal OHCA s (1 maand) Aantal OHCA s per per jaar CPRpogingen (aantal) CPRpogingen (%) België % / / 105 / Denemarken % ,1% Duitsland % ,9% Frankrijk % ,9% IJsland % ,9% Ierland % ,2% Nederland % ,0% Noorwegen % ,8% Spanje % ,3% Finland % ,3% Europees gemiddelde % / ,9% Tabel 4.2: Resultaten uit de EuReCa ONE studie van tien landen (oorspronkelijk artikel: 27 landen). Populatiedekking = het aantal mensen dat in de studie werd opgenomen tegenover het aantal inwoners van dat land [2]. Opmerkelijk in de EuReCa ONE studie is dat de landen waar het vaakst gestart werd met CPR, niet altijd de landen zijn waar de overleving na CPR het hoogste was. In landen zoals Denemarken en Nederland, waar relatief vaak gestart werd met CPR (87% en 76%), was het percentage overlevenden na CPR ook relatief hoog; namelijk zo n 17 en 23 procent, terwijl het gemiddelde in Europa 10,3% bedraagt [2, 12]. In landen zoals Duitsland, Polen en Portugal, waar in amper de helft van de OHCA s met CPR gestart werd (54%, 48% en 46%), bleek het percentage overlevenden na CPR ook zeer laag te zijn; respectievelijk zo n 8, 9 en 7 procent. Voor Polen en Portugal zou dit deels kunnen verklaard worden door de zeer lage populatiedekking van de studie, maar voor Duitsland geldt dit niet, aangezien dat een gelijkaardige populatiedekking had als Denemarken. Tot slot zijn er ook de landen zoals 33

38 Finland en Zwitserland, waar minder vaak CPR gestart werd (46% en 63%), maar waar overlevingscijfers na CPR tot 31% gehaald werden, en landen zoals Frankrijk en Noorwegen, waar vrij vaak CPR gestart werd (87% en 89%), maar slechts lage overlevingscijfers (amper 4 tot 11%) werden bekomen. Zoals in figuur 4.13 weergegeven, verschillen de overlevingscijfers ondanks het feit dat elk geïncludeerd slachtoffer CPR kreeg zeer sterk tussen verschillende landen. Dit kan suggereren dat in de landen die hoog scoren snellere en/of betere CPR werd toegediend. Dit kan het gevolg zijn van zeer snelle aankomst van de ambulance, maar meer waarschijnlijk doordat omstaanders zeer snel met reanimatie gestart zijn. Een andere reden zou de combinatie met een AED kunnen zijn, wat in deze studie helaas niet expliciet onderzocht werd. Ook verschillen in structuur en tewerkstelling van het EMS-systeem en verschillende behandelingsopties binnen ziekenhuizen kunnen variatie geven in overlevingscijfers. Ook met verschillende technieken van dataverzameling of verschillende definiëringen moet worden rekening gehouden tijdens de interpretatie van de resultaten. Bovendien lijken de dekkingspercentages voor Zwitserland, Slovenië en Portugal in de oorspronkelijke studie niet geheel correct [1, 2]. Figuur 4.13: Overlevingspercentage (patiënt is 30 dagen na event nog in leven of patiënt heeft levend het ziekenhuis verlaten) in verschillende Europese landen nadat CPR werd uitgevoerd. Gemiddelde voor alle landen is 10,3% [2]. In figuur 4.14 werden de bekomen resultaten tijdens de EuReCa ONE studie op een andere manier benaderd. Hierbij werd niet gekeken naar de overleving bij slachtoffers die CPR kregen, maar naar de slachtoffers die aan drie voorwaarden voldeden, namelijk: (1) het ging om een OHCA met cardiale oorzaak, (2) het ging om een schokbaar ritme en (3) iemand was getuige van de collaps. Aan deze drie voorwaarden voldoen, is de ideale combinatie voor het gebruik van een AED-toestel en biedt de meeste kansen op overleving. Deze figuur toont aan dat slachtoffers die aan de drie voorwaarden voldoen, de meeste overlevingskansen hebben in Nederland en Denemarken. Deze figuur kan bijgevolg suggereren dat in de beter 34

39 scorende landen vaker en/of sneller een AED-toestel werd aangebracht. Ook hier geldt dat dit slechts een mogelijke oorzaak is en niet expliciet werd onderzocht in de studie [2]. Figuur 4.14: Overlevingspercentage (patiënt is 30 dagen na event nog in leven of patiënt heeft levend het ziekenhuis verlaten) in verschillende Europese landen waarbij de OHCA s aan volgende voorwaarden voldoen: (1) cardiale oorzaak, (2) schokbaar ritme en (3) ooggetuige aanwezig bij het optreden van het event [2]. Zoals eerder reeds vermeld, dateren de cijfers uit de EuReCa-studie van oktober 2014 (publicatie in 2016) en zijn ze dus meer dan drie jaar oud [2]. Op dit moment worden wel nieuwe gegevens verzameld voor de EuReCa TWO studie, die begin 2019 gepubliceerd zal worden. Hierbij zullen 29 landen vergeleken worden en wordt vooral gekeken naar incidentie en outcome bij OHCA en de rol van omstaanders. Een groot nadeel in deze studie is dat waarschijnlijk opnieuw geen rekening gehouden zal worden met verschillen tussen landen in het al dan niet gebruiken van een AED-toestel, de tijd waarbinnen deze werd aangebracht en de daarbij horende outcome [2, 46]. Uit studies van de afgelopen jaren blijkt dat vooral Nederland, Denemarken en Scandinavische landen een stuk verder staan dan België en veel andere Europese landen wat reanimatie en AED-gebruik bij OHCA betreft. In de EuReCa ONE studie scoorden deze landen dan ook een stuk hoger wat de overlevingskansen betreft [2]. In de eerstvolgende pagina s wordt geprobeerd de situatie in Nederland en Denemarken te schetsen, zodat vergelijking met België mogelijk wordt. A. Nederland Een bijzonder invloedrijke instantie binnen Nederland is Hartstichting. Deze instantie werd in 1964 opgericht met als doel de bestrijding van hart- en vaatziekten en de verbetering van overlevingskansen en levenskwaliteit. Dit gebeurt enerzijds via onderzoek, maar ook preventie en voorlichting behoren tot het takenpakket. In Nederland bevinden zich op dit 35

40 moment zo n AED-toestellen. Slechts een klein deel daarvan zo n toestellen staat geregistreerd bij het oproepsysteem. In dit opzicht kampt Nederland dus in zekere zin met hetzelfde probleem als België, namelijk dat een groot deel van de aanwezige toestellen niet optimaal gebruikt kan worden omdat ze niet geregistreerd zijn. Toch is er een belangrijk verschil: de toestellen die geregistreerd zijn, zijn samen met andere belangrijke gegevens zoals locatiebeschrijving en beschikbare uren verwerkt in een eenduidige kaart die ook door het 112-centrum geraadpleegd kan worden. Men kan dus met andere woorden heel snel zeggen waar de dichtstbijzijnde geregistreerde AED zich bevindt [23]. Daarnaast bestaat er in Nederland ook zoiets als burgerhulpverlening, dat kadert binnen de campagne 6-Minutenzone van Hartstichting. Concreet betekent dit dat burgers zich online aanmelden om te kunnen worden opgeroepen indien zich in de nabijheid een OHCA voordoet. Bij het aanmelden moet een woon- en/of werkadres worden opgegeven samen met beschikbare tijdstippen. Wanneer de 112 wordt opgebeld voor een OHCA wordt het oproepsysteem geactiveerd. Hierbij wordt vervolgens gekeken naar de vooraf opgegeven adressen en tijdstippen en eventueel ook via gps-signalen (app) of u zich op minder dan zes minuten van het slachtoffer bevindt. Op deze manier worden maximum dertig vrijwilligers gealarmeerd en indien voldoende mensen gereageerd hebben, krijgen andere vrijwilligers de boodschap dat ze niet langer nodig zijn. Indien men zich dicht genoeg bij het slachtoffer bevindt, zijn er twee opties: ofwel wordt de hulpverlener meteen naar het slachtoffer geleid (1 op 3), ofwel wordt deze naar de dichtstbijzijnde AED geleid (2 op 3). Zowel via sms als via de app krijgt de ontvanger bovendien een routebeschrijving, al dan niet langs een AED-toestel. Om een burgerhulpverlener te kunnen zijn, moet aan een paar voorwaarden worden voldaan. Zo moet de vrijwilliger verplicht een basis- of opfrissingscursus reanimatie gevolgd hebben in de afgelopen twee jaar. De hulpverlener moet ook minstens achttien jaar zijn [23, 26, 47, 48]. Op dit moment (oktober 2017) zijn er Nederlanders die zich als burgerhulpverlener hebben geregistreerd. Met ruim 17 miljoen inwoners betekent dit dat bijna 1% van de inwoners een recente EHBO-cursus heeft gevolgd, en minstens evenveel mensen weten wat te doen bij een OHCA. Een drietal jaar geleden (2014) waren er nog maar burgerhulpverleners. De afgelopen jaren was er dus een toename van maar liefst 250%. Dit is een rechtstreeks gevolg van de vele sensibiliseringscampagnes die in Nederland werden gevoerd [23, 26]. Het lezen van bovenstaande alinea s geeft aan dat OHCA s, reanimatie en AED s zeer actuele thema s zijn in Nederland en dat reeds veel actie werd ondernomen. Toch stelt zich 36

41 volgende hamvraag: welke invloed hebben deze acties gehad op de overlevingskansen en outcome, is dit allemaal nog wel kosteneffectief en vooral: kan België hier nog wat van leren? In een studie die in 2016 gepubliceerd werd, maar die data bevat van (het aantal burgerhulpverleners was toen beduidend lager), werden volgende cijfers bekomen: over een periode van twee jaar kregen 833 mensen een OHCA van cardiale oorsprong. In ongeveer de helft van de gevallen (n=422) werd het oproepsysteem geactiveerd en in bijna 70% van die gevallen ging er ook minstens één burgerhulpverlener naar het slachtoffer. Bij 24,7% van die slachtoffers waren zij ook degenen die de reanimatie startten en in 9,4% van de gevallen waren het de hulpdiensten die de reanimatie in gang zetten. In de overige groep (30%) waar geen burgerhulpverlener ter plaatse kwam ondanks de oproep, werd de reanimatie bij 23,8% van de slachtoffers gestart door de hulpdiensten. De eerste groep, waar een burgerhulpverlener ter plaatse kwam, had een significant hogere overleving dan de tweede groep, namelijk 27,1% tegenover 16,0%. Hieruit kan men vaststellen dat het inschakelen van een burgerhulpverlener althans in deze studie de overlevingskansen sterk verhoogd heeft. Ook stelde men vast dat het in de eerste groep vaker om een schokbaar ritme ging (59,9% versus 46,5%). Beide zouden het gevolg kunnen zijn van een kortere interventietijd en adequate basic life support (BLS) [26]. Daarnaast blijkt ook uit andere studies dat de overlevingskansen na een OHCA in Nederland de laatste jaren sterk geëvolueerd zijn. Midden jaren negentig waren de overlevingskansen amper 9%; tegenwoordig nadert dit cijfer de 25% en bij een initieel schokbaar ritme zelfs 44% [23]. B. Denemarken Ook in Denemarken bestaat er een online netwerk met alle geregistreerde AED s. Net zoals in Nederland, en in tegentelling tot België, is het ook hier niet verplicht een AED te registreren. Wel wordt dit ten stelligste aangeraden voor zowel publieke als private toestellen. Het netwerk bevat de exacte locatie van het geregistreerde toestel en de uren waarop deze beschikbaar is. Wanneer een oproep binnenkomt, kan men exact (vaste lijn) of vrij accuraat (gsm) zien waar de oproeper zich bevindt. Als het om een cardiaal arrest gaat, kan de kaart gebruikt worden om alle beschikbare AED s binnen de honderd meter te zien. Indien er meerdere personen bij het slachtoffer aanwezig zijn, kan de dispatcher één van hen om het toestel sturen. Indien de oproeper alleen bij het slachtoffer is, kan het telefoonnummer dat werd opgegeven bij de registratie van het toestel opgebeld worden met de vraag het toestel naar het slachtoffer te brengen. Het toestel wordt dan tijdelijk geïnactiveerd op de kaart [33]. In het jaar 2016 stond de teller van het aantal inwoners in Denemarken op ruim 5,7 miljoen [49, 50] en het aantal geregistreerde AED s op zo n [51]. Dit zijn bijna dubbel zoveel geregistreerde AED s als in België voor slechts de helft van het aantal inwoners. Wel dient opgemerkt te worden dat Denemarken anderhalve keer groter 37

42 is dan België [49]. Daarnaast is het in Denemarken verplicht een reanimatiecursus te volgen voor schoolgaande jongeren en ook bij het behalen van een rijbewijs, wat volgens de onderzoekers een verklaring zou kunnen zijn voor de stijging van AED-gebruik door omstaanders van 2,2% in 2010 naar 3,8% in 2013 [33]. Uit de EuReCa ONE studie (2016) blijkt dan ook dat hoewel hierover voor België geen gegevens beschikbaar zijn de Denen beter scoren dan alle andere Europese landen (op Noorwegen na) op het gebied van aantal CPR-pogingen (tabel 4.2) en dat de kans op overleving na CPR beduidend groter is in Denemarken dan in België (17% tegenover amper 10%) (figuur 4.13) [2]. Dit laatste zou bijvoorbeeld verklaard kunnen worden door betere CPR-uitvoering, sneller ingrijpen van omstaanders, het vaker aanbrengen van een defibrillator, snellere aanrijdtijd van een ambulance, etc Kosteneffectiviteit In wat aan dit onderdeel voorafging, werd geprobeerd een beeld te schetsen van de stand van zaken in België en Europa. Hieruit werd duidelijk dat sommige landen enorme aandacht schenken aan alles wat met EHBO, reanimatie en AED-gebruik te maken heeft. Dit weerspiegelt zich ook in de gerapporteerde overlevingskansen. Zo behalen Nederland en Denemarken hogere overlevingscijfers dan bijvoorbeeld België, Frankrijk of Duitsland en zijn dit ook de landen waar procentueel gezien de meeste AED s hangen. Hiermee gaat echter een belangrijke vraag gepaard: wat met de kosteneffectiviteit? Vooraleer deze vraag te beantwoorden, dient eerst een antwoord gegeven te worden op de vraag Wat kost een AED?. In België kost een AED-toestel volgens het Rode Kruis Vlaanderen en Cardioservice zo n 1200 à 1800 euro. Dit bedrag is exclusief btw [4, 6, 12]. Zoals reeds besproken, geldt voorlopig een btw-tarief van 21%, maar vanaf 2018 wordt dit gereduceerd naar 6%, wat vooral voor kleine verenigingen en sportclubs die meestal geen btw kunnen terugtrekken drempelverlagend kan werken. De prijs wordt hoofdzakelijk bepaald door het type toestel en de omstandigheden waarin het gebruikt zal worden [6]. Behalve het toestel, moeten ook elektroden worden aangeschaft. Alle publiek toegankelijke AED s moeten bovendien verplicht worden opgehangen in een speciaal daarvoor voorziene ophangkast al dan niet weersbestendig wat algauw neerkomt op een extra 450 euro [4, 6]. Voor een toestel met bijhorende accessoires legt men bijgevolg snel 2000 euro neer. Hierbij komt bovendien nog dat sommige stukken soms vervangen moeten worden. De batterij gaat afhankelijk van het type twee tot zes jaar mee en de elektroden zo n twee tot drie jaar. Wanneer een AED daarnaast ook effectief gebruikt wordt, kost dit de eigenaar ook geld (nieuwe elektroden en eventueel een nieuwe batterij). Hierbij komt bovendien nog dat een AED geen oneindige levensduur heeft; de meeste verkopers bieden een garantie van acht jaar en naar schatting gaat het toestel ook niet veel langer mee dan dat [3, 12]. Voor een verzekering van het 38

43 toestel, bijvoorbeeld tegen diefstal, betaalt men gemiddeld honderd euro per jaar. Vaak biedt de verkoper van het toestel ook een onderhoudscontract aan, waarbij het toestel door hem/haar op de correcte manier geplaatst en geregistreerd wordt, wisselstukken worden vervangen vóór de vervaldatum, bij defect of na gebruik, updates worden uitgevoerd en dergelijke meer. Zo n pakket kost gemiddeld 120 euro per jaar, maar is uiteraard niet verplicht. Tot slot is het ook ten zeerste aangeraden dat mensen die de AED mogelijks zullen moeten gebruiken een reanimatiecursus volgen, wat opnieuw kosten met zich meebrengt [4, 6, 12]. Conclusie: de aanschaf van een AED-toestel is niet goedkoop. Vervolgens wordt teruggekomen op de eerder gestelde vraag: Wat met de kosteneffectiviteit? Het werd ondertussen reeds duidelijk dat in België en bij uitbreiding ook andere Europese landen nog veel ruimte is voor verbetering. De overlevingskansen kunnen hoger; veel hoger, maar tegen welke prijs? Uit een onderzoek van S. Moran et al. (Ierland, 2015) is gebleken dat de afgelopen jaren veel landen een PAD-programma hebben geïmplementeerd, met als doel de tijd tussen defibrillatie en hartstilstand te verkleinen door AED s voor het publiek ter beschikking te stellen. Evaluatie en vergelijkingen betreffende klinische effectiviteit en kosteneffectiviteit van deze PAD-programma s zijn niet evident, omdat er soms grote verschillen in organisatie en wetgeving tussen landen zijn. Ook het feit dat sommige gebieden zelfs vóór de implementatie van het PAD-programma al veel AED s ter beschikking hebben, bemoeilijkt de beoordeling [25]. In een publicatie van het KCE (2017) vindt men terug dat in België naar schatting dagelijks één van de 8000 geregistreerde AED s gebruikt wordt, wat betekent dat elk toestel theoretisch gezien één keer per 22 jaar gebruikt zou worden. Daarnaast stelt deze studie ook vast dat het onmogelijk is een uitspraak te doen over de kosteneffectiviteit van de publiek beschikbare AED s in België. Dit is het gevolg van een gebrek aan betrouwbare data en wetenschappelijke gegevens binnen het land [12]. De studie van P.S. Moran et al. (Ierland, 2015) deed hier wel onderzoek naar, maar de resultaten waren eerder teleurstellend. Men ontdekte dat het plaatsen van meer toestellen op specifieke plaatsen wel aanleiding gaf tot hogere overlevingskansen, maar niet op een kosteneffectieve manier. De overeengekomen Ierse willingness to pay threshold of de drempel tot waar Ieren bereid zijn te betalen ligt op euro per gewonnen QALY. Een QALY of quality-adjusted life year staat voor één gewonnen jaar in goede gezondheid. Ieren zijn dus bereid als land euro te betalen om iemand één extra levensjaar in goede gezondheid te geven. Het is niet de bedoeling in deze thesis al te diep in te gaan op dit economisch jargon, maar het schetst een goed beeld van het financiële aspect van PAD-programma s. Een PAD-programma waar een groot aantal extra AED s geplaatst wordt op verschillende soorten locaties, zou resulteren in kosten die oplopen tot euro per QALY; praktisch onbetaalbaar dus. De Ierse studie 39

44 concludeerde bijgevolg dat het plaatsen van meer toestellen te duur zou zijn. Wel vermeldden zij dat ondanks de vaste kosten de effectiviteit wel omhoog zou kunnen als meer mensen de toestellen zouden gebruiken; wat bijgevolg dus ook de kosteneffectiviteit ten goede zou kunnen komen [25]. Ook het KCE is weinig positief: volgens de EuReCa ONE studie doet amper de helft van de OHCA s zich voor in het bijzijn van een omstaander en slechts een minderheid doet zich voor op een publieke plaats [2, 12]. Deze twee aspecten verkleinen het aandeel hartstilstanden (15-20%) waarbij een PAD-programma effectief zou kunnen zijn. Daarnaast zijn ook lang niet alle OHCA s defibrilleerbaar (niet-cardiale oorzaak, asystolie, PEA, ). Volgens onderzoek zou bijgevolg slechts acht procent van de OHCA s baat hebben bij defibrillatie door een toevallige omstaander. Dit alles verkleint dus de kans dat een PAD-programma kosteneffectief is. De belangrijkste elementen die de kostprijs en de doeltreffendheid beïnvloeden zijn: het aantal hartstilstanden op plaatsen waar zich een AED bevindt, de waarschijnlijkheid dat een AED effectief gebruikt wordt en de relatieve overlevingskans na defibrillatie in vergelijking met niet defibrilleren. Wel zijn er bepaalde elementen die de efficiëntie fors kunnen verhogen: zich concentreren op zones met hoge incidentie aan OHCA s, het publiek meer bewustmaken van de overlevingsketen, AEDregisters uitbouwen en deze verbinden met de hulpdiensten [12] Knelpunten In wat volgt, worden de knelpunten en tekortkomingen beschreven. Enerzijds gaat het hierbij over de problemen die werden ondervonden tijdens het schrijven van deze masterproef en anderzijds over de knelpunten binnen de organisatiestructuur betreffende publiek beschikbare AED s. Eerst en vooral werd al vrij vroeg in het schrijfproces duidelijk dat er voor België zeer weinig specifieke gegevens te vinden zijn. Het aantal OHCA s en het aantal overlijdens als gevolg daarvan, is amper terug te vinden, hoewel eind 2017 wel een artikel werd gepubliceerd met iets concretere gegevens (KCE, [12]). Desalniettemin zijn er geen gegevens te vinden over de jaren daarvoor, wat het onder andere moeilijk maakt om de invloed van alle genomen initiatieven na te gaan. Ook het feit dat men bijvoorbeeld niet goed weet hoeveel defibrillatoren er nu precies in België hangen laat staan hoeveel er nog operabel zijn toont aan dat het niet altijd evident is uitspraken te doen. Bovendien is er online zeer weinig transparantie over de organisatiestructuur binnen België. Na het lezen van voorgaande pagina s, zijn enkele knelpunten duidelijk geworden. Eerst en vooral bestaat er in België geen gecoördineerd AED-spreidingsplan of gevalideerd centraal register. Iedereen mag op vrijwillige basis een toestel plaatsen in of rond zijn/haar gebouw. 40

45 Hoewel het bij wet verplicht is de AED s te registreren, is de registratie zeer onvolledig omwille van de complexiteit van de procedure [12]. Hierdoor weet eigenlijk niemand hoeveel AED s er precies zijn, hoeveel procent daarvan publiek toegankelijk is laat staan binnen welke uren of hoeveel er überhaupt nog bruikbaar zijn. Bovendien brengt deze willekeurige spreiding met zich mee dat op sommige plaatsen meer AED s aanwezig zijn dan eigenlijk nodig op basis van het aantal te verwachten OHCA s, terwijl op andere plaatsen waar de kans op een OHCA veel groter is dan weer geen of onvoldoende toestellen aanwezig zijn. Bovendien is er, ondanks de vele studies, geen eenduidig antwoord op de vragen: Waar plaats je best AED s? en Hoeveel AED s moeten er zijn?. De ERC raadt aan een toestel te plaatsen op locaties waar de afgelopen vijf jaar een OHCA plaatsvond [10, 15]. Andere mogelijkheden zijn om de toestellen bijvoorbeeld op een vaste afstand van elkaar te hangen of bij specifieke gebouwen (kerk, apotheek, postkantoor, bushalte, etc.) [52]. Het is echter heel moeilijk om uitspraken te doen over wat de beste aanpak is. Hierbij komt ook dat bepaalde strategieën heel goed zijn op plaats één, maar misschien minder ideaal op plaats twee. Of het daarnaast een oplossing zou kunnen zijn om alle geregistreerde AED s op een uniforme en interactieve kaart te plaatsen, met zeer accurate beschrijving van de locatie en beschikbare uren, en deze vervolgens ter beschikking te stellen van het dispatchcentrum valt te betwijfelen. Het zou zeker deel kunnen uitmaken van een groter plan, maar als autonome interventie lijkt het vooral een dure investering. Bovendien zijn er ook al enkele pogingen geweest om AED s in kaart te brengen via verschillende apps, maar ook hier zijn de gegevens zeer onvolledig, weinig betrouwbaar en bovendien niet in overeenstemming met elkaar. Daarnaast is het ook zo dat AED s zelfs al zijn ze publiek beschikbaar en in goede staat heel vaak niet 24/24 en 7/7 beschikbaar zijn (volgens de website Heartsaver amper 10% [37]). Zo bevinden veel toestellen zich achter deuren die na een bepaald tijdstip gesloten zijn, zoals bijvoorbeeld in winkelcentra, fitnescentra, etc. Een hartstilstand krijg je dus beter niet laat in de avond, vroeg in de ochtend, s nachts of in het weekend, want als er al een toestel in de nabijheid is, dan is de kans reëel dat deze zich dan achter gesloten deuren bevindt. Daarnaast is het zo dat de AED s in België voornamelijk statisch zijn; ze bevinden zich op een vaste locatie [12]. In sommige andere landen bestaan er meer uitgebreide PADprogramma s met mobiele AED s voor professionele hulpverleners, zoals bijvoorbeeld de politie of de brandweer (de zogenaamde first responders). In België zijn politiewagens niet standaard uitgerust met een AED-toestel, in tegenstelling tot bijvoorbeeld Nederland, waar dit in bepaalde regio s wel het geval is [23]. Ook hier zit mogelijks potentieel in, maar opnieuw stelt zich de vraag of de genomen kosten ook kunnen worden afgewogen tegenover de baten. 41

46 Een ander belangrijk knelpunt dat zeker vermeld moet worden, is dat veel AED s ook al zijn ze publiek toegankelijk, goed onderhouden en bevinden ze zich binnen acceptabele afstand toch meestal niet gebruikt worden door omstaanders in noodsituaties. Zeer veel studies hebben namelijk aangetoond dat een meerderheid van de mensen niet weet dat ze überhaupt een toestel mogen gebruiken of schrik hebben om er een te hanteren. Vaak hebben ze schrik dat ze iets zullen doen dat niet mag of dat ze het slachtoffer pijn zullen doen. Ook hebben ze vaak schrik dat het toestel onterecht een schok zal toedienen of dat het toestel gevaarlijk is [3]. Uit een nog niet gepubliceerde online enquête van de Belgian Heart Rhytm Association (2017), waarbij mensen bevraagd werden, is gebleken dat maar liefst 2 op 3 respondenten nog nooit een CPR-cursus had gevolgd. 39% had nog nooit een AED gezien. 60% gaf aan dat ze wel een AED zouden gebruiken indien nodig en dit cijfer steeg tot 82% wanneer vermeld werd dat het toestel duidelijke gesproken instructies geeft. Een andere Belgische studie (Maes et al., 2015) was minder positief, en rapporteerde dat minder dan de helft van de 85 bevraagden zich in staat voelde om op te treden bij een hartstilstand en amper vier op tien voelde zich in staat een AED te gebruiken in een reële noodsituatie. De voornaamste redenen bleken volgende te zijn: Ik weet niet hoe het toestel werkt (40%), Ik ben te gestresseerd (4%), Ik ben bang het slachtoffer te kwetsen (2%) [11]. Bovendien ontdekte men dat veel mensen het universele pictogram dat duidt op de aanwezigheid van het toestel (ILCOR AED pictogram) niet kennen of herkennen. Via experimenteel onderzoek, waarbij bijna 500 mensen van 42 verschillende nationaliteiten werden bevraagd, stelde men vast dat amper 39% van hen het internationale pictogram herkende en kon interpreteren. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld het niet roken pictogram, dat door 99% van de voorbijgangers gekend was. Naast Portugal en Cyprus is het in België verplicht een uniform pictogram te gebruiken, hoewel dat niet hetzelfde is als het ILCOR pictogram (figuur 4.14). In de 32 overige landen die onderzocht werden, was er zelfs geen wetgeving rond en mochten verschillende pictogrammen gebruikt worden, wat meteen ook een verklaring zou kunnen zijn voor het zeer lage percentage van 39% [36]. (A) (B) Figuur 4.15: (A) toont het universele ILCOR pictogram dat duidt op de aanwezigheid van een AED. (B) toont de gehanteerde pictogrammen in verschillende landen. Rechtsboven staat het verplichte pictogram voor België [36]. 42