Prognostic factors in primary and elective percutaneous coronary intervention Claessen, B.E.P.M.

Transcriptie

1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) Prognostic factors in primary and elective percutaneous coronary intervention Claessen, B.E.P.M. Link to publication Citation for published version (APA): Claessen, B. E. P. M. (2011). Prognostic factors in primary and elective percutaneous coronary intervention General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 10 Dec 2018

2 Chapter 28 Chapter Nederlandse Samenvatting en Afsluitende Opmerkingen

3 358 Chapter 28 Samenvatting van het proefschrift Percutane coronaire interventie (PCI) wordt jaarlijks in meer dan patienten in Nederland, en meer dan 1 miljoen patienten in de Verenigde Staten verricht. In het huidige tijdperk van verfijning van materialen en technieken die gebruikt worden tijdens PCI, is een grote inspanning gaande om het aantal complicaties van de behandeling te verminderen en de uitkomsten van hoog-risico patiënten te verbeteren. Het onderzoek dat in dit proefschrift word gepresenteerd betreft prognostische factoren in zowel primaire PCI voor ST-segment elevatie myocard infarct (STEMI) als electieve PCI voor stabiel coronarialijden. De artikelen in het proefschrift behandelen verschillende aspecten van PCI, zoals hoog risico patiënten en laesies, periprocedurele complicaties, coronaire stents, en ondersteunende hulpmiddelen. De belangrijkste bevindingen van dit proefschrift worden hieronder beknopt weergegeven. Deel 1: Prognostische factoren na primaire PCI. Chronische totale coronaire occlusies rondom het acute ST-segment-elevatie myocardinfarct In hoofdstuk 1 beschreven we dat STEMI patiënten met een chronische totale occlusie (CTO) in een niet-infarct-gerelateerde kransslagader (non-ira) een verhoogd risico hebben op vroege (<30 dagen) en late mortaliteit (30 dagen 5 jaar). Meervatslijden (MVD) zonder een CTO is alleen een onafhankelijke voorspeller voor vroege mortaliteit. Bovenden hebben patiënten met een CTO in een non-ira, en niet patiënten met MVD zonder CTO een lagere linker ventrikel ejectie fractie (LVEF) kort na het infarct en een verdere achteruitgang in LVEF na 6 maanden follow-up. In hoofdstuk 2 onderzochten we de prognostische impact van MVD met en zonder een CTO in een cohort van STEMI patiënten gecompliceerd met cardiogene shock (CS). Mortaliteit na een jaar nam evenredig toe met toenemende complexiteit van coronarialijden. Na multivariabele analyse was MVD alleen een voorspeller voor mortaliteit als er een CTO in een non-ira aanwezig was. Hoofdstuk 3 behandelde de hoog-risico groep van patiënten met diabetes mellitus (DM). STEMI patiënten met DM hebben vaker MVD, zowel met als zonder een CTO in een non- IRA, vergeleken met STEMI patiënten zonder DM. MVD met een CTO in een non-ira was een onafhankelijk voorspeller van 5-jaars mortaliteit, terwijl MVD zonder CTO hier niet voor voorspelde. De gegevens voor hoofdstukken 1 tot en met 3 waren afkomstig uit de institutionele database van het Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam. In hoofdstuk 4 onderzochten we de prognostische impact van MVD met en zonder een CTO in de grote HORIZONS-AMI (Harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) trial. Vergeleken met patiënten met éénvatslijden (SVD) en MVD patiënten zonder CTO hadden MVD patiënten met een CTO in een non-ira minder vaak TIMI 3 flow na de procedure, vaker afwezige myocardiale blush, en minder vaak complete ST-segment resolutie. Na multivariate analyse was MVD met een CTO in een non-ira een onafhankelijk voorspeller voor zowel vroege als late mortaliteit, terwijl MVD zonder een CTO alleen een significante voorspeller was voor vroege mortaliteit. De impact van een CTO was het grootst in patiënten met drievatslijden. In hoofdstuk 5 wordt het studie-design van de eerste gerandomiseerde klinische trial in het veld van CTO PCI die gepowered is voor klinische eindpunten beschreven: de EXPLORE (Evaluating Xience V and Left Ventricular Function in PCI on occlusions in STEMI) trial. Observationele studies in verscheidene datasets hebben laten zien dat STEMI patiënten met een CTO in een non-ira een slechte prognose hebben, zelfs na primaire PCI. Daarom zullen er in EXPLORE 300 patiënten worden gerandomiseerd naar aanvullend PCI van de non-ira CTO binnen een week na de primaire procedure naar een additionele PCI van de non-ira CTO versus

4 Chapter optimale behandeling met alleen medicijnen. De primaire eindpunten zijn LVEF en linker ventrikel eind diastolisch volume, gemeten op cardiale magnetische resonantie imaging na 4 maanden follow-up. Er worden op dit moment wereldwijd patiënten geincludeerd in de EXPLORE studie en de eerste resultaten worden de komende jaren verwacht. Biomarkers in primaire PCI Hoofdstukken 6-8 beschreven de klinische uitkomsten van patiënten aan de hand van diverse biomarkers. In hoofdstuk 6 onderzochten we of biomarkers nuttig zouden kunnen zijn om patiënten met een hoog risico op restenose na primaire PCI met medicijn-afgevende stents (DES) te identificeren. In een substudie van de HORIZONS-AMI trial werden 26 biomarkers gemeten bij aankomst in het ziekenhuis en na 30 dagen in 501 STEMI patienten. De biomarkers werden geanalyseerd in een centraal core-laboratorium. Lage plasmawaardes van IL-6 en PLGF bij aankomst in het ziekenhuis waren geassocieerd met meer late-loss op 13 maanden en meer ischemie-gedreven revascularisatie van de target laesie (TLR) op 3 jaar. Lage waarden van CT-1 bij aankomst in het ziekenhuis waren geassocieerd met meer TLR. Uit de metingen op 30 dagen bleek dat lage waarden van IL-1ra, MMP9 en MPO, en een afname vergeleken met de waarde bij aankomst van IL-1ra, MCP-1 en MMP9 geassocieerd waren met hogere late-loss. Lage waardes van IL-6 op 30 dagen waren geassocieerd met TLR. We toonden in hoofdstuk 7 aan dat patiënten met chronische nierinsufficientie (CKD, gedefinieerd als een creatinineklaring van minder dan 60 ml/min) in de HORIZONS-AMI trial een significant hoger risico hadden op overlijden en majeure bloedingscomplicaties bij 3-jaars followup, vergeleken met patiënten zonder CKD. In patiënten met CKD was er geen voordeel van het gebruik van bivalirudine in plaats van heparine plus een glycoproteine IIa/IIIb inhibitor, of DES in plaats van BMS tijdens primaire PCI. Hoofdstuk 8 toonde aan dat verhoogde bloedglucosespiegels bij aankomst in het ziekenhuis zijn geassocieerd met een hogere mortaliteit in de eerste 30 dagen na primaire PCI voor STEMI maar niet met late mortaliteit (30 dagen-3 jaar) in een analyse in de institutionele database van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Patiëntengroepen met een verhoogd risico op cardiovasculaire events na primaire PCI Hoofdstuk 9 richt de aandacht op de snelgroeiende hoog-risico groep van STEMI patiënten van 80 jaar en ouder. Het aandeel 80-plussers onder STEMI patiënten die primaire PCI ondergaan in het Academisch Medisch Centrum nam steeg significant tussen 1997 en 2007, van 3.5% tot 8.9%. Mortaliteit na 30 dagen was zeer hoog, 21%, en er werd geen verbetering gezien gedurende de 11-jarige studieperiode. Daarom zijn aanvullende gerandomiseerde studies nodig om de optimale behandeling van 80-plussers met STEMI te onderzoeken. Hoofdstuk 10 beschreef een post-hoc analyse in de HORIZONS-AMI trial. Van de patienten die primaire PCI ondergingen ontwikkelden er 218 een majeure bloedingscomplicatie tijdens de ziekenhuisopname. Patienten met bloedingen hadden een hogere mortaliteit en meer cardiovasculaire events na 3 jaar follow-up vergeleken met patiënten zonder bloedingen tijdens de ziekenhuisopname. Het ongunstige effect van bloedingen was significant zowel na 1 maand, tussen 1 maand en 1 jaar, en tussen 1 jaar en 3 jaar. Ondersteunende physiologische en intracoronaire imaging hulpmiddelen tijdens primaire PCI In hoofdstuk 11 beschreven we de beschikbare literatuur betreffende het gebruik van de Doppler flow guidewire bij het acute myocardinfarct. De Doppler flow guidewire kan meteen na de PCI worden gebruikt om patiënten met een ogenschijnlijk herstelde epicardiale bloeddoorstroming maar met geobstrueerde flow op het niveau van het myocardweegsel te identificeren. Karakteristieke bevindingen zoals een verminderde coronaire flow reserve,

5 360 Chapter 28 en in het bijzonder systolische flow omkering en een korte diastolische deceleratietijd zijn geassocieerd met de aanwezigheid van microvasculaire obstructie. Verdere studies zijn nodig om te onderzoeken of deze patiënten zouden kunnen profiteren van aanvullende therapie na de primaire PCI. Hoofdstuk 12 is een systematisch review-artikel en meta-analyse betreffende atherosclerotische plaque karakteristieken gemeten met virtual histology intravasculair ultrageluid (VH-IVUS) en het optreden van distale embolisatie na primaire PCI. Hoewel de studies vrij heterogeen waren betreffende patiënten karakteristieken, definities van uitkomsten, en de rapportage van VH-IVUS bevindingen, was de necrotische core plaque component geassocieerd met distale embolisatie in de overgrote meerderheid van de gepubliceerde studies. Er worden momenteel studies verricht om te onderzoeken of het selectief inzetten van embolische beschermingscatheters bij hoog-risico laesies de incidentie van distale embolisatie verminderd. Stent thrombose na primaire PCI Sinds men begon met het implanteren van coronaire stents was stent thrombose (ST) een belangrijke bron van zorg. Patienten die een stentimplantie ondergaan in het kader van primaire PCI voor STEMI hebben een verhoogd risico op ST. Wij toonden aan in hoofdstuk 13 dat patiënten met een ST tijdens ziekenhuisopname een hogere mortaliteit hadden dan patiënten met een ST buiten het ziekenhuis, ondanks de nabijheid van catheterisatiekamers en CCUs. De meeste events vonden plaats binnen een week na de ST. Patienten met een ST tijdens ziekenhuisopname hadden verder meer bloedingscomplicaties, maar minder vaak een nieuw myocardinfarct. Om risicoinschatting voor ST na PCI voor acute coronaire syndromen (ACS) te personaliseren ontwikkelden en valideerden wij een ST risicoscore in een gecombineerde analyse van de HORIZONS-AMI en ACUITY (Acute catheterization and urgent intervention triage strategy) trials in hoofdstuk 14. Cox regressie werd toegepast om variabelen te identificeren die met ST na 1 jaarwaren geassocieerd. Elke variable in het model kreeg vervolgens een integer toegewezen, gebaseerd op de regressiecoëfficiënten. De ontwikkelde risicoscore is simpel, effectief en praktisch en kan worden gebruikt in de dagelijkse praktijk om klinische beslissingen te beïnvloeden. Deel II: Prognostische factoren na electieve PCI Hoofdstukken 15&16 vormen een introductie voor het tweede deel van dit proefschrift dat is gericht op prognostische factoren na electieve PCI. In deze twee hoofdstukken wordt pre-klinisch en klinisch onderzoek over een groot aantal DES samengevat. Bovendien wordt er gekeken naar de toekomst van DES, zoals volledig absorbeerbare stents. Medicijn-afgevende stents in de klinische praktijk Bioabsorbeerbare stents worden de komende jaren nog niet in de dagelijkse praktijk verwacht. Daarom is het belangrijk om de klinische effectiviteit en veiligheid van momenteel verkijgbare metalen DES te onderzoeken en te monitoren. De 2-jaars uitkomsten van de eerste commercieel verkrijgbare DES, de sirolimus-eluting stent (SES) worden gepresenteerd in hoofdstuk 17. De resultaten van de MATRIX (comprehensive AssesmenT of sirolimus-eluting stents in complex lesions) registry, lieten zien dat het gebruik van SES in ongeselecteerde patiënten was geassocieerd met een incidentie van een gecombineerd eindpunt van cardiovasculaire events van 15.5% na 2 jaar. Stent thrombose trad op in 0.9% van de patiënten. Gegevens over het gebruik van plaatjesaggregatieremmers werden zorgvuldig verzameld en er werd geen relatie gevonden tussen het stoppen van dubbele plaatjesaggregatieremming en het optreden van stent thrombose. In Hoofdstuk 18 presenteren we de resultaten van een subanalyse in de MATRIX registry waarin we de impact van IVUS-geleide stent implantie onderzochten. In MATRIX werd 42% van de populatie met IVUS-geleiding behandeld en de rest had slechts angiographie-geleide stent implantatie. Na propensity score matching bleek IVUS-geleide SES implantie geassocieerd met een

6 Chapter afname in het optreden van cardiovasculaire events, met name myocardinfarcten (MI). De afname in MI was al duidelijk binnen 30 dagen na stent implantatie, mogelijk vanwege een beter technisch resultaat, en bleef significant tot op 2-jaars follow-up. Deze bevindingen zijn hypothesegenererend en moeten worden bevestigd in gerandomiseerde trials. De 2-jaars klinische, angiographische en IVUS resulaten van de gerandomiseerde SPIRIT II (Clinical Evaluation of the XIENCE V Everolimus Eluting Coronary Stent System in the Treatment of Patients with de novo Native Coronary Artery Lesions) trial werden gerapporteerd in hoofdstuk 19. in SPIRIT II werden 300 patienten met relatief non-complex coronarialijden gerandomiseerd naar een nieuwe-generatie everolimus-eluting stent (EES) of een eerste-generatie paclitaxel-eluting stent (PES). Na twee jaar was er een vertraagde groei van de neointima in de EES groep. Tweejaars in-stent late loss was 0.33±0.37mm in de EES groep vergeleken met 0.34±0.34mm (p=0.84) in de PES groep (tegen 0.17±0.32 versus 0.33±0.32, p<0.01 na 6 maanden). De catch-up in neointima, vertaalde zich echter niet in een relatieve toename van het aantal cardiovasculaire events in de EES groep vergeleken met de PES groep. In hoofdstuk 20 voerden we een meta-analyse uit van 4 gerandomiseerde klinische trials, SPIRIT II, III, IV, encompare (Second-generation everolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in real-life practice) die de EES en PES vergeleken. Na één jaar hadden patiënten die behandeld waren met een EES significant minder myocardinfarcten (Risk ratio [RR] 0.57), TLR (RR 0.49) en stent thrombose (RR 0.36). Deze verschillen in uitkomsten tussen beide stents kunnen worden verklaard door verschillen in de onderliggende stent platforms, verschillen in het medicijn, en verscillen in de polymeer die het medicijn afgeeft. In hoofdstuk 21 bespraken we de impact van laesie lengte en referentie vat diameter op klinische uitkomsten na PCI met EES vergeleken met PES. Patiënten in de gepoolde datasets van de eerder genoemde 4 trials van EES vs. PES verdeelden we in 3 groepen: korte laesies in grote vaten (groep A), lange laesies of kleine vaten, maar niet beide (groep B), en lange laesies in kleine vaten (groep C). Het aantal cardiovasculaire events na 2 jaar nam met beide stents toe naarmate de laesie complexiteit toenam. Opmerkelijk was dat het optreden van stent thrombose in de EES groep niet toenam met laesie complexiteit. In alle groepen was het aantal cardiovasculaire events lager met EES vergeleken met PES. Er was geen interactie tussen het stent type en laesie groep met betrekking tot het optreden van cardiovasculaire events op 2 jaar. De absolute verschillen waren echter groter in de meer complexe groepen (A&B) hetgeen resulteerde in significant minder events in deze groepen. In-stent restenose In hoofdstuk 22 rapporteren we klinische uitkomsten op 1 jaar van 214 patienten die werden behandeld met PES voor BMS restenose. Behandeling van BMS restenose met PES was geassocieerd met een lage incidentie van het gecombineerde eindpunt van cardiale dood, nietfataal myocardinfarct, en TLR (7.5% na één jaar). Omdat er momenteel weinig data beschikbaar zijn over de behandeling van BMS restenose met nieuwere generatie DES, zijn de gunstige resultaten in deze studie belangrijk omdat ze het gebruik van PES voor BMS restenose ondersteunen. Vergeleken met BMS hebben DES het optreden van restenose en de noodzaak tot additionele revascularisatie drastisch verminderd. Desalniettemin bestaat er nog steeds een kleine groep van patiënten die alsnog restenose ontwikkelen, zelfs na DES implantatie. Vanwege het grote volume van patiënten die jaarlijks met DES worden behandeld is deze groep zeker niet verwaarloosbaar. Alhoewel de lage incidentie van restenose na DES het onderzoeken bemoeilijkt hebben een aantal studies (met name observationele studis) de incidentie, mechanismes, voorspellers en behandeling van DES restenose onderzocht. In hoofdstuk 23 bieden wij een overzicht van de pathophysiologische mechanismes, klinische presentatie, morphologische patronen, en behandelingsopties voor DES ISR. Bovendien ontwikkelden we een praktisch behandelingsalgoritme voor DES ISR. Electieve PCI van chronische totale occlusies Coronaire CTOs worden wel eens de final frontier van de hedendaagse percutane coronaire

7 362 Chapter 28 interventie genoemd. Deze complexe laesies vergen een ervaren interventiecardioloog die bekend is met gespecialiseerde technieken en hulpmiddelen. Omdat er momenteel geen gerandomiseerde klinische trial is uitgevoerd die uitkomsten na PCI voor CTOs in een elective setting onderzocht, brengen de resultaten van de grote Multinational CTO registry (besproken in hoofdstukken 24-26), belangrijke inzichten rondom de effectiviteit en veiligheid van deze procedures. Deze registry van patiënten werd mogelijk gemaakt door de gecombineerde inzet van het San Raffaele Scientific Institute in Milan, Italië, Asan Medical Center in Seoul, Zuid Korea, en Columbia University Medical Center, New York. De patiënten werden geincludeerd tussen 1998 en In hoofdstuk 24 worden de 5-jaars uitkomsten na succesvolle CTO PCI en gefaalde CTO PCI vergeleken. Daarnaast werden uitkomsten na BMS vergeleken met DES na succesvolle CTO PCI vergeleken. Vergeleken met gefaalde CTO PCI was succesvolle CTO PCI geassocieerd met een reductie in cardiale mortaliteit en de noodzaak tot coronaire bypass chirurgie. De behandeling van CTO met DES in plaats van BMS was geassocieerd met een significante reductie in revascularisatie van de eerder behandelde coronairarterie (TVR). Stent thrombose trad even vaak op na BMS en DES implantatie. PES en SES waren gelijkwaardig met betrekking tot effectiviteit en veiligheid na 5-jaar follow-up. Deze studie toonde aan de CTO PCI veilig kan worden verricht door ervaren interventiecardiologen in deze geselecteerde patiëntenpopulatie. Echter, een gerandomiseerde klinische trial is noodzakelijk om de invloed van het revasculariseren van een CTO op lange termijns overleving te onderzoeken omdat de huidige studie kampt met een belangrijke selectie bias. De 5-jaarsuitkomsten na CTO PCI in de hoogrisico groep van patiënten met DM werd beschreven in hoofdstuk 25. In totaal hadden 395 patienten in de Multinational CTO registry DM. Het percentage succesvolle procedures was even groot in patiënten met en zonder DM (69.6% vs. 67.9%). Bij patienten met DM was het succesvol openen van een CTO geassocieerd met verminderde lange termijns mortaliteit en minder coronaire bypass operaties. Het gebruik van DES was geassocieerd met een belangrijke vermindering in TVR, zowel in patiënten met DM als in patiënten zonder DM. Multivariate analyse toonde aan dat insuline-afhankelijke DM een onafhankelijke voorspeller voor mortaliteit was in het cohort van diabetische patiënten. We onderzochten of er een verschil is in het prognostische effect van succesvolle CTO PCI afhankelijk van de coronairarterie waarin de occlusie aanwezig is in hoofdstuk 26. Coronaire bypass operaties hoefden minder vaak te worden uitgevoerd na succesvolle CTO PCI in zowel de ramus interventricularis anterior (LAD), de ramus circumflexus (LCX) en de rechter coronairarterie (RCA). Echter, een verlaagde mortaliteit na CTO PCI werd alleen geobserveerd in patiënten met een occlusie in de LAD en LCX, en niet in de RCA. Na multivariate analyse bleef het succesvol openen van een CTO geassocieerd met een lagere mortaliteit in de LAD en LCX groepen. Vanwege het ontbreken van een gerandomiseerde studie naar overleving na CTO PCI kunnen de data van deze studie de interventiecardioloog ondersteunen in de klinische besluitvorming. Afsluitende opmerkingen en toekomstige ontwikkelingen Het wetenschappelijk onderzoek dat aan dit proefschrift ten grondslag ligt werd verricht aan het Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam en de in New York gesitueerde Cardiovascular Research Foundation, gelieerd aan Columbia University Medical Center en Mount Sinai Medical Center. De artikelen die hier werden gepresenteerd zijn voor het grootste deel ontstaan door analyses in grote single-center registries en multi-center gerandomiseerde klinische trials en behandelen diverse stabiele en acute coronaire syndromen, hoog-risico subgroepen, biomarkers en ondersteunende hulpmiddelen bij PCI. In de volgende alinea s worden een aantal kernpunten die uit dit proefschrift kunnen worden gedestilleerd beschreven. Chronische totale occlusies in stabiele en acute coronary syndromen We hebben in dit proefschrift aangetoond dat PCI van CTOs veilig kan worden uitgevoerd en dat het mogelijk leidt tot een verbeterde overleving, met name na het openen van CTO s in de LAD

8 Chapter en de LCX. Een belangrijke doorbraak in het veld van CTO PCI was de introductie van de DES die leidde tot een drastische reductie in restenose vergeleken met BMS. De incidentie van stent thrombose was vergelijkbaar na vijf jaar in beide stent types. DES zijn in het bijzonder effectief in patiënten met diabetes mellitus waar de incidentie van TVR naar een vergelijkbaar niveau daalde als in niet-diabetische patiënten. In de setting van het acute myocardinfarct, onafhankelijk van de diabetische of hemodynamische status van de patiënten, bleek de aanwezigheid van een CTO in een non-ira te voorspellen voor een hoog mortaliteitsrisico na primaire PCI. MVD zonder CTO had slechts kortetermijn consequenties voor mortaliteit. STEMI patiënten met een CTO in een non-ira hebben suboptimale markers van reperfusie na primaire PCI, hebben een verminderde LVEF kort na de procedure, en een verdere achteruitgang in LVEF gedurende één jaar follow-up. De EXPLORE trial waarin momenteel patiënten worden geincludeerd zal de belangrijke vraag beantwoorden of een CTO in een non-ira een target is voor additionele revascularisatie of slechts een marker voor een slechte prognose. Het is bovendien vermeldenswaardig dat EXPLORE de eerste trial is in het veld van CTO PCI die gepowered is op klinische eindpunten. Risico stratificatie na primaire PCI Van primaire PCI voor STEMI is al vele jaren bekend dat het morbiditeit en mortaliteit verlaagt vergeleken met fibrinolyse. Desondanks hebben diverse hoog-risico subgroepen nog steeds suboptimale uitkomsten, zelfs na primaire PCI. Dit proefschrift toonde aan dat, naast de eerder genoemde patiënten met een CTO in een non-ira, patiënten met nierinsufficiëntie, verhoogde bloedglucosewaardes, 80-plussers, en de patiënten met bloedingscomplicaties en/of stent thrombose tijdens de ziekenhuisopname bijzondere aandacht verdienen. Gerandomiseerde trials zijn wenselijk om te onderzoeken of deze patiënten zouden kunnen profiteren van additionele medische interventies. Dit proefschrift toonde ook aan dat enkele biomarkers, gemeten bij aankomst in het ziekenhuis en na 30 dagen kunnen helpen bij het identificeren van patiënten met een verhoogd risico op restenose na DES implantatie tijdens primaire PCI voor STEMI. Daarnaast werd een risicoscore ontwikkeld om risicoinschatting voor ST na STEMI te personaliseren. Ook bespreken we hoe een Doppler guide wire en/of VH-IVUS imaging nuttig kan zijn om patiënten te identificeren met ogenschijnlijk herstelde epicardiale bloeddoorstroming maar met suboptimale doorbloeding van het myocardiale weefsel. Medicijn-afgevende stents Vergeleken met BMS zorgden DES voor indrukwekkende verlaging van het aantal patiënten met in-stent restenose. Maar zelfs in het tijdperk van DES blijft restenose een belangrijk probleem, waarvoor wij een behandelingsalgorithme voorstelden in dit proefschrift. Anderzijds wordt er getwijfeld aan de veiligheid van DES op de lange termijn. Enkele studies toonden aan dat zeer late stent thrombose (na één jaar) vaker voorkomt bij DES vergeleken met BMS. Het huidige proefschrift toonde aan dat nieuwe interventies voor restenose, myocardinfarcten en stent thrombose minder vaak voorkwamen na de next-generation EES vergeleken met de eerste-generatie PES. Deze resultaten bleven robuust op de lange termijn, ondanks een late catch-up in neointima hyperplasie die werd opgemerkt tijdens 2-jaars angiographische en IVUS follow-up in de EES. Toekomstige generaties van DES zullen waarschijnlijk bioabsorbeerbaar zijn. Deze stents zouden vergroting van het coronaire lumen, het afdekken van dissectieflappen, en afgifte van antiproliferatieve medicijnen kunnen bewerkstelligen net zoals metalen stents, maar lossen op na 1 tot 2 jaar. Hierna is het restenotische proces gestabiliseerd en is de metalen stent zelf overbodig geworden. Intuïtief leidt het verdwijnen van dit levenslange corpus alienum tot het verdwijnen van zeer late stent thrombose. Bovendien leidt dit tot normalisering van vasomotie en worden percutaan behandelde coronaire laesies over tijd weer geschikt voor eventuele chirurgische behandeling.