Geschiedenis van de Ambulancezorg. R.A. Lichtveld, T. Gras, Chr. van der Werken. Geaccepteerd Tijdschrift voor de geschiedenis van de geneeskunde

Transcriptie

1 3 Geschiedenis van de Ambulancezorg R.A. Lichtveld, T. Gras, Chr. van der Werken Geaccepteerd Tijdschrift voor de geschiedenis van de geneeskunde

2 Van het eerste begin tot 1900 Ambulancezorg omvat heden ten dage hulp bij acute gezondheidsproblemen buiten het ziekenhuis (prehospitaal) en (liggend) vervoer van of naar een instelling voor gezondheidszorg. Het is een voorziening met logistieke en organisatorische aspecten met apart personeel, aparte werkwijzen en aparte uitrusting. De zorg zoals die nu geleverd wordt kent een lange geschiedenis, want zolang mensen bestaan zijn er acute gezondheidsproblemen en omdat mensen sociale wezens zijn, was er ook al vroeg een vorm van zorg voor getroffenen. Dit artikel geeft een beknopt historisch overzicht van de Ambulancezorg in de loop der tijden met als doel een historisch kader te schetsen. Om als vorm van Ambulancezorg te kunnen worden gezien zijn drie elementen belangrijk: materiaal dat speciaal gemaakt is voor vervoer van een persoon, personeel om met dit materiaal om te gaan en een organisatie die de inzet van personen en materiaal regelt. Improvisatie is van alle tijden, ook nu nog worden soms ernstig gewonden met eigen vervoer of in een taxi naar het ziekenhuis gebracht. Ook op slagvelden werd veel geïmproviseerd. Deze vormen van zorg vallen buiten het kader van dit artikel. De behoefte aan zorg en vervoer van gewonden en zieken in een land of gebied en de uitvoering ervan zijn cultureel bepaald en worden beïnvloed door maatschappelijke behoefte, de cultuur van de gezondheidszorg, het voorkomen van ziekten en ongevallen, de stand van de medische wetenschap en de mogelijkheden op het gebied van het vervoer. Omdat deze factoren in tijd en per plaats verschillen, is de organisatie van de zorg overal verschillend. Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen de organisatie voor burgers en voor militairen. Van de laatste categorie is altijd meer bekend geweest omdat er in beschrijvingen aandacht aan besteed werd en er bij gevechten altijd veel gewonden vielen die zorg behoeften. 1 Voor burgers zijn de gegevens veel schaarser, maar ook hier zijn er, zelfs in het verre verleden, sporen van regelingen. In dit artikel wordt per tijdvak aandacht besteed aan de belangrijkste aspecten van de geschiedenis van de Ambulancezorg. Aanvankelijk is het kader breed en internationaal opgezet om dan, gaande de tijd, zich meer en meer te concentreren op Nederland. Het accent voor wat betreft de ontwikkelingen in Nederland ligt vooral in de 20 e en 21 e eeuw. 28

3 De antieke oudheid Archeologisch materiaal heeft duidelijk gemaakt dat mensen in de loop van eeuwen veel ontberingen hadden te doorstaan, maar ook dat er een zekere vorm van zorg was, die soms ver reikte. Reeds jaar geleden zijn er sporen gevonden van trepanaties. 2 Hoewel de Egyptenaren een hoog ontwikkelde medische zorg hadden, is niets bekend van de organisatie van de zorg en de rol van vervoer van zieken en gewonden. De Grieken ontwikkelden de medische wetenschap en vooral Hippocrates (460-ca. 380 v. Chr.) werd bekend. Religie en bijgeloof speelden een belangrijke rol bij behandeling van acute gezondheidsproblemen. Riten, recepten en spreuken worden tot in onze tijd aangewend om leed en lijden te verlichten. Van de oude beschavingen is vooral iets bekend over de zorg in het leger. Homerus beschreef hoe gewonde hoge heren op hun strijdwagen werden afgevoerd. Geen regeling dus met apart voor deze taak gemaakt materiaal. Een iets duidelijkere aanwijzing dat er een organisatie bestond zien we bij de Spartaanse Heloten (lijfeigenen) rond 500 v. Chr. die gewonde heren van het slagveld naar achter de linies moesten dragen waar ze dan door artsen werden verzorgd. 3 Eenzelfde taak was de velites van het Romeinse leger beschoren, die tijdens de Tweede Punische oorlog ( v. Chr.) werden ingezet, nu echter voor alle gewonden, ongeacht rang of stand. Ze hadden een drinkfles, twee extra teugels op hun paard voor vervoer van de gewonden en werden beloond voor elk gered leven. 4 In de 1e eeuw na Chr. werd het vervoer gedaan door deputati die nog rond 600 in de Byzantijnse legers benoemd worden. Keizer Severus regelde begin 3 e eeuw tweewielige wagens om gewonden te vervoeren naar particuliere opvangplaatsen. 5 Bij de burgers waren het vooral de rijken die voor vervoer en verzorging konden zorgen. Zo genas Jezus een verlamde man die op een draagbaar door vier dragers naar hem toegebracht werd. 6 In enkele Latijnse bronnen worden ziekenvervoermiddelen genoemd zoals de arcera, een overdekte draagbaar die ook voor bejaarden en verlamden werd gebruikt. 7 De komst van christelijke ziekenhuizen (Xenodochia) vanaf de 4 e en 5 e eeuw in het Byzantijnse rijk, gaf een nieuwe impuls aan het ziekenvervoer. Daar haalden de Parabalani zieken op uit de stad en brachten ze naar het ziekenhuis. 8 Eenzelfde vorm van zorg bestond in het Spaanse Merida uit de 6 e en 7 e eeuw. 9 29

4 De middeleeuwen Hoewel er in de middeleeuwen veel oorlogen gevoerd zijn waarbij veel gewonden zijn gevallen, zijn er weinig gegevens over de zorg voor deze onfortuinlijken. Vanaf de 12 e eeuw kwam de medische wetenschap in Europa tot ontwikkeling mede dankzij het contact met de hoogontwikkelde Arabische cultuur die de medische kennis uit de klassieke oudheid had bewaard. Dit contact was wel gewelddadig in de vorm van de kruistochten. Tijdens deze grootschalige militaire operaties zouden er speciale mensen belast zijn geweest met EHBO en ziekenvervoer. 10 De kruistochten waren het begin van een organisatie die in het Westen een stempel zou drukken op de EHBO: de orde van St. Jan. Deze werd in 1099 te Jeruzalem gesticht en had mede tot doel zieken en gewonden te verzorgen. Waarschijnlijk speelden schildknapen een belangrijke rol bij de opvang en verzorging van hun heer als deze in strijd of toernooi gewond raakte. De Angelsaksen zouden rond 900 een speciale wagen hebben voor vervoer van gewonden en ook rond 1300 wordt in Engeland een dergelijk vervoermiddel genoemd. 11 Er zijn afbeeldingen van middeleeuwse ziekenvervoermiddelen in de vorm van brancards en draagbaren. Religieuze instellingen, in het bijzonder kloosters kregen een functie in het verlenen van hulp, dus ook eerste hulp. In 962 stichtte St. Bernhard een klooster in de Figuur 1. Ridder te paard die gewonde kameraad vervoerd naar klooster Figuur 2. Draagbaar en mannen met pij In de middeleeuwen behielp men zich met simpele middelen: hier wordt een gewonde krijgsheer op een paard naar een klooster gebracht. De man te paard is mogelijk een schildknaap die een functie lijken te hebben gehad in de eerste medische opvang van hun heer (naar een Franse illustratie uit de 14 e eeuw, collectie Thijs Gras). De Misericordie waren religieuze broederschappen die in het middeleeuwse Italië onder andere het vervoer van zieken verzorgden. Hier een afbeelding uit de 16 e eeuw van een draagbaar uit Sansepolcro met vier broeders, gehuld in pijen (prentbriefkaart collectie Thijs Gras). Figuur 1 30

5 Figuur 3. Draagbaar Misericordia Op deze afbeelding van de oudste Misericordia van Florence (opgericht 1244) zien we dat de pijen het gezicht geheel bedekken. Dit beschermde niet alleen tegen besmettelijke ziekten, maar zo kon men niet met het doen van goede werken te koop lopen en er maatschappelijke munt uit slaan (prentbriefkaart collectie Thijs Gras). Zwitserse Alpen waar monniken scholing in EHBO en verbandleer kregen. Hun speurhonden zouden legendarisch worden. 12 Aanvankelijk concentreerde zich de medische kennis in de kloosters omdat de monniken tot de geletterden behoorden en over bibliotheken beschikten. Dat de paus het aan geestelijken in de 12 e eeuw verboden zou hebben chirurgie te bedrijven is niet juist: zij mochten het alleen niet buiten de deur van het klooster doen. De paus vreesde dat dit ten koste ging van het godsdienstig werk. 13 De ontwikkeling van het ziekenvervoer kreeg in de latere middeleeuwen een belangrijke impuls door epidemieën en bedevaarten. De pest die in 1348 Italië teisterde en zich vandaar over Europa verspreidde, werd berucht omdat een kwart van de Europese bevolking kwam te overlijden als gevolg hiervan. In 1244 was in Florence een Broederschap van de Heilige Maria van Barmhartigheid gesticht, de Misericordia. Deze organisatie van gelovigen had de doelstelling om behoeftigen te helpen en daar hoorde ook verzorging en vervoer van zieken bij. De leden hulden zich in pijen die hen onherkenbaar maakten. Enerzijds was dat een bescherming tegen besmettelijke ziekten, maar anderzijds voorkwam het herkenning, zodat men niet kon pronken met de goede daden. Met het uitbreken van de pest werden in vele plaatsen in Umbrië en Toscane dergelijke broederschappen opgericht. Voorts werden relieken en heiligen vereerd, die genezende kwaliteiten kregen toebedeeld. Dit leidde tot verplaatsing van zieken naar bedevaartsoorden in de hoop op genezing (vergelijk het huidige Lourdes). 31

6 Waarschijnlijk zijn hiervoor regelingen getroffen, al zijn hier (nog) geen sporen van gevonden. Op het scheiden van de middeleeuwen heeft Isabella van Castilië ( ) een omvangrijke medische organisatie in het leven geroepen om de Spaanse legers bij te staan tijdens belegeringen van steden in de strijd tegen de Moren. De medische tak bestond uit maar liefst 400 wagens, ambulancias genaamd. Hierin werd materiaal en personeel voor een veldhospitaal in tenten mee vervoerd, maar er waren ook wagens met bedden voor vervoer van zieken en gewonden. 14 Van renaissance tot Napoleontische tijd De acute medische hulp werd sinds circa 1400 vooral verleend door twee beroepsgroepen. Er waren doktoren (doctores medicinae) die aan een universiteit gestudeerd hadden en vooral theoretisch bezig waren (voorschrijven van diëten, baden en behandelingen), en chirurgijns die in de praktijk geschoold waren en het handwerk verrichtten (botbreuken zetten, aderlaten). Voor hen kwamen steeds meer handleidingen en studies beschikbaar, zowel in het Latijn als in de volkstaal. Deze gingen soms ook over het verlenen van spoedeisende medische hulp. Zelfs voor de gewone man waren er vanaf de 16 e en 17 e eeuw gezondheidsvoorschriften met aandacht voor EHBO. Men voelde zich toenemend verantwoordelijk voor slachtoffers die acuut hulp nodig hadden, hetgeen blijkt uit de oprichting van Maatschappij tot Redding van Drenkelingen in 1767 te Amsterdam. Dit initiatief zou internationaal navolging krijgen en geleidelijk breidde men de doelgroep uit naar alle acuut zieken en gewonden buiten het ziekenhuis. Figuur 4. Draagbaar gevelsteen Dordrecht In 1616 sierde deze gevelsteen het Heilige Sacramentsgasthuis te Dordrecht. Daarop is te zien hoe men zoal in het ziekenhuis kon geraken. Opmerkelijk is dat beide zieken op de draagbaar begeleid worden door een vrouw en dat de dragers zowel mannen als vrouwen zijn. Vermoedelijk handelden deze mensen uit religieuze motieven zoals de Cellebroeders van Dordrecht die ziekenvervoer in hun takenpakket hadden (collectie Thijs Gras). 32

7 Figuur 5. Kruiwagen van Jan Steen Op dit schilderij van Jan Steen ( ) zien we een vrouw haar blijkbaar zieke man in een kruiwagen naar de kwakzalver brengen. Het is te hopen voor de man dat zijn comfort met kussens of stro enigszins de aandacht heeft gekregen. (prentbriefkaart collectie Thijs Gras, schilderij hangt in Rijksmuseum Amsterdam). Over het ziekenvervoer voor burgers is er weinig bekend. In Nederland waren in diverse steden orden van Cellebroeders en Cellezusters actief die tot taak hadden zieken te verzorgen en zij werden ook ingeschakeld bij het vervoer. 15 Hier en daar zijn er regelingen voor pestlijders zoals in Ulm in In Enkhuizen kocht het Rochushuis in 1602 draagberries voor vervoer van pestzieken. 17 Diverse steden hadden tijdens pestepidemieën pestdragers in dienst die de zieken naar het pesthuis moesten brengen en vaak ook een taak hadden bij het vervoer van overledenen. Een gevaarlijk beroep waar een aardig centje mee te verdienen viel. 18 In Amsterdam werd van 1636 tot 1641 een Sieckevoerder van t Pesthuys aangesteld die tot taak had pestlijders over te brengen van het Binnengasthuis naar het Pesthuis. 19 Voorts zijn er afbeeldingen op gevelstenen die brancards, draagbaren en draagmanden tonen die in Nederland gebruikt werden. Er zijn ook dragers afgebeeld zodat men wel een bepaalde graad van organisatie kan veronderstellen. 20 Het Amsterdamse Binnengasthuis had een draagstoel 21 en waarschijnlijk hadden meer inrichtingen voor gezondheidszorg in Nederland eigen vervoermiddelen. Voorbeeld van een 18 e eeuwse regeling elders in Europa zijn de zg. Sessel-träger uit Wenen die men vanaf 1713 thuis kon ontbieden. Vaak was ziekenvervoer een taak van de politie. Zo werden er in 1778 brancards geplaatst bij politiebureaus in Parijs. 22 Het zou tot halverwege de 19 e eeuw duren eer er serieuze initiatieven ontplooid werden om het vervoer voor burgers structureel te regelen. 33

8 Iets meer is bekend over het vervoer in het leger. De Nederlandse legers vochten ten tijde van de Tachtigjarige Oorlog ( ) op eigen grondgebied en wilden hun zieken en gewonden liefst in reguliere gasthuizen onderbrengen. Er waren verdeelsleutels gemaakt in welke steden hoeveel soldaten konden worden opgenomen. Dat deze steden vooral aan grote waterwegen lagen, maakt duidelijk dat veel vervoer per schip ging. In een reglement van 1673 moesten door de commissaris van s lands legerschepen en de wagenmeester-generaal Wagens, Karren en Schepen ofte Schuyten beschikbaar worden gesteld voor vervoer van gewonden naar de gasthuizen. 23 Voorts zijn verdragen bekend die het vervoer van zieke en gewonde soldaten regelden bij overgave van één van de partijen. Er werden dan (soms honderden) wagens of boten geregeld alsmede medische begeleiding. Ook was voorzien wat er moest gebeuren met mensen die om medische redenen niet vervoerd konden worden. 24 Hoewel legerarts Paré ( ) wagens beschrijft die waren voorzien van bedden, zijn elders geen aanwijzingen gevonden voor speciaal voor ziekenvervoer gebouwde wagens. 25 In een verslag van de slag bij Nieuwpoort (1600) beschrijft Pieter Bor hoe baron van Ghent gewond raakte. Hij werd uiteindelijk op een Waghen op Mantels ende anders geleyt naar Oostende gebracht. 26 Naast wagens waren er ook simpelere middelen voor gewondenvervoer. Paré zou een brancard hebben uitgevonden. Dichter bij huis een voorbeeld uit een rapport dat in 1786 werd opgemaakt ter voorbereiding op eventuele vijandelijkheden in het gebied van de stad Utrecht. Het Collegium Medicum zorgde voor chirurgijns op verbandplaatsen maar ook voor mensen die belast werden met het vervoer van gewonden en hiertoe werden voorzien van genoegzame en gemakkelijke draagstoelen of burries of matrassen met zeelen.... Bij schermutselingen buiten de stad werd het vervoersmateriaal uitgebreid met eenige karren of wagens of schuyten met beddens of matrassen. 27 Frankrijk heeft altijd een vooraanstaande rol gespeeld in de ontwikkeling van het ziekenvervoer, vooral in het leger. In 1708 werd een decreet uitgevaardigd dat de verzorging van gewonden te velde regelde, inclusief het vervoer. Er werden wagens voor gewondenvervoer aan eenheden verbonden en men maakte een getrapt systeem voor opvang (verbandplaats, noodziekenhuis, basisziekenhuis). Rond 1750 verviel deze organisatie door onderlinge verdeeldheid. 28 Maar er bleef belangstelling. De legerarts Ravaton schreef in 1768 een belangrijke studie niet alleen over de uitvoering van medische hulp maar ook over de organisatie. 29 Ook was er interesse vanuit de overheid. Zo schreef de Minister van Oorlog in 1793 een prijsvraag uit voor een geschikt vervoermiddel van gewonden. Er werden elf modellen en vier 34

9 Figuur 6. Ambulance volante van Jean-Dominque Larrey In 1792 zag legerarts Larrey hoe vele soldaten stierven omdat ze niet werden afgevoerd en hij bedacht de ambulance volante (vliegende ambulance): een licht rijtuig dat makkelijk kon manoeuvreren in het veld. Deze moest de gewonden snel oppikken en naar achter de linies brengen waar ze verder verzorgd werden. Zijn aanpak legde de basis voor het moderne ziekenvervoer zowel voor militairen als voor burgers. ontwerpen ingestuurd, maar geen daarvan was bruikbaar. 30 Dat was anders met de in 1793 door legerarts Larrey ( ) ontworpen ambulances volantes. Deze lichte twee- en vierwielige wagens volgden de troepen en transporteerden gewonden naar verbandplaatsen. De aanwezigheid van Larrey bleef nodig voor het goed functioneren van de eenheid en zijn principes zouden pas later op grotere schaal toegepast worden. Hij hielp zowel vriend als vijand en liet zich leiden door de medische urgentie, niet door rangen of standen. Hij stond snelle amputatie voor maar was zelfkritisch en liet zich bij zijn besluit leiden door onderzoek: een vroeg voorbeeld van evidence based medicine. 31 Een andere beroemde Franse arts was Percy ( ) die in 1799 ook een systeem ontwierp voor snelle hulp op het slagveld. Zijn voertuigen met artsen en veel materiaal kregen de bijnaam Wurst en waren te log zodat het systeem niet beklijfde. De 19 e eeuw In de 19 e eeuw werd in veel opzichten de basis gelegd voor zaken die we heden ten dage heel gewoon vinden. De regelingen voor EHBO en ziekenvervoer begonnen echter zeer verspreid en pas in het laatste kwart van de eeuw kwam er lijn in. Opmerkelijk genoeg werd nu de meeste vooruitgang geboekt op het domein van de hulp aan burgers, hoewel de ontwikkeling in het leger niet stil bleef staan. 35

10 In 1803 werd in Wenen door de stedelijke overheid een Rettungsanstalt opgezet. Ook in andere steden, zoals Parijs werd aan een organisatie voor EHBO gedacht, vooralsnog met simpele middelen. Continuïteit bleek echter het grootste probleem en viel de initiator weg, dan betekende dit vaak ook het einde van de regeling. Toch ging dit geleidelijk veranderen. In 1824 werden in Nederland twee reddingsmaatschappijen opgericht voor hulp aan schipbreukelingen. Zij werkten met vrijwilligers. In de tweede helft van de 19e eeuw kwam er een hausse op het gebied van EHBO en ziekenvervoer. Aanvankelijk op zeer bescheiden schaal, werden hier en daar rijtuigen speciaal voor ziekenvervoer vervaardigd. Een teken dat men de voorziening serieus nam. Tot nog toe zijn de volgende rijtuigen bekend: - Hamburg (Duitsland) 1850, bij de stedelijke overheid, gemaakt door de Lauensteinse Wagenfabrik West Philadelphia (VS), 1860 bij de brandweer, rijtuig had rubber veren Castiglion Fiorentino (Italië),1860 bij de Misericordia Anghiari (Italië), 1861, bij de Misericordia, rijtuig staat in het plaatselijk museum. 35 Vaak worden de diensten van enkele Amerikaanse ziekenhuizen de eerste civiele ambulancediensten genoemd, maar dit blijkt dus niet juist. Zij kwamen mondjesmaat tot ontwikkeling na de Amerikaanse Burgeroorlog ( ). Deze oorlog heeft een belangrijke invloed gehad op de ontwikkelingen in de Verenigde Staten. Figuur 7. Rijtuig Anghiari Een vroeg voorbeeld van een rijtuig speciaal gemaakt voor ziekenvervoer van burgers, in juli 1861 geschonken aan de Confraternità di Misericordia (broederschap van de barmhartigheid) van het Italiaanse Anghiari. Deze wagen was in het nabijgelegen Castiglion Fiorentino gemaakt en gebaseerd op het daar in dienst zijnde ziekenrijtuig. Het staat tentoongesteld in het museum van de Misericordia te Anghiari (prentbriefkaart, collectie Thijs Gras). 36

11 Veel typen rijtuigen werden gebruikt en uitgetest en er werd door dr. Letterman een organisatie opgezet die zeer leek op die van Larrey. Naast wagens werd tevens gebruik gemaakt van schepen en treinen om de gewonden over grotere afstanden te vervoeren. 36 In Europa was men op dit gebied weer teruggezakt, zoals de ervaringen in de Krimoorlog ( ) toonden. Het vervoer, maar ook de rest van de medische hulp was daar totaal onvoldoende en dat trok de aandacht van Florence Nightingale. Er waren echter meer conflicten nodig om zaken te veranderen. De zakenman en filantroop Henri Dunant woonde één ervan bij (de slag bij Solferino in 1856) en regelde samen met omwonenden hulp aan de gewonden. Het bracht hem op het idee hiervoor een internationale organisatie op te zetten die in 1863 van de grond kwam: het Internationale Rode Kruis. De organisatie richtte zich vooral op oorlogsomstandigheden, maar in de burgermaatschappij gebeurden steeds meer ongelukken door bevolkingsgroei, toegenomen mobiliteit en industriële bedrijvigheid. In 1877 kwam uit de ridderorde van St. Jan, die al sinds de middeleeuwen bestond, de St. Johns Ambulance Association voort. John Furley zag hier een mogelijkheid de Rode Kruisbeginselen van hulp aan gewonden los te weken van de oorlogscontext. Zijn organisatie richtte zich op het opleiden voor en verlenen van Eerste Hulp bij Ongelukken, vooral bij evenementen (uitgevoerd door de St. John s Ambulance Brigade, opgericht 1887). 37 Door de omvangrijke koloniale bezittingen van Groot Brittannië, verspreidde de organisatie zich over alle uithoeken in de wereld, inclusief Australië en Nieuw Zeeland. In de tien jaar die hierop volgden, werden in vele landen Eerste Hulpverenigingen opgericht, zoals in 1881 de Wiener Freiwillige Rettungsgesellschaft na de vreselijke brand in het theater waarbij honderden doden te betreuren vielen. In de stad waren posten bemand door artsen en speciaal opgeleid personeel. Men beschikte ook over eigen rijtuigen. De Duitse arts Friedrich von Esmarch was zo onder de indruk van de verrichtingen van de St. Johns Ambulance Association dat hij in 1882 een Samariterverein voor het Duitse grondgebied stichtte. Daar zette hij vooral in de grote steden Unfallstationen op, EHBO-posten bemand met artsen en vrijwillig hulppersoneel verspreid in de stad. Boedapest kreeg in 1887 een vrijwillige vereniging, die beschikte over diverse en bijzondere voertuigen: ze had er een stuk of twintig waaronder een omnibus voor meerdere gewonden, een geblindeerd met rubber bekleed rijtuig voor psychiatrische patiënten en Landauers die niet herkenbaar waren als ambulance en de gegoeden zonder ophef ophaalden. 38 In 1888 volgde Zwitserland. De opkomst van de arbeidersbeweging en de aandacht voor bedrijfsongevallen zorgden voor een nieuwe impuls van voorzieningen voor EHBO in bedrijven. Soms 37

12 Figuur 8. Franse ambulancerijtuig Het Hôpital St. Louis was het eerste ziekenhuis in Parijs dat in 1887 rijtuigen voor ziekenvervoer inzette voor de inwoners van de stad. Ze deden zowel ongevallen als ziekenvervoer en werden bemand door een arts en een koetsier. Interessant was ook dat in de omgeving van het ziekenhuis 28 melders werden geplaatst. Hier een gravure uit 1888 met het ziekenrijtuig van de Ambulance Urbaine in actie (onbekend tijdschrift, collectie Thijs Gras). konden mensen uit het stadje of dorp waar het bedrijf zat, van deze voorzieningen gebruik maken en niet zelden was aan vervoer gedacht. Frankrijk had een eigen invulling. De Franse arts Nachtel reisde in 1880 naar New York en zag de ambulancediensten bij de ziekenhuizen die op dat moment wijd verbreid waren. Zijn voorstellen werden in 1887 gerealiseerd door de instelling van de Ambulances Urbaines te Parijs. Een koetsier en een arts bemanden de rijtuigen die verbonden waren aan het ziekenhuis St. Louis, zodat die vooral in het gebied rond dat ziekenhuis konden worden ingezet. In dezelfde tijd werden ook de ambulances municipales te Parijs opgericht die bemand werden met een koetsier en een verpleger. Zij waren actief in heel Parijs en ook verbonden aan ziekenhuizen. Meer Franse steden zouden dit voorbeeld volgen. 39 Nederland was relatief laat met regelingen voor EHBO en ziekenvervoer. In 1893 werd te Amsterdam een EHBO-vereniging opgericht die zich geleidelijk over het land verspreidde. Ziekenvervoer kreeg al eerder belangstelling mede dankzij de Wet Besmettelijke Ziekten van 1872 waarin was opgenomen dat de gemeente een regeling moest treffen voor vervoer en opvang van lijders aan besmettelijke ziekten. Hoewel in Amsterdam hiervoor in 1893 de Gemeentelijke Gezondheidsdienst was opgericht, duurde het tot 1896 eer deze dienst rijtuigen aanschafte voor het vervoer. Ook in de rest van Nederland ontwikkelden de gemeenten weinig initiatieven en, als ze er al waren, op zeer bescheiden schaal. De eerste particuliere ziekenvervoersdienst was die van Lammert Bakker, uit Ermelo die deze in 1898 oprichtte voor de Veluwe. In 38

13 de meeste Nederlandse steden waren de ongevallen zaak van de politie, die beschikte over bescheiden vervoermiddelen en samenwerkte met de plaatselijke artsen. Toch was er op veel plaatsen een regeling voor eerste hulp bij ongevallen. Deze kon voortkomen uit de lokale overheid, maar ook uit particulier initiatief. Men was duidelijk beter georganiseerd en de continuïteit was hierdoor beter gewaarborgd. Hier en daar waren er speciale ziekenvervoermiddelen. Het meeste zag men simpele draagbaren, maar er waren ook brancards voorzien van wielen. In Nederland verwierf de arts C. de Mooy ( ) bekendheid met zijn versie van de raderbrancard (ontwikkeld vanaf 1872), maar ook elders waren dergelijke voertuigen in gebruik. Zij werden met mankracht voortbewogen. De uitvinding van de fiets bracht met zich mee dat ook hiermee zieken en gewonden werden vervoerd. De eerste ontwerpen dateren uit 1885 en 1890, het zou echter tot begin 20 e eeuw duren eer er een seriemodel rijwielbrancard werd geproduceerd. In toenemende mate kwamen rijtuigen ter beschikking die veelal door lokale carrosseriebouwers werden aangepast voor liggend vervoer. De verleners van de hulp waren vooral vrijwilligers met een karige opleiding. Zij brachten de mensen naar artsen, waarvan in 1865 in Nederland de opleiding grondig was herzien. Voorts waren er steeds meer ziekenhuizen die steeds beter waren uitgerust en voorzien van deskundig verplegend personeel, zodat zieken en gewonden een steeds betere kans maakten. Op dit fundament werd in de 20 e eeuw voortgebouwd. Figuur 9. Plaatje van raderbrancard De Nederlandse legerarts C. de Mooy heeft in 1867 een populair geworden versie van de raderbrancard ontworpen die behalve in het leger, ook in de burgermaatschappij ruime verspreiding vond. De brancard was opgehangen tussen twee grote wielen en voorzien van een huif ter bescherming van de patiënt. Via een opening kon de bestuurder contact houden met de patiënt. Hier zien we de raderbrancard bij een legertent (prentbriefkaart begin 1900, collectie Thijs Gras). 39

14 Van 1900 tot aan de huidige dag Een nieuw ziekenvervoermiddel: de opkomst van de ziekenauto Nog net in de 19 e eeuw werden de eerste gemotoriseerde ambulances geïntroduceerd in Amerika: het Michael Reese ziekenhuis te Chicago nam de eerste in gebruik in Europa volgde later. Men was het nog niet geheel eens over de optimale wijze van voortbewegen. Sommigen pleitten nog voor paardentractie wat gezien de toestand van de wegen niet eens zo n vreemde optie was, maar men zag de voordelen van mechanische aandrijving al snel in. Er waren echter verschillende mogelijkheden. Stoom viel al snel af - al heeft in Engeland een ambulance op stoom gereden -, maar er waren de benzine- of elektrische motoren. Dit dilemma komt terug toen de eerste Nederlandse ambulances in 1907 in dienst werden gesteld: eerst nam het Haagse Gemeenteziekenhuis een uit Duitsland geïmporteerde elektrische wagen in gebruik, terwijl in Amsterdam het particuliere bedrijf van Dr. Essers een benzine-auto van Nederlandse makelij op de weg bracht. De meeste Europese landen kregen in dezelfde periode hun eerste ambulances zowel aangeschaft door overheidsinstellingen (bijvoorbeeld brandweerkorpsen in Duitsland) als door particuliere diensten of organisaties als het Rode Kruis. Een Nederlands overzicht van het reddingswezen aan de vooravond van de Eerste Wereldoorlog gaf het volgende beeld te zien: totaal 39 ziekenautomobielen waaronder 30 (3/4) van particuliere ondernemers, veelal garage- en taxibedrijven, 4 van gemeenten en 5 van het Rode Kruis. Verder waren er 42 rijtuigen (bijna de helft in overheidsdienst) en 33 rijwielbrancards in gebruik. 40 Toen de Eerste Wereldoorlog in 1914 uitbrak hadden de meeste legers wel ziekenauto s, maar er werd nog veel van rijtuigen gebruik gemaakt. Gaande de oorlog won het gemotoriseerde ziekenvervoer terrein. Een belangrijke impuls kwam vanuit Amerika: diverse instanties organiseerden ambulancediensten om de Fransen te helpen, zoals de American Field Service die voornamelijk gebruik maakten van studenten. 41 Toch wisten ook de eigen Militair Geneeskundige Diensten al gauw de waarde van de automobiel voor het ziekenvervoer in te schatten en groeide het aantal ambulances van het Franse leger van 450 in de zomer van 1914 tot 5427 in Ook veranderde het karakter: waren er in het begin nog gevorderde voertuigen van veel verschillende merken, tegen het eind van de oorlog werkte men slechts met enkele merken en speciaal als ambulance geconstrueerde wagens, veelal met een houten opbouw. 40

15 Het interbellum: een begin van organisatie In Nederland begonnen aan het eind van de 19 e en begin van de 20 e eeuw in de grotere steden Gemeentelijke Geneeskundige en/of Gezondheidsdiensten te ontstaan. Amsterdam had het fundament gelegd met de Gezondheidsdienst uit 1893 en de Geneeskundige Dienst in Een paar diensten ontstonden vóór de Eerste Wereldoorlog, de meeste zijn van daarna. Het takenpakket, en daarmee de grootte van de dienst, verschilde echter per gemeente. Onderdelen hiervan maken nu deel uit van de Ambulancezorg zoals eerste hulp bij straatongevallen en ziekenvervoer. Voor het eerste zette men vaak de gemeentelijk arts in, voor het tweede vaak verplegers (maar ook lokale particuliere bedrijven). In de periode tot de Tweede Wereldoorlog was het vooral de EHBO op de openbare weg waar veel GGD-en actief mee waren. Ziekenvervoer was minder prominent: de GG&GD in Amsterdam regelde in 1905 het ziekenvervoer met rijwielbrancards en kocht pas in 1908 de eerste elektrische ambulance. Toen had Dr. C.W.A. Essers, een apotheker met een particuliere onderneming in Amsterdam, al diverse rijtuigen en ambulances rondrijden. Ook elders werden ziekenwagens later pas aangeschaft. Vóór 1915 beschikte de stad Utrecht over twee rijtuigen die ondergebracht waren bij de Gemeentelijke Reinigingsdienst. Deze speciale rijtuigen waren bedoeld voor het vervoer van patiënten naar het ziekenhuis. Er was in Utrecht een Eerste Hulpdienst die in 1912 een overeenkomst sloot met de Nederlandsche Auto Ziekenvervoer Onderneming (NAZO) van Dr. Essers. Afbeelding 10. Ambulance uit WO I Hier zien we de drie aspecten van het artikel in één foto verenigd: vrouwen werden in de Eerste Wereldoorlog ingezet als chauffeuses voor onder andere ambulances. De opbouw van de wagen is geheel van hout. Het witte nummer op de motorkap verwijst naar de ingewikkelde logistieke operatie die het vervoer van grote aantallen gewonden in deze oorlog was (prentbriefkaart, collectie Thijs Gras). 41

16 Van 1 maart 1913 tot januari 1914 rukte de ambulance 143 maal uit. Een assistent uit de kliniek ging mee om het transport te begeleiden. Toen in 1915 de GGD Utrecht ontstond die, in navolging van Amsterdam, de zorg voor de eerste hulp en het vervoer van gewonden beschouwde als kernactiviteit, kwam er een eind aan de samenwerking tussen Dr. Essers en de gemeente. De eerste ambulance die gekocht werd door de GGD Utrecht in 1915 was een Spyker, die heeft dienst gedaan tot Ook kruisverenigingen waren actief op het gebied van de organisatie en uitvoering van ziekenvervoer. Naast het Noord Hollandse Witte Kruis (opgericht in 1875) ontstond in de andere provincies in 1900 de vereniging het Groene Kruis. Hun voornaamste taak was wijkverpleging, maar zij speelden ook een belangrijke rol bij het zieken-vervoer. 43 Zij schaften in bescheiden mate zelf ziekenvervoermiddelen aan en stelden deze vaak ter beschikking van de gemeente en zij trachtten het oproepen van een ziekenwagen provinciaal te regelen door het instellen van een nachttelefoondienst. De eerste regeling stamde uit Groningen waar in 1919 via één nummer dag en nacht een ambulance - van particulier garagehouder Bakker - kon worden besteld. Ook stimuleerden de kruisverenigingen het particuliere ziekenvervoer door contracten met vervoerders te sluiten waardoor hun leden tegen een betaalbaar tarief vervoerd werden. Voor de vervoerder betekende dit een wat zekerder bron van inkomsten, voor de kruisverenigingen een mooie reclame en voor de patiënten een garantie dat een redelijk goed vervoermiddel kwam voorrijden. In de periode tot aan de Tweede Wereldoorlog werd de rol van de particuliere vervoerders verder uitgebouwd. Het waren vooral garage- en autoverhuurbedrijven die zich richtten op het opname- en ontslagvervoer. Ook verzorgden zij zittend ziekenvervoer. Voor begeleiding werd vaak een beroep gedaan op ziekenhuispersoneel of wijkverpleegsters maar ook EHBO-ers van de EHBO-vereniging of het Rode Kruis hielpen hierbij. De huisarts was een belangrijke spil die in landelijke gebieden maar ook in steden geregeld bij ongevallen gehaald werd. De regelingen waren echter lokaal van karakter en alleen in beperkte kring bekend. Tijdens de bezetting ( ) werd deze opzet voortgezet: er kwam echter nauwelijks iets bij en er ging eerder af: auto s werden gevorderd of kwamen door benzinegebrek of mechanische problemen tot staan. Op organisatorisch gebied was de grootste verandering de komst van de ziekenfondswet (1941) die de werkzaamheden van de GG&GD-en belangrijk zou beïnvloeden: een groot deel van de armenzorg viel weg. 42

17 : Lokale organisatie Het lokale karakter van de organisatie van het ambulancevervoer bleef een belangrijk kenmerk in de jaren vijftig en zestig. Door toenemende welvaart, groeiende bevolking, vergrijzing en toenemende mobiliteit traden in de Nederlandse maatschappij problemen op die van grote invloed waren op de ambulancehulp. Aanvankelijk trokken verkeersongevallen de meeste aandacht. Het aantal doden en gewonden steeg explosief en in veel plaatsen kwam een ambulancedienst van de grond. Vooral in middelgrote plaatsen begon de GG&GD met ambulancehulp. In de meeste plaatsen echter werd de hulp geboden door een particuliere dienst. Hier en daar hadden ziekenhuizen en Rode Kruiscolonnes een ambulance waarmee ze ziekenvervoer uitvoerden en hulp verleenden bij ongevallen. Veel indruk maakte het treinongeval bij Harmelen op 8 januari Hierbij vielen 93 doden en 94 gewonden. Van heinde en verre kwamen ambulances ter plaatse, maar daar ontdekte men dat de ene brancard niet in een andere ambulance paste. De provinciale overheid begon zich voor het ziekenvervoer te interesseren en vrijwel alle provincies lieten halverwege de jaren zestig een onderzoek doen naar de hulp aan verkeersslachtoffers. Vanuit de landelijke overheid werd de commissie Muntendam ingesteld die adviezen gaf over de beste inrichting van de medische spoedhulp. Uiteindelijk mondde dit uit in een wetsvoorstel: de Wet Ambulancevervoer die op 23 april 1971 werd afgekondigd en Afbeelding 11. Mercedesambulance Utrecht Twee ambulances van voorname merken, te weten Spyker (1915) en Mercedes (1921), prijken hier bij het gebouw van de GG&GD Utrecht aan de Wittevrouwensingel. In de jaren twintig groeide het ziekenvervoer in Nederland, mede door economische vooruitgang (collectie Gerard van Kooten). 43

18 in 1979 volledig was ingevoerd. Eén van de belangrijkste bepalingen was het invoeren één Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) die tot taak kreeg al het ambulancevervoer binnen een regio te coördineren. Uitvoering van deze taak werd in veel gebieden ondergebracht bij de GG&GD-en die vaak al een telefooncentrale hadden en hun ambulances aanstuurden. Op sommige plaatsen werd de brandweer belast met deze taak. Aan elke CPA was een arts verbonden die werd aangeduid als medisch leider. De provinciale overheid stelde het spreidingsplan vast en bepaalde waar en hoeveel ambulances in een stad of dorp stonden. Bij mogelijk of apert levensgevaar moest de ambulance binnen 15 minuten na alarmering ter plaatse zijn. Dit was het zogenaamde A1-vervoer dat met optische en akoestische signalen (drietonige hoorn en blauw zwaailicht) gereden moest worden. Er werden nog twee andere soorten vervoer onderscheiden: A2-vervoer, spoedvervoer zonder levensgevaar, dat wil zeggen meteen uitrijden, maar geen bijzondere signalen; B-vervoer, al het overige vervoer zoals poliklinisch en interklinisch vervoer. Ook werden regels gemaakt voor de financiering. Uitgangspunt was dat het kostendekkend moest zijn en gefinancierd werd zoals een ziekenhuis. De wet leidde tot veel beweging in de ambulancewereld: gemeenten werden gedwongen over hun grenzen heen te kijken en samen te werken in regionaal verband. Ook ambulancediensten moesten nauwer gaan samenwerken, hetgeen door de provincies werd gestimuleerd. Afbeelding 12. Een vroeg Nederlands ziekenrijtuig In 1906 nam het Friesche Groene Kruis een door de firma Oostwoud uit Franeker opgebouwd ziekenrijtuig in gebruik dat te Leeuwarden werd gestationeerd. Een tweede rijtuig kwam in 1910 te Sneek terecht (Het Groene en Witte Kruis 3e jrg. Mei 1906). 44

19 Afbeelding 13. Ongeval jaren 60 Typisch jaren zestig ongeval met veel schade. Doordat gordels niet verplicht waren en er geen airbags bestonden, raakten inzittenden vaak ernstig gewond (Fr. Van der Werf, Utrecht, collectie Thijs Gras). Buitenlandse ontwikkelingen De ontwikkelingen in Nederland pasten in een Westers patroon, dat parallellen vertoont met de eerder beschreven opkomst van Eerste Hulp organisaties rond Vrijwel alle Westerse landen hadden in de jaren vijftig en zestig te maken met dezelfde problematiek, waarbij vooral verkeersongevallen de aandacht trokken. Vrijwel alle landen zochten het antwoord in praktische oplossingen, gevolgd door wet- en regelgeving die paste in de gezondheidszorgcultuur en -structuur van het betreffende land. Ter illustratie de ontwikkeling in vijf landen: Engeland, België, Frankrijk, Duitsland en de Verenigde Staten van Amerika. In Engeland werd eerst een wet gemaakt, die daarna leidde tot de oprichting van ambulancediensten. De National Health Service Act uit 1946 droeg lokale overheden op onder meer een ambulancedienst op te zetten. De diensten kenden vaak drie lagen: rolstoelvervoer, liggend ziekenvervoer en spoedvervoer, met overeenkomstige voertuigen. 45

20 Het personeel kreeg weinig training, maar groeide in het werk door onderop te beginnen. In 1974 werd de ambulancedienst in een proces van schaalvergroting van lokaal naar regionaal niveau opgetrokken. Het aantal diensten nam af van 120 tot Pas eind jaren tachtig deden paramedics hun intrede die een uitgebreider pakket medische maatregelen boden (vergelijkbaar met het niveau van de Nederlandse ambulanceverpleegkundige). België is een vroeg voorbeeld van een landelijke regeling voor preklinische medische spoedhulp. In 1964 kwam hier, ook onder invloed van de toename van verkeersongevallen, een wet die de hulp aan acuut zieken en gewonden op de openbare weg regelde. Die hulp werd vooral verleend door vrijwilligers van het Rode Kruis en brandweerlieden, beiden met een EHBO-diploma. Ziekenhuizen moesten aan bepaalde eisen voldoen om spoedgevallen te mogen opnemen en ambulancediensten waren in principe verplicht naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis te gaan. Er kwam een landelijk telefoonnummer (900, vanaf ) en een landelijk net van 16 centrales, ondergebracht bij de brandweer. Ter aanvulling kwamen sinds eind jaren zestig en begin jaren zeventig teams uit het ziekenhuis met artsen en/of verpleegkundigen voor gespecialiseerde hulp ter plaatse (Medische of Mobiele Urgentie Groepen, beter bekend als MUG-teams). Afbeelding 14. Treinramp te Harmelen Een berucht treinongeval vond plaats op 8 januari 1962 bij Harmelen: voor de vele gewonden waren wel vele ambulances, maar materiaal noch methoden waren op elkaar afgestemd zodat het een puinhoop was. Resultaat was een versnelling van de regelgeving. (collectie Gerard van Kooten). 46

21 Afbeelding 15. MUG-ambulance Een Mercedes Benz en een Volvo snelle interventiewagen ten dienste van de Medische Interventie Groep (MIG) van het Academisch Ziekenhuis te Gent, ca België had al vroeg een landelijk alarmnummer (900, nu 100) voor ambulance en brandweer. (A. van Derheggen, centrale fotodienst AZU Gent). In Frankrijk was de Ambulancezorg verdeeld over particuliere ondernemers en ziekenhuizen voor het gewone vervoer, en brandweerkorpsen die vooral werden ingezet bij ongevallen. Vanaf eind jaren vijftig leverden ziekenhuizen hier en daar een team met artsen en/of verpleegkundigen voor hulp bij ongevallen. In 1965 werd een belangrijk decreet afgekondigd waarbij ziekenhuizen de plicht kregen mobiele teams op te richten. 45 In 1972 werd de SAMU (Service d Aide Médicale Urgente) opgericht, die bestond uit een meldkamer, bemand door een arts, bereikbaar onder het nummer 15, die acute gezondheidsvragen beantwoordde en kon bemiddelen in hulp, zo nodig door een team van artsen en verpleegkundigen, de SMUR (Service Mobile d Urgences et de Réanimation). Deze SMUR s waren verbonden aan ziekenhuizen. Naast ambulances voor vervoer waren er ook snelle interventiewagens indien alleen de expertise van het team nodig was. Deze teams bleven echter aanvullend bij de particuliere diensten en brandweerkorpsen die nog steeds het leeuwendeel van het zieken- en ongevallenvervoer voor hun rekening namen. In Duitsland werkte men veel met vrijwilligers van diverse liefdadigheidsinstellingen (Malteser Kruis, Johanniter Unfallhilfe, Rode Kruis, Arbeiter Samariterbund) en brandweerlieden met EHBO-niveau. Vooral door de groei van het aantal verkeersslachtoffers wilde men de arts naar de patiënt brengen in plaats van andersom. In 1957 was er een eerste experiment met een spoedarts (Notartz) en gaande de jaren zestig werd dit uitgebreid. Voor wetgeving op ambulancegebied waren de deelstaten verantwoordelijk. 47

22 Duitsland had een sterke drang tot normering van de voertuigen. In 1967 werden de eisen vastgelegd waar een Rettungswagen (RTW) en een Krankentransportwagen (KTW) aan moesten voldoen wat betreft maten en inrichting. Naast deze twee types kent men ook een NAW (NotArztWagen) die te beschouwen is als een RTW waar een spoedarts (Notarzt) op rijdt. Veel gebieden werkten echter met een arts die in een aparte personenauto ter plaatse kwam (rendez-vous-systeem). 46 In de Verenigde Staten maakten het merendeel van de ambulances onderdeel uit van de bedrijfsvoering van begrafenisondernemers. Voorts waren er vrijwillige diensten. In de grote steden deden vooral politie- of brandweerkorpsen de ambulancedienst erbij. Het personeel kreeg nauwelijks een gerichte opleiding, er waren geen minimumeisen voor de inrichting van de ambulances. In 1970 kwamen de eerste richtlijnen voor de opleiding van Emergency Medical Technician (EMT). 47 Pas in 1975 kwam de eerste paramedic-opleiding van de grond. Inmiddels is deze flink uitgebreid, al zijn er tussen de diverse staten nog steeds verschillen. De begrafenisondernemers zijn van het toneel verdwenen en vervangen door particuliere diensten en brandweerkorpsen. Artsen en verpleegkundigen zijn vrijwel niet actief in het preklinisch veld, hooguit in helikopters (dan voornamelijk verpleegkundigen, zogenaamde Flight nurses ) : van ambulancevervoer tot ambulancehulpverlening In Nederland werd in 1976 bij algemene maatregel van bestuur het Eisenbesluit vastgesteld waarin regels waren opgenomen omtrent de minimum opleidingseisen te stellen aan de bemanning van de ambulance. De overheid gaf weliswaar de voorkeur aan iemand met een diploma ziekenverpleging A (algemeen) of B (psychiatrie), maar een EHBO-diploma was wettelijk voldoende. Met deze laatste bepaling kwam men vooral de vele kleine diensten buiten de grote steden tegemoet die nog veel met EHBO-ers reden. Omdat iedereen zich wel realiseerde dat een EHBO-diploma mager was, kwam er een opleiding tot ambulancebegeleider. Eerst werd deze intern door de diensten zelf aangeboden. In de provincie Groningen is door de arts C.A.E. Volckmann de opleiding voor ambulancebegeleiders ontwikkeld. 48 Het eerste handboek ambulancehulpverlening in Nederland is eveneens van zijn hand. 49 Vanaf 1984 werden de opleidingen voor de ambulancehulpverlening een zaak van de Stichting Opleiding en Scholing voor Ambulancevervoer (SOSA). In het veld stelden veel diensten verpleegkundigen aan, liefst nog voorzien van een gespecialiseerde aantekening zoals Intensive Care (IC) of Coronary Care Unit (CCU). 48

23 Afbeelding 16. Cardulance Utrecht De ambulancehulp werd steeds technischer met de komst van een monitor/ defibrillator. Dit was resultaat van experimenten met een cardulance die in Utrecht en Heerlen gedaan werden in 1971 en (collectie Gerard van Kooten). Deze opleidingen waren een gevolg van toenemende technische mogelijkheden van de zorg in ziekenhuizen. De aangestelde verpleegkundigen konden meer doen en hierdoor werd de behoefte aan gespecialiseerde uitrusting op de ambulance groter. In het Inventarisbesluit van 1978 werd voorgeschreven waaraan de medische uitrusting op een ambulance tenminste moest voldoen. In dit besluit werden de minimum eisen vastgesteld voor de inventaris, maar er waren ook diensten die verder gingen dan dit minimum. Begin jaren zeventig werd in Utrecht en Heerlen geëxperimenteerd met een ambulance die was uitgerust met hartmonitor en een hartdefibrillator. Als uitvloeisel hiervan kwamen er vanaf 1973 geleidelijk monitoren en defibrillatoren op alle Nederlandse ambulances alsmede medicijnen, infuus- en intubatiemateriaal. Inmiddels was wel duidelijk dat het ziekenvervoermiddel in Nederland alle soorten vervoer aan moest kunnen. Dit was vooral ingegeven uit efficiency overwegingen. Grofweg waren er twee typen ambulances: de wat kleinere modellen op een personenwagenchassis die meestal meer rijcomfort boden en de wagens op bestelwagenchassis die vooral meer ruimte hadden. 49

24 In de organisatie was vooral de ontwikkeling naar schaalvergroting duidelijk. Meldkamers gingen fuseren en ook veel diensten bundelden hun krachten. Aanvankelijk was er een hang naar het onderbrengen van de ambulancediensten bij Gemeentelijke Geneeskundige Diensten, maar de overheid bezon zich op haar taak in de gezondheidszorg en Ambulancezorg werd niet als kernactiviteit gezien. Een golf fuserende diensten was het gevolg : van ambulancehulpverlening tot Ambulancezorg De ambulances werden nu definitief bemand door een speciaal opgeleide verpleegkundige en chauffeur. Er werd veel aandacht besteed aan bijscholingen zowel regionaal als landelijk. Een voorbeeld van dit laatste is de Pre Hospitale Trauma Life support (PHTLS), een in de Verenigde Staten ontwikkelde cursus die leert snel Afbeelding 17. Motorambulance In de jaren negentig kwamen andere vervoermiddelen in beeld buiten de ambulance: ligtaxi s, helikopters en motoren. Hier een motor van de Utrechtse ambulancedienst waarop een verpleegkundige zich ter plaatse spoed om zo snel mogelijk te kunnen beginnen met de behandeling. 50

25 13.12 Asthma cardiale 11.1 dyspnoe 13.1 cardiale klachten 7.2 zuurstoftherapie FiO2 : zuurstoftherapie syst. RR > 90 ja nee nitrogycerine spray furosemide 80 mg i.v. resultaat < 5 min nee syst. RR > 90 ja nitrogycerine spray herhalen resultaat < 5 min nee nee morfine 2 mg i.v. 2 minuten (bij onvoldoende resultaat na 5 minuten herhalen) morfine 5 mg i.v. langzaam in 2 minuten ja ja nitrogycerine spray z. n. iedere 5 minuten blijven herhalen mits RR > 90mmHg halfzittend vervoeren bewaking Afbeelding 18. Protocollenboek/voorbeeld protocol In een poging de hulp beter te omschrijven, inzichtelijk te maken en landelijk een gelijk niveau te krijgen, werden eind jaren tachtig overal protocollen opgesteld die in 1991 uitkwamen in een landelijke versie. Inmiddels is de 7 e druk verschenen. 51

26 Afbeelding 19. Complexe hulpverleningssituatie Een verongelukte motorrijder op de Soestdijkerstraatweg te Amersfoort krijgt hulp van twee ambulanceteams die hun materiaal rondom de plaats des onheils hebben opgesteld. Iemand houdt een infuuszak vast en de traumahelikopter van Amsterdam arriveert ter ondersteuning (RAVU). problemen in de vitale functies te onderkennen en hier gerichte maatregelen voor te nemen. Deze cursus is een verplicht onderdeel van de opleiding geworden. Wettelijk werden de bevoegdheden van het personeel vastgelegd in de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (BIG, 1993), waarbij de ambulanceverpleegkundigen apart geregistreerd staan voor het mogen doen van enkele voorbehouden handelingen. De handelingen werden vastgelegd in landelijke protocollen. Het eerste Landelijk Protocol Ambulancehulpverlening (LPA) verscheen in oktober Thans wordt 52

27 gewerkt met de 7 e versie. Elke 2 à 3 jaar verschijnt er een versie die de actuele stand van de prehospitale zorg beschrijft. Ook de CPA heeft belangrijke veranderingen doorgemaakt. De CPA heeft zich ontwikkeld tot Meldkamer Ambulancezorg (MKA). In 2004 verscheen het eerste landelijk protocol voor de MKA de Landelijke Standaard Meldkamer Ambulancezorg (LSMA). De inrichting van de voertuigen veranderde nauwelijks, wel kregen alle ambulancezorgverleners eenzelfde kleur uniform: enamel blue met geel. Nieuw was de komst van hulpambulances - aanvankelijk ligtaxi s geheten - in Den Haag en ambulanceverpleegkundigen op motoren, inmiddels actief op diverse plaatsen in Nederland. Voorts kwam er een netwerk mobiel medische teams (MMT) tot stand ter aanvulling op de reguliere Ambulancezorg. Vier van deze teams kregen de beschikking over een helikopter. De teams bestaan uit een arts en een verpleegkundige die worden ingezet bij ernstige of grootschalige ongevallen. De schaalvergroting zette door. Het Ministerie van Binnenlandse Zaken zette in op de vorming van 25 zogenaamde Veiligheidsregio s waardoor regiogrenzen van brandweer, politie en ambulancedienst samen zouden vallen. Voorts werd beoogd dat meldkamers van deze drie disciplines steeds inniger zouden samenwerken. Mede hierdoor kwam er weer een beweging op gang ambulancediensten onder te brengen bij overheidsorganen. Als term werd gekozen voor de Regionale Ambulancevoorziening (RAV) bestaande uit een meldkamer en de ambulancedienst(en) van de regio. Er werd steeds meer aan het veld overgelaten en daarmee zijn vele bepalingen van de Wet Ambulancevervoer vervallen. De kwaliteit van Ambulancezorg is echter wel degelijk geborgd in de Wet Kwaliteit Zorginstellingen (1996) waar alle ambulancediensten en meldkamers onder vallen. Om de nieuwe situatie wettelijk beter te borgen is een nieuwe Wet Ambulancezorg in de maak. In vogelvlucht zijn de drie elementen waar Ambulancezorg uit bestaat de revue gepasseerd: de mensen, de materialen en de regelingen. Niet alle elementen waren overal en altijd even sterk aanwezig. In de huidige Ambulancezorg zijn ze echter aanééngesmeed tot een hecht geheel. De ontwikkelingen gaan door, maar het is goed deze in een historisch en internationaal kader te plaatsen. 53