Informatie formulier Informatieblad bij de aanvraag van een tegemoetkoming van de Conterganstiftung voor mensen met een beperking

Transcriptie

1 Contergan stiftu ng für behinderte Menschen Informatie formulier Informatieblad bij de aanvraag van een tegemoetkoming van de Conterganstiftung voor mensen met een beperking De Duitse wet op de Conterganstiftung (Conterganstiftungsgesetz (ContStifG)) stelt u in de gelegenheid bij de stichting een aanvraag voor een tegemoetkoming in te dienen. Voorwaarde hiervoor is dat uw moeder tijdens de zwangerschap thalidomidehoudende preparaten van de Firma Grünenthal* heeft ingenomen en dat er een verband kan worden aangetoond met uw lichamelijke afwijkingen. Tot de tegemoetkomingen van de Conterganuitkeringen behoren: een eenmalige schadeloosstelling in de vorm van een kapitaal een levenslange, maandelijkse Conterganuitkering een jaarlijkse extra uitkering voor de dekking van specifieke behoeften een jaarlijkse extra uitkering De betaling van de Conterganuitkering begint op zijn vroegst in de maand waarin de aanvraag is ingediend. Hoe vraagt u een tegemoetkoming aan? U dient de aanvraag voor een tegemoetkoming schriftelijk in te dienen. Gebruik daarvoor ons aanvraagformulier. Voor de beslissing over uw aanvraag is het uiterst belangrijk dat u zoveel mogelijk informatie verstrekt over de geneesmiddelen die uw moeder tijdens haar zwangerschap heeft ingenomen. Vul daarom het formulier "Achtergrondinformatie" zorgvuldig in en voeg er beschikbare recepten, doktersverklaringen -y. en andere bewijskrachtige stellingnamen stellingnames en schriftelijke mededelingen aan toe. De bijlagen bijvul de documenten voor de aanvraag graag invullenalstublieft in de Duitse taal in. Attesten en keuringsrapporten dient u vertaald (door een beëdigd vertaler) in te dienen. Vermeld op het formulier "Gegevens over de letselschade door Softenon" alle letselschade en medische diagnoses. De kosten van onderzoeken en keuringsrapporten worden niet vergoed. * Grünenthal GmbH, het voormalige Chemie Grünenthal te Stolberg

2 Wie beslist over de aanvragen? De medische commissie beoordeelt en beslist aan de hand van uw documenten of het een geval van schade betreft: taxeert de schade (volgens de maatstaf van de richtlijnen voor schade door Softenon). De medische beoordeling is arbeidsintensief en kan enige tijd in beslag nemen. Nadat de procedure is afgesloten stellen we u schriftelijk op de hoogte van het resultaat. Het bestuur van de stichting bepaalt uitgaande van de beslissing en de taxatie van de medische commissie de te verstrekken toelagen: geeft het kantoor opdracht om op basis van haar beslissing een beschikking te versturen. Juridische uitgangspunten voor de tegemoetkomingen van de Conterganstiftung: in 12 ContStifG is vastgelegd wie recht heeft op een tegemoetkoming; in 13 ContStifG zijn de vorm en het bedrag van de tegemoetkomingen vastgelegd; in 16 ContStifG is de procedure beschreven. Informatie is verkrijgbaar bij Geschäftsstelle der Conterganstiftung für behinderte Menschen Von-Gablenz-Str Köln Telefoon: +49 (0) Fax: +49 (0) adres: geschaeftsstelle@contergan.bund.de Aanvullende informatie vindt u op Daar vindt u de formulieren, de Duitse wet op de Conterganstiftung en de richtlijnen voor toekenning van een tegemoetkoming.

3 Conterganstiftung für behinderte Menschen Von-Gablenz-Str Köln DUITSLAND AANVRAAG Hierbij vraag ik om toekenning en betaling van 1. een eenmalige financiële compensatie 2. een levenslang maandelijks Contergan- pensioen op basis van 13 van het Gesetz über die Conterganstiftung voor mensen met een beperking. Persoonlijke gegevens: Familienaam:... Meisjesnaam:... Voornaam:... Geboortedatum:... Geboorteland:... Nationaliteit:... Woonachtig in: Straat en huisnummer... Postcode en plaats:... Land:... Ingeval deze aanvraag toegekend wordt, maakt u het bedrag alstublieft op de hierna vermelde bankrekening over: Begunstigde:... Bank:... IBAN:... BIC:......, d.d.... (Plaats) (Datum)..... (Handtekening aanvrager/ aanvraagster) Aanvraag betr. toekenning van uitkering volgens 13 ContStifG

4 Pagina 2 Toevoeging ingeval het vermogen door een officieel benoemde bewindvoerder beheerd wordt. Verklaring van de officieel benoemde bewindvoerder: Ik dien deze aanvraag namens de onder mijn toezicht staande persoon in... (Naam van de onder toezicht staande persoon ) De originele bevoegdheidsverklaring of een gewaarmerkte kopie voor de vertegenwoordiging van bovengenoemd persoon voeg ik als bijlage toe. (Legitimatie e.d.)...., d.d.... (Plaats) (Datum)... (Naam, woonplaats / kantoor van de bewindvoerder m/v)... (Handtekening van de bewindvoerder m/v) Bijlage 1. Legitimatie / bewijs van in leven zijn 2. Achtergrond van de vermoedelijke Contergan-schade 3. Opsomming van de vermoedelijke schade op grond van Contergan en een medische verklaring ter onderbouwing van de schade op grond van Contergan Aanvraag betr. toekenning van uitkering volgens 13 ContStifG

5 Informatieblad 'Verklaring van in leven zijn' Verklaring van in leven zijn De medewerksters en medewerkers van het Einwohnermeldeamt/Bürgeramt/Bürgerbüro (bevolkingsregister, burgerlijke stand) bevestigen dat u persoonlijk bent verschenen. Informatie voor de medewerksters/medewerkers van de desbetreffende instanties: Wij willen uw medewerksters/medewerkers vragen, de Conterganstichting voor mensen met een beperking in het kader van de wederzijdse bijstand te ondersteunen. 4, 5 Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG (administratiefrechtelijke procedure) Vul het onderhavige identiteitsbewijs alstublieft volledig in. Voorzie dit met uw dienststempel en uw handtekening. Vergelijk het adres alstublieft het een geldig paspoort of een ander identiteitsdocument. Als alternatief accepteren wij bij persoonlijk verschijnen een bevestiging van aanmelding of een uittreksel uit de burgerlijke stand. 18 lid 1 Bundesmeldegesetz - BMG (Duitse variant Wet Basisregistratie Persoonsgegevens - BPR) Informatie voor u als betrokkene: Het uittreksel uit de burgerlijke stand of een bevestiging van aanmelding wordt overhandigd, las u persoonlijk en met een geldig identiteitsbewijs verschijnt. Conterganstichtig voor mensen met een beperking Pagina 1 van 2 Bezoekadres: beratung@contergan.bund.de Keulen, Erna-Scheffler-Str. 3 (Algemene aanvragen) Postadres: Telefoon: geschaeftsstelle@contergan.bund.de Keulen, Von-Gablenz-Str. 2-6 Telefax: (Individuele aanvragen)

6 Uitzonderingen in het binnenland (voorbeeldige betaling) Een bewijs van uw huisarts kunnen wij voor geldig aanzien als: U bedlegerig ziek bent. Het voor u aansprakelijke Einwohnermeldeamt/Bürgeramt/Bürgerbüro (bevolkingsregister) geen voor mindervaliden geschikte ingang bezit. Uitzonderingen in het buitenland - als geen Duitse ambassade of geen Duits consulaat bereikbaar is - (voorbeeldige betaling) Brazilië: Bureau voor de kiezerregistratie Groot-Brittannië en Ierland: Notaris Nederland: als grensganger het nabijgelegen Einwohnermeldeamt/Bürgeramt/Bürgerbüro (bevolkingsregister) Spanje: Politie Pagina 2 van 2

7 Conterganstiftung für behinderte Menschen Von-Gablenz-Str Köln Identiteitsbewijs / verklaring van in leven zijn Bevestigd door het Einwohnermeldeamt/Bürgeramt/Bürgerbüro (kosteloos, aangezien dit voor pensioendoeleinden is) (bevolkingsregister). Hiermee wordt bevestigd dat dhr/mevr. Achternaam: Meisjesnaam: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteland: Nationaliteit:... woonachtig te: zich persoonlijk heeft voorgesteld De betaling van het pensioen van de Conterganstichting voor mensen met een beperking heeft als voorwaarde, dat de gerechtigde leeft. ( 12, 13 lid 2 en 3 van de Conterganstichtingswet - ContStifG ) *Informatie - u hoeft allen het Nederlandse formulier in te vullen* Dienstzegel (Plaats, datum) (Einwohnermeldeamt / Bürgeramt / Bürgerbüro (bevolkingsregister, burgerlijke stand)) Bezoekadres: van het kantoor van de Conterganstiftung Köln, Erna-Scheffler.Str. 3 Telefoon: + 49 (0) Servicetijden: maandag t/m vrijdag uur Telefax: +49 (0) geschaeftsstelle@contergan.bund.de Internet:

8 Achtergrondinformatie bij het vermoeden van letselschade door Softenon Vermeld hier - voor zover mogelijk - informatie met betrekking tot de inname door uw moeder van thalidomidehoudende preparaten van de Firma Grünenthal GmbH tijdens de zwangerschap. Welke preparaten heeft uw moeder ingenomen? Wanneer zijn deze ingenomen? Voeg eventueel beschikbare recepten, doktersverklaringen of medische dossiers, of andere bewijskrachtige stellingnames, rapporten of schriftelijke mededelingen van derden toe. Aanvrager (m/v) Achternaam:... Voornaam:... Geboortedatum:... *Duitse stichting voor letselschade door Softenon Achtergrondinformatie: (Plaats, datum) (Handtekening aanvrager (m/v)) Achtergrondinformatie bij de Aanvraag voor een tegemoetkoming volgens 13 ContStifG (Bijlage 2)

9 Gegevens over letselschade door Softenon Vul hier de gegevens in over de bij u geconstateerde letselschade die volgens u verband houdt met, tijdens de zwangerschap door u moeder ingenomen, thalidomidehoudende preparaten van de Firma Grünenthal GmbH. We vragen u de letselschade aan te tonen door dokters- of medische verklaringen, röntgenopnamen, en andere ter zake dienende medische documenten, toe te voegen. Aanvrager (m/v) Achternaam:... Voornaam:... Geboortedatum:... Betreffende de als gevolg van thalidomide ontstane letselschade 1. Orthopedische letselschade 2. Inwendige letselschade Overzicht van de schade betreffende de Aanvraag voor een tegemoetkoming volgens 13 ContStifG Binnenland (Bijlage 3)

10 2 3. Letselschade aan neus, keel en oren Overzicht van de schade betreffende de Aanvraag voor een tegemoetkoming volgens 13 ContStifG (Bijlage 3)

11 4. Letselschade aan het oog (Plaats, datum) (Handtekening aanvrager (m/v)) Overzicht van de schade betreffende de Aanvraag voor een tegemoetkoming volgens 13 ContStifG (Bijlage 3)

12 Verklaring met betrekking tot het ontvangen van betalingen van derden vanwege de inname van thalidomidehoudende preparaten volgens 15 punt 2 van de Duitse wet op de Conterganstiftung (Conterganstiftungsgesetz) (ContStifG) 15 punt 2 ContStifG luidt: (2) Bij de in overeenstemming met deze wet verstrekte tegemoetkomingen worden eventuele betalingen wegens de inname van thalidomidehoudende preparaten, die door derde, mogelijke verantwoordelijken al zijn gedaan, meegerekend. Bij het kapitaal van de schadeloosstelling en de Conterganuitkering (Contergan = Softenon) worden betalingen die door andere, met name buitenlandse, overheden vanwege de inname van thalidomidehoudende preparaten al zijn gedaan, meegerekend. De rechthebbende voor de tegemoetkoming (m/v): Achternaam:... Voornaam:... Geboortedatum:... Hierbij verklaar ik naar waarheid: 1. Ik ontvang betalingen van anderen wegens letselschade door de inname van thalidomidehoudende preparaten. Naam van de derde (de betalende instantie):... Hoogte van de betaling:... Ik ontvang geen betalingen van derden wegens letselschade door de inname van thalidomidehoudende preparaten. 2. Mocht ik in de toekomst betalingen op grond van de inname van thalidomidehoudende preparaten van derden ontvangen, dan stel ik de Conterganstiftung voor mensen met een beperking daarvan onmiddellijk op de hoogte. Daarnaast verplicht ik me om de Conterganstiftung onmiddellijk en zonder voorafgaand verzoek, op de hoogte te zullen stellen van toekomstige wijzigingen...., (Plaats) (Datum) (Handtekening) Bijlage 4