onbewaakte kopie Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Infuusbehandeling

Transcriptie

1 Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Infuusbehandeling

2 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 1 Inhoudsopgave Wat is infusie...1 Hypodermoclyse...3 Subcutane infuusbehandeling...6 Problemen en oplossingen infuusbehandelingen...9 Subcutane pijnbehandeling...12 Infusievloeistof...14 Naalden voor subcutane infusie...17 Frequentie verwisselen subcutaan infuussysteem...20 Fixeren en afdekken infuus...21 Vilans

3 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 1 Inleiding Infusie Een infuus is een waterige oplossing, vaak van fysiologisch zout en/of glucose, maar ook wel bloed of een suspensie van rode bloedcellen. De vloeistof wordt met behulp van de zwaartekracht of met een infuuspomp intraveneus (via een ader), hypodermaal (via het onderhuids bindweefsel) of spinaal (via de ruimtes rond het ruggenmerg) toegediend. De vloeistof loopt in de ader via een naald of slangetje dat in de ader ligt. De naald of het slangetje kan gekoppeld zijn aan een toedieningssysteem. De vloeistof loopt via het toedieningssysteem en de naald of het slangetje in de ader. De vloeistof wordt met tussenpozen (intermitterend) of continu toegediend. Indicaties Een infuus biedt de mogelijkheid om op een andere manier dan via het maag-darmkanaal vocht, medicatie, bloed, of voeding toe te dienen. Dit kan om verschillende redenen nodig zijn: medicijnen worden in het maag-darmkanaal afgebroken en daardoor onwerkzaam; cliënten hebben een verstoorde werking van het maag-darmkanaal, hierdoor kunnen medicijnen, vocht of voeding niet of niet goed verwerkt worden; cliënten hebben een ernstig slikprobleem of een verminderd bewustzijn; de noodzaak tot een acute toediening via de bloedbaan, bv. bij risico op een allergische reactie. Wanneer thuisinfusie voorgeschreven wordt, vindt de eerste medicatiegift meestal in het ziekenhuis plaats. Reacties van de cliënt op de medicatie worden direct geobserveerd en de benodigde voorwaarden daarop adequaat te handelen zijn aanwezig. Toedieningswegen Infusie vindt plaats via verschillende toedieningswegen. Subcutaan, via het onderhuids bindweefsel. Voor toediening van medicijnen of vocht (hypodermoclyse). Intraveneus, via een bloedvat, een ader in de onderarm, bovenarm, het borst- of halsgebied. Voor het toedienen van vocht en/of medicijnen, voeding of bloed. Spinaal, via de ruimtes rond het ruggenmerg. Voor de toediening van medicijnen. Keuze toedieningsweg De infuusvloeistof kan via het onderhuids bindweefsel, de ader en de spinale ruimtes toegediend worden. De keuze van de toedieningsweg hangt af van een aantal overwegingen. De eigenschappen van de infuusvloeistof, de mate waarin de vloeistof irriterend en/of beschadigend is voor de vaatwand. De behandelduur, hoe lang moet de cliënt behandeld worden? Een perifeer infuus kan kortere tijd gebruikt worden dan een centraal veneus infuus. De conditie van de bloedvaten: slechte perifere vaten zullen eerder leiden tot het plaatsen van een centraal veneus infuus of poortsysteem. Vilans Inleiding Wat is infusie: 1 (van 2)

4 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 2 Soorten infusie Het soort infuus dat gebruikt wordt hangt samen met de gekozen toedieningsweg. Perifeer infuus Infusie vindt plaats via een perifere ader, meestal in de onderarm of op de hand. Hiervoor is een canule in een perifere ader ingebracht. Perifere infusie kan ook plaatsvinden via een midline katheter. De midline katheter is dieper ingebracht dan de perifere canule. De midline katheter is ingebracht in een dieper gelegen ader in bovenarm en opgevoerd tot de ader in oksel (vena axillaris). Centraal veneus infuus Het infuus is ingebracht in een ader in de hals (vena jugularis) of onder het sleutelbeen (vena subclavia). De katheter is opgevoerd tot in vena cava superior. Centraal veneuze infusie kan ook plaatsvinden via een perifeer ingebrachte centraal veneuze katheter (PICC). De katheter is ingebracht in een dieper gelegen vene in de bovenarm en opgevoerd tot in bovenste holle ader (vena cava superior). Veneus poortsysteem Een veneus poortsysteem wordt onderhuids ingebracht in de ader in hals (vena jugularis) of onder sleutelbeen (vena subclavia) en opgevoerd tot in de bovenste holle ader (vena cava superior). Vilans Inleiding Wat is infusie: 2 (van 2)

5 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 3 Hypodermoclyse Hypodermoclyse is het toedienen van vocht via een infuuscanule in het onderhuidse bindweefsel. Het vocht is een oplossing van fysiologisch zout 0,9%, of een andere zout-, en/of glucoseoplossing. Hypodermoclyse wordt toegepast als orale opname van vocht (tijdelijk) niet toereikend is. Het zorgt voor optimalisering van de conditie en/of levensverlenging. Het vocht verspreidt zich via het onderhuidse bindweefsel en wordt opgenomen in het netwerk van kleine bloedvaten. Via deze bloedvaten wordt het vocht vervolgens door heel het lichaam verspreid. Bij hypodermoclyse wordt één of twee infuuscanules tegelijk ingebracht. Meestal in het linker en in het rechter bovenbeen. De infuuscanule(s) is (zijn) verbonden met een (dubbelloops) infuussysteem, gekoppeld aan een infuuszak. De infuuscanule wordt meestal ingebracht in het onderhuidse bindweefsel aan voor- of zijkant van de bovenbenen, 15 cm boven de knie. Andere geschikte plaatsen zijn: buik, rond de navel; borstgebied, tussen sleutelbeen en borst, of lager dan de borst. Dit gebied blijft bij terminale cliënten het langst doorbloed; tussen schouderbladen (bij onrustige of plukkerige cliënten); bovenarmen, aan zij- voor- of achterkant. Indicaties Hypodermoclyse wordt toegepast bij cliënten met een (dreigend) vochttekort en verstoorde elektrolytenbalans (elektrolyten zoals Natrium, Kalium en Chloor, die nodig zijn voor het regelen van de vochthuishouding). Intraveneuze toediening per infuus is niet mogelijk of het is te belastend voor de cliënt. Het gaat om cliënten met: koorts, braken en/of diarree; delier, sufheid; algehele zwakte ten gevolge van ouderdom of ongeneeslijke ziekte; dorstgevoel ten gevolge van een ophoping van zouten in het bloed (hyper-natriëmie). Contra-indicaties Hypodermoclyse is niet geschikt bij cliënten met: acute shock, door een laag bloedvolume; ernstige uitdrogingsverschijnselen; ernstige verstoring van de elektrolytenbalans; stollingsstoornissen, die behandeld worden met antistollingstherapie; ernstig hartfalen; nierinsufficiëntie. Toediening via hypodermoclyse Aanprikken Plaats de infuuscanule niet in: littekenweefsel; plaatsen die ontstoken of pijnlijk zijn; verlamde ledematen; ledematen waarin trombose is geconstateerd; bestraald gebied; ledematen met oedeem. Vilans Achtergrondinformatie Hypodermoclyse: 1 (van 3)

6 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 4 Plaats de canule minstens 2 cm naast een vorige aanprikplaats. Verwijder zo nodig overtollige haargroei met een schone tondeuse of schaar. Het haar belemmert het zicht bij het aanprikken en het fixeren van de canule met een huidpleister. Afbeelding: prikplaatsen hypodermoclyse. Werkwijze Gebruik een 22G flexibele kunststof infuuscanule. Een vleugelnaald (roestvrijstalen naald, voorzien van een siliconenlaagje) is minder comfortabel bij bewegen. Vroeger werden speciale metalen naalden gebruikt, met gaatjes aan de zijkant. Ze worden niet meer gebruikt. De keus voor één of twee infuuscanules hangt af van: de hoeveelheid voorgeschreven vocht; de voorgeschreven inloopsnelheid. Hoeveelheid vocht Afhankelijk van de conditie van de cliënt wordt maximaal 1,5 tot 2 liter vocht per 24 uur toegediend. Bij cliënten in een terminale fase blijft de toediening meestal beperkt tot maximaal 1 liter, vanwege kans op oedeem en hartfalen. Adviezen over maximaal toe te dienen hoeveelheid vocht per toedienplaats variëren van 1 liter tot 1,5 liter 1 per 24 uur. Dit is afhankelijk van: de resorptiesnelheid in het onderhuidse bindweefsel; eventuele klachten van de cliënt tijdens de toediening. Aandachtspunten Breng de infuusvloeistof voor toediening op kamertemperatuur, voor het comfort van de cliënt. Geef de hypodermoclyse bij voorkeur 's nachts, tenzij de cliënt dan onrustig is. Verwijder de canule als de infusie klaar is, tenzij de cliënt het dagelijks opnieuw prikken vervelend vindt. Wissel dagelijks van locatie; eventueel kan de canule enkele dagen achter elkaar gebruikt op dezelfde plaats blijven zitten. Complicaties 1 Basiswerk V en V, Niveau 3. Bohn Stafleu en van Loghum, Vilans Achtergrondinformatie Hypodermoclyse: 2 (van 3)

7 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 5 Hypodermoclyse geeft zelden complicaties. Witheid van de huid, oedeem of roodheid (zonder pijn) rond de canule is geen probleem. Soms ontstaat lokaal oedeem rond de canule dat pijn geeft bij het inlopen van het vocht. Verminder dan de inloopsnelheid. Andere complicaties zijn: Niet goed inlopen van het vocht. Ga na of de canule diep genoeg in het subcutane weefsel ligt en of de infuusslang niet geknikt is. Roodheid van de huid (gepaard gaand met erge pijn) rond de insteekplaats. Verwijder de canule. Hematoom. Verwijder de canule. Ontsteking. Verwijder de canule. Verzorging hypodermoclyse Plak de infuuscanule af met transparante infuuspleister. Controleer de insteekplaats op: oedeem; roodheid; pijn. Bronnen Richtlijn dehydratie en vochttoediening, IKNL, 2010 (externe link). Vilans Achtergrondinformatie Hypodermoclyse: 3 (van 3)

8 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 6 Subcutane infuusbehandeling Subcutane infusie is het via een subcutane canule/naald toedienen van medicatie en vocht (zie hypodermoclyse) in het onderhuidse bindweefsel. De medicatie wordt vanuit het onderhuidse bindweefsel opgenomen in het bloed, en verder verspreid door het hele lichaam. Doel van de behandeling is vaak pijnbestrijding (morfine). Ook andere medicatie wordt op deze manier toegediend. Subcutane infuusbehandeling gebeurt op twee manieren. Intermitterend, via de canule/naald wordt meerdere keren per dag medicatie toegediend. Continu, aan de canule is een infuusslang met een infuuspomp gekoppeld. De medicatie wordt continu uit een cassette, spuit of infuuszakje toegediend. Een subcutaan infuus is snel en gemakkelijk in te brengen en geeft minder risico s dan een intraveneus infuus. Een ander voordeel is dat de canule/naald meerdere dagen kan blijven zitten, waardoor de cliënt minder vaak geprikt hoeft te worden. Breng een subcutane infuuscanule/naald in het onderhuidse bindweefsel van: het bovenbeen, aan voor- of zijkant; de buik, minimaal 2 cm van de navel; de bovenarm, aan de zij-, voor- of achterkant; het gebied tussen sleutelbeen en borst, of onder de borst. Dit gebied blijft bij terminale cliënten het langst het best doorbloed, en heeft daarom de voorkeur; het gebied op de rug, tussen de schouderbladen. Dit is bij onrustige, plukkerige cliënten soms nodig. Afbeelding: plaatsen voor subcutane infuusbehandeling NB: Bij gebruik van een insuflon, is het advies van de fabrikant de canule in de buik, de arm, het been of de (bovenkant) van de bil te plaatsen 1. Indicaties Gebruik subcutane infuusbehandeling wanneer: een gelijkmatige spiegel nodig is om optimaal de symptomen van ziekte te bestrijden zoals pijn, misselijkheid, onrust en angst, en dit met orale, rectale of transdermale medicatie niet (meer) lukt; de cliënt geen orale medicatie tot zich kan nemen, bijvoorbeeld door slikproblemen, misselijkheid of verminderd bewustzijn; de cliënt oraal toegediende medicatie slecht kan opnemen, door een maag-of darmziekte; de benodigde medicatie alleen op subcutaan wijze toegediend kan worden (bijvoorbeeld insuline). 1 (externe link). Vilans Achtergrondinformatie Subcutane infuusbehandeling: 1 (van 3)

9 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 7 Toediening via subcutaan infuus Aanprikken Plaats geen subcutane canule/ naald in: een oedemateus lichaamsdeel; littekenweefsel; een lichaamsdeel waaruit lymfeklieren zijn verwijderd; een gebied met ascites; een lichaamsdeel met huidmetastasen; een bestraald lichaamsdeel; een slecht doorbloed lichaamsdeel; een verlamd lichaamsdeel; een lichaamsdeel met een shunt. Werkwijze vleugelnaald en kunststof canule Zoek een geschikte plaats om te prikken. Desinfecteer de huid (de infuuscanule blijft meestal meerdere dagen zitten!). Breng de canule/naald in hoek van in het onderhuidse bindweefsel. Ontlucht een vleugelnaaldje met verlengslang voor inbrengen. De werkwijze is afhankelijk van de keuze van de naald/canule en de toedieningwijze. Gebruik bij voorkeur een kunstof canule, zeker wanneer een behandeling meerdere dagen duurt. Een flexibele canule is comfortabeler voor de cliënt. Bij gebruik van een vleugelnaald met verlengslangetje voor intermitterende toediening: Sluit het slangetje af met een (naaldloos) afsluitdopje (connector). Dien medicatie toe via het naaldloze afsluitdopje of direct, via het verlengslangetje (bij een gewoon afsluitdopje). Bij gebruik van een kunststof canule voor intermitterende toediening: Verwijder de voernaald, sluit de canule af met een (naaldloos) afsluitdopje (connector). Bij gebruik van een kunststof canule voor continue infusie: Verwijder de voernaald, sluit af met een naaldloos afsluitdopje. Sluit de infuusslang en pomp aan op het (naaldloze) afsluitdopje (connector). Plaats, wanneer geen naaldloos afsluitdopje wordt gebruikt, de infuusslang en de pomp op de canule. Ontluchten vleugelnaald of kunststof canule Ontlucht een kunststof canule niet voor gebruik. De hoeveelheid lucht in de canule is verwaarloosbaar klein. De inhoud van het verlengslangetje van de vleugelnaald (30 cm lang) is 0,56 ml 1. Ontlucht een vleugelnaald met verlengslang voor het inbrengen in de huid. Doe dit met de toe te dienen medicatie. In sommige gevallen wordt voor het ontluchten fysiologisch zout gebruikt. De reden hiervoor kan zijn dat de hoeveelheid toe te dienen medicatie heel precies komt en er door het ontluchten geen medicatie verloren mag gaan. Na toediening van de medicatie wordt de verlengslang doorgespoeld met spoelvloeistof, meestal fysiologisch zout. Bij het toedienen van verschillende medicijnen door de kunststof canule of de vleugelnaald met verlengslang, wordt de canule of vleugelnaald tussen de verschillende medicatiegiften gespoeld met fysiologisch zout. Ga met arts of apotheker na of dit nodig is en of fysiologisch zout de juiste spoelvloeistof is. Aandachtspunten Prik de infuuscanule/naald op een plaats die zo min mogelijk de mobiliteit van de cliënt beperkt. 1 Mediq Tefa (mei 2013). Vilans Achtergrondinformatie Subcutane infuusbehandeling: 2 (van 3)

10 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 8 Prik de infuuscanule/naald op een plaats die zo min mogelijk druk geeft op de canule en de infuusslang. Let op mogelijke beknelling door kleding. Laat de cliënt verschillende houdingen aannemen, om de juiste plaats te bepalen. Verwijder voor het aanprikken zo nodig overmatige haargroei. Daardoor blijven de canule/het naaldje en de infuuspleister beter zitten. Verwijder overtollig haar met een schone tondeuse of schaar. Gebruik geen scheermesje, dat geeft kleine wondjes die kunnen gaan ontsteken. Combineer alleen in stabiele situatie van de cliënt medicatie in één spuit, zakje of cassette; het verhogen van de pompsnelheid of het toedienen van bolussen zorgt dat alle medicatie hoger gedoseerd wordt! Bovendien worden sommige combinaties van medicatie afgeraden. Gebruik bij voorkeur twee (of meer) pompen en een driewegkraantje wanneer combinaties van medicatie toegediend worden (Let op: de maximale flow voor subcutane infusie is 3-4 ml per uur). Plaats liever een tweede subcutane infuuscanule of vleugelnaald wanneer combinaties van medicatie worden toegediend. Dit voorkomt fouten. Overleg met de arts of apotheker. Complicaties Subcutane infuusbehandeling kent nauwelijks complicaties. Toch ontstaat soms irritatie rond de insteekplaats, in de vorm van: roodheid en/of pijn; oedeem; harde plekken in de huid (infiltraten). De oorzaken kunnen zijn: ontsteking; dislocatie van de infuuscanule, deze ligt te oppervlakkig of te diep; afknikken van de infuuscanule, door tractie of beklemming; te groot toegediend volume. Een volume van 2 ml per uur geeft zelden problemen. Wanneer dat wel het geval is, kan het samenhangen met de hoeveelheid subcutaan vet; een te hoge toegediende concentratie. In de meeste gevallen is het nodig de infuuscanule te verwijderen en een nieuwe te plaatsen. Overleg, bij een vermoeden van irritatie door een te hoog volume of concentratie van de medicijnen, met een arts over toe te passen maatregelen. Verzorgen insteekplaats Controleer dagelijks de insteekplaats op verschijnselen van roodheid, pijn, oedeem of harde plekken. Een cliënt met een subcutane infuuscanule/naald mag onder de douche, mits de waterstraal niet op de insteekplaats gericht wordt en de eventuele infuuspomp niet nat wordt. In bad gaan wordt afgeraden wegens het gevaar van verweking van de insteekopening. Dat vergroot de kans op infectie. Bronnen geraadpleegd mei 2013 (externe link). Site van Nederlandse Vereniging voor Infuus Technologie: geraadpleegd mei 2013 (externe link). Vilans Achtergrondinformatie Subcutane infuusbehandeling: 3 (van 3)

11 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 9 Problemen en oplossingen infuusbehandeling Problemen met druppelkamer Probleem Oorzaken: Gevolgen Oplossingen Overvulling. Ondervulling. Foutieve ontluchting en/of fout bij zakwisseling: druppelsnelheid onzichtbaar. Foutieve ontluchting en/of fout bij de wisseling van de slang: leegloop infuus, lucht in de slang. Schuimvorming in de Reactie vloeistoffen en lucht in slang. onderste helft druppelkamer. Tabel 1: Druppelkamer (vulling). Lucht bijspuiten via bovenste bijspuitpunt; (afklemmen slang naar infuuszak). Wanneer er medicatie in de infuuszak zit kan dit niet. Knijpen in de druppelkamer totdat het vulniveau druppelkamer 2/3 is. Infuusslang afklemmen (onder vloeistofniveau); nieuwe infuusslang aanbrengen. Problemen met infuusslang Probleem Oorzaken Oplossingen Luchtbellen. Tabel 2: Infuusslang. Lucht in slang gekomen bij voorbereidingen. 1) Luchtbelletjes tikken tot boven vloeistofniveau, 2) infuusslang vernieuwen of 3) slang rond een pen winden om de luchtbellen in de druppelkamer te krijgen. Problemen met ontluchtingsslang (wordt weinig meer gebruikt) Probleem Oorzaken: Gevolgen Oplossingen Knik in de slang. Wattenfilter vochtig. Tabel 3: Ontluchtingsslang. Foutieve fixatieslang: onvoldoende luchttoevoer. Aanraken met natte handen: geen ontluchting. Knik in ontluchtingsslang opheffen, ontluchtingsslang vernieuwen. Ontluchtingsslang vernieuwen. Vilans Achtergrondinformatie Problemen en oplossingen infuusbehandelingen: 1 (van 3)

12 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 10 Probleem met doorlopen vloeistof Probleem Oorzaken Oplossingen Langzaam/stilstaand. Lege infuusslang. Lekkage (nat bed) tussen infuuszak en naalden. Lekkage tussen canule en infuusslang. Ader bekneld / arm gestuwd door kleding. Canule verstopt. Driewegkraan/klem is dicht (Port-A-Cath). Druk vloeistofkolom geringer dan die van ader. Druppelregelaar dicht. Druppelregelaar kleeft slang dicht. Knik in uitwendig deel. Luchtbelletjes in de infuusslang. Naald verstopt. Knik in ontluchtingsslang. Subcutaan lopend infuus. Stolsel in druppelkamer. Infuusslang afgeklemd. Infuusslang (bijna) leeg. Infuuszak is leeg (bloed van patiënt in slang). Inwendig reservoir of canule is verstopt. Naald van ontluchtingsslang niet goed ingebracht. Aansluitconus is los (te weinig vocht). Arm en hand bewegen / spalk losser maken / kleding verwijderen. Raadpleeg arts. Driewegkraan/klem open draaien. Infuusstandaard verhogen. Druppelregelaar open. Druppelregelaar verschuiven. Knik eruit halen en uitwendig deel goed fixeren. 1) Luchtbelletjes tikken tot boven vloeistofniveau of 2) infuusslang om een pen winden. Zie flushen en doorspoelen infuussysteem. Knik in ontluchtingsslang opheffen. Infuus afklemmen (onder vloeistofniveau) en arts waarschuwen of infuus verwijderen; nieuwe naald inbrengen. Infuus afklemmen, infuus verwijderen, arts waarschuwen en nieuw infuustoedieningssysteem klaar hangen. Afklemming opheffen. Infuusslang afklemmen, infuusslang vernieuwen. Infuus afklemmen, infuussysteem vernieuwen. Raadpleeg arts. Ontluchtingsslang vernieuwen. Infuusslang afklemmen, infuusslang vernieuwen. Lekkage luchtslang. Wattenfilter in luchtslang is vochtig. Ontluchtingsslang vernieuwen. Loopt te snel. Aansluitconus van canule geschoten (geen vocht). Druppelregelaar staat te ver open (te veel vocht). Tabel 5: Infuusvloeistof (doorloop). Infuusslang afklemmen (onder vloeistofniveau), infuusslang vernieuwen. Druppelsnelheid meten. Vilans Achtergrondinformatie Problemen en oplossingen infuusbehandelingen: 2 (van 3)

13 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 11 Problemen bij cliënt Probleem Oorzaken Oplossingen Lokale pijn/roodheid flebitis. Onsteriele naalden (sepsis) en/of subcutaan lopende canule. Zwelling en/of pijn ader. Frequente langdurige infusie. Infuusslang afklemmen, infuustoedieningssyteem verwijderen en arts waarschuwen. Arts waarschuwen. Kortademigheid. Infusievloeistof loopt te snel in. Patiënt rechtop zetten, druppelsnelheid verminderen en arts waarschuwen. Kouderilling/ temperatuurverhoging. Tabel 6: Cliënt. Reactie op infusie. Arts waarschuwen. Vilans Achtergrondinformatie Problemen en oplossingen infuusbehandelingen: 3 (van 3)

14 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 12 Subcutane pijnbehandeling Het doel van subcutane pijnbehandeling is het verlichten van pijn wanneer toediening op andere wijze (orale, transdermale of rectale toediening niet meer mogelijk is of het gewenste pijnstillende effect geeft. Het toedienen van pijnmedicatie via subcutane infusie kan verschillende doelen hebben: pijnbehandeling; symptoombestrijding zoals misselijkheid, angst, onrust. Het middel dat meestal gebruikt wordt voor pijnbehandeling via subcutane infusie is morfine 1. Palliatieve sedatie Subcutane infuusbehandeling van pijn met morfine wordt vaak verward met palliatieve sedatie. Dat is echter iets anders. Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een cliënt in de laatste levensfase met hulp van het medicijn dormicum 2. Het doel van palliatieve sedatie is lijden te verlichten (en niet het leven te verkorten) door verlagen van het bewustzijn. Dit lijden komt voort uit refractaire symptomen 3. Deze refractaire symptomen zijn bijvoorbeeld: pijn, benauwdheid, delier, misselijkheid. Ze zijn vaak in combinatie met elkaar aanwezig en kunnen leiden tot weer andere refractaire symptomen zoals angst. Refractaire symptomen kunnen niet (voldoende snel en effectief) op de gebruikelijke wijze worden behandeld, of de behandeling geeft onaanvaardbare bijwerkingen. Het is de arts die vaststelt of symptomen refractair zijn en of palliative sedatie geëigend is. Uiteraard wordt hierbij de hele context waarin de client zich bevindt zorgvuldig meegewogen. Aandachtspunten subcutane pijnbehandeling Laat de dosering van orale, transdermale of rectale pijnmedicatie naar subcutane infusie omrekenen door de arts die de opdracht tot subcutane pijnbehandeling geeft. Voor pijnbehandeling bij terminale cliënten is de thoraxregio een goede infusieplaats. De thoraxregio blijft bij terminale cliënten het langst goed doorbloed. In het medicatiereservoir van de infuuspomp kan soms medicatie voor pijnbehandeling en bestrijding van andere symptomen worden gemengd. Gebruik bij vorkeur twee infuuspompen en een driewegkraantje. Een andere optie is het plaatsen van een extra subcutane infuuscanule of vleugelnaald. Overleg met de arts en/of apotheker. Praktijkervaring is dat continue subcutane morfinetoediening mogelijk meer aanleiding geeft tot vorming van infiltraten. Overleg met de apotheker over de juiste concentratie, of met de arts over het toedienen van medicatie om dit mogelijk te voorkomen. Aandachtspunten palliatieve sedatie Breng bij palliatieve sedatie (met dormicum) en bestrijding van pijn (morfine) twee aparte subcutane infuuscanules of vleugelnaaldjes in en gebruik twee infuuspompen. Leg afspraken met betrekking tot (eerste) toediening en handelen bij complicaties vast tussen betrokken partijen (in thuissituatie of hospice is dat meestal de huisarts, specialistisch verpleegkundig team en/of verpleegkundigen van de thuiszorg) Richtlijn palliatieve pijnbestrijding (2011) Richtlijn palliatieve sedatie Oncoline (2009) Richtlijn palliatieve sedatie Oncoline (2009): Vilans Achtergrondinformatie Subcutane pijnbehandeling: 1 (van 2)

15 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 13 Observeer de cliënt zorgvuldig op mate van bewustzijn en pijn. Overleg bij verschijnselen van terugkomend bewustzijn en/of pijn met de arts. Vilans Achtergrondinformatie Subcutane pijnbehandeling: 2 (van 2)

16 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 14 Infusievloeistof Infusievloeistof is een vloeistof die langzaam via een infuus in een bloedvat of het onderhuidse bindweefsel aan een cliënt wordt toegediend. De vloeistof wordt geleverd in transparante infuuszakken, (plastic) flessen, (medicatie)cassettes of spuiten. De hoeveelheid vloeistof varieert van 50 tot 3000 ml. Via infuusvloeistof kan medicatie in opgeloste of verdunde vorm worden toegediend. Laat infuusvloeistof met medicatie bij voorkeur kant-en-klaar door een bereidingenapotheek leveren. Een infuusvloeistof moet voldoen aan de volgende voorwaarden 1 : de vloeistof moet steriel zijn; de osmotische waarde moet gelijk zijn aan die van het bloed; de zuurgraad moet gelijk zijn aan die van het bloed; de vloeistof moet helder zijn; de vloeistof mag geen pyrogenen (van bacteriën afkomstige ziekteverwekkende stoffen) bevatten. Afbeelding: Infuuszakken met een volume van 500 en 100 ml 2. Afbeelding: fles met Ringer vloeistof 3. Afbeelding: CADD Pomp met (onderste deel) de medicatiecassette 4. Afbeelding: infuus-spuit in spuitenpomp 5. Soorten infuusvloeistof Infuusvloeistoffen zijn op verschillende manieren in te delen. Indeling naar osmolariteit, dat is de mate van concentratie van opgeloste stoffen in een vloeistof. Infuusvloeistoffen zijn isotoon als de concentratie van de vloeistof gelijk is aan die van het lichaamscelvocht van de cliënt. Hypertone of hypotone vloeistoffen hebben een respectievelijk hogere of lagere concentratie dan het lichaamscelvocht. Indeling naar PH-waarde. Dat is de zuurgraad van de vloeistof. De PH-waarde van bloed schommelt tussen 7,35 en 7,45. Een PH-waarde onder de 7 en boven de 7,8 is dodelijk. Vloeistoffen met een PH-waarde van 7 zijn PH-neutraal. Infuusvloeistoffen die een lagere PH-waarde hebben zijn zuurder, vloeistoffen met een hogere PH-waarde zijn alkalisch/basisch. Indeling naar type oplossing of samenstelling van de infuusvloeistof Het geneesmiddel en zijn toepassing, Soeterboek et al., BSL, (september 2013; externe link). Site van Braun (september 2013; externe link). Site van Smiths Medical (september 2013; externe link). Site van Medi disequipment (september 2013; externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Infusievloeistof: 1 (van 3)

17 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 15 De meest gebruikte (isotone) vloeistoffen zijn: Fysiologisch zout 0,9 %. De oplossing bevat 0,9 gram NaCl (natriumchloride) per liter. Glucose 5%. Deze oplossing bevat 50 gram glucose per liter. Glucose/zoutoplossing met 0,45 % NaCl en 2,5 % glucose. Vrijwel alle medicatie voor infusie is verenigbaar met vloeistoffen met 0,9% NaCl. NaCl 0.9% wordt gebruikt om medicatie op te lossen of te verdunnen. Toepassing van infuusvloeistof Gebruik infuusvloeistof op voorschrift van de arts. De keuze van de vloeistof is afhankelijk van het doel van de toediening. Infuusvloeistoffen worden gebruikt wanneer: Een cliënt dreigt uit te drogen, of uitgedroogd is. Bijvoorbeeld bij ziekten waarin een cliënt veel braakt en/of diarree heeft, of wanneer een cliënt (tijdelijk) niet of nauwelijks eet en drinkt, bijvoorbeeld na een operatie. Veelal volstaat toediening van een standaard zout- of glucose/zoutoplossing. Een cliënt intraveneuze of subcutane medicatie nodig heeft. De vochtoplossing dient dan als transportmiddel van het medicijn door de bloedbaan, van waaruit het opgenomen wordt in het lichaam. Ook wordt een neutrale vochtoplossing gebruikt tussen twee infusen met medicatie in, om de bloedvaten goed door te spoelen (bijvoorbeeld bij cytostatica). Het bloed van een cliënt te veel verzuurd is (acidose), bijvoorbeeld bij een ernstige verstoring van de suikerstofwisseling bij diabetes. Na veelvuldig braken kan het bloed juist alkalisch/basisch worden. In deze situaties wordt gekozen voor een PH-corrigerende infuusvloeistof, om de zuurgraad van het bloed weer op orde te krijgen. Aandachtspunten Controleer voor gebruik van de vloeistof de uiterste houdbaarheidsdatum. Ga na of de vloeistof een afwijkende kleur heeft, troebel is of deeltjes bevat. Sluit de vloeistof niet aan wanneer dat het geval is. Ga na of de infuusvloeistof en een eventueel toe te dienen medicijn verenigbaar zijn. Raadpleeg de bijsluiter van de medicatie. Overleg zo nodig met de arts of apotheker. Dien infuusvloeistoffen toe op kamertemperatuur (18-24 graden Celsius). Verwarm te koude infuusvloeistof niet, maar neem deze op tijd uit de koelkast en laat deze geleidelijk op kamertemperatuur komen. Ga na of de afsluitdop van de infuuszak of infuusfles nog intact is. Wanneer dit niet het geval is kan de vloeistof onsteriel geworden zijn. Neem een nieuwe infuuszak of infuusfles 1. Berekenen inloopsnelheid Gebruik bij voorkeur een infuuspomp die de inloopsnelheid in milliliters per uur aangeeft. Bereken de inloopsnelheid van de infuusvloeistof in druppels per minuut wanneer geen infuuspomp beschikbaar is. Dit gaat als volgt: Afhankelijk van de infuusvloeistof bevat één milliliter heldere vloeistof (zoals NaCl 0,9%, Glucose 5%) 20 druppels. 1 milliliter bloed bevat 18 druppels 2. Vermenigvuldig dit getal met het aantal milliliters dat per 24 uur voorgeschreven is. 1 2 Het geneesmiddel en zijn toepassing, Soeterboek et al., BSL, (externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Infusievloeistof: 2 (van 3)

18 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 16 Deel dat getal door het aantal minuten waarin het infuus moet inlopen: Dit is de druppelsnelheid in druppels per minuut. Formule: aantal milliliter per 24 uur x druppels per milliliter 1440 (= aantal minuten per 24 uur) = aantal druppels per minuut Bronnen Bijsluiter glucoseoplossing (externe link). Bijsluiter fabrikant ringerlactaat Ringerlactaat (externe link). Informatiesite Sanquin: (externe link). Boek: Vaardigheden specifieke verpleegkunde, Bouwstenen voor gezondheidszorg, I. Oldenburg e.a. Bohn Stafleu en van Loghum, Boek: Verpleegtechnische vaardigheden, Traject V en V, niveau 4, ThiemeMeulenhoff, Vilans Materiaalbeschrijving Infusievloeistof: 3 (van 3)

19 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 17 Naalden/canules voor subcutane toediening Voor het subcutaan toedienen van vocht of medicijnen kunnen verschillende soorten naalden/canules worden gebruikt: vleugelnaalden van roestvrij staal of flexibele kunststof canules. De insuflon-injectiepoort, aanvankelijk ontwikkeld voor het toedienen van insuline, wordt ook steeds vaker gebruikt voor subcutane toedieningen van andere medicijnen. Breng vleugelnaaldjes en kunststof canules onder een hoek van graden in het onderhuidse bindweefsel. Deze hoek van aanprikken maakt fixeren van de canule mogelijk op een comfortabele en veilige manier. Het bevordert de bewegingsvrijheid van de cliënt en voorkomt te veel manipulatie aan de insteekopening. Verschillende materialen voor subcutane toediening: vleugelnaald; insuflon injectiepoort; kant-en-klare infusiesets. Subcutane vleugelnaald Een vleugelnaald wordt ook wel butterfly genoemd. Dit is een roestvrijstalen naald, voorzien van een siliconenlaagje, met een zeer scherpe punt en een uiterst dunne naaldwand. De naald heeft flexibele vleugels, die dienen als handgreep bij het inbrengen en voor makkelijke fixatie van de naald. Aan deze naald zit verlengslang van 30 cm met een luer-lock aansluiting. De verlengslang van 30 cm heeft een inhoud van 0,56 ml 1. Veilige vleugelnaalden Er zijn veilige vleugelnaalden met een passief of automatisch veiligheidsmechanisme. Bij het verwijderen van naald op onderstaande afbeelding moet het mechanisme ingedrukt worden, waardoor de naald in een huls verdwijnt. Afbeelding: vleugelnaald (Nipro Safe) 2 De BD Saf-T-Intima is ook een veilige subcutane infuusnaald met een verlengslang en bijspuitpoort (bijspuitpunt). De naald wordt gebruikt bij intraveneuze toediening via broze venen en bij subcutane infusie (waaronder hypodermoclyse). De naald wordt onmiddellijk bij terugtrekking uit de vene door een beschermkoker omsloten. De bijspuitpoort van de BD Saf-T-Intima is afneembaar. Wanneer de Saf-T-Intima niet op een systeem is aangesloten maar wordt ingezet voor het toedienen van bolusinjecties, dient na de toediening de poort steriel afgesloten te zijn met een (naaldloos) afsluitdopje (connector). Bij subcutaan gebruik is lucht geen probleem, dus ontluchten is niet nodig. Bij de rechte uitvoering kan dit ook niet, bij de versie met bijspuitpoort kan het wel en wordt dit aangegeven in de handleiding aan maar het is niet noodzakelijk. Bij een bolusinjectie blijft er 0.3 ml achter in het verlengslangetje, flush het slangetje met spoelvloeistof. 1 2 Mediq Tefa, informatie opgevraagd januari 2013 (externe link). Website Mediq Medeco (2015) Vilans Materiaalbeschrijving Naalden voor subcutane infusie: 1 (van 3)

20 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 18 Afbeelding: Vleugelnaald (BD Saf-T-Intima) rechte uitvoering en uitvoering met bijspuitpoort 3 Instructiefilmpje subcutane vleugelnaald Filmpje BD Saf-T-Intima met bijspuitpoort Insuflon De insuflon ziet eruit als een mini-infuuscanule met een rubber aanprikpunt. De infuuscanule wordt ingebracht met behulp van een opvoernaald. Deze wordt na het inbrengen verwijderd. Fixeer de canule met de bijbehorende huidpleister. Door het rubber membraan van de insuflon wordt medicatie toegediend. Gebruik voor de toediening een dunne, korte injectienaald. Bij insulinetoediening voldoen alle naaldjes die op een insulinepen gebruikt worden. Bij toediening van andere medicatie moet een dunne naald gebruikt worden (bijv. 0,45mm) die 8 to 10mm lang is. Afbeelding: Insuflon Medeco Gebruik De insuflon is bedoeld voor het toedienen van insuline, maar kan ook gebruikt worden voor andere medicijnen die regelmatig subcutaan toegediend moeten worden. Deze toediening wordt bijvoorbeeld toegepast bij toedienen van neupogen, haldol, morfine of dormicum. Soms wordt een insuflon gebruikt in plaats van het inzetten van een pomp. Aandachtspunten Sluit de insuflon niet aan op een infuuspomp. Breng de canule horizontaal in, zodat de canule niet knikt bij het gaan bukken of bij het zitten. Als de canule in de dijbenen wordt ingebracht, heeft het de voorkeur om dit verticaal te doen omdat de cliënt het dan minder voelt bij het aanspannen van de spieren. De canule heeft een zeer kleine dode ruimte (< ml). Dit komt overeen met 0.75 EH insuline 100IU of 0.3 EH insuline 40 IU. Overleg met de behandelend arts of er bij elke eerste injectie via de injectiepoort extra insuline moet worden gespoten. Kant-en-klare infusiesets met en zonder inbrenghulpmiddel 3 Website Mediq Medeco (2015) Vilans Materiaalbeschrijving Naalden voor subcutane infusie: 2 (van 3)

21 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 19 Tot slot zijn er kant-en-klare infusiesets voor subcutane infusie. De set bestaat doorgaans uit een subcutane canule, bijbehorende infuuspleister en infuusslang, bv. de Accu-Chek TenderLink en de Accu-Chek FlexLink met inbrenghulpmiddel. Beide zijn voor het subcutaan toedienen van insuline met behulp van een insulinepomp. Daarnaast zijn er kant-en-klare infusiesets die ook geschikt zijn voor het toedienen van andere medicatie dan insuline, bv. De Neria Soft Infuusset en de Quickset met de Quickserter (inbrenghulpmiddel). Bronnen (externe link). Handelingsprotocol subcutane toediening, Erasmus MC 2012 (ingezien juni 2013). catalogus.medeco.nl (externe link; ingezien augustus 2013). Catalogus Mediq Tefa (ingezien augustus 2013). Vilans Materiaalbeschrijving Naalden voor subcutane infusie: 3 (van 3)

22 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 20 Frequentie verwisselen naald of canule bij subcutaan infuussysteem Voor het subcutaan toedienen van vocht en/of medicijnen worden subcutane vleugelnaalden of kunststof infuuscanules gebruikt. Een insuflon-injectiepoort wordt met name gebruikt voor het toedienen van insuline. Deze subcutane naalden/canules kunnen meerdere dagen blijven zitten. Subcutane (vleugelnaald) of kunststof canule De richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) doen geen uitspraken over de frequentie van het verwisselen van de (vleugel)naald of de kunststof canule bij een subcutaan infuussysteem. Navraag bij praktijkdeskundigen en fabrikanten levert op dat het in de praktijk gangbaar is om de naald/canule eens per week te verwisselen. Bij irritatie, ontsteking, het optreden van infiltraten of bij onvoldoende onderhuidse opname van infusievloeistof, wordt de naald/canule eerder verwisseld. Bij verwisseling van de naald/canule wordt een andere injectieplaats gekozen. Op de naald/canule kan door middel van een verbindingsslang een infuuspomp worden aangesloten. In de praktijk zal de verbindingsslang vaak samen met de subcutane naald/canule en in combinatie met het verwisselen van de spuit of medicatiecassette vervangen worden. Insuflon De insuflon-injectiepoort kan ook meerdere dagen (5 dagen volgens de fabrikant, volgens de WIP maximaal een week 1 ) blijven zitten. Hierdoor hoeft de cliënt niet bij iedere medicatietoediening opnieuw subcutaan geprikt te worden. Ook is het handig voor kinderen die insuline / medicatie toegediend krijgen en pijn hebben bij het injecteren of angstig zijn voor het spuiten. 1 maart 2012 (externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Frequentie verwisselen subcutaan infuussysteem: 1 (van 1)

23 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 21 Fixeren en afdekken infuus Insteekplaatsen van infusen (perifeer en centaal) en poortsystemen worden afgedekt met steriel gaas of transparant folieverband (infuuspleisters). Ze beschermen de insteekplaats tegen micro-organismen en fixeren de infuuscanule. Er is geen relatie aangetoond tussen de aard van het afdekmateriaal en de frequentie van katheter- (canule-)gerelateerde bloedbaaninfecties (flebitis). Het gebruik van transparant folieverband beperkt echter het aantal risicovolle verbandwisselingen en verdient daardoor de voorkeur 1. Soorten Infuuspleisters Transparante infuuspleister Afbeelding: transparante infuuspleister 2. Een transparante infuuspleister is: huidvriendelijk; water- en bacteriënwerend; waterdamp- en zuurstofdoorlatend. Transparante infuuspleisters zijn in vele vormen en maten te verkrijgen. Het aanbrengen vereist enige oefening. Ze kunnen zonder problemen (kortdurend) nat worden (bij wassen en/of douchen). Het transparant zijn maakt dagelijkse controle van de insteekplaats mogelijk, zonder manipulaties aan de infuuscanule. Vervang de transparante infuuspleister tegelijk met het infuussysteem of eerder, wanneer deze zichtbaar vervuild is. Laat de pleister niet langer dan 5 dagen zitten 3. Plak eventueel omkrullende randjes vast met een stukje pleister. Geïmpregneerde infuuspleister met antiseptisch middel Een voorbeeld van een dergelijke pleister is Biopatch, een ronde foampleister, van ca. 1,5 cm doorsnee, geïmpregneerd met chloorhexidine gluconaat. De Biopatch wordt voornamelijk geruikt bij centraal veneuze infuuskatheters, PICC- en Midline-infuuskathers. Deze wordt rond de insteekopening van het infuus geplaatst en geeft gedurende zeven dagen chloorhexidine gluconaat af. De kans op canule-/kathetergerelateerde bloedbaaninfecties zou hierdoor worden gereduceerd. De uitkomsten van onderzoeken naar de resultaten van het gebruik van de Biopatch zijn echter wisselend 4. Vervang de Biopatch wekelijks of eerder wanneer deze zichtbaar vervuild is of loslaat 5. 1 WIP-richtlijn Flebities en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters (2011). 2 Site (september 2013; externe link). 3 WIP-richtlijn Flebities en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters (2011). 4 Website RIVM (gezien april 2014; externe link). 5 Aurora Health Care System manual (2007), (ingezien september 2013; externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Fixeren en afdekken infuus: 1 (van 2)

24 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 22 Afbeelding: Geïmpregneerde ronde infuuspleister (Biopatch) 1. Een ander voorbeeld van een geïmpregneerde infuuspleister is een transparante infuuspleister met een gelpad dat chloorhexidinegluconaat (CHG) afgeeft. Dit zou een antimicrobiële werking hebben en de kans op kathetergerelateerde bloedbaaninfecties verminderen. De effectiviteit hiervan is nog onzeker 2. Er is een instructie voor gebruikers (externe link). Fixatiepleisters, Griplock en Statlock Afbeelding: Statlock (links) 3 en Griplok (rechts) 4. Om te voorkomen dat (niet gehechte) infuuskatheters verschuiven, kunnen ze worden gefixeerd met behulp van een Griplok of Statlock. Op deze huidvriendelijke pleisters wordt de infuuskatheter vastgeklemd of vastgeplakt. Vervang een Griplok- of Statlockpleister wanneer deze zichtbaar vuil is of loslaat 5. De Stätlock of Griplok kan worden gebruikt in combinatie met een Biopatch. Deze worden door één en dezelfde infuuspleister bedekt. Gebruik Aanbrengen van een infuuspleister Lees de instructies op de bijsluiter. Het is van belang dat de infuuscanule zo min mogelijk beweegt. Draag zorg voor goede hygiëne; werk steriel en/of pas no touch-methode toe. Verwijderen transprante infuuspleisters Lees de instructies op de bijsluiter. De meeste pleisters zijn goed te verwijderen met de stretchtechniek ; maak de puntjes op de vier hoeken van de folie los, fixeer de canule / infuuskatheter met de een hand, trek de folie met de andere hand zijwaarts (vanuit de vier hoeken) tot deze los komt. 1 Site van MSEC (2013). 2 Website RIVM (gezien april 2014; externe link). 3 Site van Mediq Tefa (2013). 4 Site van euro-steriel medical (2013). 5 (2013), met demonstratie filmpje van Fabrikant Zefon (externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Fixeren en afdekken infuus: 2 (van 2)