Informatieblad bij de aanvraag van een tegemoetkoming van de Conterganstiftung voor mensen met een beperking
|
|
- Sandra Martens
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Informatieblad bij de aanvraag van een tegemoetkoming van de Conterganstiftung voor mensen met een beperking De Duitse wet op de Conterganstiftung (Conterganstiftungsgesetz (ContStifG)) stelt u in de gelegenheid bij de stichting een aanvraag voor een tegemoetkoming in te dienen. Voorwaarde hiervoor is dat uw moeder tijdens de zwangerschap thalidomidehoudende preparaten van de Firma Grünenthal* heeft ingenomen en dat er een verband kan worden aangetoond met uw lichamelijke afwijkingen. Tot de tegemoetkomingen van de Conterganuitkeringen behoren: een eenmalige schadeloosstelling in de vorm van een kapitaal een levenslange, maandelijkse Conterganuitkering een jaarlijkse extra uitkering De betaling van de Conterganuitkering begint op zijn vroegst in de maand waarin de aanvraag is ingediend. Hoe vraagt u een tegemoetkoming aan? U dient de aanvraag voor een tegemoetkoming schriftelijk in te dienen. Gebruik daarvoor ons aanvraagformulier. Voor de beslissing over uw aanvraag is het uiterst belangrijk dat u zoveel mogelijk informatie verstrekt over de geneesmiddelen die uw moeder tijdens haar zwangerschap heeft ingenomen. Vul daarom het formulier "Achtergrondinformatie" zorgvuldig in en voeg beschikbare recepten, doktersverklaringen en andere bewijskrachtige stellingnames en schriftelijke mededelingen toe. Vul de documenten voor de aanvraag alstublieft in de Duitse taal in. Attesten en keuringsrapporten dient u vertaald (door een beëdigd vertaler) in te dienen. Vermeld op het formulier "Gegevens over de letselschade door Softenon" alle letselschade en medische diagnoses. De kosten van onderzoeken en keuringsrapporten worden niet vergoed. * Grünenthal GmbH, het voormalige Chemie Grünenthal te Stolberg
2 Wie beslist over de aanvragen? De medische commissie beoordeelt en beslist aan de hand van uw documenten of het een geval van schade betreft: taxeert de schade (volgens de maatstaf van de richtlijnen voor schade door Softenon). De medische beoordeling is arbeidsintensief en kan enige tijd in beslag nemen. Nadat de procedure is afgesloten stellen we u schriftelijk op de hoogte van het resultaat. Het bestuur van de stichting bepaalt uitgaande van de beslissing en de taxatie van de medische commissie de te verstrekken toelagen: geeft het kantoor opdracht om op basis van haar beslissing een beschikking te versturen. Juridische uitgangspunten voor de tegemoetkomingen van de Conterganstiftung: in 12 ContStifG is vastgelegd wie recht heeft op een tegemoetkoming; in 13 ContStifG zijn de vorm en het bedrag van de tegemoetkomingen vastgelegd; in 16 ContStifG is de procedure beschreven. Informatie is verkrijgbaar bij Het kantoor van de Conterganstiftung voor mensen met een beperking Sibille-Hartmann-Straße Keulen Duitsland Telefoon: +49 (0) Fax: +49 (0) adres: geschaeftsstelle@contergan.bund.de Aanvullende informatie vindt u op Daar vindt u de formulieren, de Duitse wet op de Conterganstiftung en de richtlijnen voor toekenning van een tegemoetkoming.
3 Conterganstiftung voor mensen met een beperking Sibille-Hartmann-Str. 2-8 DE Keulen DUITSLAND AANVRAAG Hierbij vraag ik om toekenning en betaling van 1. een eenmalige financiële compensatie 2. een levenslang maandelijks Contergan- pensioen op basis van 13 van het Gesetz über die Conterganstiftung voor mensen met een beperking. Persoonlijke gegevens: Familienaam:... Meisjesnaam:... Voornaam:... Geboortedatum:... Geboorteland:... Nationaliteit:... Woonachtig in: Straat en huisnummer... Postcode en plaats:... Land:... Ingeval deze aanvraag toegekend wordt, maakt u het bedrag alstublieft op de hierna vermelde bankrekening over: Begunstigde:... Bank:... IBAN:... BIC:......, d.d.... (Plaats) (Datum)..... (Handtekening aanvrager/ aanvraagster) Aanvraag betr. toekenning van uitkering volgens 13 ContStifG
4 Pagina 2 Toevoeging ingeval het vermogen door een officieel benoemde bewindvoerder beheerd wordt. Verklaring van de officieel benoemde bewindvoerder: Ik dien deze aanvraag namens de onder mijn toezicht staande persoon in... (Naam van de onder toezicht staande persoon ) De originele bevoegdheidsverklaring of een gewaarmerkte kopie voor de vertegenwoordiging van bovengenoemd persoon voeg ik als bijlage toe. (Legitimatie e.d.)...., d.d.... (Plaats) (Datum)... (Naam, woonplaats / kantoor van de bewindvoerder m/v)... (Handtekening van de bewindvoerder m/v) Bijlage 1. Legitimatie / bewijs van in leven zijn 2. Achtergrond van de vermoedelijke Contergan-schade 3. Opsomming van de vermoedelijke schade op grond van Contergan en een medische verklaring ter onderbouwing van de schade op grond van Contergan Aanvraag betr. toekenning van uitkering volgens 13 ContStifG
5 Informatieblad voor de Verklaring van in leven zijn Informatie voor de burgerlijke stand en de Duitse ambassades/consulaten De burgerlijke stand attesteert dat de zich hier voorstellende persoon in leven is. De informatie dat deze persoon is aangemeld bij de burgerlijke stand voldoet niet. Wij willen de medewerksters en medewerkers vragen in het kader van de wederzijdse bijstand volgens 4, 5, Verwaltungsverfahrensgesetz (Wet uniforme openbare voorbereidingsprocedure Awb) ons te ondersteunen en de persoon met een letselschade veroorzaakt door Softenon het door ons overhandigde formulier volledig in te vullen. Indien mogelijk willen wij u vragen het formulier in het Duits in te vullen. Belangrijk zijn uw stempel en handtekening. Vergelijk het adres alstublieft met een geldige paspoort of een dergelijk document. Verdere regelingen: Uitzonderingen: Bent u bedlegerig? Of zit u in een rolstoel en heeft uw aangewezen burgerlijke stand geen ingang die toegankelijk is voor mensen met een handicap? In geval van een dergelijke uitzondering kunnen wij een verklaring van uw behandelend arts erkennen. In Brazilië wonende personen met een letselschade veroorzaakt door Softenon kunnen de Verklaring van in leven zijn door het bureau voor kiezersregistratie laten invullen. In Spanje wonende personen met een letselschade veroorzaakt door Softenon kunnen de Verklaring van in leven zijn door de politie laten invullen. In Groot-Brittannië en Ierland wonende personen met een letselschade veroorzaakt door Softenon kunnen de Verklaring van in leven zijn door een notaris laten invullen.
6 1 Conterganstiftung für behinderte Menschen Sibille-Hartmann-Str. 2-8 D Köln Identiteitsbewijs / Verklaring van in leven zijn Bevestiging van de burgerlijke stand (kosteloos, omdat het voor pensioendoeleinden is) Bij deze wordt bevestigd, dat de heer / mevrouw Achternaam:... Meisjesnaam:... Voornaam:... Geboortedatum/-land... Nationaliteit:... wonende te: in leven is en zich persoonlijk heeft voorgesteld. De betaling van het pensioen van de Conterganstiftung für behinderte Menschen heeft als voorwaarde, dat de rechthebbende leeft. ( 12, 13 lid 2 en 3 van het Conterganstiftungsgesetz - ContStifG (Wet van de Conterganstichting) )... (eigenhandige ondertekening van de aanvrager m/v) Dienstzegel (Plaats, datum) (Burgerlijke stand) Voor meer informatie zie pagina 2: Bezoekadres: Algemene vragen worden door de telefoonservice van het Conterganstiftung für behinderte Menschen kantoor van de Conterganstiftung beantwoord Keulen, Sibille-Hartmann-Straße 2 8 Telefoon: Servicenummer: Servicetijden: maandag tot en met vrijdag uur Telefax: Servicetijden: maandag tot en met vrijdag van uur geschaeftsstelle@contergan.bund.de Internet: adres: service@contergan.bund.de
7 Alstublieft invullen in geval van een wettelijke zaakwaarnemer m/v: Ik ben de wettelijke zaakwaarnemer m/v van de bovengenoemde persoon: Achternaam/voornaam: (eigenhandige ondertekening van de zaakwaarnemer m/v) Dienstzegel (Plaats, datum) (Burgerlijke stand) Let a.u.b. ook op het "Informatieblad voor de verklaring van in leven zijn"
8 Achtergrondinformatie bij het vermoeden van letselschade door Softenon Vermeld hier - voor zover mogelijk - informatie met betrekking tot de inname door uw moeder van thalidomidehoudende preparaten van de Firma Grünenthal GmbH tijdens de zwangerschap. Welke preparaten heeft uw moeder ingenomen? Wanneer zijn deze ingenomen? Voeg eventueel beschikbare recepten, doktersverklaringen of medische dossiers, of andere bewijskrachtige stellingnames, rapporten of schriftelijke mededelingen van derden toe. Aanvrager (m/v) Achternaam:... Voornaam:... Geboortedatum:... *Duitse stichting voor letselschade door Softenon Achtergrondinformatie: (Plaats, datum) (Handtekening aanvrager (m/v)) Achtergrondinformatie bij de Aanvraag voor een tegemoetkoming volgens 13 ContStifG (Bijlage 2)
9 Gegevens over letselschade door Softenon Vul hier de gegevens in over de bij u geconstateerde letselschade die volgens u verband houdt met, tijdens de zwangerschap door u moeder ingenomen, thalidomidehoudende preparaten van de Firma Grünenthal GmbH. We vragen u de letselschade aan te tonen door dokters- of medische verklaringen, röntgenopnamen, en andere ter zake dienende medische documenten, toe te voegen. Aanvrager (m/v) Achternaam:... Voornaam:... Geboortedatum:... Betreffende de als gevolg van thalidomide ontstane letselschade 1. Orthopedische letselschade 2. Inwendige letselschade Overzicht van de schade betreffende de Aanvraag voor een tegemoetkoming volgens 13 ContStifG Binnenland (Bijlage 3)
10 2 3. Letselschade aan neus, keel en oren Overzicht van de schade betreffende de Aanvraag voor een tegemoetkoming volgens 13 ContStifG (Bijlage 3)
11 4. Letselschade aan het oog (Plaats, datum) (Handtekening aanvrager (m/v)) Overzicht van de schade betreffende de Aanvraag voor een tegemoetkoming volgens 13 ContStifG (Bijlage 3)
12 Verklaring met betrekking tot het ontvangen van betalingen van derden vanwege de inname van thalidomidehoudende preparaten volgens 15 punt 2 van de Duitse wet op de Conterganstiftung (Conterganstiftungsgesetz) (ContStifG) 15 punt 2 ContStifG luidt: (2) Bij de in overeenstemming met deze wet verstrekte tegemoetkomingen worden eventuele betalingen wegens de inname van thalidomidehoudende preparaten, die door derde, mogelijke verantwoordelijken al zijn gedaan, meegerekend. Bij het kapitaal van de schadeloosstelling en de Conterganuitkering (Contergan = Softenon) worden betalingen die door andere, met name buitenlandse, overheden vanwege de inname van thalidomidehoudende preparaten al zijn gedaan, meegerekend. De rechthebbende voor de tegemoetkoming (m/v): Achternaam:... Voornaam:... Geboortedatum:... Hierbij verklaar ik naar waarheid: 1. Ik ontvang betalingen van anderen wegens letselschade door de inname van thalidomidehoudende preparaten. Naam van de derde (de betalende instantie):... Hoogte van de betaling:... Ik ontvang geen betalingen van derden wegens letselschade door de inname van thalidomidehoudende preparaten. 2. Mocht ik in de toekomst betalingen op grond van de inname van thalidomidehoudende preparaten van derden ontvangen, dan stel ik de Conterganstiftung voor mensen met een beperking daarvan onmiddellijk op de hoogte. Daarnaast verplicht ik me om de Conterganstiftung onmiddellijk en zonder voorafgaand verzoek, op de hoogte te zullen stellen van toekomstige wijzigingen...., (Plaats) (Datum) (Handtekening) Bijlage 4
Informatieblad bij de aanvraag van een tegemoetkoming van de Conterganstiftung voor mensen met een beperking
Informatieblad bij de aanvraag van een tegemoetkoming van de Conterganstiftung voor mensen met een beperking De Duitse wet op de Conterganstiftung (Conterganstiftungsgesetz (ContStifG)) stelt u in de gelegenheid
Nadere informatieInformatie formulier Informatieblad bij de aanvraag van een tegemoetkoming van de Conterganstiftung voor mensen met een beperking
Contergan stiftu ng für behinderte Menschen Informatie formulier Informatieblad bij de aanvraag van een tegemoetkoming van de Conterganstiftung voor mensen met een beperking De Duitse wet op de Conterganstiftung
Nadere informatieIn januari 2017 hebben wij weer de Verklaring van in leven zijn nodig.
Postadres: Conterganstiftung für behinderte Menschen 50964 Keulen BEZOEKADRES Sibille-Hartmann-Str. 2-8 50969 Keulen POSTADRES 50964 Keulen TEL +49 221 3673-3673 FAX +49 221 3673-3636 www.conterganstiftung.de
Nadere informatieInformatiebrief nr. 21 Keulen, december 2014
Postanschrift: Conterganstiftung für behinderte Menschen 50964 Köln HUISADRES Sibille-Hartmann-Str. 2-8 50969 Köln POSTADRES 50964 Köln TEL +49 221 3673-3673 FAX +49 221 3673-3636 www.conterganstiftung.de
Nadere informatieAANVRAAG OM KRAAMGELD (Model E)
Terug te sturen naar: PB 10020 1070 ANDERLECHT Ons kenmerk: Dossierbeheerder: Telefoon: 02 643 18 11 E-mail: infokbaf@attentia.be AANVRAAG OM KRAAMGELD (Model E) Met dit formulier kunt u kraamgeld aanvragen
Nadere informatieGroep S - KinderBijslag V.Z.W.
Groep S - KinderBijslag V.Z.W. Kinderbijslagfonds voor werknemers Behandeld door : Fax: P.C.R.: 000-0094382-01 ONZE REFERENTIES:... (te vermelden in alle briefwisseling a.u.b.) Groep S - Fonsnylaan (4de
Nadere informatieAanvraag om kraamgeld voor werknemers
Aanvraag om kraamgeld voor werknemers contact telefoon dossiernummer Met dit formulier vraagt u kraamgeld aan als werknemer. Wie als werknemer werkloos, invalide of gepensioneerd is, blijft voor de Kinderbijslagwet
Nadere informatieDienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels. Aanvraag kraamgeld
Dienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels Afzender DIBISS P.B 17 Sint-Agatha-Berchem-Schweitzer BE-182 Sint-Agatha-Berchem dienst GEZINSPRESTATIES rekeningnummer BE91 96 149 1276 kantoor verzendingsdatum
Nadere informatieAanvraag om kraamgeld
T 078 15 40 25 F 078 15 50 25 www.xerius.be kinderbijslag@xerius.be Model E Dossiernummer / Met dit formulier kunt u kraamgeld aanvragen als: werknemer (of ambtenaar) zelfstandige werkloze invalide gepensioneerde
Nadere informatieBanko di Seguro Sosial
Banko di Seguro Sosial Mijn vader is overleden. Kom ik dan in aanmerking voor een wezenpensioen? Hoeveel wezenpensioen ontvang ik? Toelichting behorend bij het aanvraagformulier voor een wezenpensioen
Nadere informatieModel E. 1. Met dit formulier kunt u kraamgeld aanvragen als: - werknemer (of ambtenaar) - zelfstandige - werkloze - invalide - gepensioneerde
Model E Infoblad 1. Met dit formulier kunt u kraamgeld aanvragen als: - werknemer (of ambtenaar) - zelfstandige - werkloze - invalide - gepensioneerde 2. Wanneer kunt u het kraamgeld aanvragen? - Het kind
Nadere informatieBezorg deze aanvraag ten vroegste 4 maanden voor de uitgerekende bevallingsdatum aan ons kinderbijslagfonds. WANNEER het kraamgeld aanvragen?
Aanvraag Mevrouw, Mijnheer, Met dit formulier kunt u aanvragen als: werknemer (of ambtenaar) zelfstandige werkloze invalide gepensioneerde Bezorg deze aanvraag ten vroegste 4 maanden voor de uitgerekende
Nadere informatieAANVRAAG OM KRAAMGELD
ADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE Dossiernummer: AANVRAAG OM KRAAMGELD voor werknemers Met dit formulier vraagt u kraamgeld aan als werknemer. Wie als werknemer werkloos, invalide
Nadere informatieHet aanvraagformulier dient in het Engels of het Duits te worden ingevuld.
Het aanvraagformulier dient in het Engels of het Duits te worden ingevuld. Beantwoording van vraag 4.4 "Hoe bent u aan het werk gekomen?" Uitleg: Het werk dat in het ghetto of daarbuiten werd gedaan moet
Nadere informatie4 Verzekerde periodes Zie ook de toelichting
5 Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbcur.org Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 In te vullen door de SVB AO-#: Datum indiening: Aanvraag
Nadere informatieAANVRAAG OM KINDERBIJSLAG
ADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG Met dit formulier kunt u kinderbijslag aanvragen als: werknemer, zelfstandige, werkloze, invalide of gepensioneerde
Nadere informatieAanvraag om vooruitbetaling van gewaarborgd kraamgeld
Aanvraag om vooruitbetaling van gewaarborgd kraamgeld door de aanstaande moeder in te vullen datum dossiernr. contact telefoon fax e-mail dossierbeheerder Met dit formulier kunt u als moeder vooruitbetaling
Nadere informatieAANVRAAG OM KRAAMGELD
AANVRAAG OM KRAAMGELD Je verwacht een kindje? Proficiat! Elk kind dat geboren wordt moet van in het prille begin alle kansen krijgen. Om de ouders daarbij te ondersteunen, heeft elk kindje dat geboren
Nadere informatieNog vragen? Wilt u de gegevens die voor de kinderbijslag over u bewaard worden, inkijken of verbeteren?
Aanvraag om een adoptiepremie contact telefoon fax e-mail dossiernummer Met dit formulier kunt u een adoptiepremie aanvragen als: - werknemer (of ambtenaar) - zelfstandige - werkloze - invalide - gepensioneerde
Nadere informatieSociale Verzekeringsbank
Sociale Verzekeringsbank Ik heb de begrafeniskosten van mijn overleden moeder betaalt, komt ik dan in aanmerking voor een tegemoetkoming? Toelichting behorend bij het aanvraagformulier voor een eenmalige
Nadere informatieBanko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbna.an Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502
Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbna.an Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 In te vullen door de SVB AO-#: Datum indiening: Aanvraag
Nadere informatieAanvraag om kraamgeld
Aanvraag om kraamgeld Bezorg deze aanvraag vanaf 4 maanden voor de uitgerekende bevallingsdatum aan uw kinderbijslagfonds. Als u uw kinderbijslagfonds niet kent, kunt u het vragen aan uw (laatste) werkgever
Nadere informatie1 Gegevens van de wees. In te vullen door de SVB AWW-no.: Datum indiening: 2 Gegevens overledene. 1.1 Achternaam (bij geboorte) Voornamen (voluit)
Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website:www.svbcur.org. Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 Aanvraag om Wezenpensioen Met dit formulier vraagt u een
Nadere informatieBanko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbcur.org. Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502
Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbcur.org. Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 In te vullen door de SVB AO-#: Datum indiening: Aanvraag
Nadere informatieAanvraag. Remigratie. 1 Mijn gegevens. achternaam (uw geboortenaam) voornamen (eerste voluit) straat en huisnummer. postcode en woonplaats.
Remigratie Aanvraag Met dit formulier kunt u een uitkering aanvragen op grond van de Remigratiewet. Het Nederlands Migratie Instituut helpt u kosteloos met invullen. 1 Mijn gegevens Stuur een kopie van
Nadere informatieAanvraag kraamgeld PAGINA 2. Nog vragen? Wilt u de gegevens die voor de kinderbijslag over u bewaard worden, inkijken of verbeteren?
UW DOSSIERBEHEERDER Aanvraag Met dit formulier kunt u aanvragen als: - werknemer (of ambtenaar) - zelfstandige - werkloze - invalide - gepensioneerde Bezorg deze aanvraag ten vroegste 4 maanden voor de
Nadere informatieAANVRAAG OM KRAAMGELD
AANVRAAG OM KRAAMGELD Met dit formulier kan je kraamgeld aanvragen als: werknemer, zelfstandige, werkloze, invalide of gepensioneerde Wanneer kan je het kraamgeld aanvragen? - Het kind is nog niet geboren.
Nadere informatieAANVRAAG OM KRAAMGELD (Model E)
Terug te sturen naar: PB 10020 1070 ANDERLECHT Je rijksregisternummer: Ons kenmerk: Dossierbeheerder: Telefoon: 02 643 18 11 E-mail: infokbaf@attentia.be AANVRAAG OM KRAAMGELD (Model E) Met dit formulier
Nadere informatie1 WANNEER. Aanvraag kraamgeld. te vullen en terug te sturen formulier(en) WIE kan het kraamgeld aanvragen? kraamgeld aanvragen?
Kinderbijslagfonds Horizon Het Gezin Gistelse Steenweg 28-240, B-8200 Brugge Ons kenmerk: Consulent: Telefoon: 050 44 9 00 E-mail: info@horizonhetgezin.be Aanvraag Met dit formulier kunt u aanvragen als:
Nadere informatieTegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.
Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. administratie WMO Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl
Nadere informatieToelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad
Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Burgers worden ingeschreven daar waar ze wonen. Het briefadres is dan ook bedoeld voor de bijzondere situatie
Nadere informatieAANVRAAG OM KRAAMGELD VOOR WERKNEMERS
Acerta Kinderbijslagfonds vzw, Groenenborgerlaan 16, B-2610 Wilrijk Ons kenmerk: Aanspreekpunt: 078-15 92 99 contact.kbf@acerta.be, AANVRAAG OM KRAAMGELD VOOR WERKNEMERS MODEL E Met dit formulier vraagt
Nadere informatieStuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar:
Aanvraagformulier Tegemoetkoming bijdrage kinderopg Met dit formulier kunt u bij de gemeente Den Haag:* Een tegemoetkoming eigen bijdrage kinderopg aanvragen als u: - een uitkering op grond de Participatiewet
Nadere informatieAanvraag kraamgeld. WANNEER het kraamgeld aanvragen? Pagina 2
Uw consulent: Tel.: Fax: aanvraag ontvangen op uw kenmerk ons kenmerk Met dit formulier kunt u kraamgeld aanvragen als : Aanvraag kraamgeld werknemer (of ambtenaar) zelfstandige werkloze invalide gepensioneerde
Nadere informatie1. WIE kan het kraamgeld aanvragen? 2. WANNEER het kraamgeld aanvragen? Terug te sturen naar : Attentia PB Anderlecht
Terug te sturen naar : Attentia PB 10020 100 Anderlecht 1. WIE kan het kraamgeld aanvragen? De vader van het kind vraagt het kraamgeld aan. Als de vader het kraamgeld niet kan aanvragen, kan één van de
Nadere informatieAanvraag om adoptiepremie
T 078 15 40 25 F 078 15 50 25 www.xerius.be kinderbijslag@xerius.be Aanvraag om adoptiepremie Model E-ter Dossiernummer / Met dit formulier kunt u een adoptiepremie aanvragen als: werknemer (of ambtenaar)
Nadere informatieAanvraag om kraamgeld
Aanvraag om kraamgeld Je kan ons deze aanvraag kraamgeld bezorgen vanaf 4 maanden voor de uitgerekende bevallingsdatum. Wij zorgen voor een correcte afhandeling zodat je je kraamgeld stipt ontvangt. In
Nadere informatieAANVRAAG OM KRAAMGELD
ADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE AANVRAAG OM KRAAMGELD Met dit formulier kunt u kraamgeld aanvragen als: werknemer, zelfstandige, werkloze, invalide of gepensioneerde Wanneer
Nadere informatieAanvraagformulier Leerlingenvervoer Schooljaar
1. Persoonsgegevens Roepnaam Burgerservicenummer (BSN) Naam Geboortedatum Straatnaam, huisnummer, toevoegingen Postcode en woonplaats Identiteitsbewijs en nummer Maakt de leerling gebruik van hulpmiddelen?
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER ERKENNING UE/EEE/SWITZERLAND BEROEPSTITEL: HUISARTS & GENEESHEER-SPECIALIST
AANVRAAGFORMULIER ERKENNING UE/EEE/SWITZERLAND BEROEPSTITEL: HUISARTS & GENEESHEER-SPECIALIST Naam(geboortenaam), voornaam : Adres: Straat, nr: Gemeente: Postcode Huidige nationaliteit: Land waar het diploma
Nadere informatieAanvraag om kraamgeld
Aanvraag om kraamgeld Bezorg deze aanvraag ten vroegste 4 maanden voor de uitgerekende bevallingsdatum aan uw kinderbijslagfonds. Als u uw kinderbijslagfonds niet kent, kunt u het vragen aan uw (laatste)
Nadere informatieFAMILIENZULAGENKASSE OSTBELGIEN HERBESTHALER STRASSE 1 A B 4700 EUPEN TEL 087/56.93.88 FAX 087/55.79.04 e-mail.: info@fzk.be
FAMILIENZULAGENKASSE OSTBELGIEN HERBESTHALER STRASSE 1 A B 4700 EUPEN TEL 087/56.93.88 FAX 087/55.79.04 e-mail.: info@fzk.be Aanvraag om een adoptiepremie contact telefoon dossiernummer 087/56.93.88 Met
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet 2017, niet uitkeringsgerechtigden
Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet 2017, niet Gemeente Opsterland Postadres Bezoekadres T (0512) 386 222 Postbus 10.000 Hoofdstraat 82 E gemeente@opsterland.nl 9244 ZP Beetsterzwaag
Nadere informatieAanvraag om vooruitbetaling van gewaarborgd kraamgeld
Correspondentieadres: FAMIFED Trierstraat 9 B-1000 Brussel Onthaal: B- van 9 tot 16.30 uur Telefoon: dagelijks van 8 tot 16.30 uur (dinsdag van 8 tot 12 uur) Afzender FAMIFED Trierstraat 9 B-1000 Brussel
Nadere informatieAanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang
Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang Niet in te vullen door aanvrager Datum afgifte formulier: Reg.nr.: Ingekomen op: Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen
Nadere informatieBanko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao of Website: Tel: (5999) , Fax: (5999)
Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbcur.org. Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 In te vullen door de SVB AO-#: Datum indiening: Aanvraag
Nadere informatieNaam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :..
Aanvraag briefadres Door het invullen van dit formulier, geeft u aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen van de gemeente Zaltbommel. U kunt zich alleen inschrijven
Nadere informatieGezinsherenigers/gezinsvormers
Aanvraagformulier Rvb Gezinsherenigers/gezinsvormers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand
Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand aanvragen. De kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt, moeten noodzakelijk zijn en er moeten bijzondere omstandigheden
Nadere informatieTOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND
TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Geachte heer/mevrouw, U wilt een aanvraag indienen voor bijzondere bijstand. Hiervoor moet u het bijgaande aanvraagformulier invullen, ondertekenen
Nadere informatieAanvraag om kraamgeld
Aanvraag om kraamgeld MyFamily staat voor u klaar! kinderbijslag@xerius.be 078 15 40 25 Wie kan het kraamgeld aanvragen De vader van het kind vult de aanvraag kraamgeld in. Als de vader het kraamgeld niet
Nadere informatieAanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014
Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Extra geld voor mensen met een laag inkomen U dient dit formulier in te leveren vóór 15 december 2014 Heeft u een inkomen dat niet hoger is dan 110% van
Nadere informatieDienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels
Dienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels Afzender DIBISS P.B 17 Sint-Agatha-Berchem-Schweitzer BE-182 Sint-Agatha-Berchem dienst GEZINSPRESTATIES rekeningnummer BE91 96 149 1276 kantoor verzendingsdatum
Nadere informatieAanvraagformulier leerlingenvervoer
Aanvraagformulier leerlingenvervoer Schooljaar 2018/ 2019 Volledig invullen en vraag 1 aankruisen wat van toepassing is. Gegevens van de leerling jongen meisje BSN Voornaam Geboortedatum Achternaam Adres
Nadere informatieADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE
ADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG voor werknemers Met dit formulier vraagt u kinderbijslag aan als werknemer. Wie als werknemer werkloos, invalide
Nadere informatieAanvraag uitkering voor nabestaande
Aanvraag uitkering voor nabestaande Postbus 1947 2280 DX Rijswijk (ZH) Tel.: 070 414 20 00 www.schadefonds.nl info@schadefonds.nl In te vullen door Schadefonds Geweldsmisdrijven Kenmerk: Machtiging Voor
Nadere informatieINSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR BEPAALDE OF ONBEPAALDE TIJD
INSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR BEPAALDE OF ONBEPAALDE TIJD INVUL INSTRUCTIES Gelieve in duidelijk leesbare blokletters in te vullen Alle vakken invullen, onvolledig ingevulde formulieren
Nadere informatieAanvraagformulier leerlingenvervoer
Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden Telefoon 14 058 gemeente@leeuwarden.nl Aanvraagformulier leerlingenvervoer Toelichting op dit formulier
Nadere informatieAanvraag bijzondere bijstand / zorgkosten
Aanvraag bijzondere bijstand / zorgkosten Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een vergoeding aan als u bijzondere zorgkosten heeft die u niet kunt betalen en ook niet vergoed krijgt. Ruimte
Nadere informatie2 Gegevens leerling naam, voorletters roepnaam jongen meisje Geboortedatum / BSN / Ophaal adres postcode + woonplaats
aanvraag vergoeding vervoerskosten Model C (voortgezet onderwijs) schooljaar 2011 2012 Gemeentehuis Boxtel Markt 1 Postbus 10000 5280 DA Boxtel telefoon 0411 655911 fax 0411 655225 e-mail gemeente@boxtel.nl
Nadere informatieAanvraag om kinderbijslag
Aanvraag om kinderbijslag contact telefoon fax e-mail dossiernummer Met dit formulier kunt u kinderbijslag aanvragen als: - werknemer (of ambtenaar) - zelfstandige - werkloze - invalide - gepensioneerde
Nadere informatieSociale Dienst Drechtsteden Klantenservice
Sociale Dienst Drechtsteden Klantenservice Postbus 619 3300 AP Dordrecht - Bezoekadres Spuiboulevard 298 3311 GR Dordrecht Telefoon (078) 770 89 10 Fax (078) 639 80 80 Website www.socialedienstdrechtsteden.nl
Nadere informatie1. Wilt u het formulier helemaal invullen.
Verzoek om kwijtschelding van belasting Datum aanvraag: Burgerservicenummer: Achternaam: Voorletter(s): Tussenvoegsel(s): Straatnaam: Huisnummer: Postcode: Huisletter of toevoeging: Woonplaats: Geboortedatum:
Nadere informatieMinderjarige vreemdelingen
Aanvraagformulier Rvb Minderjarige vreemdelingen In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën
Nadere informatieAanvraagformulier leerlingenvervoer
Aanvraagformulier leerlingenvervoer Schooljaar 2017/ 2018 Volledig invullen en vraag 1 aankruisen wat van toepassing is. Gegevens van de leerling jongen meisje BSN Voornaam Geboortedatum Achternaam Adres
Nadere informatieAanvraagformulier Leerlingenvervoer Schooljaar
1. Naam leerling a. Achternaam en voorletters M V b. Roepnaam c. Burgerservicenummer (BSN) d. Geboortedatum e. Adres f. Postcode en woonplaats g. Maakt de leerling gebruik van hulpmiddelen tijdens het
Nadere informatieAanvraag. Kinderbijslag. 1 Mijn gegevens. 2 Postadres. 3 Woonsituatie
Aanvraag Kinderbijslag U wilt voor een of meer kinderen kinderbijslag aanvragen. Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen. Vul het formulier daarvoor volledig in en voeg een bijlage toe als u meer
Nadere informatieTIP: lees eerst de vragen en de toelichting aandachtig door. Vul daarna het formulier in.
Aanvraag leerlingenvervoer schooljaar 2014-2015 TIP: lees eerst de vragen en de toelichting aandachtig door. Vul daarna het formulier in. Uw gegevens (de aanvrager) Geslacht : Man Vrouw Voornaam en achternaam
Nadere informatieAanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts
Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op
Nadere informatieStatuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik
Aanvraagformulier nabestaande(n) Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek
Nadere informatieAanvraagformulier voorziening leerlingenvervoer Schooljaar
Aanvraagformulier voorziening leerlingenvervoer Schooljaar 2019-2020 Lees voor het invullen van dit formulier aandachtig de toelichting, ook als u al eerder gebruik heeft gemaakt van leerlingenvervoer.
Nadere informatieAanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico
Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in
Nadere informatieTegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.
Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. zorg/wmo Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl
Nadere informatieo Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:...
Versie november 2012 VERZOEK OM VERNIETINGING Hierbij verzoek ik om: o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:... Periode behandeling:
Nadere informatieAanvraag om kinderbijslag
Model AA Terug te sturen naar: PB 10020 1070 ANDERLECHT Ons kenmerk: Dossierbeheerder: Telefoon: 02 643 18 11 E-mail: infokbaf@attentia.be Aanvraag om kinderbijslag Met dit formulier kunt u kinderbijslag
Nadere informatieWanneer een formulier 'Aanvraag om kinderbijslag' indienen?
Aanvraag om kinderbijslag contact telefoon fax e-mail dossiernummer Met dit formulier kunt u kinderbijslag aanvragen als: Wanneer een formulier 'Aanvraag om kinderbijslag' indienen? - werknemer (of ambtenaar)
Nadere informatieBanko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Website: Tel: (5999)
Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org. Website: www.svbcur.org Tel: (5999)434-4402 Aanvraag om Ouderdomspensioen Met dit formulier vraagt u een ouderdomspensioen
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere bijstand, AV Frieso en Toeslagen Participatiewet 2016
Aanvraagformulier Bijzondere bijstand, AV Frieso en Toeslagen Gemeente Opsterland Postadres Bezoekadres T (0512) 386 222 Postbus 10.000 Hoofdstraat 82 E gemeente@opsterland.nl 9244 ZP Beetsterzwaag 9244
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering
Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering 1. Persoonsgegevens aanvrager partner* Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 2. Bijzondere kosten Ik
Nadere informatieINSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR EEN FLEXIBEL CONTRACT
INSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR EEN FLEXIBEL CONTRACT INVUL INSTRUCTIES Gelieve in duidelijk leesbare blokletters in te vullen Alle vakken invullen, onvolledig ingevulde formulieren
Nadere informatieHulp bij het huishouden
Hulp bij het huishouden Hulp bij het huishouden Kost het u vanwege beperkingen door ziekte, handicap of ouderdom steeds meer moeite om uw woning schoon te maken? Dan kunt u bij de gemeente via de Wet maatschappelijke
Nadere informatieAanvraagformulier briefadres (incl. toestemmingsverklaring)
Gemeente Amsterdam Aanvraagformulier briefadres (incl. toestemmingsverklaring) Geachte heer, mevrouw, U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Gemeentelijke Basisadministratie
Nadere informatieKoopkrachttegemoetkoming aanvragen
Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u dit jaar misschien
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatieAanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.
Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het
Nadere informatieAanvraag basistoelage Noord-Zuidorganisatie
Aanvraag basistoelage Noord-Zuidorganisatie DIS/ABNZ/22-01-2014 Internationale samenwerking Gemeenteplein 2, 8790 WAREGEM T 056 62 13 87 F 056 60 66 96 Internationalesamenwerking@waregem.be www.waregem.be
Nadere informatieLeerlingenvervoer model B (voortgezet (speciaal) onderwijs) schooljaar 2018/2019
Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, de toelichting te lezen. Volledig invullen en aankruisen indien van toepassing. 1 Gegevens aanvrager naam voornamen relatie tot de leerling vader moeder
Nadere informatieSchooljaar
AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER Schooljaar 2018 2019 Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, de toelichting te lezen. Volledig invullen en aankruisen indien van toepassing. 1. Gegevens kind
Nadere informatieAanvraag om gewaarborgde gezinsbijslag
Correspondentieadres: FAMIFED Trierstraat 9 B-1000 Brussel Onthaal: B- van 9 tot 16.30 uur Telefoon: dagelijks van 8 tot 16.30 uur (dinsdag van 8 tot 12 uur) Afzender FAMIFED Trierstraat 9 B-1000 Brussel
Nadere informatieAanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016. 1. Gegevens leerling. 2. Gegevens aanvrager. 3. Soort onderwijs:
Aanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016 Wij verzoeken u dit formulier volledig in te vullen en het vakje aankruisen indien van toepassing. Uw aanvraag wordt voor de aanvang van het schooljaar
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER MINIMAVOORZIENINGEN EN BIJZONDERE BIJSTAND
AANVRAAGFRMULIER MINIMAVRZIENINGEN EN BIJZNDERE BIJSTAND Voor cliënten zonder lopende uitkering in het kader van de P-wet/IAW of IAZ of lopende periodieke bijzondere bijstand: - Bijzondere Bijstand - Activiteitenfonds
Nadere informatiePeriodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER
Periodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER 1a Naam van de schenker keuze m/v 1b Naam van de begunstigde 1c Vast bedrag per jaar in euro (minimaal schenkbedrag 100 euro per jaar) Vast bedrag per
Nadere informatieAanvraag tot ondersteuning van een jongerenproject
Aanvraag tot ondersteuning van een jongerenproject DIS/EOJ/22/01/2014 Internationale samenwerking Gemeenteplein 2, 8790 WAREGEM T 056 62 13 87 F 056 60 66 96 Internationalesamenwerking@waregem.be www.waregem.be
Nadere informatieAanvraag om kraamgeld
Aanvraag om kraamgeld Met dit formulier kunt u kraamgeld aanvragen als: werknemer, zelfstandige, werkloze, invalide of gepensioneerde. Wanneer kunt u het kraamgeld aanvragen? Het kind is nog niet geboren.
Nadere informatieadoptie ingediend zijn.
Uw correspondent: Dossier: Datum: AANVRAAG OM EEN ADOPTIEPREMIE Met dit formulier vraagt u een adoptiepremie aan als werknemer. Wie als werknemer werkloos, invalide of gepensioneerd is, blijft voor de
Nadere informatieAanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015
Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Graag binnen drie maanden na de dagtekening van de aanslag inzenden. Let op: het inlichtingenformulier vind u onderaan dit document. Aan het college
Nadere informatieAanvraagformulier Leerlingenvervoer Schooljaar
1. Naam leerling a. Achternaam en voorletters M V b. Roepnaam c. Burgerservicenummer (BSN) d. Geboortedatum e. Adres f. Postcode en woonplaats g. Maakt de leerling gebruik van hulpmiddelen tijdens het
Nadere informatie1. Vak in te vullen door de aanvrager Ondergetekende, (naam en voornaam)... wonende te (gemeente). in (straat).., nr. telefoon: geboortedatum:
AANVRAAGFORMULIER GEMEENTELIJKE PREMIE ALGEMENE EDUCATIE Sociaal Huis, Oude Zandstraat 92, 9120 Beveren Tel. (03)750 46 40 Fax (03)755 33 22 PCR 000-0019956-71 1. Vak in te vullen door de aanvrager Ondergetekende,
Nadere informatieOVEREENKOMST MOBIELE ALARMERING
OVEREENKOMST MOBIELE ALARMERING 1. Gegevens Alarmapparaat Orange Orange draadloos oplaadbaar Orange standaard Aanschafprijs 189,95 incl. btw 99,95 incl. btw Kosten maandabonnement: Abonnementsduur: 24,95
Nadere informatieAanvraagformulier individuele studietoeslag
Aanvraagformulier individuele studietoeslag Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over de individuele
Nadere informatie