Depressieve stoornissen

Transcriptie

1 Driemaandelijks tijdschrift: januari-februari-maart 2007 Afgiftekantoor 2400 Mol 1 - Erkenningsnr. P OPZ Geel, Dr. Sanodreef 4, 2440 Geel België-Belgique P.B Mol 1 12/17003 Openbaar Psychiatrisch Zorgcentrum PASSANO Nieuwsbrief voor professionele partners Activiteitenkalender Depressieve stoornissen LENTE 2007 Bij depressieve stoornissen is een adequate diagnosestelling volgens de DSM-IV classificatie noodzakelijk, aangevuld met inzicht in de pathogene bio-psycho-sociale factoren en in het systeem waarin de betrokkene leeft of leefde. Het risico op zelfdoding moet bij behandeling mee bekeken worden en afgewogen bij de voor- en nadelen van een opname in een psychiatrisch ziekenhuis. De beslissing tot opname vergt professionele deskundigheid en geschiedt in samenspraak met de betrokkene en zijn/ haar vertrouwenspersonen. Woensdag 28 maart (OPZ forum): avondseminarie om 20.15u: Dr. Dirk Van den Abbeele De impact van cognitieve symptomen op de majeur depressieve episode en correlatie met functionele beeldvorming Vele depressieve toestanden kunnen ambulant behandeld worden. Lichtere toestanden genezen vanzelf, zwaardere depressies hebben steeds een biologisch correlaat ter hoogte van de neurotransmissie die de hersencircuits reguleert. Het is gebleken dat de combinatie van adequate farmacotherapie met gesprekstherapie superieur is aan enkelvoudige therapieën. Wanneer depressieve toestanden als klinische syndromen kunnen worden beschreven en het verloop kan worden gevolgd, wordt het moeilijker zo depressies chronifiëren (meer dan twee jaar duren) of recidiveren of een deel uitmaken van een bipolaire aandoening of van een onderliggende diepgaande geestesstoornis zoals een psychose. De verwevenheid met de persoonlijkheid is een ander gegeven dat een meer langdurende benadering vraagt. Soms gebeurt dat op een gespecialiseerde eenheid omdat een suïcidale, depressieve stijl van leven een copingmechanisme wordt. Risicovol zijn afhankelijke personen, dwangmatige rigide personen met onvoldoende veerkracht, somatiserende personen die emoties in lichaamstaal vertalen en vereenzaamden. Een bijzondere en moeilijke categorie zijn borderline persoonlijkheden, waar affectlabiliteit, impulscontrolestoornissen en suïcidaliteit vrijwel steeds prominent aanwezig zijn met veelal het onvermogen om hechte, stabiele relaties aan te gaan. Wij behandelen persoonlijkheidsstoornissen met ernstige en depressieve symptomatologie op de leefeenheid Angst en depressie. Ten slotte is er de ouder wordende mens die in het senium veelal geconfronteerd wordt met een andere rol, dikwijls ook met verliessituaties van dierbaren en met eigen somatische en geestelijke beperkingen en/ of ziekten. Bovendien is het voor sommigen zeer moeilijk autonomie te moeten opgeven en de ingeperkte levensverwachtingen te aanvaarden of een zin te geven. Jef Wouters Medisch Directeur Hans Verbiest Wnd. Administrateur-generaal OPZ Geel 2007 / 1

2 Behandeleenheid Angst & Depressie Dr. Roland Malfroid heeft als psychiater de medische leiding van de behandeleenheid A&D. Welke patiënten komen in de leefeenheid A&D terecht? Dr. Malfroid: Hier behandelen we vooral mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Het gaat over patiënten die meerdere keren gedecompenseerd zijn en al een geschiedenis van kortere opnames achter de rug hebben. De verwijzer die naar A&D doorverwijst, is meestal tot het besluit gekomen dat er iets veel fundamenteler moet gebeuren vooraleer de patiënt terug op het goede spoor zit. In tegenstelling tot leefeenheden die vooral crisissituaties aanpakken en aan observatie en diagnosestelling doen, werken wij op langere termijn. De nadruk ligt op het bereiken van een blijvend resultaat en een blijvende positieve verandering in de persoonlijkheidsstructuur van de opgenomen patiënt. Welke rol speelt u als psychiater? Dr. Malfroid: Mijn taak bestaat er om te beginnen in de juiste mensen via de intake in onze leefeenheid binnen te brengen en in samenspraak met de verwijzers en het team te werken aan hun resocialisatie. Een tweede rol is het contact met de patiënt tijdens de opname. Elke opgenomen patiënt krijgt in principe de kans mij wekelijks te spreken. Belangrijk daarbij is uiteraard het bijstellen van medicatie, maar we bekijken ook samen hoe de behandeling evolueert. Ik speel op dat moment de rol van coach die aan de zijlijn staat en onafhankelijk van het team de voortgang bekijkt. Ik neem zelf niet deel aan het behandelingsproces en kan de patiënt dus vanuit een andere positie aanmoedigen, ondersteunen en desgevallend bijsturen. Ten slotte sta ik bij manier van spreken ook aan de uitgangspoort om te beslissen over ontslag en verdere begeleiding van de patiënt. Op welke manier onderhoudt u contact met verwijzers? Dr. Malfroid: Een arts kan telefonisch met mij contact opnemen vooraleer iemand door te verwijzen of om informatie vragen wanneer hier iemand is opgenomen. Huisartsen kunnen een patiënt hier ook komen bezoeken. Bij ontslag is er steeds binnen de eerste 48 uur een voorlopige ontslagbrief bij de behandelende huisarts. Binnen de vier weken volgt een omstandige ontslagbrief. Overigens is het zo dat een huisarts steeds telefonisch contact kan opnemen met mij of met de arts van wacht in dit ziekenhuis om informatie te vragen of over een rechtstreekse doorverwijzing te praten. Wat is de sterkte van deze leefeenheid? Dr. Malfroid: Het belang van deze leefeenheid is dat wij op termijn werken. Mensen met onderliggende persoonlijkheidsstoornissen moeten bepaalde structuren veranderen, in zichzelf en/of in hun relaties. We zijn zowel ik-versterkend als ik-explorerend bezig. Wij willen de persoon in kwestie resocialiseren en hem of haar terug in het normale maatschappelijke circuit brengen, los van de psychiatrie. We proberen het therapeutische proces tot het einde toe te volbrengen en beogen een blijvend resultaat. Dat is onze belangrijkste sterkte, maar het betekent ook dat we tijd nodig hebben: maanden, maar soms ook jaren. Johan Claeys 2 / OPZ Geel 2007 De therapeutische leefeenheid A&D richt zich op mensen met psychische problemen die gemotiveerd zijn om gedurende een langere periode via een residentiële opname therapeutisch aan de slag te gaan. Meer specifiek gaat het om mensen met hechtingsmoeilijkheden; mensen die misschien al langere tijd problemen ondervinden in hun relaties en contacten met anderen; die moeilijk contacten kunnen leggen of onderhouden, of heel vaak dezelfde gevoelens tegenkomen wanneer ze een langere tijd met iemand omgaan. Vaak is er in de voorgeschiedenis sprake van moeilijke relaties met de primaire verzorgers, waardoor een aantal vaardigheden onvoldoende ontwikkeld werden om met anderen om te gaan. Aanmelding Patiënten komen bij A&D terecht, ofwel via interne doorverwijzing van een andere leefeenheid, ofwel via een externe aanmelding. Bij een externe aanmelding kan het initiatief van de patiënt zelf, of van een behandelende arts, therapeut of psycholoog komen. Eerst wordt er een afspraak gemaakt voor een infogesprek, waarbij men uitleg krijgt over de werking van A&D. Indien de vraag voor opname blijft bestaan na dit infogesprek, wordt er een intake georganiseerd. Tijdens deze intake ziet de patiënt achtereenvolgens de teamcoördinator, de psychologe en de psychiater van de leefeenheid. Zij peilen onder andere naar zijn/ haar motivatie, voorgeschiedenis, probleemgebieden, mogelijkheden, verwachtingen

3 Oriëntatie De eerste vier weken vormen een oriëntatie- en pre-therapeutische fase. Objectieven zijn: Gemotiveerde beslissing De teamcoördinator, psychologe en psychiater overleggen achteraf samen en nemen een gemotiveerde beslissing over een opname. Bij een eventuele afwijzing wordt gezegd waarom de patiënt niet toegelaten wordt en kan hij/zij een advies krijgen over een andere, meer aangewezen weg. Tegenindicaties voor opname zijn onder andere: primaire verslaving, groot suïciderisico, crisisgevallen. Het team hecht veel belang aan een gefundeerde beslissing: er wordt duidelijk afgewogen of de kandidaten met hun specifieke noden en wensen aan de slag kunnen binnen het specifieke aanbod en de werking van onze leefeenheid. Medewerkers en deelnemers aan de therapieprogramma s moeten immers kunnen werken op basis van wederzijds vertrouwen. Belangrijk is dat de verwachtingen van de patiënt en het aanbod van A&D met elkaar in overeenstemming te brengen zijn. Deelnemers moeten over een zekere mate van stabiliteit en zelfstandigheid beschikken en voldoende potentieel hebben om na opname te functioneren in de maatschappij. Aanpak Psychologe Annick De Ceulaer licht de aanpak toe: De problemen kunnen zich situeren zowel aan de binnenkant van de persoon (gedachten, gevoelens, ervaringen ), als aan de buitenkant (wonen, werken ). Met deze problemen kan er op verschillende manieren worden gewerkt. Binnen onze leefeenheid werken we met een ik-explorerend en een ik-versterkend therapieprogramma, met als doelstellingen inzicht verwerven en resocialiseren. A&D biedt de mogelijkheid om de eigen vaardigheden bij te sturen en uit te breiden zodat men zich op eigen tempo kan voorbereiden om terug de stap naar de maatschappij te zetten. Dat wordt multidisciplinair in kaart gebracht en ondersteund. Principes Kernbegrippen in de behandeling zijn verantwoordelijkheid, vertrouwen en engagement. We vinden het belangrijk dat de deelnemers van A&D zoveel mogelijk worden aangesproken op hun gezonde kanten en mogelijkheden; ze kunnen meepraten over hun behandeltraject, nemen zelf bepaalde engagementen op en krijgen voldoende vrijheid om te experimenteren. 1 de patiënt kan acclimatiseren en zich inpassen in de ruimte en leefregels; hij/zij maakt kennis met de groep en met het therapieaanbod. 2 het team leert de patiënt kennen, observeert hem/haar ook buiten de therapeutische sessies en heeft enkele gesprekken om hem/haar bij verdere oriëntatie te helpen. Hieruit volgt een multidisciplinair behandelvoorstel dat in samenspraak met de patiënt wordt geconcretiseerd. Op regelmatige basis wordt de lopende behandeling geëvalueerd en indien nodig bijgestuurd, steeds in overleg met de patiënt. Bruggen bouwen Een degelijk ontslagmanagement is cruciaal bij de opname van een patiënt, zegt teamcoördinator Jos Nicasi: Eigenlijk starten we het ontslagmanagement al bij de opname. We stellen ons de vraag: welke voorwaarden moeten voldaan zijn om die patiënt met succes te kunnen reïntegreren? En daar werken we naartoe. De laatste fase van de behandeling staat dan volledig in het teken van het bouwen van bruggen naar de maatschappij. De noden van de patiënt worden in kaart gebracht en meegenomen in de behandeling. Belangrijk is dat de omgeving van de patiënt en voor hem/haar belangrijke derden mee betrokken worden bij de resocialisatie. Het is echter steeds de patiënt die zelf bepaalt of iemand anders betrokken moet worden en wie dat eventueel moet zijn. Verblijfsduur Het verblijf op de leefeenheid A&D duur ten hoogste tien maanden en kan met drie maanden daghospitaal worden verlengd. Er wordt gewerkt met behandelperioden van drie maanden zodat er voldoende tijd en ruimte is om rond de eigen doelstellingen gericht te werken. Team Naam Functie Roland Malfroid Psychiater Jos Nicasi Teamcoördinator Annick De Ceulaer, Sabrina Nijs Psychologen Francis Peeters Sociale dienst Contactgegevens Tel fax: OPZ Geel 2007 / 3

4 Depressie bij kinderen en jongeren Een depressie bij kinderen of jongeren blijft vaak onopgemerkt. Toch hebben 2% van de lagereschoolkinderen en 5% van de leerlingen in het middelbaar onderwijs, last van depressieve gevoelens die dieper gaan dan een dipje. Depressies bij jongeren hangen onder meer samen met ingrijpende veranderingen in de puberteit, maar deze veranderingen zijn nooit de enige oorzaak. De depressie wordt veroorzaakt door een combinatie van sociale, psychische en biologische factoren. Oorzaken De belangrijkste sociale factoren zijn schokkende traumatische ervaringen. Echtscheiding van de ouders, het verlies van een familielid of goede vriend of vriendin, een ernstige ziekte, seksueel of lichamelijk geweld of langdurige pesterijen op school Het kan allemaal leiden tot een depressie. Hetzelfde geldt voor een verhuizing, verandering van school, slechte schoolresultaten, leven in twee culturen of discriminatie. Ook een gezinssituatie waar een jongere geen steun, waardering of aandacht krijgt, kan een rol spelen. Psychische factoren Persoonlijke eigenschappen van de jongere zijn ook van invloed op het ontstaan van een depressie. Depressieve jongeren besteden meer aandacht aan negatieve informatie. Zij leggen de schuld van mislukkingen en teleurstellingen vaak bij zichzelf. Zij hebben vaak een negatief zelfbeeld, maken soms niet gemakkelijk contact en weten niet goed hoe ze problemen kunnen oplossen. Als laatste zijn biologische factoren van invloed. Kinderen van depressieve ouders hebben meer kans op een depressie dan andere kinderen. Erfelijke belasting speelt daarbij een belangrijke rol. Signalen Ook jonge kinderen kunnen depressief zijn. Deze kinderen zeggen zich rot of leeg te voelen en zijn moeilijk op te vrolijken. Zij hebben geen zin in leuke dingen en geen plezier in dingen die een ander kind leuk vindt. Ze barsten soms zo maar in huilen uit, zijn afwezig en trekken zich terug. Ze denken vaak dat iets ze toch niet zal lukken en denken ook dat niemand ze aardig of lief vindt. Maar kinderen met een depressie zijn vooral prikkelbaar en onrustig in plaats van somber en lusteloos. Ze zijn opstandig, opvliegend of driftig zonder dat ze zelf weten waarom. nachtmerries. Ze eten slecht en hebben vage klachten doordat ze zich rot voelen (buikpijn, rugpijn, hoofdpijn). Sommige kinderen krijgen een keer in hun leven een depressie, maar de kans op herhaling is heel groot. Zonder behandeling is de kans op herhaling bij jongeren wel 40%. De periode tussen twee depressies kan variëren van weken tot jaren. De ernstige vorm van een depressie bij kinderen duurt gemiddeld 9 maanden. Een minder ernstige vorm (dysthyme stoornis) duurt gemiddeld vier jaar. Behandeling Een behandeling bij kinderen met depressie moet beginnen bij het onderkennen van de problemen. Dat is moeilijk, omdat de klachten vaak verborgen blijven achter bijvoorbeeld gedragsproblemen die niet op een depressie wijzen. Bij pubers die zich losmaken van de thuissituatie, kan hulp bieden erg lastig zijn. Depressies bij kinderen/jongeren zijn te behandelen met gesprekstherapie (bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie). Ook gezinstherapie en groepstherapie kunnen zinvol zijn. Medicatie bij depressieve kinderen wordt alleen voorgeschreven als andere therapieën onvoldoende werken. Het gebruik van psychofarmaca bij de behandeling van depressie bij kinderen en adolescenten is niet goed onderbouwd. Enerzijds is voor de meest gebruikelijke middelen aangetoond dat antidepressiva bij kinderen tussen de 6 en de 17 jaar bij een depressie niet of nauwelijks beter werken dan placebo. Slechts voor een enkel middel (fluoxetine, citalopram, sertraline) werd enig effect waargenomen. Ook dan is de werkzaamheid gering, in de zin dat van 6 (of zelfs nog meer) met een middel behandelde patiënten er slechts één beter wordt van dat middel. Aan de andere kant van de balans staan de bijwerkingen. Vooral psychiatrische bijwerkingen zoals vijandigheid, zelfbeschadigend gedrag en suïcidale gedachten en gedragingen dienen in de gaten gehouden te worden. Al met al is de toepassing van antidepressiva een van de laatste keuzes bij de behandeling. De Serotonine Heropname Remmers (SSRI s) zijn dan de eerste keuze en dan met name het fluoxetine. In geval van stemmingsstoornissen kan niet altijd volstaan worden met een poliklinische behandeling. Vooral suïcidaliteit kan een reden zijn voor (al dan niet vrijwillige) klinische behandeling. Dr. Joke Joossens Kinder- en Jeugdpsychiater Bij kinderen kan de depressie verborgen blijven achter verschijnselen als angsten, hangerigheid, afhankelijk gedrag, bedplassen en slechte schoolprestaties. Kinderen met een depressie hebben weinig vriendjes en worden regelmatig gepest. Zij hebben vaker last van slaapproblemen en OPZ Geel 2007 / 4

5 Depressie bij ouderen Depressie op oudere leeftijd komt zeer frequent voor. 2,5% van de 65- plussers zou aan een syndromale depressie lijden, maar zoveel als 20% van de 65-plussers heeft depressieve symptomen (subsyndromale depressie, mineure depressie of dysthymie). Zowel syndromale als subsyndromale depressies houden een hoog risico in van complicaties op lange termijn, en beide zijn geassocieerd met een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit. Ook is er een belangrijke relatie tussen depressie en suïcide bij ouderen. Depressies bij ouderen worden echter nog onvoldoende onderkend. Verschillende factoren spelen hierbij een rol, zoals het vooroordeel dat depressieve gevoelens bij het ouder en/of ziek worden zouden horen, en soms een zeker therapeutisch nihilisme van de kant van de hulpverleners. Symptomen Depressies presenteren zich bij ouderen echter ook dikwijls anders dan bij jongere patiënten en de diagnostische criteria van de DSM zijn onvoldoende van toepassing voor depressieve beelden bij ouderen. Zo zouden symptomen die toe te schrijven kunnen zijn aan fysieke aandoeningen, niet meegerekend mogen worden bij het diagnosticeren van een depressie. In de praktijk echter kunnen er bij een depressie nieuwe of bijkomende somatische symptomen optreden, of kunnen de somatische klachten van een fysieke aandoening verergeren. De typische klachten van een depressie kunnen zo overschaduwd worden door allerlei lichamelijke klachten, zoals pijnklachten, benauwdheid, duizeligheid waarbij men ook vaker geconfronteerd wordt met het gelijktijdig voorkomen van lichamelijke ziekten. Een depressie kan ook gepaard gaan met achteruitgang op cognitief vlak, waardoor de indruk kan ontstaan van een dementieel beeld (de zogenaamde pseudodementie ). Daarnaast kan een depressie gesuperponeerd voorkomen op dementie. Ook zijn er vaker dan bij jongere leeftijdsgroepen, psychotische kenmerken aanwezig: schuld-, zonde-, armoede-, nihilistische en hypochondrische en paranoïde wanen. Depressieve stoornissen kunnen ook gemist worden doordat ouderen gevoelens van somberheid dikwijls minimaliseren, wat waarschijnlijk onder andere te maken heeft met het feit dat hun generatie niet opgegroeid is met de gewoonte naar de dokter te gaan met emotionele problemen. Daarom is het erg belangrijk dat de hulpverlener zorgvuldig polst naar anhedonie (de onmogelijkheid nog plezier te beleven en te genieten) en depressieve gedachten als verminderd zelfwaardegevoel, schuldgevoelens, gevoelens van waardeloosheid en suïcidale ideaties. Ook niet-verbale signalen, zoals psychomotore redardatie, sociale isolatie en zelfverwaarlozing zijn een punt van aandacht. Risicogroepen Hoewel vaak wordt verondersteld dat leeftijd op zich een risicofactor is voor depressie, is dit niet zo voor fysiek gezonde ouderen. Wel kan men, op basis van een aantal gekende biologische, psychische en sociale risicofactoren, bepaalde risicogroepen onderscheiden, zoals oudere alleenstaande vrouwen met een gering inkomen en lage opleiding, weduwen en weduwnaars, ouderen met ernstige somatische ziekten in combinatie met een geringe financiële draagkracht en een beperkt netwerk, ouderen met lichamelijke beperkingen en ouderen die in een rusthuis worden opgenomen (wegens lichamelijke en/of psychische beperkingen, afscheid van vertrouwde omgeving en bezittingen). Behandeling Voor de behandeling van depressie bij ouderen zijn farmacologische en nietfarmacologische interventies beschikbaar. Veranderingen in farmacodynamiek en kinetiek met de leeftijd, maken een zorgvuldig voorschrijfgedrag noodzakelijk, met eveneens aandacht voor het risico op medicamenteuze interacties. Dit betekent echter geenszins een excuus voor onderbehandeling. Dikwijls wordt er gestart aan een lagere dosis, maar na verloop van tijd dient men voldoende hoog te doseren. De keuze van een antidepressivum dient op individuele basis te gebeuren, met oog voor de individuele behoeften en noden van de oudere. Ook de werkzaamheid van interpersoonlijke therapie, cognitieve gedragstherapie en psychodynamische groepstherapie zijn wetenschappelijk bewezen, waarbij echter de combinatie van farmacotherapie en psychotherapie als optimale behandeling wordt weerhouden. Dr Maaike Zijlstra Psychiater divisie Ouderen 5 / OPZ Geel 2007

6 Seminarie voor professionele partners Woensdag 28 maart om 20u15 Dr. Dirk Van den Abbeele (Universiteit Gent) De impact van cognitieve symptomen op de majeur depressieve episode en correlatie met functionele beeldvorming OPZ Forum, Dr. Sanodreef 4 te 2440 Geel Accreditering (Psychiatrie) is aangevraagd Abstract Een majeur depressieve episode gaat vaak gepaard met cognitieve symptomen, stoornissen in aandacht, concentratie en executieve functies. Vaak is dat gecorreleerd met de ernst van het ziektebeeld en het type van depressie (vb. meer bij melanchole en psychotische depressieve syndromen dan bij het niet-melanchole type). Men rapporteert frequent afwijkingen op structureel en functioneel beeldvormend onderzoek in hersenregio s die verantwoordelijk zijn voor bepaalde cognitieve functies en er is meer en meer evidentie dat een stoornis van specifieke cortico-subcorticale circuits verantwoordelijk zou zijn voor de cognitieve symptomatologie van een majeure depressieve episode. Het al dan niet aanwezig zijn van een cognitieve disfunctie zou de keuze van behandeling en de behandelingstrategie van een depressieve episode kunnen beïnvloeden Dr. Van den Abbeele geeft een stand van zaken van het huidige onderzoek en het onderzoek van zijn dienst en illustreert hoe hun bevindingen praktisch worden vertaald naar de kliniek en de behandeling van patiënten. Personalia Dr. Dirk Van den Abbeele is werkzaam aan de universitaire dienst Psychiatrie van de Universiteit Gent. Hij is er als adjunct-kliniekhoofd verantwoordelijk voor het centrum voor angst- en stemmingstoornissen. Zijn hoofdactiviteit is vooral klinisch werk. Onderzoeksmatig is dr. Van den Abbeele vooral bezig met functioneel beeldvormend onderzoek (SPECT en PET) bij angst- en stemmingsstoornissen. Zijn huidig onderzoek richt zich vooral op het verband tussen cognitieve variabelen, neuropsychologisch onderzoek en hersenperfusie bij majeur depressieve patiënten. Doelgroep Het avondseminarie richt zich tot huisartsen, psychiaters, neurologen, psychologen, therapeuten en andere geïnteresseerde professionals. Inschrijven Deelnemen is gratis. Aanmelden kan per leen.mostmans@opzgeel.be of telefonisch op het nummer Volgende seminaries in juni: Dr. Mathieu Vandenbulcke: Gedragsstoornissen bij dementie 10 oktober: Dr. Sofie Michels: Gezinsdagbehandeling 22 november: Studiedag Klinische Psychotherapie 13 december: Dr. Mineke Viaene en Griet Vermeir: Van metalen tot dioxines: effecten van het milieu op de neuropsychologische functies bij jong en oud. 6 / OPZ Geel 2007 COLOFON Openbaar Psychiatrisch Zorgcentrum Dr. Sanodreef Geel Tel +32-(0) Fax +32-(0) info@opzgeel.be Redactieleden Jef Wouters (medisch directeur), Walter Krikilion (paramedisch directeur), Mieke Mondelaers (coördinator verpleegkundig departement), Mieke Celen (psychiater), Nadine De Wachter (psychologe), Anita Van den Plas (divisiecoördinator Ouderen), Julienne Aerts (maatschappelijk werker), Johan Claeys (communicatieadviseur) Eindredactie Johan Claeys en Jef Wouters Bladmanagement en productiebegeleiding Marina Nys, Hilde Daniels Redactieadres Bijdragen voor of reacties op dit blad kunnen gestuurd worden naar: Redactiesecretariaat Passano Cel Marketing en Communicatie Dr. Sanodreef Geel Telefoon: +32(0) johan.claeys@opzgeel.be Verantwoordelijke uitgever: Hans Verbiest Dr. Sanodreef Geel