onbewaakte kopie Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Infuusbehandeling

Transcriptie

1 Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Infuusbehandeling

2 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling Inhoudsopgave Wat is infusie... Hypodermoclyse...3 Subcutane infuusbehandeling...6 Perifeer veneus infuus...9 Midline katheter...3 Problemen en oplossingen infuusbehandelingen...6 Centraal veneuze infusie...9 Subcutane pijnbehandeling...24 Toedienen van bloedproducten...26 Infusievloeistof...32 Infuustoedieningssystemen...35 Naalden voor subcutane infusie...39 Naalden voor intraveneuze infusie...42 Peripherally Inserted Central Catheter (PICC)...45 Centraal Veneuze Katheters...47 Vacuümsysteem voor bloedafname...49 Flushen of doorspoelen infuussysteem...52 Immunoglobuline...56 Methylprednisolon...58 Sandostatine...60 Teicoplanine/targocid...62 Frequentie verwisselen subcutaan infuussysteem...64 Frequentie verwisselen infuussysteem perifeer infuus...65 Frequentie verwisselen infuussysteem CVK...66 Driewegkraantjes en afsluitdopjes voor infuussyteem...67 Fixeren en afdekken infuus...7 Vilans

3 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling Inleiding Infusie Een infuus is een waterige oplossing, vaak van fysiologisch zout en/of glucose, maar ook wel bloed of een suspensie van rode bloedcellen. De vloeistof wordt met behulp van de zwaartekracht of met een infuuspomp intraveneus (via een ader), hypodermaal (via het onderhuids bindweefsel) of spinaal (via de ruimtes rond het ruggenmerg) toegediend. De vloeistof loopt in de ader via een naald of slangetje dat in de ader ligt. De naald of het slangetje kan gekoppeld zijn aan een toedieningssysteem. De vloeistof loopt via het toedieningssysteem en de naald of het slangetje in de ader. De vloeistof wordt met tussenpozen (intermitterend) of continu toegediend. Indicaties Een infuus biedt de mogelijkheid om op een andere manier dan via het maag-darmkanaal vocht, medicatie, bloed, of voeding toe te dienen. Dit kan om verschillende redenen nodig zijn: medicijnen worden in het maag-darmkanaal afgebroken en daardoor onwerkzaam; cliënten hebben een verstoorde werking van het maag-darmkanaal, hierdoor kunnen medicijnen, vocht of voeding niet of niet goed verwerkt worden; cliënten hebben een ernstig slikprobleem of een verminderd bewustzijn; de noodzaak tot een acute toediening via de bloedbaan, bv. bij risico op een allergische reactie. Wanneer thuisinfusie voorgeschreven wordt, vindt de eerste medicatiegift meestal in het ziekenhuis plaats. Reacties van de cliënt op de medicatie worden direct geobserveerd en de benodigde voorwaarden daarop adequaat te handelen zijn aanwezig. Toedieningswegen Infusie vindt plaats via verschillende toedieningswegen. Subcutaan, via het onderhuids bindweefsel. Voor toediening van medicijnen of vocht (hypodermoclyse). Intraveneus, via een bloedvat, een ader in de onderarm, bovenarm, het borst- of halsgebied. Voor het toedienen van vocht en/of medicijnen, voeding of bloed. Spinaal, via de ruimtes rond het ruggenmerg. Voor de toediening van medicijnen. Keuze toedieningsweg De infuusvloeistof kan via het onderhuids bindweefsel, de ader en de spinale ruimtes toegediend worden. De keuze van de toedieningsweg hangt af van een aantal overwegingen. De eigenschappen van de infuusvloeistof, de mate waarin de vloeistof irriterend en/of beschadigend is voor de vaatwand. De behandelduur, hoe lang moet de cliënt behandeld worden? Een perifeer infuus kan kortere tijd gebruikt worden dan een centraal veneus infuus. De conditie van de bloedvaten: slechte perifere vaten zullen eerder leiden tot het plaatsen van een centraal veneus infuus of poortsysteem. Vilans Inleiding Wat is infusie: (van 2)

4 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 2 Soorten infusie Het soort infuus dat gebruikt wordt hangt samen met de gekozen toedieningsweg. Perifeer infuus Infusie vindt plaats via een perifere ader, meestal in de onderarm of op de hand. Hiervoor is een canule in een perifere ader ingebracht. Perifere infusie kan ook plaatsvinden via een midline katheter. De midline katheter is dieper ingebracht dan de perifere canule. De midline katheter is ingebracht in een dieper gelegen ader in bovenarm en opgevoerd tot de ader in oksel (vena axillaris). Centraal veneus infuus Het infuus is ingebracht in een ader in de hals (vena jugularis) of onder het sleutelbeen (vena subclavia). De katheter is opgevoerd tot in vena cava superior. Centraal veneuze infusie kan ook plaatsvinden via een perifeer ingebrachte centraal veneuze katheter (PICC). De katheter is ingebracht in een dieper gelegen vene in de bovenarm en opgevoerd tot in bovenste holle ader (vena cava superior). Veneus poortsysteem Een veneus poortsysteem wordt onderhuids ingebracht in de ader in hals (vena jugularis) of onder sleutelbeen (vena subclavia) en opgevoerd tot in de bovenste holle ader (vena cava superior). Vilans Inleiding Wat is infusie: 2 (van 2)

5 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 3 Hypodermoclyse Hypodermoclyse is het toedienen van vocht via een infuuscanule in het onderhuidse bindweefsel. Het vocht is een oplossing van fysiologisch zout 0,9%, of een andere zout-, en/of glucoseoplossing. Hypodermoclyse wordt toegepast als orale opname van vocht (tijdelijk) niet toereikend is. Het zorgt voor optimalisering van de conditie en/of levensverlenging. Het vocht verspreidt zich via het onderhuidse bindweefsel en wordt opgenomen in het netwerk van kleine bloedvaten. Via deze bloedvaten wordt het vocht vervolgens door heel het lichaam verspreid. Bij hypodermoclyse wordt één of twee infuuscanules tegelijk ingebracht. Meestal in het linker en in het rechter bovenbeen. De infuuscanule(s) is (zijn) verbonden met een (dubbelloops) infuussysteem, gekoppeld aan een infuuszak. De infuuscanule wordt meestal ingebracht in het onderhuidse bindweefsel aan voor- of zijkant van de bovenbenen, 5 cm boven de knie. Andere geschikte plaatsen zijn: buik, rond de navel; borstgebied, tussen sleutelbeen en borst, of lager dan de borst. Dit gebied blijft bij terminale cliënten het langst doorbloed; tussen schouderbladen (bij onrustige of plukkerige cliënten); bovenarmen, aan zij- voor- of achterkant. Indicaties Hypodermoclyse wordt toegepast bij cliënten met een (dreigend) vochttekort en verstoorde elektrolytenbalans (elektrolyten zoals Natrium, Kalium en Chloor, die nodig zijn voor het regelen van de vochthuishouding). Intraveneuze toediening per infuus is niet mogelijk of het is te belastend voor de cliënt. Het gaat om cliënten met: koorts, braken en/of diarree; delier, sufheid; algehele zwakte ten gevolge van ouderdom of ongeneeslijke ziekte; dorstgevoel ten gevolge van een ophoping van zouten in het bloed (hyper-natriëmie). Contra-indicaties Hypodermoclyse is niet geschikt bij cliënten met: acute shock, door een laag bloedvolume; ernstige uitdrogingsverschijnselen; ernstige verstoring van de elektrolytenbalans; stollingsstoornissen, die behandeld worden met antistollingstherapie; ernstig hartfalen; nierinsufficiëntie. Toediening via hypodermoclyse Aanprikken Plaats de infuuscanule niet in: littekenweefsel; plaatsen die ontstoken of pijnlijk zijn; verlamde ledematen; ledematen waarin trombose is geconstateerd; bestraald gebied; ledematen met oedeem. Vilans Achtergrondinformatie Hypodermoclyse: (van 3)

6 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 4 Plaats de canule minstens 2 cm naast een vorige aanprikplaats. Verwijder zo nodig overtollige haargroei met een schone tondeuse of schaar. Het haar belemmert het zicht bij het aanprikken en het fixeren van de canule met een huidpleister. Afbeelding: prikplaatsen hypodermoclyse. Werkwijze Gebruik een 22G flexibele kunststof infuuscanule. Een vleugelnaald (roestvrijstalen naald, voorzien van een siliconenlaagje) is minder comfortabel bij bewegen. Vroeger werden speciale metalen naalden gebruikt, met gaatjes aan de zijkant. Ze worden niet meer gebruikt. De keus voor één of twee infuuscanules hangt af van: de hoeveelheid voorgeschreven vocht; de voorgeschreven inloopsnelheid. Hoeveelheid vocht Afhankelijk van de conditie van de cliënt wordt maximaal,5 tot 2 liter vocht per 24 uur toegediend. Bij cliënten in een terminale fase blijft de toediening meestal beperkt tot maximaal liter, vanwege kans op oedeem en hartfalen. Adviezen over maximaal toe te dienen hoeveelheid vocht per toedienplaats variëren van liter tot,5 liter per 24 uur. Dit is afhankelijk van: de resorptiesnelheid in het onderhuidse bindweefsel; eventuele klachten van de cliënt tijdens de toediening. Aandachtspunten Breng de infuusvloeistof voor toediening op kamertemperatuur, voor het comfort van de cliënt. Geef de hypodermoclyse bij voorkeur 's nachts, tenzij de cliënt dan onrustig is. Verwijder de canule als de infusie klaar is, tenzij de cliënt het dagelijks opnieuw prikken vervelend vindt. Wissel dagelijks van locatie; eventueel kan de canule enkele dagen achter elkaar gebruikt op dezelfde plaats blijven zitten. Complicaties Basiswerk V en V, Niveau 3. Bohn Stafleu en van Loghum, 200. Vilans Achtergrondinformatie Hypodermoclyse: 2 (van 3)

7 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 5 Hypodermoclyse geeft zelden complicaties. Witheid van de huid, oedeem of roodheid (zonder pijn) rond de canule is geen probleem. Soms ontstaat lokaal oedeem rond de canule dat pijn geeft bij het inlopen van het vocht. Verminder dan de inloopsnelheid. Andere complicaties zijn: Niet goed inlopen van het vocht. Ga na of de canule diep genoeg in het subcutane weefsel ligt en of de infuusslang niet geknikt is. Roodheid van de huid (gepaard gaand met erge pijn) rond de insteekplaats. Verwijder de canule. Hematoom. Verwijder de canule. Ontsteking. Verwijder de canule. Verzorging hypodermoclyse Plak de infuuscanule af met transparante infuuspleister. Controleer de insteekplaats op: oedeem; roodheid; pijn. Bronnen Richtlijn dehydratie en vochttoediening, IKNL, 200 (externe link). Vilans Achtergrondinformatie Hypodermoclyse: 3 (van 3)

8 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 6 Subcutane infuusbehandeling Subcutane infusie is het via een subcutane canule/naald toedienen van medicatie en vocht (zie hypodermoclyse) in het onderhuidse bindweefsel. De medicatie wordt vanuit het onderhuidse bindweefsel opgenomen in het bloed, en verder verspreid door het hele lichaam. Doel van de behandeling is vaak pijnbestrijding (morfine). Ook andere medicatie wordt op deze manier toegediend. Subcutane infuusbehandeling gebeurt op twee manieren. Intermitterend, via de canule/naald wordt meerdere keren per dag medicatie toegediend. Continu, aan de canule is een infuusslang met een infuuspomp gekoppeld. De medicatie wordt continu uit een cassette, spuit of infuuszakje toegediend. Een subcutaan infuus is snel en gemakkelijk in te brengen en geeft minder risico s dan een intraveneus infuus. Een ander voordeel is dat de canule/naald meerdere dagen kan blijven zitten, waardoor de cliënt minder vaak geprikt hoeft te worden. Breng een subcutane infuuscanule/naald in het onderhuidse bindweefsel van: het bovenbeen, aan voor- of zijkant; de buik, minimaal 2 cm van de navel; de bovenarm, aan de zij-, voor- of achterkant; het gebied tussen sleutelbeen en borst, of onder de borst. Dit gebied blijft bij terminale cliënten het langst het best doorbloed, en heeft daarom de voorkeur; het gebied op de rug, tussen de schouderbladen. Dit is bij onrustige, plukkerige cliënten soms nodig. Afbeelding: plaatsen voor subcutane infuusbehandeling NB: Bij gebruik van een insuflon, is het advies van de fabrikant de canule in de buik, de arm, het been of de (bovenkant) van de bil te plaatsen. Indicaties Gebruik subcutane infuusbehandeling wanneer: een gelijkmatige spiegel nodig is om optimaal de symptomen van ziekte te bestrijden zoals pijn, misselijkheid, onrust en angst, en dit met orale, rectale of transdermale medicatie niet (meer) lukt; de cliënt geen orale medicatie tot zich kan nemen, bijvoorbeeld door slikproblemen, misselijkheid of verminderd bewustzijn; de cliënt oraal toegediende medicatie slecht kan opnemen, door een maag-of darmziekte; de benodigde medicatie alleen op subcutaan wijze toegediend kan worden (bijvoorbeeld insuline). (externe link). Vilans Achtergrondinformatie Subcutane infuusbehandeling: (van 3)

9 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 7 Toediening via subcutaan infuus Aanprikken Plaats geen subcutane canule/ naald in: een oedemateus lichaamsdeel; littekenweefsel; een lichaamsdeel waaruit lymfeklieren zijn verwijderd; een gebied met ascites; een lichaamsdeel met huidmetastasen; een bestraald lichaamsdeel; een slecht doorbloed lichaamsdeel; een verlamd lichaamsdeel; een lichaamsdeel met een shunt. Werkwijze vleugelnaald en kunststof canule Zoek een geschikte plaats om te prikken. Desinfecteer de huid (de infuuscanule blijft meestal meerdere dagen zitten!). Breng de canule/naald in hoek van in het onderhuidse bindweefsel. Ontlucht een vleugelnaaldje met verlengslang voor inbrengen. De werkwijze is afhankelijk van de keuze van de naald/canule en de toedieningwijze. Gebruik bij voorkeur een kunstof canule, zeker wanneer een behandeling meerdere dagen duurt. Een flexibele canule is comfortabeler voor de cliënt. Bij gebruik van een vleugelnaald met verlengslangetje voor intermitterende toediening: Sluit het slangetje af met een (naaldloos) afsluitdopje (connector). Dien medicatie toe via het naaldloze afsluitdopje of direct, via het verlengslangetje (bij een gewoon afsluitdopje). Bij gebruik van een kunststof canule voor intermitterende toediening: Verwijder de voernaald, sluit de canule af met een (naaldloos) afsluitdopje (connector). Bij gebruik van een kunststof canule voor continue infusie: Verwijder de voernaald, sluit af met een naaldloos afsluitdopje. Sluit de infuusslang en pomp aan op het (naaldloze) afsluitdopje (connector). Plaats, wanneer geen naaldloos afsluitdopje wordt gebruikt, de infuusslang en de pomp op de canule. Ontluchten vleugelnaald of kunststof canule Ontlucht een kunststof canule niet voor gebruik. De hoeveelheid lucht in de canule is verwaarloosbaar klein. De inhoud van het verlengslangetje van de vleugelnaald (30 cm lang) is 0,56 ml. Ontlucht een vleugelnaald met verlengslang voor het inbrengen in de huid. Doe dit met de toe te dienen medicatie. In sommige gevallen wordt voor het ontluchten fysiologisch zout gebruikt. De reden hiervoor kan zijn dat de hoeveelheid toe te dienen medicatie heel precies komt en er door het ontluchten geen medicatie verloren mag gaan. Na toediening van de medicatie wordt de verlengslang doorgespoeld met spoelvloeistof, meestal fysiologisch zout. Bij het toedienen van verschillende medicijnen door de kunststof canule of de vleugelnaald met verlengslang, wordt de canule of vleugelnaald tussen de verschillende medicatiegiften gespoeld met fysiologisch zout. Ga met arts of apotheker na of dit nodig is en of fysiologisch zout de juiste spoelvloeistof is. Aandachtspunten Prik de infuuscanule/naald op een plaats die zo min mogelijk de mobiliteit van de cliënt beperkt. Mediq Tefa (mei 203). Vilans Achtergrondinformatie Subcutane infuusbehandeling: 2 (van 3)

10 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 8 Prik de infuuscanule/naald op een plaats die zo min mogelijk druk geeft op de canule en de infuusslang. Let op mogelijke beknelling door kleding. Laat de cliënt verschillende houdingen aannemen, om de juiste plaats te bepalen. Verwijder voor het aanprikken zo nodig overmatige haargroei. Daardoor blijven de canule/het naaldje en de infuuspleister beter zitten. Verwijder overtollig haar met een schone tondeuse of schaar. Gebruik geen scheermesje, dat geeft kleine wondjes die kunnen gaan ontsteken. Combineer alleen in stabiele situatie van de cliënt medicatie in één spuit, zakje of cassette; het verhogen van de pompsnelheid of het toedienen van bolussen zorgt dat alle medicatie hoger gedoseerd wordt! Bovendien worden sommige combinaties van medicatie afgeraden. Gebruik bij voorkeur twee (of meer) pompen en een driewegkraantje wanneer combinaties van medicatie toegediend worden (Let op: de maximale flow voor subcutane infusie is 3-4 ml per uur). Plaats liever een tweede subcutane infuuscanule of vleugelnaald wanneer combinaties van medicatie worden toegediend. Dit voorkomt fouten. Overleg met de arts of apotheker. Complicaties Subcutane infuusbehandeling kent nauwelijks complicaties. Toch ontstaat soms irritatie rond de insteekplaats, in de vorm van: roodheid en/of pijn; oedeem; harde plekken in de huid (infiltraten). De oorzaken kunnen zijn: ontsteking; dislocatie van de infuuscanule, deze ligt te oppervlakkig of te diep; afknikken van de infuuscanule, door tractie of beklemming; te groot toegediend volume. Een volume van 2 ml per uur geeft zelden problemen. Wanneer dat wel het geval is, kan het samenhangen met de hoeveelheid subcutaan vet; een te hoge toegediende concentratie. In de meeste gevallen is het nodig de infuuscanule te verwijderen en een nieuwe te plaatsen. Overleg, bij een vermoeden van irritatie door een te hoog volume of concentratie van de medicijnen, met een arts over toe te passen maatregelen. Verzorgen insteekplaats Controleer dagelijks de insteekplaats op verschijnselen van roodheid, pijn, oedeem of harde plekken. Een cliënt met een subcutane infuuscanule/naald mag onder de douche, mits de waterstraal niet op de insteekplaats gericht wordt en de eventuele infuuspomp niet nat wordt. In bad gaan wordt afgeraden wegens het gevaar van verweking van de insteekopening. Dat vergroot de kans op infectie. Bronnen geraadpleegd mei 203 (externe link). Site van Nederlandse Vereniging voor Infuus Technologie: geraadpleegd mei 203 (externe link). Vilans Achtergrondinformatie Subcutane infuusbehandeling: 3 (van 3)

11 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 9 Perifeer veneus infuus Een perifeer infuus wordt ingebracht in een ader (vene) voor het toedienen van medicatie, vocht of bloed(producten). De toegediende vloeistof verspreidt zich via de perifere ader door heel het lichaam. Een perifeer infuus bestaat uit een perifere infuuscanule, een infuusslang, met daaraan gekoppeld een infuuszak met infuusvloeistof. Een perifere canule is over het algemeen gemakkelijk en snel in te brengen. Een perifeer infuus is geschikt voor kortdurende toediening van maximaal twee weken. Een Midline katheter is een perifere canule die dieper in de ader wordt ingebracht, deze kan langer blijven zitten. De infuuscanule ligt bij voorkeur in een ader in de onderarm. Wanneer het onmogelijk is om daar een vat aan te prikken, wordt een vat in de hand aangeprikt. De aderen van de hand zijn beweeglijker en daardoor is de kans op irritatie van de bloedvatwand, en daarmee flebitis, groter. Het fixeren van de canule op de hand is lastiger, en geeft meer hinder voor de cliënt. In acute gevallen, en als het niet anders kan, wordt een perifeer infuus soms op het onderbeen of de voet aangelegd. Afbeelding: een perifeer infuus op de hand Indicaties Toediening via een perifeer infuus is geïndiceerd wanneer: de toe te dienen vloeistof een niet of nauwelijks irriterende werking heeft op de bloedvatwand; de toediening naar verwachting kortdurend is (minder dan twee weken); er drie of meer perifere aders geschikt en beschikbaar zijn om aan te prikken. Toediening via perifeer infuus Aanprikken Houd rekening met de voorkeur en de ervaring van de cliënt. Kies bij voorkeur voor de niet dominante arm. Maak een zorgvuldige afweging voor een tweede keer prikken wanneer het de eerste keer niet lukt. Overleg zo nodig met een collega. Doe niet meer dan twee pogingen. Plaats de infuuscanule niet: Catalogus Tefa Mediq (ingezien augustus 203). Canadian Guideline assessment and device selection (2008). Policies and procedures for infusion Nursing (20). Infuusposter Nursing (20). Vilans Achtergrondinformatie Perifeer veneus infuus: (van 4)

12 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 0 in ledematen waarin trombose is geconstateerd; aan de zijde van het lichaam waar lymfklieren uit de oksel zijn verwijderd; in bestraald gebied; in verlamde ledematen; in ledematen met dystrofie; in een lichaamsdeel met een arterioveneuze shunt; ledematen met oedeem. Werkwijze Observeer de arm op goed bruikbare aders om aan te prikken. Gebruik een stuwband om het bloed in de aders op te stuwen. De aders worden zo voelbaar en de ligging en het verloop worden zichtbaar. Betast met de toppen van je vingers de aders. Een gevulde ader voelt elastisch aan en is zo van andere lichaamstructuren te onderscheiden. Neem de infuuscanule vast bij de vleugels zodat deze niet meer kan verschuiven. Trek de huid over de punctieplaats strak en steek de infuuscanule in hoek van 5-30 graden (afhankelijk van de dikte van de arm van de cliënt) door de huid. Steek de canule een paar mm in de vene, zodat de punt van de naald helemaal in de vene ligt. Dit is het geval wanneer de naald zich ongeveer cm onder de huid bevindt. Er verschijnt bloed in de controlekamer aan het uiteinde van de canule. Verwijder langzaam de opvoernaald en schuif tegelijkertijd de kunststofcanule op in de ader. Hef de stuwing op als de canule helemaal is opgeschoven en de opvoernaald uit de canule is. Druk de canule ter hoogte van het uiteinde in de vene voorzichtig af en sluit de infuusslang druppelend aan. Dit laatste kan een tweede persoon doen. Controleer of de canule goed zit: de vloeistof loopt gemakkelijk in, er is geen zwelling rond de insteekplaats en de cliënt heeft geen pijnklachten. Aandachtspunten Vóór het inbrengen van de canule. Verwijder voor het aanprikken zo nodig overmatige haargroei. Dat belemmert het zicht op het aan te prikken bloedvat. Bovendien blijft de infuuspleister daardoor minder goed zitten. Verwijder haar met een schone tondeuse 2 of schaar. Scheren geeft kleine wondjes aan de hand, die kunnen gaan ontsteken. Vraag de cliënt ringen, armbanden en horloge af te doen, dit kan stuwing veroorzaken. Zorg dat de arm waarin geprikt wordt voldoende ondersteund wordt. Hiermee beperk je de kans op onverwachte bewegingen. Leg de stuwband ongeveer een handbreedte boven de aan te prikken plaats aan. Stuw niet te hard, de polsslag moet voelbaar blijven. Stuw niet te lang, het kan een onaangenaam gevoel geven. Geef de arm minimaal 2 minuten rust, voordat eventueel opnieuw gestuwd wordt 3. Tijdens het inbrengen van de canule. Gebruik de no touch-techniek; raak de aansluitpunten van de materialen niet aan met niet steriele handschoenen of niet steriele materialen. Raak de aanprikplaats na desinfecteren van de huid alleen aan met gedesinfecteerde (handschoen)vingertoppen. Sluit zo snel mogelijk de canule af. Gebruik een (naaldloos) afsluitdopje en/of driewegkraantje met/zonder verbindingslang en/of infuusslang. Behandel het infuussysteem als een gesloten systeem. Maak zo min mogelijk gebruik van kraantjes en neem geen bloed af via het toedieningsysteem 4. WIP Richtlijn Flebitis en bloedbaaninfectie door intraveneuze infuuskatheters, mei 20. WIP Richtlijn Intraveneuze toedieningen, maart Aurora Health Care System Manual, 2007 (ingezien April 203). 3 Reader inbrengen perifeer veneuze katheter, LUMC, WIP Richtlijn Flebitis en bloedbaaninfectie door intraveneuze infuuskatheters, mei 20. WIP Richtlijn Intraveneuze toedieningen, maart Vilans Achtergrondinformatie Perifeer veneus infuus: 2 (van 4)

13 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling Beperk manipulaties aan het infuussysteem tot een minimum. Handelingen aan het infuussysteem dienen altijd vooraf gegaan te worden door desinfectie van aansluitpunten en naaldloze afsluitdopjes (connectoren). Sluit een infuuscanule die alleen wordt gebruikt als waaknaaldje (met de mogelijkheid om nog vocht of medicijnen toe te kunnen dienen), af met een (naaldloos) afsluitdopje (connector). Complicaties Bij toediening via perifeer infuus kunnen de volgende complicaties optreden. Hematoomvorming Een hematoom kan ontstaan bij het inbrengen of verwijderen van het infuus. Voorkom het laatste door na het verwijderen van de canule drie minuten zonder onderbreking op de punctieplaats te drukken. Druk langer wanneer de cliënt antistollingsmiddelen gebruikt. Infectie Micro-organismen kunnen vrij gemakkelijk via de binnen- of buitenkant van de canule in de bloedbaan terechtkomen. Voorkom infecties en werk streng aseptisch bij alle handelingen waarbij de infuusslang geopend wordt. Flebitis Dit is een lokale ontsteking van een perifere ader. Wanneer de ontsteking gepaard gaat met een ontsteking van de vaatwand is er sprake van tromboflebitis. De oorzaak van (trombo)flebitis is meestal mechanisch of chemisch, een gevolg van irritatie van de naald of de toegediende vloeistof (bv. cytostatica, glucose 5%, kalium, bepaalde antibiotica). Pus in de insteekopening van de infuuskatheter is een teken van infectie. Flebitis heeft de volgende verschijnselen: roodheid/rode streep; warmte; zwelling; pijn. Wanneer de ontsteking samengaat met een bacteriële infectie, kan deze uitmonden in een sepsis. Verwijder de canule wanneer één of meerdere van deze verschijnselen zich voordoen. Overleg met de behandelende arts over voortzetting van de behandeling. Subcutaan lopen De infuuscanule ligt niet meer goed in het bloedvat (extravasatie). Een gedeelte van de infuusvloeistof komt in het onderhuidse bindweefsel terecht. De symptomen zijn: vertraagde inloopsnelheid van het infuus; huid rondom insteekplaats voelt koud en ziet bleek; een zwelling is zichtbaar; pijn, afhankelijk van het soort vloeistof kan deze zeer ernstig zijn. De gevolgen van subcutaan lopen van een infuus met bepaalde soorten antibiotica of cytostatica kunnen zeer ernstig zijn. Er kan een infiltraat (lokale ontsteking met vochtophoping) of zelfs necrose (afsterven van weefsel na ontsteking) ontstaan. Acties bij subcutaan lopen infuus met medicatie (antibiotica) of cytostatica 2. Zet het infuus stil en overleg met spoed met een arts. 2 Infusion Nursing Standards of practice, 20 (ingezien april 203). Infusion Nursing Standards of practice, 20 (ingezien april 203). Vilans Achtergrondinformatie Perifeer veneus infuus: 3 (van 4)

14 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 2 Afhankelijk van het soort medicatie of cytostatica kunnen aanvullende maatregelen nodig zijn om de medicatie te neutraliseren en necrose van subcutaan weefsel tegen te gaan, zoals het toedienen van specifieke medicatie, warmte of koude. Acties bij subcutaan lopen van andere vloeistoffen. Zet het infuus stil en verwijder de infuuscanule. Bij geringe zwelling: koel de huid met ijs. Dit gaat de pijn tegen en heeft mogelijk een ontstekingsremmend effect. Bij vorming van onderhuids infiltraat: leg warme kompressen op de huid om resorptie van het infiltraat te bevorderen. Leg het aangedane ledemaat hoog. Verzorging perifeer infuus Controleer dagelijks de insteekopening op: roodheid; zwelling; warmte; pijn. Dek de insteekplaats af met transparante infuuspleister, zodat de insteekplaats gemakkelijk geïnspecteerd kan worden. Fixeer de infuusslang met een huidpleister. Vilans Achtergrondinformatie Perifeer veneus infuus: 4 (van 4)

15 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 3 Midline katheter Een Midline katheter (canule) is een perifeer infuus in één van de diepere aders (vena van de bovenarm). De infuuscanule is circa 20 cm lang. Een Midline canule wordt gebruikt voor perifere toediening van medicatie, vocht of bloed(producten). Deze verspreiden zich via het perifere bloedvat door heel het lichaam. Een Midline canule is geschikt voor kortdurende toediening van maximaal vier weken. De Midline canule wordt ingebracht in de elleboogplooi. De tip van de canule wordt opgevoerd naar de vena axillaris (ader in de oksel). De doorstroom in dit diepere bloedvat is groter, waardoor de toegediende vloeistof minder snel irriterend werkt op de bloedvatwand. Afbeelding: ligging Midline katheter (canule), opgevoerd naar de ader in de oksel Indicaties De indicatie voor het gebruik van een Midline canule is gelijk aan die voor andere vormen van perifeer veneuze infusie. Voordeel is dat de Midline canule minder snel tot kathetergerelateerde bloedbaaninfecties leidt. Waarschijnlijk is dit omdat hij in een groter vat wordt ingebracht dan een gewoon perifeer infuus. Hij is daardoor bijvoorbeeld geschikt voor lange intraveneuze antibioticabehandeling 2 3. Dien via een Midline alleen medicatie toe die ook via een gewone perifeer veneuze canule toegediend wordt. Er kunnen geen totale parenterale voeding of irriterende geneesmiddelen via een Midline worden toegediend. Toediening via Midline katheter Aanprikken De Midline wordt onder steriele omstandigheden onder echogeleiding ingebracht door een arts of een gespecialeerd verpleegkundige. Er is geen röntgenfoto nodig om de ligging te controleren 4. Sluit de Midline canule af met een (naaldloos) afsluitdopje. Koppel het naaldloze afsluitdopje aan de infuusslang, zo nodig met een driewegkraantje er tussen The use of midline catheters, (ingezien augustus 203, externe link). Canadian Guideline assessment and device selection, Policies and procedures for infusion Nursing, 20. K. Rosenthal, Bridging the IV access gap with midline catheters, Nursing, Vilans Achtergrondinformatie Midline katheter: (van 3)

16 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 4 Normaal bewegen van de arm is mogelijk; voorkom extreme bewegingen, zo houd je de katheter zo lang mogelijk goed op zijn plaats. Leunen op de bewuste arm en het maken van heftige bewegingen worden afgeraden. Plaats de Midline canule niet in: ledematen waarin trombose is geconstateerd; aan de zijde van het lichaam waar lymfklieren uit de oksel zijn verwijderd; bestraald gebied; verlamde ledematen; ledematen met dystrofie; een lichaamsdeel met een arterioveneuze shunt; ledematen met oedeem. Verwijder een Midline canule op dezelfde wijze als een ongetunnelde centraal veneuze kathteter. Complicaties Bij toediening via een Midline canule kunnen de volgende complicaties optreden. Flebitis Steriele flebitis is de meest voorkomende complicatie bij een Midline infuus. Dit is een nietinfectieus proces, maar een reactie van het lichaam op het lichaamsvreemde materiaal. Overleg met de arts. Hematoomvorming Een hematoom kan ontstaan bij het inbrengen of verwijderen van het infuus. Voorkom het laatste door, na het verwijderen van de canule, drie minuten zonder onderbreking op de punctieplaats te drukken. Druk langer wanneer de cliënt antistollingsmiddelen gebruikt. Verstopping van de katheter De katheter loopt slecht, of niet meer. Hij is niet toegankelijk. Overleg met de arts. Trombose Bij een Midline canule ontstaat dit meestal ter hoogte van de tip van de canule, die in de oksel ader uitkomt. De cliënt geeft pijnklachten aan in de schouderregio. Waarschuw een arts. Verzorging Midline katheter Gebruik de no touch-techniek; raak de aansluitpunten van de materialen niet aan met niet steriele handschoenen of niet steriele materialen. Desinfecteer de huid. Inspecteer de insteekplaats dagelijks op: Roodheid: dit kan wijzen op irritatie van de huid na het inbrengen van de katheter. Deze irritatie is meestal na uur verdwenen. Oedeem: dit kan wijzen op trombose. Bij een Midline ontstaat dit meestal ter hoogte van de kathetertip. De cliënt geeft pijn aan in de schouderregio. Waarschuw een arts. Pijn: zowel de insteekplaats als de vene in de arm waar de katheter doorheen loopt dienen gecontroleerd te worden op pijn. Lekkage of bloedingen. Controle ligging Midline katheter Vilans Achtergrondinformatie Midline katheter: 2 (van 3)

17 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 5 Voorkom verschuiven van canule. Controleer daarvoor de lengte van het uitwendige deel van de Midline canule. Op het uitwendige deel van de canule is een centimeterschaal aangebracht. Noteer de lengte van het uitwendige deel van de canule op het uitvoeringsverzoek van de arts of in het zorgdossier. Wanneer een canule toch is verschoven: de canule beslist niet terugschuiven; de canule afsluiten met een klemmetje / open-dichtschuifje en een (naaldloos) afsluitdopje; overleg met arts hoe verder te handelen. Meestal wordt de canule verwijderd en een nieuwe ingebracht. Fixeren Midline katheter en gebruik Biopatch Doorgaans wordt de Midline gefixeerd met een Stätlock of een Griplock. Daarnaast bestaat de mogelijkheid om de insteekplaats van de Midline af te dekken met een Biopatch. Dit is een foamverband met chloorhexidine gluconaat, wat een antiseptische werking heeft. Sommige fixatiepleisters, zoals de Stätlock, worden geleverd in combinatie met een Biopatch. Beide worden afgeplakt met een transparante infuuspleister. De cliënt kan douchen. In de praktijk wordt om de arm tijdelijk een extra verband met daar omheen huishoudfolie gewikkeld. Verwijder de folie en het extra verband na het douchen. Bronnen Infuusposter, Nursing, mei 20. Werkgroep Infectie Preventie, Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters, april 200 (revisie april 205). Intraveneuze toedieningen, verpleeg- woon- en thuiszorg, maart 2004 (revisie maart 2009). Patiëntenfolder Midline infuus Rijnstate Ziekenhuis, 20 (ingezien april 203). Website Bard medical: Statlock (ingezien april 203) (externe link). Vilans Achtergrondinformatie Midline katheter: 3 (van 3)

18 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 6 Problemen en oplossingen infuusbehandeling Problemen met druppelkamer Probleem Oorzaken: Gevolgen Oplossingen Overvulling. Ondervulling. Foutieve ontluchting en/of fout bij zakwisseling: druppelsnelheid onzichtbaar. Foutieve ontluchting en/of fout bij de wisseling van de slang: leegloop infuus, lucht in de slang. Schuimvorming in de Reactie vloeistoffen en lucht in slang. onderste helft druppelkamer. Tabel : Druppelkamer (vulling). Lucht bijspuiten via bovenste bijspuitpunt; (afklemmen slang naar infuuszak). Wanneer er medicatie in de infuuszak zit kan dit niet. Knijpen in de druppelkamer totdat het vulniveau druppelkamer 2/3 is. Infuusslang afklemmen (onder vloeistofniveau); nieuwe infuusslang aanbrengen. Problemen met infuusslang Probleem Oorzaken Oplossingen Luchtbellen. Tabel 2: Infuusslang. Lucht in slang gekomen bij voorbereidingen. ) Luchtbelletjes tikken tot boven vloeistofniveau, 2) infuusslang vernieuwen of 3) slang rond een pen winden om de luchtbellen in de druppelkamer te krijgen. Problemen met ontluchtingsslang (wordt weinig meer gebruikt) Probleem Oorzaken: Gevolgen Oplossingen Knik in de slang. Wattenfilter vochtig. Tabel 3: Ontluchtingsslang. Foutieve fixatieslang: onvoldoende luchttoevoer. Aanraken met natte handen: geen ontluchting. Knik in ontluchtingsslang opheffen, ontluchtingsslang vernieuwen. Ontluchtingsslang vernieuwen. Vilans Achtergrondinformatie Problemen en oplossingen infuusbehandelingen: (van 3)

19 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 7 Probleem met doorlopen vloeistof Probleem Oorzaken Oplossingen Langzaam/stilstaand. Lege infuusslang. Lekkage (nat bed) tussen infuuszak en naalden. Lekkage tussen canule en infuusslang. Ader bekneld / arm gestuwd door kleding. Canule verstopt. Driewegkraan/klem is dicht (Port-A-Cath). Druk vloeistofkolom geringer dan die van ader. Druppelregelaar dicht. Druppelregelaar kleeft slang dicht. Knik in uitwendig deel. Luchtbelletjes in de infuusslang. Naald verstopt. Knik in ontluchtingsslang. Subcutaan lopend infuus. Stolsel in druppelkamer. Infuusslang afgeklemd. Infuusslang (bijna) leeg. Infuuszak is leeg (bloed van patiënt in slang). Inwendig reservoir of canule is verstopt. Naald van ontluchtingsslang niet goed ingebracht. Aansluitconus is los (te weinig vocht). Arm en hand bewegen / spalk losser maken / kleding verwijderen. Raadpleeg arts. Driewegkraan/klem open draaien. Infuusstandaard verhogen. Druppelregelaar open. Druppelregelaar verschuiven. Knik eruit halen en uitwendig deel goed fixeren. ) Luchtbelletjes tikken tot boven vloeistofniveau of 2) infuusslang om een pen winden. Zie flushen en doorspoelen infuussysteem. Knik in ontluchtingsslang opheffen. Infuus afklemmen (onder vloeistofniveau) en arts waarschuwen of infuus verwijderen; nieuwe naald inbrengen. Infuus afklemmen, infuus verwijderen, arts waarschuwen en nieuw infuustoedieningssysteem klaar hangen. Afklemming opheffen. Infuusslang afklemmen, infuusslang vernieuwen. Infuus afklemmen, infuussysteem vernieuwen. Raadpleeg arts. Ontluchtingsslang vernieuwen. Infuusslang afklemmen, infuusslang vernieuwen. Lekkage luchtslang. Wattenfilter in luchtslang is vochtig. Ontluchtingsslang vernieuwen. Loopt te snel. Aansluitconus van canule geschoten (geen vocht). Druppelregelaar staat te ver open (te veel vocht). Tabel 5: Infuusvloeistof (doorloop). Infuusslang afklemmen (onder vloeistofniveau), infuusslang vernieuwen. Druppelsnelheid meten. Vilans Achtergrondinformatie Problemen en oplossingen infuusbehandelingen: 2 (van 3)

20 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 8 Problemen bij cliënt Probleem Oorzaken Oplossingen Lokale pijn/roodheid flebitis. Onsteriele naalden (sepsis) en/of subcutaan lopende canule. Zwelling en/of pijn ader. Frequente langdurige infusie. Infuusslang afklemmen, infuustoedieningssyteem verwijderen en arts waarschuwen. Arts waarschuwen. Kortademigheid. Infusievloeistof loopt te snel in. Patiënt rechtop zetten, druppelsnelheid verminderen en arts waarschuwen. Kouderilling/ temperatuurverhoging. Tabel 6: Cliënt. Reactie op infusie. Arts waarschuwen. Vilans Achtergrondinformatie Problemen en oplossingen infuusbehandelingen: 3 (van 3)

21 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 9 Centraal veneuze infusie Centraal veneuze infusie is geschikt voor het langdurig toedienen van geconcentreerde vloeistoffen zoals totale parenterale voeding (TPV) en bepaalde medicatie in een grote ader (vene). Centraal veneuze infusie gebeurt via een Centraal Veneuze Katheter (CVK). De CVK wordt ook gebruikt voor het afnemen van bloed of het toedienen van bloed(producten). Een centraal veneuze katheter wordt ingebracht in een grote ader. De katheter wordt opgeschoven (in volgorde van toename van infectierisico) via de: sleutelbeenader (vena subclavia) in de bovenste holle ader (vena cava superior); halsader (vena jugularis) in de bovenste holle ader (vena cava superior); liesader (vena femoralis) in de onderste holle (vena cava inferior). Via een röntgenfoto wordt vastgesteld of de CVK goed ligt. Andere CVK s zijn de hemodialysekatheter en de Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) De tip van de dialysekatheter ligt meestal in de rechteratrium (boezem) van het hart in verband met de benodigde bloedstroom. De PICC wordt ingebracht in een grote vene in de arm en opgeschoven naar de overgang van de vena cava superior met het rechteratrium. Afbeelding venen voor inbrengen centraal veneuze katheter 2 Indicaties centraal veneuze infusie Toedienen van medicatie die schadelijk is voor de vaatwand (sommige antibiotica s, pijnstillers, cytostatica); gelijktijdig kunnen toedienen van onverenigbare medicatie (bij meer dan lumen); langdurige medicatietoediening (zoals lasix, antibiotica, ketamine en morfine); slechte intraveneuze situatie van de perifere vaten van de cliënt; totale parenterale voeding. Soorten centraal veneuze katheters Centraal veneuze katheters hebben verschillende kenmerken. Er zijn katheters: Voor kortdurend-, middenlang- (3 weken tot 6 maanden) en langdurig gebruik (langer dan 6 maanden). 2 Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters, Werkgroep infectiepreventie, 200. KU Leuven (ingezien december 203; externe link). Vilans Achtergrondinformatie Centraal veneuze infusie: (van 5)

22 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 20 Met één of meer aansluitpunten voor infuusslangen of injectiespuiten voor het toedienen van vloeistoffen. Getunnelde en ongetunnelde katheters. Getunnelde CVK s worden voordat ze in het bloedvat komen eerst (minimaal 5 cm) onder de huid door geschoven. De frequentie van kathetergerelateerde bloedbaaninfecties is gelijk bij getunnelde en niet-getunnelde subclaviakatheters voor gebruik bij korte duur. Bij gebruik langer dan een maand is de frequentie van kathetergerelateerde bloedbaaninfectie lager bij getunnelde dan bij niet-getunnelde jugulariskatheters. CVK s (behalve PICCatheters) worden na inbrengen gefixeerd met een hechting. Katheters met of zonder cuff. Een cuff is een manchet of bandje rond de CVK, het vergroeit met het subcutane weefsel en voorkomt zo dat de katheter losraakt. Ook voorkomt het dat bacteriën tussen het katheteroppervlak en het subcutane weefsel binnendringen. De cuff dient bij een getunnelde katheter ter fixatie. De getunnelde katheter met cuff wordt de eerste 0 dagen gefixeerd met een hechting. Antimicrobiële katheters die mogelijk het risico op kathetergerelateerde infecties verkleinen. Aangeraden wordt alleen op indicatie een chloorhexidine zilversalfadiazine tegebruiken. Keuze van de katheter De keuze van de katheter die wordt ingebracht hangt af van: het soort vloeistof dat toegediend moet worden; de duur van de behandeling; het volume van de toe te dienen vloeistoffen en verenigbaarheid van de toe te dienen geneesmiddelen ; de conditie van de vaten van de cliënt; behandelschema (intermitterend of continu); behandeling thuis of in het ziekenhuis. Toediening via Centraal veneuze katheter Inbrengen Niet getunnelde subclavia- en jugulariskatheters en PICCatheters worden bij voorkeur op de operatiekamer of in een aparte ruimte ingebracht, waarbij steriel wordt gewerkt. Katheters voorzien van een cuff worden altijd onder operatiekamercondities ingebracht. CVKs worden meestal onder echogeleide ingebracht. Breng geen centraal veneuze katheter in op plaatsen met 2 : pijn; afwijkingen aan de arm of huid; verwijderde lymfeklieren in de oksel (okselkliertoilet); vaatafwijkingen; shunt (in overleg met de arts). Werkwijze De CVK kan meteen na inbrengen gebruikt worden. Controleer voor het in gebruik nemen van de CVK of de doorgangkelijkheid goed is. Voer zo nodig extra controles uit, hevel door de infuuszak even lager houden dan de tiplocatie, tot er bloed verschijnt in de katheter. Sluit het lumen, de lumina of het driewegkraantje van de CVK af met een (naaldloos) afsluitdopje (connector). Dien medicatie (bolus) toe door een injectiespuit met luerlockaansluiting op het (naaldloze) afsluitdopje (connector) te draaien. Sluit bij continue toediening van vloeistof of voeding, het infuustoedieningsysteem aan op het (naaldloze) afsluitdopje (connector). 2 Handelingsprotocol CVK in de thuissituatie, Erasmus MC, 200. Policies and procedures for Nursing, INS, 20 (ingezien jan 204). Vilans Achtergrondinformatie Centraal veneuze infusie: 2 (van 5)

23 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 2 Aandachtspunten Beperk het aantal manipulaties aan de CVK om het risico op kathetergerelateerde infecties zoveel mogelijk te beperken. Dien bij voorkeur bloed toe via een perifere infuuscanule, neem bij voorkeur bloed af via een venapunctie. Breng een CVK in met niet meer lumina dan nodig. Gebruik, wanneer er zowel medicatie als voeding wordt toegediend, steeds hetzelfde lumen voor dezelfde toediening. Label het lumen. Voorkom (het risico op) een luchtembolie. Sluit de katheter af met een (naaldloos) afsluitdopje (connector), een klemmetje en/of gebruik een CVK met een gesloten kathetertip. Complicaties bij centraal veneuze infusie Bij het gebruik van een CVK kunnen zich meerdere complicaties voordoen. Wees bedacht op de volgende complicaties. Pneumothorax Bij het inbrengen (via de subclavia of jugularis) kan per ongeluk de longtop aangeprikt worden. De cliënt is kortademig en heeft pijn in de borstkas. Waarschuw de arts. Infectie Micro-organismen kunnen relatief gemakkelijk via de buiten- of binnenkant van de katheter in de bloedbaan terecht komen. Het risico op infecties neemt toe naarmate de katheter langer blijft zitten. Voorkom infecties. Raak de aansluitpunten van de materialen niet aan, gebruik de no touch-methode. Desinfecteer aansluitpunten en bijspuitpunten van (het toedieningssysteem van) de CVK met alcohol 70% voorafgaand aan het uitvoeren van handelingen hieraan. Plaats een verbindingsslang tussen de CVK en de infuusslang wanneer de infuusslang vaker vervangen moet worden dan de infuuspleister. Vervang de verbindingsslang bij het verwisselen van de infuuspleister. Gebruik (naaldloze) afsluitdopjes (connectoren) om het aantal momenten van open verbinding tussen de CVK en de buitenlucht te beperken. Luchtembolie Door het verschil van druk in de grote ader waarin de katheter ligt en de druk van de buitenlucht kan lucht aangezogen worden in het bloed. Dit risico bestaat wanneer er een open verbinding is tussen de katheter en de buitenlucht. Een luchtembolie verstoort de bloedsomloop. Verschijnselen zijn een lage bloeddruk en onregelmatige ademhaling. Klem de katheter zo snel mogelijk af met een (naaldloos) afsluitdopje (connector) of evt. een gewoon afsluitdopje. Laat de cliënt plat op de rug liggen en vraag de cliënt met de mond op de hand blazen. Schakel zo nodig een arts in. Klem een beschadigde katheter direct af tussen de beschadigde plek en de insteekplaats. Stop de toediening. Verstopping Voorkom verstopping door de katheter te flushen en af te sluiten volgens voorschrift. Voorkom afknikken van de katheter door zorgvuldige fixatie. Een zeldzame oorzaak van een niet lopende CVK is het Pinch off-syndroom. De CVK wordt afgekneld tussen het sleutelbeen en de eerste rib. Hierdoor loopt de CVK onregelmatig of is het al of niet doorlopen van de infuusvloeistof afhankelijk van de houding van de cliënt. De CVK moet verwijderd worden vanwege risico op afscheuren en risico op embolie. Managing vascular access device occlusions, Lynn et al., Vilans Achtergrondinformatie Centraal veneuze infusie: 3 (van 5)

24 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 22 Verplaatsing Het is mogelijk dat de katheter zich op langere termijn spontaan verplaatst. Pijn in nek, arm of tussen de schouderbladen tijdens de inloop van vloeistoffen kan hierop wijzen. Als de katheter zich buiten het bloedvat bevindt, moet deze verwijderd worden. Raadpleeg de arts. Verzorging centraal veneuze katheter Inspecteer de insteekplaats dagelijks, door de transparante infuuspleister heen, op roodheid, oedeem, pijn, lekkage of bloedingen. Inspecteer, bij afplakken met steriel gaas (heeft niet de voorkeur), de wissel van het gaas. Verwissel het gaas dagelijks. Controleer of de hechting intact is. Alleen bij een getunnelde CVK mag de hechting, in overleg met de arts, verwijderd worden. Een PICC heeft geen hechting. Desinfecteer de huid en de onderdelen onder de infuuspleister, na verwijdering van de oude infuuspleister, met 0,5% chloorhexidine in alcohol 70%. Gebruik bij het verzorgen van de insteekplaats de no touch-methode, raak de aansluitpunten van de materialen niet aan. Raak het verzorgingsgebied alleen aan met steriele materialen, zorg dat de steriele materialen niet in contact komen met niet-steriele materialen. Plak de insteekplaats af met transparante infuuspleister. Vervang de transparante infuuspleister tegelijk met het infuussysteem, of eerder wanneer deze zichtbaar vervuild is. Laat de pleister niet langer dan 5 dagen zitten. Dek de CVK met een vastgegroeide cuff af naar gelang de wensen van de cliënt. De cliënt mag douchen mits de insteekplaats waterdicht is afgeplakt. Verwijderen centraal veneuze katheter Niet-getunnelde CVK s kunnen in de thuissituatie worden verwijderd. De getunnelde CVK wordt in het ziekenhuis verwijderd. Draag handschoenen bij het verwijderen van een CVK. Laat de cliënt plat op de rug liggen, leg de cliënt zo mogelijk in Trendelenburg (hoofdeinde van het bed omlaag). Vraag voor het verwijderen van de CVK of de cliënt bloedverdunnende middelen gebruikt of mogelijk problemen heeft met de bloedstoling (bv. weinig bloedplaatjes). Overleg wanneer een van beide het geval is eerst met de arts. Complicaties na het verwijderen van een CVK Het verwijderen van de niet-getunnelde centraal veneuze katheter heeft de volgende risico s. Nabloeding Druk na het verwijderen van de katheter de insteekplaats ongeveer 0 minuten stevig af, totdat het bloeden gestopt is. De duur van het nabloeden is mede afhankelijk van de tijd die de katheter in de ader zat. Het kan zijn dat er zich een laagje fibrine om de katheter heeft gevormd waardoor er als het ware een tunneltje naar buiten is ontstaan. Waarschuw de arts als het bloeden niet stopt. Luchtembolie De kans op aanzuigen van lucht vermindert als de centraal veneuze katheter verwijderd wordt tijdens expiratie (uitademing). Laat de cliënt eerst inademen, dan de adem even vasthouden. Bij de uitademing wordt de katheter in een vloeiende beweging verwijderd. Er blijft een rest van de katheter achter in het lichaam Controleer of de katheter volledig verwijderd is. Vooral bij een subclaviakatheter die langer gebruikt is, bestaat de kans dat de katheter beschadigd is door afklemming van de katheter tussen de eerste rib en het sleutelbeen (pinch off-syndroom). Wanneer een stuk katheter is achtergebleven, dient de rest operatief verwijderd te worden. WIP-richtlijn Flebities en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters (20). Vilans Achtergrondinformatie Centraal veneuze infusie: 4 (van 5)

25 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 23 Er wordt weerstand gevoeld Dit wordt mogelijk door een vaatspasme veroorzaakt. De kans hierop is bij een PICCatheter wat groter omdat het vat dunner is. Wacht ongeveer 5 minuten, zorg voor een rustige omgeving, voeg eventueel warmte toe, bijvoorbeeld met warme doeken; probeer het dan opnieuw. Lukt het nog niet, raadpleeg een arts. Bronnen Werkgroep Infectie Preventie, Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters, april 200 (revisie april 205). gezien jan 204 (externe link). Vilans Achtergrondinformatie Centraal veneuze infusie: 5 (van 5)

26 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 24 Subcutane pijnbehandeling Het doel van subcutane pijnbehandeling is het verlichten van pijn wanneer toediening op andere wijze (orale, transdermale of rectale toediening niet meer mogelijk is of het gewenste pijnstillende effect geeft. Het toedienen van pijnmedicatie via subcutane infusie kan verschillende doelen hebben: pijnbehandeling; symptoombestrijding zoals misselijkheid, angst, onrust. Het middel dat meestal gebruikt wordt voor pijnbehandeling via subcutane infusie is morfine. Palliatieve sedatie Subcutane infuusbehandeling van pijn met morfine wordt vaak verward met palliatieve sedatie. Dat is echter iets anders. Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een cliënt in de laatste levensfase met hulp van het medicijn dormicum 2. Het doel van palliatieve sedatie is lijden te verlichten (en niet het leven te verkorten) door verlagen van het bewustzijn. Dit lijden komt voort uit refractaire symptomen 3. Deze refractaire symptomen zijn bijvoorbeeld: pijn, benauwdheid, delier, misselijkheid. Ze zijn vaak in combinatie met elkaar aanwezig en kunnen leiden tot weer andere refractaire symptomen zoals angst. Refractaire symptomen kunnen niet (voldoende snel en effectief) op de gebruikelijke wijze worden behandeld, of de behandeling geeft onaanvaardbare bijwerkingen. Het is de arts die vaststelt of symptomen refractair zijn en of palliative sedatie geëigend is. Uiteraard wordt hierbij de hele context waarin de client zich bevindt zorgvuldig meegewogen. Aandachtspunten subcutane pijnbehandeling Laat de dosering van orale, transdermale of rectale pijnmedicatie naar subcutane infusie omrekenen door de arts die de opdracht tot subcutane pijnbehandeling geeft. Voor pijnbehandeling bij terminale cliënten is de thoraxregio een goede infusieplaats. De thoraxregio blijft bij terminale cliënten het langst goed doorbloed. In het medicatiereservoir van de infuuspomp kan soms medicatie voor pijnbehandeling en bestrijding van andere symptomen worden gemengd. Gebruik bij vorkeur twee infuuspompen en een driewegkraantje. Een andere optie is het plaatsen van een extra subcutane infuuscanule of vleugelnaald. Overleg met de arts en/of apotheker. Praktijkervaring is dat continue subcutane morfinetoediening mogelijk meer aanleiding geeft tot vorming van infiltraten. Overleg met de apotheker over de juiste concentratie, of met de arts over het toedienen van medicatie om dit mogelijk te voorkomen. Aandachtspunten palliatieve sedatie Breng bij palliatieve sedatie (met dormicum) en bestrijding van pijn (morfine) twee aparte subcutane infuuscanules of vleugelnaaldjes in en gebruik twee infuuspompen. Leg afspraken met betrekking tot (eerste) toediening en handelen bij complicaties vast tussen betrokken partijen (in thuissituatie of hospice is dat meestal de huisarts, specialistisch verpleegkundig team en/of verpleegkundigen van de thuiszorg). 2 3 Richtlijn palliatieve pijnbestrijding (20) Richtlijn palliatieve sedatie Oncoline (2009) Richtlijn palliatieve sedatie Oncoline (2009): Vilans Achtergrondinformatie Subcutane pijnbehandeling: (van 2)

27 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 25 Observeer de cliënt zorgvuldig op mate van bewustzijn en pijn. Overleg bij verschijnselen van terugkomend bewustzijn en/of pijn met de arts. Vilans Achtergrondinformatie Subcutane pijnbehandeling: 2 (van 2)

28 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 26 Toedienen van bloed(producten) buiten het ziekenhuis Toediening van bloedproducten buiten het ziekenhuis is complex en kan alleen worden uitgevoerd wanneer er goede afspraken zijn gemaakt en afstemming plaatsvindt tussen alle betrokkenen (arts, transfusielaboratorium, zorgorganisatie, verpleegkundige). Het hoofd van het transfusielaboratorium en de betrokken zorgorganisatie zijn beiden verantwoordelijk voor het maken van heldere afspraken. Garandeer de mogelijkheid voor acute opvang in het ziekenhuis. De afstemming dient zowel betrekking te hebben op de selectie van cliënt, de organisatie van de zorg, de verantwoordelijkheden als op de te gebruiken materialen. De toediening van bloedproducten vindt plaats door een ervaren arts of verpleegkundige en conform de gemaakte (regionale) afspraken. Leg de procedures vast. Indicaties Bloedproducten worden buiten het ziekenhuis toegediend aan: cliënten in de palliatieve fase: de transfusie dient om de kwaliteit van leven te verbeteren; cliënten met een acuut trauma; cliënten met chronische oncologische aandoeningen; cliënten voor wie de reis naar het ziekenhuis te belastend is. Opdrachtgever De opdracht voor een geplande transfusie buiten het ziekenhuis kan worden gegeven door: De medisch specialist van het ziekenhuis; de transfusie vindt thuis of in verpleeghuis/woonzorgcentrum plaats onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist, in samenwerking met een huisarts of specialist ouderengeneeskunde. De arts van een zorgorganisatie buiten het ziekenhuis; de transfusie vindt plaats in een verpleeghuis/woonzorgcentrum onder verantwoordelijkheid van de daar werkzame specialist ouderengeneeskunde. Voorwaarden voor bloedtransfusie buiten het ziekenhuis De cliënt heeft al eerder een transfusie gehad zonder bijwerkingen. Het is duidelijk wie medisch verantwoordelijk is. De cliënt is geïnformeerd over de risico s van bloedtransfusie buiten het ziekenhuis en geeft toestemming voor de behandeling thuis. Hiervoor is een checklist opgesteld. Er is toestemming van alle betrokkenen (huis)arts, zorgorganisatie, ziektekostenverzekeraar etc.). De procedure voldoet aan dezelfde kwaliteitseisen als die in het ziekenhuis gelden. Er zijn afspraken met de (huis)arts die in geval van problemen zal worden ingeschakeld. Er is een plan van actie over hoe te handelen bij transfusiereacties of andere calamiteiten. De verpleegkundige of arts start de transfusie en controleert de vitale parameters van de cliënt (minimaal) tijdens de eerste 5 à 0 minuten en bij de beëindiging van de transfusie. De verpleegkundige of andere geïnstrueerde volwassene observeert de cliënt tijdens de transfusie. Er zijn afspraken over de melding van complicaties en incidenten via het transfusielaboratorium dat de bloedproducten uitgeeft. Bewaar de gegevens over de transfusie in het transfusiearchief van het uitgevende laboratorium en in het zorgdossier van de cliënt. Vereniging hematologische laboratoriumdiagnostiek: Protocol Transfusie in verpleeghuizen en woonzorgcentra, 20, (externe link). Vilans Achtergrondinformatie Toedienen van bloedproducten: (van 6)

29 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 27 Toediening van bloed Een bloedtransfusie is een handeling met veel risico s. Wanneer de cliënt een transfusiereactie krijgt of het verkeerde bloed wordt toegediend, kan dit tot ernstige schade en zelfs overlijden van de cliënt leiden. Toedieningswijze Bloedproducten kunnen gegeven worden via: een perifeer infuus; een Centraal Veneuze Katheter (CVK); een Perifeer Ingebrachte Centrale Katheter (PICC); een Port-a-Cath. Gebruik volumegestuurde infuuspompen en spuitenpompen wanneer het transfunderen van bloed(producten) in de fabrieksspecificaties van de pomp vermeld staat. Bloedproducten mogen als zij-infuus worden toegediend via een koppelsysteem, indien de hoofdlijn is afgesloten. Aandachtspunten cliënt Voor het veilig verlopen van een bloedtransfusie is het van belang te zorgen dat de juiste cliënt het juiste bloed(product) krijgt. Ernstige transfusiereacties zijn meestal het gevolg van verwisseling van het bloed(product). Controleer de gegevens van de cliënt en het bloed(product). Controleer en observeer de vitale functies van de cliënt om (transfusie)reacties tijdig vast te stellen. Controle gegevens cliënt De bloedtransfusielaboratoriummedewerker dient voor onderstaande voor controles voor uitgifte te paraferen en een daartoe bevoegde persoon van de zorgorganisatie van de cliënt. naam, initialen, adresgegevens geslacht geboortedatum identificatienummer aanvraag en bloedproduct productnummer bloedgroep aanwezigheid van antistoffen (de kruisproef dient negatief te zijn) Controle bloedgroep De bloedgroep van de donor en de ontvanger moeten verenigbaar zijn. Er zijn meer dan 00 bloedgroepen, maar voor de dagelijkse praktijk gaat het vooral om de bloedgroepen A / B / 0 / AB en om de rhesusfactor positief of negatief. De combinatie van deze twee systemen levert dus 8 bloedgroepen op: A+, A-, B+, B-, 0+, 0-, AB+ en AB-. In onderstaand schema wordt weergegeven welke bloedgroepen verenigbaar zijn. Bloedgroep cliënt O A B AB Donor erytrocyten O A en O B en O AB, A, B en O Sanquin bloedvoorziening, geraadpleegd januari 204 (externe link). Vilans Achtergrondinformatie Toedienen van bloedproducten: 2 (van 6)

30 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 28 Tabel: verenigbaarheid van bloedgroep ontvanger en donor. 85% van de mensen is rhesus positief en 5% van de mensen is rhesus negatief. Rhesusnegatieve cliënten mogen geen rhesuspositieve bloed(producten) krijgen. rhesusfactor cliënt + cliënt - Donor + ja nee Donor - ja ja Tabel: verenigbaarheid van rhesusfactor bloedgroep ontvanger en donor. Controle vitale functies Observeer de cliënt, leg de volgende vitale functies vast. Observeer de cliënt gedurende de eerste 5-0 minuten van de transfusie intensief. Controleer voor, tijdens en na de transfusie onderstaande vitale functies. Het doel daarvan is tijdig een evt. transfusiereactie te observeren. vóór transfusie 5-5 minuten na start transfusie bij transfusiereactie bij afkoppelen na transfusie temperatuur pols bloeddruk beoordelen conditie cliënt vastlegging van toediening + vastlegging wel/geen transfusiereactie + Tabel: schema voor het controleren van de vitale functies 2. Aandachtspunten toediening Toedienen van bloed(producten) gebeurt in opdracht van de behandelende arts. De arts bepaalt de toedieningssnelheid. Aandachtspunten vóór de toediening Vul het aanvraagformulier voor bloedproducten volledig in en voorzie het van een handtekening van de verantwoordelijke arts. Bloedproducten kunnen alleen worden uitgegeven indien de bloedgroep van de cliënt twee maal is bepaald uit twee onafhankelijk van elkaar afgenomen bloedmonsters. Haal elke eenheid afzonderlijk op bij het bloedtransfusielaboratorium. Neem bij ophalen van bloed(producten) een identificatie(sticker) van de cliënt en van de verpleegkundige mee. De transfusielaboratoriummedewerker dient, voor uitgifte van het bloed(product), identificatiegegevens te controleren en paraferen; de daartoe bevoegde persoon controleert en tekent voor ontvangst (zie hierboven controle gegevens cliënt ). Bloedproducten mogen niet bewaard worden in ongecontroleerde situaties. Dien de eenheid van het bloed(product) direct nadat deze is opgehaald toe. 2 Reader bloedtransfusie, LUMC, 2009 (ingezien janauri 204). Richtlijn bloedtransfusie, CBO, 20 (externe link). Vilans Achtergrondinformatie Toedienen van bloedproducten: 3 (van 6)

31 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 29 Controleer voorafgaand aan iedere transfusie, met twee personen, of het bloedproduct overeenstemt met de gegevens die op het transfusieformulier zijn vermeld. Aan het bed van de cliënt dient deze dubbele controle nog eens plaats te vinden samen met de identificatie van de cliënt. Start de transfusie niet Wanneer de uiterste toediening datum/tijd is verlopen. Informeer het transfusielaboratorium, breng het bloed (product) terug. Als de eenheid is beschadigd, verkleurd of stolsels bevat, breng het bloed(product) terug naar het transfusielaboratorium. Aandachtspunten tijdens de toediening Gebruik een nieuwe infuusslang, vul deze eerst met NaCl 0,9%. Dien bij een perifeer infuus geen andere vloeistoffen en/of medicijnen tegelijk met een bloed(product) toe. Dien, wanneer dat noodzakelijk is, medicatie toe via een tweede infuusslang (aan driewegkraan), stop de toediening van het bloed(product); De toedieningsweg dient vóór en na de medicatietoediening ruim gespoeld te worden met NaCl 0,9%, waarna de transfusie herstart kan worden. Dubbel- of triple-lumen CVK s zijn wél geschikt voor het gelijktijdig toedienen van bloed en medicatie. Reserveer één lumen voor het toedienen van bloed(producten). Prik een al aangeprikte eenheid met een bloed(product) nooit opnieuw aan vanwege infectierisico. Controleer en observeer de cliënt. Flush met minmaal 20 ml NaCl 0,9% wanneer de transfusie moet worden onderbroken. Flush de infuusslang voor de herstart ook met NaCl 0,9%. De transfusie mag niet langer dan 2 uur onderbroken worden. N.B. Onderbreek de toediening van trombocyten nooit. Spoel de infuusslang na elke transfusie met NaCl 0,9%. Vervang de infuusslang wanneer de toediening beëindigd is of ten minste na 24 uur. Aandachtspunten na de toediening Retourneer het volledig ingevulde en door de arts of verpleegkundige getekende transfusie(doorslag)formulier zo spoedig mogelijk naar het bloedtransfusielaboratorium. Aandachtspunten per bloedproduct Erytrocyten De indicatie om erytrocyten toe te dienen is het bestrijden of het voorkomen van symptomen van een tekort aan zuurstofcapaciteit in het bloed. Naast de eerder genoemde aandachtspunten voor alle bloedproducten geldt specifiek voor rode bloedcellen (erytrocyten): De toedieningssnelheid is afhankelijk van de conditie van de cliënt en het toe te dienen bloedproduct. De normale inloopduur van erytrocyten bij volwassenen is -6 uur/eenheid. Dien de erytrocyten binnen een half uur na het uit de koelkast (koelbox) halen toe (temperatuur > 0 C). Trombocyten Het toedienen van trombocyten heeft tot doel de bloedstolling te verbeteren. Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters, WIP, 200 (ingezien januari 204). Vilans Achtergrondinformatie Toedienen van bloedproducten: 4 (van 6)

32 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 30 Naast de eerder genoemde aandachtspunten voor alle bloedproducten geldt specifiek voor trombocyten: Vervoer en dien trombocyten toe op kamertemperatuur (20-24 C; dus nooit verwarmen of koelen). Dien trombocyten, na een eenheid erytrocyten, toe met een nieuwe infuusslang. De toedieningssnelheid is afhankelijk van de conditie van de cliënt en het toe te dienen bloedproduct. De normale inloopduur van trombocyten bij volwassenen is 20 minuten/eenheid. Dien trombocyten zo snel mogelijk, maar in ieder geval binnen 6 uur, toe. Onderbreek de toediening niet. Bepaal binnen 24 uur na toediening de na-waarde. Plasma Plasma wordt toegediend bij cliënten met een tekort aan stollingsfactoren. Naast de eerder genoemde aandachtspunten voor alle bloedproducten geldt voor plasma: Dien het ontdooide plasma zo snel mogelijk, maar in ieder geval binnen 6 uur, toe. De toedieningsnelheid is afhankelijk van de conditie van de cliënt en het toe te dienen bloedproduct. De normale inloopduur van plasma bij volwassenen is minuten. Complicaties bloedtransfusie Transfusiereacties De volgende transfusiereacties kunnen tijdens of na het toedienen van bloedproducten optreden. Acute reacties in het bloed (hemolytische reacties) Een acute hemolytische reactie heeft de volgende verschijnselen: koorts (stijging temperatuur > 2 ºC), koude rillingen; hypotensie (lage bloeddruk); benauwdheid; misselijkheid; lendepijn; snelle pols (tachycardie). Niet-hemolytische reactie Een niet-hemolytische reactie geeft een matige temperatuurstijging (38-39 o C) en koude rilling. De reactie doet zich meestal binnen 2 uur na het begin van de transfusie voor. Bij geringe temperatuurstijging (-2 o C) zonder andere relevante symptomen, kan de transfusie doorgaans onder strikte controle worden voortgezet. Overleg met de arts. Allergische reactie Allergisch reacties zijn: licht allergische verschijnselen: jeuk en huiduitslag; ernstige allergische verschijnselen: glottisoedeem en bronchospasme (benauwdheidsklachten). Hoe te handelen bij transfusiereacties Bij het optreden van transfusiereacties dient gehandeld te worden volgens het vooraf vastgestelde plan van actie waarin is afgesproken hoe te handelen bij transfusiereacties of calamiteiten. Het volgende dient te gebeuren. Onderbreek de toediening van het bloedproduct direct. Waarschuw/overleg met de verantwoordelijke arts. Vilans Achtergrondinformatie Toedienen van bloedproducten: 5 (van 6)

33 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 3 Maak een NaCl 0,9%-infuus (gebruik een nieuwe infuusslang!) klaar. Meet de vitale functies (temperatuur, pols en bloeddruk) en vermeld deze op het transfusieformulier. Haal in gebruik zijnde infuusslang uit de pomp. Trek handschoenen aan. Koppel de infuusslang af en laat de canule zitten. Sluit de infuusslang met de daaraan gekoppelde eenheid bloedproduct af met een steriel afsluitdopje. Sluit nieuwe infuusslang met NaCl 0,9% aan. Laat het infuus met NaCl 0,9% inlopen met een snelheid van 40 ml per uur. Controleer de gegevens op de bloedzak nogmaals en bewaar de eenheid bloedproduct. Volg de instructies van de arts over hoe verder te handelen, of medicatie (zoals Furosemide, Clemastine, Tavegil of Prednison) toegediend moet worden. Stuur het volgende terug naar het bloedtransfusielaboratorium: de gebruikte eenheid bloedproduct, voorzien van een afsluitspike; eventueel bloedmonster; het (door arts) volledig ingevulde bloedtransfusieformulier met vermelding van de transfusiereactie. Materialen Bloedproducten kunnen via een perifeer infuus, een Centraal Veneuze Katheter (CVK), een Perifeer Ingebrachte Centrale Katheter (PICC) of Port-a-Cath gegeven worden. Infuuscanules Aanbevolen wordt canules te gebruiken van 8 tot 20 Gauge voor volwassenen en van 22 tot 24 Gauge voor kinderen. De grootte van de canule wordt mede bepaald door de grootte en de kwaliteit van het bloedvat. Er is geen minimum- of maximumbreedte vastgesteld voor de canule. Infuussystemen Aan infuussystemen worden de volgende eisen gesteld. Gebruik infuussystemen met een grofmazig filter (70-200μ-filter). Gebruik infuussystemen waarvan de fabrikant aangeeft dat ze daarvoor geschikt zijn. Gebruik bij gebruik van een infuuspomp, een bij de pomp passende infuusslang. Voor transfusie bij kinderen zijn speciale pediatrische toedieningsystemen voorhanden, of maak gebruik van een spuit met daaraan gekoppeld een μ-filter. Bron Richtlijn Bloedtransfusie, CBO, 20 (ingezien januari 204). Transfusiegids, samengesteld op basis van de CBO-richtlijn bloedtransfusie 20 (ingezien januari 204). Richtlijn bloedtransfusie, CBO, 20 (externe link). Vilans Achtergrondinformatie Toedienen van bloedproducten: 6 (van 6)

34 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 32 Infusievloeistof Infusievloeistof is een vloeistof die langzaam via een infuus in een bloedvat of het onderhuidse bindweefsel aan een cliënt wordt toegediend. De vloeistof wordt geleverd in transparante infuuszakken, (plastic) flessen, (medicatie)cassettes of spuiten. De hoeveelheid vloeistof varieert van 50 tot 3000 ml. Via infuusvloeistof kan medicatie in opgeloste of verdunde vorm worden toegediend. Laat infuusvloeistof met medicatie bij voorkeur kant-en-klaar door een bereidingenapotheek leveren. Een infuusvloeistof moet voldoen aan de volgende voorwaarden : de vloeistof moet steriel zijn; de osmotische waarde moet gelijk zijn aan die van het bloed; de zuurgraad moet gelijk zijn aan die van het bloed; de vloeistof moet helder zijn; de vloeistof mag geen pyrogenen (van bacteriën afkomstige ziekteverwekkende stoffen) bevatten. Afbeelding: Infuuszakken met een volume van 500 en 00 ml 2. Afbeelding: fles met Ringer vloeistof 3. Afbeelding: CADD Pomp met (onderste deel) de medicatiecassette 4. Afbeelding: infuus-spuit in spuitenpomp 5. Soorten infuusvloeistof Infuusvloeistoffen zijn op verschillende manieren in te delen. Indeling naar osmolariteit, dat is de mate van concentratie van opgeloste stoffen in een vloeistof. Infuusvloeistoffen zijn isotoon als de concentratie van de vloeistof gelijk is aan die van het lichaamscelvocht van de cliënt. Hypertone of hypotone vloeistoffen hebben een respectievelijk hogere of lagere concentratie dan het lichaamscelvocht. Indeling naar PH-waarde. Dat is de zuurgraad van de vloeistof. De PH-waarde van bloed schommelt tussen 7,35 en 7,45. Een PH-waarde onder de 7 en boven de 7,8 is dodelijk. Vloeistoffen met een PH-waarde van 7 zijn PH-neutraal. Infuusvloeistoffen die een lagere PH-waarde hebben zijn zuurder, vloeistoffen met een hogere PH-waarde zijn alkalisch/basisch. Indeling naar type oplossing of samenstelling van de infuusvloeistof Het geneesmiddel en zijn toepassing, Soeterboek et al., BSL, (september 203; externe link). Site van Braun (september 203; externe link). Site van Smiths Medical (september 203; externe link). Site van Medi disequipment (september 203; externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Infusievloeistof: (van 3)

35 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 33 De meest gebruikte (isotone) vloeistoffen zijn: Fysiologisch zout 0,9 %. De oplossing bevat 0,9 gram NaCl (natriumchloride) per liter. Glucose 5%. Deze oplossing bevat 50 gram glucose per liter. Glucose/zoutoplossing met 0,45 % NaCl en 2,5 % glucose. Vrijwel alle medicatie voor infusie is verenigbaar met vloeistoffen met 0,9% NaCl. NaCl 0.9% wordt gebruikt om medicatie op te lossen of te verdunnen. Toepassing van infuusvloeistof Gebruik infuusvloeistof op voorschrift van de arts. De keuze van de vloeistof is afhankelijk van het doel van de toediening. Infuusvloeistoffen worden gebruikt wanneer: Een cliënt dreigt uit te drogen, of uitgedroogd is. Bijvoorbeeld bij ziekten waarin een cliënt veel braakt en/of diarree heeft, of wanneer een cliënt (tijdelijk) niet of nauwelijks eet en drinkt, bijvoorbeeld na een operatie. Veelal volstaat toediening van een standaard zout- of glucose/zoutoplossing. Een cliënt intraveneuze of subcutane medicatie nodig heeft. De vochtoplossing dient dan als transportmiddel van het medicijn door de bloedbaan, van waaruit het opgenomen wordt in het lichaam. Ook wordt een neutrale vochtoplossing gebruikt tussen twee infusen met medicatie in, om de bloedvaten goed door te spoelen (bijvoorbeeld bij cytostatica). Het bloed van een cliënt te veel verzuurd is (acidose), bijvoorbeeld bij een ernstige verstoring van de suikerstofwisseling bij diabetes. Na veelvuldig braken kan het bloed juist alkalisch/basisch worden. In deze situaties wordt gekozen voor een PH-corrigerende infuusvloeistof, om de zuurgraad van het bloed weer op orde te krijgen. Aandachtspunten Controleer voor gebruik van de vloeistof de uiterste houdbaarheidsdatum. Ga na of de vloeistof een afwijkende kleur heeft, troebel is of deeltjes bevat. Sluit de vloeistof niet aan wanneer dat het geval is. Ga na of de infuusvloeistof en een eventueel toe te dienen medicijn verenigbaar zijn. Raadpleeg de bijsluiter van de medicatie. Overleg zo nodig met de arts of apotheker. Dien infuusvloeistoffen toe op kamertemperatuur (8-24 graden Celsius). Verwarm te koude infuusvloeistof niet, maar neem deze op tijd uit de koelkast en laat deze geleidelijk op kamertemperatuur komen. Ga na of de afsluitdop van de infuuszak of infuusfles nog intact is. Wanneer dit niet het geval is kan de vloeistof onsteriel geworden zijn. Neem een nieuwe infuuszak of infuusfles. Berekenen inloopsnelheid Gebruik bij voorkeur een infuuspomp die de inloopsnelheid in milliliters per uur aangeeft. Bereken de inloopsnelheid van de infuusvloeistof in druppels per minuut wanneer geen infuuspomp beschikbaar is. Dit gaat als volgt: Afhankelijk van de infuusvloeistof bevat één milliliter heldere vloeistof (zoals NaCl 0,9%, Glucose 5%) 20 druppels. milliliter bloed bevat 8 druppels 2. Vermenigvuldig dit getal met het aantal milliliters dat per 24 uur voorgeschreven is. 2 Het geneesmiddel en zijn toepassing, Soeterboek et al., BSL, (externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Infusievloeistof: 2 (van 3)

36 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 34 Deel dat getal door het aantal minuten waarin het infuus moet inlopen: Dit is de druppelsnelheid in druppels per minuut. Formule: aantal milliliter per 24 uur x druppels per milliliter 440 (= aantal minuten per 24 uur) = aantal druppels per minuut Bronnen Bijsluiter glucoseoplossing (externe link). Bijsluiter fabrikant ringerlactaat Ringerlactaat (externe link). Informatiesite Sanquin: (externe link). Boek: Vaardigheden specifieke verpleegkunde, Bouwstenen voor gezondheidszorg, I. Oldenburg e.a. Bohn Stafleu en van Loghum, 998. Boek: Verpleegtechnische vaardigheden, Traject V en V, niveau 4, ThiemeMeulenhoff, 20. Vilans Materiaalbeschrijving Infusievloeistof: 3 (van 3)

37 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 35 Infuustoedieningssystemen Een infuustoedieningssysteem verzorgt het transport van infuusvloeistof vanuit een infuuszak, - fles, medicatiecassette of spuit via de infuuscanule, -katheter of poortsysteemnaald naar het lichaam van de client. Onderdelen infuusstoedieningssyteem Infuuszak, infuusfles, infuuscassette of infuusspuit Infuusvloeistof wordt geleverd in transparante infuuszakken, (plastic) flessen, (medicatie)cassettes of spuiten (gevuld met medicatie). De hoeveelheid vloeistof varieert van 50 tot 3000 ml. Een infuuszak bevat aan het uiteinde een aanprikpunt en bijspuitpunt. Vaak levert een bereidingenapotheek voorgevulde cassettes of spuiten. Infuuspomp Hang de infuuszak of -fles aan een (verrijdbare) infuuspaal, aan of naast het bed van de cliënt. Bevestig de infuuszak of -fles, de medicatiecassettes of -spuit aan een infuuspomp. Fixeer de pomp aan de infuuspaal of plaats de pomp op een vlakke ondergrond. Soms gebruikt de cliënt een draagbare pomp, die in een bijbehorend draagtasje gemakkelijk mee te nemen is. Afbeelding infuuszak, infuussslang, infuuspomp aan een infuuspaal. Infuusslang De infuusslang is de slang tussen de infuuszak, -fles, cassette of spuit. Sluit de infuusslang aan op de infuuscanule, -katheter of poortsysteemnaald. Tussen het aansuitpunt van de infuusslang op de canule, katheter of poortsysteemnaald kan een (naaldloos) afsluitdopje (connector) met of zonder driewegkraantje bevestigd worden. Er zijn speciale infuusslangen in de handel, die alleen luerlockaansluitpunten bevatten, voor het gebruik van cytostatica. Gebruik een dubbelloops of meerloops infuusslang wanneer infuusvloeistof tegelijk op meerdere plaatsen moet worden toegediend. Bijvoorbeeld bij hypodermoclyse. Vilans Materiaalbeschrijving Infuustoedieningssystemen: (van 4)

38 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 36 Afbeelding: meerloops infuuslang. Verbindingsslang en cassetteslang Gebruik een verbindingsslang als verlenging voor een infuusslang. De verbindingsslang heeft aan de uiteinden een luerlockaansluiting en kan zo nodig afgeklemd worden. Tussen het aansluitpunt van de verbindingsslang op de canule, katheter of poortsysteemnaald kan een (naaldloos) afsluitdopje (connector) met of zonder driewegkraantje bevestigd worden. Afbeelding verbindingsslang met luerlockaansluitingen 2. Cassettes en spuiten met medicatie worden, vooral bij gebruik van een draagbare pomp, met een cassetteslang (in plaats van een infuusslang) aangesloten op de canule, katheter of poortsysteemnaald. De cassetteslang kan afgeklemd worden. Meestal is er een filter in opgenomen. Aan het ene uiteinde zit een luerlockaansluiting, aan het andere uiteinde een luerlockaansluiting of spike. Onderdelen infuusslang Spike/luerlock aanluiting De spike is een stevige kunststof naald aan het ene uiteinde van de infuusslang. Prik het aansluitpunt op de infuuszak, -fles aan met de spike. Er zijn ook infuusslangen met een Y-stuk. Aan ieder uiteinde van de korte poten van de Y zit een spike. Zo kunnen twee infuuszakken tegelijk worden aangesloten. Nu kan overgeschakeld worden van de ene naar de andere toediening zonder een open verbinding te maken. Gebruik voor het toedienen van cytostatica altijd een Y stuk met luerlockaansluitingen. Beluchter of beluchtingsslang Een beluchter is een klein klepje net onder de spike dat open en dicht kan. Open de beluchter wanneer de infuusslang gevuld wordt. Een aparte beluchtingsslang kan nodig zijn bij gebruik van een harde kunststof of glazen infuusfles. Steek de naald of de spike van de beluchter in de infuusfles. Zorg dat de opening van het andere uiteinde van de beluchter boven het vloeistofniveau van de fles is. Druppelkamer en filter 2 Tefa Mediq (afbeelding ontvangen februari 204). Website Mediqtefa (ingezien december 203). Vilans Materiaalbeschrijving Infuustoedieningssystemen: 2 (van 4)

39 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 37 De druppelkamer is transparant en laat in één oogsoplag zien of het infuus nog druppelt. De druppelkamer bevat een fijnmazige kunststof filter die voorkomt dat te grote deeltjes uit de infuusvloeistof in de bloedbaan terecht komen. Voor toedienen van vloeistoffen en medicatie is een 5 micron-filter gebruikelijk. Voor het toedienen van bloed of bloedproducten is een 200 micron-filter geschikt. Vul de druppelkamer tot boven het niveau van de filter (ca. tweederde). Knijp daarvoor zachtjes in de druppelkamer. Sluit daarvoor eerst de (rolregel)klem onder de druppelkamer. Afbeelding: Infuusslang met spike, beluchter (rood), druppelkamer, rolregelklem (wit) en bijspuitpunt 2. Bijspuitpunten en zijlijnen Veel infuusslangen hebben halverwege de infuuslang een bijspuitpunt met een rubber membraan of met een luerlockaansluitpunt. Gebruik het bijspuitpunt voor het toedienen van (extra) medicatie via een bolus of een apart infuuszak(je). (Naaldoze) afsluitdopjes (connectoren) op driewegkraantjes bieden ook de mogelijkheid om apart medicatie toe te dienen. Gebruik voor het toedienen van cytostatica alleen luerlockaansluitingen. Gebruik een extra zijlijn om een infuuszakje aan te sluiten op een bijspuitpunt. Er zijn zijlijnen met aan de ene zijde een spike en aan de andere zijde een luerlockaansluiting. Afbeelding: Zijlijn met spike en naald (boven) of luerlockverbinding (onder) 3. Druppelregelaar Regel de toedieningssneldheid van de infuusvloeiststof bij vookeur met een infuuspomp. Dat is het meest nauwkeurig. Bovendien geeft een pomp alarm wanneer het infuus niet goed inloopt, zodat tijdig ingrijpen mogelijk is. Bij toediening zonder pomp zijn er twee manieren om de toedieningssnelheid van een infuus te regelen of corrigeren. Rolregelklem (of rollerklem): deze regelt door meer of minder dichtdrukken van de infuusslang de snelheid waarmee de infuusvloeistof inloopt. De rolregelklem is makkelijk met de duim te bedienen. Debietregelaar. Op een Isoflux-infuusslang zit een speciale debietregelaar, die een continue toedieningssnelheid mogelijk maakt. Deze is niet geschikt voor bloedproducten. 2 3 Site Medeco: catalogus.medeco.nl/catalog (september 203; externe link). Website Mediqtefa (ingezien december 203). (externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Infuustoedieningssystemen: 3 (van 4)

40 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 38 Afbeelding: Isoflux-toedieningssysteem met speciale snelheidsregelaar. Aandachtspunten Raak de aansluitpunten van de materialen die je gebruikt niet aan. Gebruik de no touchmethode. Gebruik bij de infuuspomp passende materialen. Raadpleeg zo nodig de gebruiksinstructie van de fabrikant. Desinfecteer het aansluitpunt van de infuuszak, de dop van de infuusfles of het bijspuitpunt wanneer deze niet steriel verpakt zijn. Controleer de houdbaarheidsdatum op de verpakking van de gebruikte materialen. Bronnen Verpleegtechnische handelingen, traject V en V, niveau 4. ThiemeMeulenhoff, 20. WIP richtlijn Ziekenhuizen Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze toediening (augustus 203). WIP richtlijn Intraveneuze therapie verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg (augustus 203). Site Medeco: catalogus.medeco.nl/isoflux (september 203; externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Infuustoedieningssystemen: 4 (van 4)

41 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 39 Naalden/canules voor subcutane toediening Voor het subcutaan toedienen van vocht of medicijnen kunnen verschillende soorten naalden/canules worden gebruikt: vleugelnaalden van roestvrij staal of flexibele kunststof canules. De insuflon-injectiepoort, aanvankelijk ontwikkeld voor het toedienen van insuline, wordt ook steeds vaker gebruikt voor subcutane toedieningen van andere medicijnen. Breng vleugelnaaldjes en kunststof canules onder een hoek van graden in het onderhuidse bindweefsel. Deze hoek van aanprikken maakt fixeren van de canule mogelijk op een comfortabele en veilige manier. Het bevordert de bewegingsvrijheid van de cliënt en voorkomt te veel manipulatie aan de insteekopening. Verschillende materialen voor subcutane toediening: vleugelnaald; insuflon injectiepoort; kant-en-klare infusiesets. Subcutane vleugelnaald Een vleugelnaald wordt ook wel butterfly genoemd. Dit is een roestvrijstalen naald, voorzien van een siliconenlaagje, met een zeer scherpe punt en een uiterst dunne naaldwand. De naald heeft flexibele vleugels, die dienen als handgreep bij het inbrengen en voor makkelijke fixatie van de naald. Aan deze naald zit verlengslang van 30 cm met een luer-lock aansluiting. De verlengslang van 30 cm heeft een inhoud van 0,56 ml. Veilige vleugelnaalden Er zijn veilige vleugelnaalden met een passief of automatisch veiligheidsmechanisme. Bij het verwijderen van naald op onderstaande afbeelding moet het mechanisme ingedrukt worden, waardoor de naald in een huls verdwijnt. Afbeelding: vleugelnaald (Nipro Safe) 2 De BD Saf-T-Intima is ook een veilige subcutane infuusnaald met een verlengslang en bijspuitpoort (bijspuitpunt). De naald wordt gebruikt bij intraveneuze toediening via broze venen en bij subcutane infusie (waaronder hypodermoclyse). De naald wordt onmiddellijk bij terugtrekking uit de vene door een beschermkoker omsloten. De bijspuitpoort van de BD Saf-T-Intima is afneembaar. Wanneer de Saf-T-Intima niet op een systeem is aangesloten maar wordt ingezet voor het toedienen van bolusinjecties, dient na de toediening de poort steriel afgesloten te zijn met een (naaldloos) afsluitdopje (connector). Bij subcutaan gebruik is lucht geen probleem, dus ontluchten is niet nodig. Bij de rechte uitvoering kan dit ook niet, bij de versie met bijspuitpoort kan het wel en wordt dit aangegeven in de handleiding aan maar het is niet noodzakelijk. Bij een bolusinjectie blijft er 0.3 ml achter in het verlengslangetje, flush het slangetje met spoelvloeistof. 2 Mediq Tefa, informatie opgevraagd januari 203 (externe link). Website Mediq Medeco (205) Vilans Materiaalbeschrijving Naalden voor subcutane infusie: (van 3)

42 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 40 Afbeelding: Vleugelnaald (BD Saf-T-Intima) rechte uitvoering en uitvoering met bijspuitpoort 3 Instructiefilmpje subcutane vleugelnaald Filmpje BD Saf-T-Intima met bijspuitpoort Insuflon De insuflon ziet eruit als een mini-infuuscanule met een rubber aanprikpunt. De infuuscanule wordt ingebracht met behulp van een opvoernaald. Deze wordt na het inbrengen verwijderd. Fixeer de canule met de bijbehorende huidpleister. Door het rubber membraan van de insuflon wordt medicatie toegediend. Gebruik voor de toediening een dunne, korte injectienaald. Bij insulinetoediening voldoen alle naaldjes die op een insulinepen gebruikt worden. Bij toediening van andere medicatie moet een dunne naald gebruikt worden (bijv. 0,45mm) die 8 to 0mm lang is. Afbeelding: Insuflon Medeco Gebruik De insuflon is bedoeld voor het toedienen van insuline, maar kan ook gebruikt worden voor andere medicijnen die regelmatig subcutaan toegediend moeten worden. Deze toediening wordt bijvoorbeeld toegepast bij toedienen van neupogen, haldol, morfine of dormicum. Soms wordt een insuflon gebruikt in plaats van het inzetten van een pomp. Aandachtspunten Sluit de insuflon niet aan op een infuuspomp. Breng de canule horizontaal in, zodat de canule niet knikt bij het gaan bukken of bij het zitten. Als de canule in de dijbenen wordt ingebracht, heeft het de voorkeur om dit verticaal te doen omdat de cliënt het dan minder voelt bij het aanspannen van de spieren. De canule heeft een zeer kleine dode ruimte (< ml). Dit komt overeen met 0.75 EH insuline 00IU of 0.3 EH insuline 40 IU. Overleg met de behandelend arts of er bij elke eerste injectie via de injectiepoort extra insuline moet worden gespoten. Kant-en-klare infusiesets met en zonder inbrenghulpmiddel 3 Website Mediq Medeco (205) Vilans Materiaalbeschrijving Naalden voor subcutane infusie: 2 (van 3)

43 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 4 Tot slot zijn er kant-en-klare infusiesets voor subcutane infusie. De set bestaat doorgaans uit een subcutane canule, bijbehorende infuuspleister en infuusslang, bv. de Accu-Chek TenderLink en de Accu-Chek FlexLink met inbrenghulpmiddel. Beide zijn voor het subcutaan toedienen van insuline met behulp van een insulinepomp. Daarnaast zijn er kant-en-klare infusiesets die ook geschikt zijn voor het toedienen van andere medicatie dan insuline, bv. De Neria Soft Infuusset en de Quickset met de Quickserter (inbrenghulpmiddel). Bronnen (externe link). Handelingsprotocol subcutane toediening, Erasmus MC 202 (ingezien juni 203). catalogus.medeco.nl (externe link; ingezien augustus 203). Catalogus Mediq Tefa (ingezien augustus 203). Vilans Materiaalbeschrijving Naalden voor subcutane infusie: 3 (van 3)

44 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 42 Naalden voor intraveneuze infusie Voor het toedienen van vocht, medicatie of bloed(producten) via perifere venen (aders) worden verschillende soorten infuusnaalden (canules) gebruikt. Flexibele kunststof canules, vleugelnaalden en Midline katheters. Er zijn meerdere soorten veilige canules en naalden in de handel. Ze hebben een handmatig of een automatisch veiligheidsmechanisme. Flexibele kunststof canule In de flexibele kunststof canule bevindt zich een holle metalen naald die met de punt ongeveer een millimeter buiten de canule uitsteekt. Met deze naald wordt de vene aangeprikt, waarna de flexibele canule in de vene wordt opgeschoven. De metalen naald wordt uit de canule verwijderd. De canule is gemaakt van polyurethaan, en is latexvrij. Ze is voorzien van een female luerlock uiteinde. Gebruik de flexibele kunststof canule voor continue intraveneuze infusie. De flexibele kunststof canule is te krijgen: Met veiligheidsmechanisme; Met of zonder bijspuitdopje op de canule; Met of zonder vleugels voor fixatie; Combinaties van bovenstaande. Kunststof canule Er zijn kunststof canules met een automatisch of passief veiligheidsmechanisme dat de kans op een prikaccident verkleint. Bijvoorbeeld kunststof canules waarbij zich op de punt van de opvoernaald, na verwijdering uit de cliënt, een cilindrische huls om de naaldpunt vormt. Bij andere infuuscanules met een veiligheidsmechanisme klikt een beschermingsblokje vast op de opvoernaald, na verwijdering uit de cliënt. Afbeelding: infuuscanule met veiligheidsmechanisme, Mediq Tefa, september 203. De Nexiva van BD is een infuuscanule, bijspuitpunt en verlengslang in één systeem. Het infuus kan worden ingebracht zonder bloedcontact. Zodra de naald uit de cliënt wordt verwijderd, klikt een beschermingsblokje vast op de canule waardoor de kans op een prikaccident wordt voorkomen. De Venflon Pro Safety van BD is de bekende Venflon infuusnaald met een passief veiligheidsmechanisme. Zodra de canule uit de cliënt wordt verwijderd, klikt een beschermingsblokje vast op de canule waardoor de kans op een prikaccident wordt voorkomen. Vilans Materiaalbeschrijving Naalden voor intraveneuze infusie: (van 3)

45 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 43 Afbeelding: infuuscanule met veiligheidsmechanisme (Nexiva), BD Instructiefilmpje infuuscanule Filmpje BD Nexiva (externe link) Filmpje BD Venflon Pro Safety (externe link) Vleugelnaald Een vleugelnaald wordt ook wel butterfly genoemd. Het is een roestvrijstalen naald, voorzien van een siliconenlaagje, met een zeer scherpe punt en een uiterst dunne naaldwand. De naald heeft flexibele vleugels, die dienen als handgreep bij het inbrengen en voor makkelijke fixatie van de naald. Aan deze naald zit een soepele, knikvrije slang van 9 of 30 cm 2 met een luerlock aansluiting. De verlengslang van 30 cm heeft een inhoud van 0,56 ml 3. Gebruik een vleugelnaald voor kortdurende intraveneuze toediening in een perifeer bloedvat, zoals een bolusinjectie of een korte continue veneuze behandeling (enkele uren). Er zijn veilige vleugelnaalden met een passief of actief veiligheidsmechanisme. Bij het verwijderen van een naald met een passief veiligheidsmechanisme moet het mechanisme ingedrukt worden, waardoor de naald in een huls verdwijnt Afbeelding: vleugelnaald met veiligheidsmechanisme (Venofix Safety), website Braun, april 203. Instructiefilmpje vleugelnaald Filmpje Venofix Safety (externe link) met handmatig veiligheidsmechanisme. De BD Saf-T-Intima wordt beschreven bij de naalden voor subcutane infusie. Midline katheter De flexibele kunststof (polyurethaan of silicone) katheter wordt over een holle naald opgeschoven tot de vena axilaris. Het overgangspunt tussen de katheter en de aansluiting met de lumina (als er meerdere aansluitpunten zijn) of de infuusslang wordt de naaf ( hub ) genoemd. Deze wordt met een speciale pleister (Stätlock of Griplok) gefixeerd. Op de overgang tussen het inwendige en het uitwendige deel van de katheter zit een kunstof deel met velugels om de katheter te fixeren. De Midline katheter is in verschillende diktes en lengtes leverbaar Website BD (ingezien 205) Website Braun (ingezien 205) Mediq Tefa, informatie opgevraagd januari 203 (externe link). Website BARD (externe link; gezien september 203). Vilans Materiaalbeschrijving Naalden voor intraveneuze infusie: 2 (van 3)

46 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 44 Afbeelding: Midline katheters, BARD, september 203. Dikte en lenge van de naald Een internationaal eenduidig systeem hanteert vaste kleuren voor de diameter (dikte) van de van de naald, uitgedrukt in G (Gauge). Een lager getal betekent een dikkere naald. Als de diameter van een infuuscanule verdubbelt, verviervoudigt de oppervlakte, en daarmee de maximale flow die over die canule gegeven kan worden. Dikkere naalden geven meer kans op een mechanische flebitis, door het contact van de naald met de binnenkant van het bloedvat. De lengte van de naald wordt uitgedrukt in millimeters. Let op: per kleur zijn er verschillende naaldlengtes. De naalden met de grootste doorsnede zijn vaak langer dan de dunnere naalden. De keuze van de naalddikte en lengte hangt af van: het soort vloeistof dat door de naald toegediend wordt: hoe viskeuzer (dikker) de vloeistof, hoe dikker de naald; de snelheid waarmee de vloeistof toegediend moet worden: hoe groter de flow (hoeveelheid vloeistof per tijdseenheid), hoe dikker de naald; type cliënt waar de naald voor gebruikt wordt: bij voorkeur dunnere, kortere naalden van 22, 24 of 26 G, voor pasgeborenen, kinderen of ouderen, vanwege dunne vaten en kwetsbare vaatwand. De roze (20 G) en blauwe (22 G) naalden worden het meest gebruikt, ze zijn vrijwel iedere toepassing geschikt 2. Kleur Maat (Gauge) Diameter (mm) Oranje 4 G 2,0 Grijs 6 G,7 Wit 7 G,4 Groen 8 G,2 Roze 20 G,0 Blauw 22 G 0,8 Geel 24 G 0,6 Zwart 26 G 0,5 Tabel: Mediq Tefa, WIP-richtlijn Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters (200). Bij monde van MediqTefa (april 203). Vilans Materiaalbeschrijving Naalden voor intraveneuze infusie: 3 (van 3)

47 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 45 Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) Een Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) is een specifieke centraal veneuze katheter. Het is een katheter voor gebruik op middenlange of lange-termijn (ongeveer 3 weken tot 6 maanden). Een PICC wordt ingebracht in de vena basilica, cephalica, mediana cubiti of brachialius, in het midden van de bovenarm (zie plaatje). Het inbrengen in de bovenarm heeft de voorkeur, hierdoor wordt afklemmen van de katheter voorkomen. Plaatje: inbrengplaatsen voor PICC. PICC-plaatsing vindt plaats in het ziekenhuis onder steriele omstandigheden. De vene wordt onder echogeleiding aangeprikt. Er wordt gebruik gemaakt van een voernaald, een dilatator en een splijtnaald om de katheter in te brengen. De katheter wordt opgeschoven naar de overgang van de vena cava superior (bovenste holle ader) met het rechter atrium (boezem) van het hart. De ligging van de katheter wordt gecontroleerd met een röntgenfoto. Indicaties en contra-indicaties PICC Een PICC is geschikt voor middenlange- of langetermijntoediening (3 weken tot 6 maanden) van intraveneuze medicatie, bloedpreparaten en totale parenterale voeding. Indicaties zijn: toedienen van medicatie die schadelijk is voor de vaatwand (sommige antibiotica s, pijnstillers, cytostatica) gelijktijdig kunnen toedienen van onverenigbare medicatie (bij meer dan lumen) langdurige medicatie toediening (zoals lasix, antibiotica, ketamine en morfine); slechte intraveneuze situatie van de perifere vaten van de cliënt; totale parenterale voeding. Contra-indicaties zijn: afwijkingen aan arm of huid; okseltoilet bij amputatie aan de bewuste zijde; vaatafwijkingen; shunt (in overleg met de arts). Janssens et al., Het gebruik van PICCs: pilot study, Tijdschrift voor Geneeskunde, Vilans Materiaalbeschrijving Peripherally Inserted Central Catheter (PICC): (van 2)

48 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 46 Afdekken van de PICC De PICC kan worden gefixeerd met behulp van een Stätlock of een Griplock. De Stätlock wordt meestal bij de PICC gebruikt. Daarnaast bestaat de mogelijkheid om te PICC af te dekken met een Biopatch. Dit is een foam verband met chloorhexidine gluconaat wat een antiseptische werking heeft. Sommige fixatiepleisters, zoals de Stätlock, worden geleverd in combinatie met een Biopatch. Beide worden afgeplakt met een transparante infuuspleister. Controle ligging PICC De PICC mag absoluut niet verschuiven. De lengte van het uitwendige deel van de PICC moet regelmatig worden gecontroleerd. Op het uitwendige deel van de katheter is een centimeterschaal aangebracht. De lengte van het externe deel van de katheter, de lengte na het inbrengen van de PICC, dient op het uitvoeringsverzoek van de arts of in het zorgleefplan genoteerd te staan. Wanneer een katheter toch is verschoven: de katheter beslist niet terugschuiven; de katheter afsluiten met een klemmetje/ open-dichtschuifje en een bionecteur; overleg met arts hoe verder te handelen. Meestal wordt de katheter verwijderd en een nieuwe ingebracht. Normaal bewegen van de arm is mogelijk; extreme bewegingen moeten worden voorkomen om de katheter zo lang mogelijk goed op de plek te houden. Leunen op de bewuste arm en het maken van heftige bewegingen worden afgeraden. De cliënt kan douchen. Er wordt geadviseerd om de arm tijdelijk in een extra verband met daar omheen huishoudfolie te wikkelen. Het extra verband verwijderen na het douchen. Controle insteekopening Controleer de PICC regelmatig op dezelfde aspecten als waarop iedere intraveneuze katheter en insteekplaats gecontroleerd dienen te worden, te weten: Roodheid: dit wijst op irritatie van de huid na het inbrengen van de katheter. Deze irritatie is meestal na uur verdwenen. Oedeem: dit kan wijzen op trombose. Pijn: zowel de insteekplaats als de vene in de arm waar de katheter doorheen loopt dienen gecontroleerd te worden op pijn. Lekkage of bloedingen. Flebitis: de meest voorkomende complicatie bij een PICC is een steriele flebitis. Dit is een niet-infectieus proces, maar een reactie van het lichaam op het lichaamsvreemde materiaal. Bron Janssens, Delmote et al., Het gebruik van perifeer ingebrachte CVK s voor pilot study, Tijdschrift voor Geneeskunde Website Bard medical: Statlock (externe link, gezien jan 202). Vilans Materiaalbeschrijving Peripherally Inserted Central Catheter (PICC): 2 (van 2)

49 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 47 Centraal veneuze katheters Gebruik centraal veneuze katheters (CVKs) voor het langdurig toedienen van vloeistoffen via een grote ader (vene) in de bloedbaan. CVK s zijn gemaakt van polyurethaan of siliconen. Van polyurethaan gemaakte CVK's hebben het voordeel dat ze dunwandig en sterk zijn. CVK s van siliconen hebben een betere briocompatibiliteit (acceptatie door het lichaam) Het nadeel van siliconen CVK s is dat zij dikwandig zijn, waardoor de flow beperkt is in relatie tot de buitendiameter. CVK s hebben één of meer van de onderstaande eigenschappen. Er zijn: katheters voor kortdurend, middenlang en langdurig gebruik; katheters met één of meerdere lumina; getunnelde en ongetunnelde katheters; katheters met en zonder cuff; katheters met een open of een gesloten kathetertip. Katheters voor kort, middenlang en voor langdurig gebruik Centraal veneuze katheters kunnen voor kort of langdurend gebruik ingebracht worden. Er zijn: Kortetermijnkatheters, zoals: niet getunnelde sleutelbeenader- (subclavia) katheter; niet getunnelde halsader- (jugularis) katheter. Middenlange- of langetermijn (ongeveer 3 weken tot 6 maanden): niet getunnelde Peripheral Inserted Central Catheter (PICC). Langetermijnkatheters (langer dan 6 maanden) zijn voorzien van een subcutaan manchet (cuff) van dacron en worden getunneld ingebracht. Getunnelde CVK s worden, voordat ze in het bloedvat komen, eerst (minimaal 5 cm) onder de huid door geschoven. De cuff hecht zich vast in de huid en beperkt het binnendringen van bacteriën. De getunnelde Hickmankatheter (ingebracht in subclavia), Groshong, Broviac en Raaf zijn merkvoorbeelden van langetermijnkatheters. Afbeelding ongetunnelde CVK 2 Afbeelding CVK met cuff en met twee lumina 3 De opvattingen over hoe lang een CVK kan blijven zitten, variëren. Vaak laat men CVK s langer zitten wanneer er geen complicaties zijn. 2 3 Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters, Werkgroep infectiepreventie, 200 (ingezien jan 204). (ingezien jan 204; externe link). Website AMC (ingezien jan 204). Vilans Materiaalbeschrijving Centraal Veneuze Katheters: (van 2)

50 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 48 PICCatheter De PICC is een lange veneuze katheter van silicone of polyurethaan. De lengte van de katheter varieert (Groshong PICC is cm lang). De katheter wordt ingebracht en opgeschoven in een grote vene in de bovenarm. De lengte van het deel van de katheter in de cliënt is afhankelijk van de punctieplaats. De katheter kan meerdere aansluitpunten (lumina) hebben. De dikte van de katheter is afhankelijk van het aantal lumina. Het overgangspunt tussen de katheter en het (de) aansluitpunt(en) van de PICC wordt de naaf ( hub ) genoemd. De kathetertip is open of afgewerkt met een klepsysteem. Afbeelding PICCatheter Katheters met open en gesloten kathetertip Een open of een gesloten kathetertip bepaalt de mate waarin er contact is tussen het bloed en de infusievloeistof en er dus kans is op verstopping. De Hickman-, Broviac- en Raafkatheters hebben een open kathetertip. De Gronshongkatheter heeft een gesloten tip met een klepje aan de zijkant dat voorkomt dat er bloed terugloopt in de katheter. Multilumenkatheters Multilumenkatheters zijn katheters met een dubbel-, drie- of viervoudig lumen. De openingen van de lumina zijn gescheiden en gemarkeerd. Aandachtspunten Sluit een CVK altijd af met een klemmetje, een (naaldloos) afsluitdopje (connector) of een driewegkraantje. Let op dat het klemmetje de katheter steeds afklemt ter hoogte van het verstevigde stuk. 2 Afbeelding: plaats voor het afklemmen van de CVK. 2 Aurora Health Care System manual, blz5, 2007, ingezien jan 202 (externe link). Website AMC (ingezien jan 204). Vilans Materiaalbeschrijving Centraal Veneuze Katheters: 2 (van 2)

51 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 49 Vacuümsysteem voor bloedafname Een vacuümsysteem is een systeem voor het afnemen van bloed. Met dit systeem kunnen meerdere buisjes bloed worden afgenomen. De werking van het systeem berust op de onderdruk in de bloedbuizen. Wanneer de ene kant van de dubbelzijdige naald in verbinding met de bloedbaan staat en met de andere kant een bloedbuis wordt aangeprikt, vult deze buis zich vanzelf met de juiste hoeveelheid bloed. Het vacuümsysteem bestaat uit: een holle naaldhouder waar een bloedbuis in past; een dubbelzijdige naald met een schroefdraad in het midden of; een naald-/conusadapter of; een naald-/lueradapter. De onderdelen van het vacuümsysteem vormen een gesloten systeem. Met een vacuümsysteem wordt direct bloed afgenomen uit een ader of (als uitzondering) via een infuus. Gebruik vacuümsysteem voor venapunctie Het vacuümsysteem voor bloedafname uit een vene bestaat uit een dubbelzijdige naald met een schroefdraad in het midden en een naaldhouder. Draai de dubbelzijdige naald in de naaldhouder. De dubbelzijdige naald heeft aan de ene zijde een veiligheidsnaald voor het aanprikken van de vene. De andere zijde is een naald die zich in de naaldhouder bevindt. Deze naald is omgeven door een dun rubber omhulsel. Als de bloedbuis op de naald wordt gedrukt, wordt het rubber samengedrukt en prikt de vrijgekomen naald de bloedbuis aan. Afbeelding: Vacuüm bloedafnamesysteem met veiligheidsnaald 2. Klap het roze vergrendelingsmechanisme volledig naar achteren, verwijder vervolgens de groene beschermhuls (voorkant) van de naald om de vene aan te prikken. Gebruik vacuümsysteem voor bloedafname uit infuus Het vacuümsysteem voor bloedafname uit een (perifeer of centraal) infuus bestaat uit een naaldhouder en een naald-/conusadapter of een naald-/lueradapter. Draai de adapter in de naaldhouder. De adapter heeft aan de ene zijde een conus- of lueraansluiting voor aansluiting op een vleugelnaald of een naaldloos afsluitdopje (connector). De andere zijde is een naald die zich in de naaldhouder bevindt. Deze naald is omgeven door een dun rubber omhulsel. Als de 2 Website BD. Vilans Materiaalbeschrijving Vacuümsysteem voor bloedafname: (van 3)

52 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 50 bloedbuis op de naald wordt gedrukt, wordt het rubber samengedrukt en prikt de vrijgekomen naald de bloedbuis aan. Afbeelding: Vacuümsysteem met adapter met naald met rubberen omhulsel (groen) en conus (rood). Bloedbuizen Er zijn verschillende soorten bloedbuizen, variërend in grootte en dopkleur, die voor verschillende soorten bloedonderzoeken worden gebruikt. De meeste bloedbuizen bevatten al een vloeistof die nodig is om het bloedmonster te prepareren voor het onderzoek (bijv. heparine). De kleur van de buis is afhankelijk van de producent. Afbeelding bloedbuizen in willekeurige volgorde. Volgorde van bloedbuizen De afnamevolgorde van de bloedbuizen is van belang. Doordat voor alle buizen dezelfde naald wordt gebruikt, kan contaminatie van de al aanwezige vloeistof in de buis via de naald met het bloed in het bloedvat plaatsvinden. Dit kan de uitslag van een bloedtest beïnvloeden. Neem ook nooit als eerste de buis af voor stollingsonderzoek. Bij het aanprikken van de vene komen stofjes vrij die invloed hebben op de uitslag van het onderzoek. Op het aanvraagformulier van het laboratorium staat vaak vermeld welke buis nodig is voor het bloedonderzoek dat gedaan wordt. Aandachtspunten voor bloedafname met vacuümsysteem Ga na wat de afspraken zijn voor de volgorde van de afname van de bloedbuizen voor het bloedonderzoek. Het laboratorium dat het bloedonderzoek uitvoert kan dit aangeven. Verwijder de dubbelzijdige naald of de naald-/conus/-luercombinatie uit de houder met hulp van de uitsparing op de naaldcontainer. Deze maakt het mogelijk de naald los te draaien waarna deze door de uitsparing in de naaldcontainer valt. (externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Vacuümsysteem voor bloedafname: 2 (van 3)

53 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 5 De naaldhouder kan hergebruikt worden. Vervang de naaldhouder wanneer deze zichtbaar vervuild is, of defecten vertoont 2. 2 Skillslab handleiding venapunctie, Universiteit Gent, Vilans Materiaalbeschrijving Vacuümsysteem voor bloedafname: 3 (van 3)

54 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 52 Spoelen en afsluiten infuuscanules, infuuskatheters en poortsystemen Perifeer veneuze canules, centraal veneuze katheters en veneuze poortsystemen (infuuskatheters) worden, wanneer niet in gebruik voor de toediening van vloeistof (infuusvloeistof, medicatie, voeding, bloed), doorgespoeld en gevuld met spoel- en slotoplossing. Spoelen wordt in de praktijk vaak flushen genoemd. Het vullen met een slotoplossing wordt afsluiten of locken genoemd. Infuuskatheters worden doorgespoeld en afgesloten om verstopping te voorkomen. Gebruik bij alle manipulaties aan het infuussysteem de no touch-methode. Raak de aansluitpunten van de gebruikte materialen niet aan. Spoelen infuuskatheter Een infuuskatheter wordt gespoeld: om een eerder gezet heparine- of taurolidineslot door te spoelen; om de doorgankelijkheid van canule, katheter, poortsysteem te controleren; na het toedienen van bloed; na het afnemen van bloed; na het toedienen van medicatie of voeding; tussen verschillende giften medicatie door. Over het algemeen wordt gespoeld met fysiologisch zout (NaCl 0,9%). Een enkele keer, wanneer medicatie niet verenigbaar is met NaCl 0,9%, met glucose 5%. Daarna wordt alsnog gespoeld met NaCl 0,9%. Doorgaans is spoelen met 0 ml NaCl 0,9% voldoende. Gebruik voor een perifeer infuus 5 ml. Spoel na het toedienen van bloed met 20 ml NaCl 0,9%. Volg het voorschrift van de arts. Techniek spoelen (flushen) Dien de vloeistof waarmee het infuus wordt gespoeld pulserend toe. Bevestig de injectiespuit op het aansluitpunt met de infuuskatheter, dien de vloeistof met korte stootjes, waarin je wat extra druk op de zuiger van de injectiespuit zet, toe. Het doel daarvan is dat aanslag aan de binnenzijde van de infuuskatheter verwijderd wordt 2. Afsluiten infuuskatheter Sluit de infuuskatheter af met een slotoplossing nadat deze is gespoeld. Hoe vaak en waarmee infusen afgesloten worden is afhankelijk van: het type infuus; is het een open-eind-infuuskatheter of zit er een klepje in de infuuskatheter; het type afsluitdopje dat gebruikt wordt; is het infuus in gebruik; welke infuusvloeistof wordt toegediend (medicatie, bloed, voeding); het beleid van de arts. Gebruik voor het afsluiten met een slotoplossing minimaal een injectiespuit van 0 ml om hoge druk op de infuuskatheter te voorkomen. Standards of practice, INS, 20 (ingezien februari 204). 2 Royal College of Nursing, Standards for infusion therapy, 200 (ingezien febr 204). Vilans Materiaalbeschrijving Flushen of doorspoelen infuussysteem: (van 4)

55 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 53 Slotoplossingen Slotoplossingen zijn NaCl 0,9%, heparineoplossing, trombolytica, citraat of antibiotica. NaCl 0,9% en heparineoplossing worden het meest gebruikt. NaCl 0,9% kan als spoel- en als slotoplossing worden gebruikt. Resultaten van onderzoek naar het gebruik van Taurolidine (citraat) als slotoplossing na toediening van parenterale voeding, is veelbelovend. In sommige centra wordt Taurolidine als slotoplossing toegepast. De Werkgroep Infectie Preventie raadt het gebruik van antibiotica als slotoplossing af. Wanneer een infuuskatheter is afgesloten met heparineoplossing, hoeft de heparine bij een volgende toediening niet verwijderd te worden. De hoeveelheid heparineoplossing waarmee is afgesloten, is verwaarloosbaar klein. Type infuus Perifere canules, Centraal Veneuze Katheters (CVK s) of poortsysteem hebben ieder eigen specifieke aandachtspunten bij het toedienen van een slotoplossing. Het spoelen van een perifere canule met NaCl 0.9% is net zo efficiënt als het spoelen met heparineoplossing 2. Bij perifere infusie is éénmaal per 2 uur spoelen en afsluiten met NaCl 0,9% voldoende. Bij centraal veneuze katheters (waaronder PICCatheters) hebben de diameter, de flexibiliteit van het materiaal, de kathetertip en het gedeelte van de katheter dat zich buiten het lichaam bevindt, invloed op de frequentie en het gebruik van het soort slotoplossing. Katheter met open of gesloten tip Een open of een gesloten katheter bepaalt de mate waarin er contact is tussen het bloed en de infuusvloeistof en er dus kans is op verstopping. Open-eind-katheter (infuuskatheters zoals Hickman, Broviac, Raaf): er is een directe verbinding tussen de infusievloeistof en de bloedbaan. Regelmatig flushen zal verstopping voorkomen. Zorg dat tijdens het flushen de katheter niet samengedrukt wordt, want daardoor kan bloed terugstromen. Gesloten-tip-infuuskatheter (bijvoorbeeld Groshongkatheter, PICC Groshong); bij deze katheter zit er een klep in de aansluiting buiten het lichaam (of bij de kathetertip in de bloedbaan). Deze klep voorkomt het binnenstromen van bloed in de katheter als deze niet in gebruik is. Dit type katheter wordt over het algemeen afgesloten met NaCl 0,9%. Type afsluitdopje Plaats een afsluitdopje op de infuuskatheter ter voorkoming van infectie. Er zijn veel soorten afsluitdopjes op de markt. Naaldloze afsluitdopjes (connectoren) met positief displacement of non-displacement voorkomen bij afsluiten van de katheter het terugstromen van bloed in infuuskatheter (en daarmee verstopping) 3. Bij plaatsing van het afsluitdopje direct op de infuuskatheter is afsluiten met NaCl 0,9% voldoende. Afsluitdopjes met negatieve displacement hebben deze werking niet. Sluit in dat geval af met heparineoplossing. Taurolidine lock is highly effective in preventing catheter-related bloodstream infections in patients on home parenteral nutrition: a heparin-controlled prospective trial (externe link), Clinical Nutrion Journal, Besseling et al., Kennan A.; Heparinised saline or normal saline? Journal of peroperative practice, 2008 Oct; 8(0): Boxtel Ton van, Spoelen met beleid, Nursing januari 2006 (ook gebaseerd op standaarden American Infusion Nursing Society, INS, 20). Vilans Materiaalbeschrijving Flushen of doorspoelen infuussysteem: 2 (van 4)

56 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 54 Afbeelding; naaldloze afsluitdopjes met negatieve, neutrale en positive diplacement. Frequentie, soort en hoeveelheid slotoplossing Infuuskatheters worden altijd eerst gespoeld zoals hierboven aangegeven (zie spoelen infuuskatheter). Vervolgens wordt de infuuskatheter afgesloten met een slotoplossing. Er is geen consensus over de frequentie en het soort slotoplossing dat gebruikt dient te worden. Voor onderstaande tabel is gebruik gemaakt van meerdere richtlijnen en publicaties. Overleg met de arts over de frequentie, soort en hoeveelheid slotoplossing. Type infuus Hoe vaak (nadat gespoeld is en de Waarmee (minimale hoeveelheid) infuuskatheter niet opnieuw gebruikt wordt) Perifeer infuus eens per 2 uur* 5 ml NaCl 0,9% 2 Midline eens per 24 uur met 5 ml heparineoplossing 00eh/ml 3 Ongetunnelde CVK eens per week met 5 ml heparineoplossing 00eh/ml PIC Catheter eens per week 4 met 5 ml heparineoplossing (open tip) PIC Catheter (gesloten tip bv Groshong) Getunnelde CVK (open tip) Getunnelde CVK (gesloten tip bv Groshong) 00eh/ml eens per week 5 ml NaCl 0,9% eens per week met 5 ml heparineoplossing 00eh/ml eens per week 5 ml NaCl 0,9% Poortsysteem eens per 4 weken 5 met 5 ml heparineoplossing 00eh/ml Poortsysteem (gesloten tip bv. Gronshong) eens per 4 weken met 5 ml NaCl 0,9% * Wanneer een cliënt in de thuiszorg een gift antibiotica krijgt per dag, kan er vanuit praktische overwegingen gekozen worden na de toediening het infuus te spoelen en af te sluiten met 3 2 Royal College of Nursing, Standards for infusion therapy, 200 (ingezien febr 204) Randolph A.G. et al., Benefit of heparin in peripheral venous and arterial catheters: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Website BARD (ingezien februari 204; externe link). 4 Website BARD (ingezien febr 204; externe link). 5 Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze katheters, WIP, vastgesteld april 200 (ingezien februari 204). Vilans Materiaalbeschrijving Flushen of doorspoelen infuussysteem: 3 (van 4)

57 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 55 ml heparineoplossing en af te koppelen. Hiermee kan de periode tot de volgende gift overbrugd worden. Hoeveelheid slotoplossing De standaardhoeveelheid vloeistof waarmee wordt afgesloten, is minimaal 2 keer het volume van de infuuskatheter, inclusief een eventuele extensie. Om te voorkomen dat bij iedere infuuskatheter het volume moet worden gemeten, is zoveel mogelijk gekozen voor een gelijke hoeveelheid: 3 ml voor perifeer infuus en minimaal 5 ml voor de overige infuuskatheters. Techniek afsluiten infuuskatheter (locken) Sluit de infuuskatheter af onder positieve druk. Bevestig de injectiespuit op het aansluitpunt met de infuuskatheter. Sluit het klemmetje of kraantje op de infuuskatheter terwijl je positieve druk uitoefent op de zuiger van de injectiespuit. Doe dit net voordat de injectiespuit met de afsluitvloeistof leeg is. Verstopping infuuskatheter Ondanks (op de juiste wijze) spoelen en afsluiten kan een infuuskatheter verstoppen. Bij optrekken van bloed of hevelen van de infuuszak verschijnt er geen bloed. De infuuskatheter is niet meer doorgankelijk, de toediening stopt of kan niet starten. Wat te doen bij verstopping. Ga na of de verstopping te verhelpen is door de infuuskatheter nogmaals door te spoelen. Oefen geen druk uit! Ga na wat de oorzaak van de verstopping is 2. Mechanische oorzaak, bijvoorbeeld een afgeknikte slang. Hef de afklemming op. Infectie: verwijder de perifere canule. Overleg met de arts bij (verdenking van) een infectie van de CVK/poort. Bloedstolsel: in overleg met de arts kan medicatie ingespoten worden om het stolsel op te lossen (trombolyticum). Een arts of een gespecialiseerd verpleegkundige voert de handeling uit. 2 Royal College of Nursing, Standards for infusion therapy, 200. Royal College of Nursing, Standards for infusion therapy, 200. Vilans Materiaalbeschrijving Flushen of doorspoelen infuussysteem: 4 (van 4)

58 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 56 Immunoglobuline Immunoglobulinen zijn antistoffen die het lichaam beschermen tegen ziekteverwekkers zoals virussen of bacteriën. Ze hechten zich aan de binnengedrongen micro-organismen, waardoor het menselijk afweersysteem beter zijn werk kan doen. Immunoglobulinen die kunstmatig worden toegediend, zijn verkregen uit deze menselijke antistof, het immunoglobuline G (igg). Indicaties Immunoglobulinen worden als substitutie toegediend bij cliënten met een verstoring van het immuunsysteem. Primaire immuundeficiëntie: er is sprake van een aangeboren of verworven stoornis in de afweer. Secundaire immuundeficiëntie: de afweerstoornis wordt veroorzaakt door een onderliggende ziekte (chronische lymfatische leukemie, aids, beenmergtransplantaties, en andere transplantaties met niet-identiek donorweefsel). ITP (Idiopathische Trombocytopenische Purpura): hierbij is sprake van een ernstige stoornis in de bloedstolling. De ziekte van Kawasaki: een zeldzame ziekte bij kinderen met acute koorts. Syndroom van Guillain Barré: een aandoening waarbij verlammingen optreden. De toegediende immunoglobulinen verminderen de symptomen die veroorzaakt worden door deze afweerstoornissen. Contra-indicaties Immunoglobulinen mogen niet worden toegediend bij cliënten die: overgevoelig zijn voor menselijke immunoglobuline; een IgA-deficiëntie hebben (een tekort van het specifieke Type A-immunoglobuline). Toediening van immunoglobulinen Dien de immunoglobulinen intraveneus toe via een perifeer infuus of poortsysteem. Of via een subcutaan infuussysteem. Gebruik een infuuspomp. De eerste toediening van immunoglobulinen vindt plaats in het ziekenhuis. Aandachtspunten bij het klaarmaken Maak de oplossing klaar vlak voor toediening. Zorg dat de flacons of de oplossing (wanneer de apotheek een kant-en-klare oplossing bereidt) op kamertemperatuur zijn. Los de immunoglobulinen vanuit een gevriesdroogde toestand op in bijgeleverd oplosmiddel. Maak gebruik van de bijgeleverde overloopnaald; prik de naald eerst in de flacon met oplosmiddel, draai het geheel om en prik de andere kant van de naald in de flacon met poeder. Houd de flacon met poeder een beetje schuin, zodat het water langs de wand van de flacon loopt. Op deze manier lost het poeder beter op. Zodra het oplosmiddels is overgelopen, kunnen de naald en de lege flacon verwijderd worden. Het poeder van de 0,6- en de 3 grams-flacon zal binnen 20 minuten opgelost zijn. Voor de 9- grams flacon zal de oplostijd wat langer zijn (tot 30 minuten). De immunoglobuline is goed opgelost als de vloeistof stroperig en helder, kleurloos, lichtgeel van kleur is. Er mogen geen klontjes in zitten. Ga zorgvuldig om met de oplossing. Plasma-eiwitten beschadigen gemakkelijk bij schudden en stoten. Zwenk de vloeistof rustig heen en weer. Vilans Materiaalbeschrijving Immunoglobuline: (van 2)

59 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 57 Aandachtspunten bij de toediening Dien de immunoglobulinen uiterlijk binnen 3 uur na oplossen toe. Overleg met de arts over de toediensnelheid en of er noodmedicatie (behandeling allergische reactie) aanwezig dient te zijn bij de cliënt. Dien zo nodig, in opdracht van de behandelend arts, vóór aanvang van een infuusbehandeling een anti-allergiemedicijn toe. Het eerste uur van de toediening dient iemand aanwezig te zijn die adequaat op mogelijke bijwerkingen reageert. Bijwerkingen en/of complicaties Regelmatig voorkomende bijwerkingen zijn: hoofdpijn; rillingen; lage rugpijn. Deze bijwerkingen hangen vaak samen met de infuussnelheid en treden soms direct na de start van de toediening en soms enige uren daarna op. Pas de infuussnelheid aan. Voer deze heel langzaam weer op. Zelden treden de volgende bijwerkingen op: jeuk; misselijkheid; ernstige duizeligheid; anafylactische shock. Deze bijwerkingen treden meteen na de start van de toediening op. Stop meteen het infuus en overleg met de behandelend arts. Dien zo nodig, en altijd na overleg met de behandelend arts, een intraveneus anti-allergiemedicijn toe. Wijze van levering en bewaring Immunoglobuline wordt geleverd als poeder voor infusievloeistof met bijbehorend oplosmiddel. Er zijn flacons van 0.6, 3, of 9 gram met bijbehorend oplosmiddel van resp. 0, 50 of 50 ml. De apotheek levert een kant-en-klare oplossing. Bewaar de infusievloeistof of het poeder in de koelkast (2-8 graden Celsius), buiten invloed van licht. Het oplosmiddel kan buiten de koelkast bewaard worden. Bron ingezien september 202 (externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Immunoglobuline: 2 (van 2)

60 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 58 Methylprednisolon Methylprednisolon (Solu-Medrol en Depo-Medrol) is een corticosteroïd (bijnierschorshormoon) dat wordt toegepast bij de onderdrukking van ontstekingsreacties, allergische reacties en immuunprocessen (processen die de afweer tegen ziekten regelen). Daarnaast wordt het toegepast als vervanging bij een tekort aan het menselijk bijnierschorshormoon. Methylprednisolon geneest de aandoening niet, maar onderdrukt de ziekteverschijnselen, zodat het lichaam zich makkelijker kan herstellen. Indicaties Methylprednisolon wordt toegediend wanneer orale toediening van corticosteroïden niet mogelijk of ontoereikend is. Het wordt toegediend aan cliënten met: reumatologische aandoeningen; longaandoeningen, bv. chronische astmatische bronchitis; maag-darmaandoeningen, bv. acute fase colitis ulcera; oncologische aandoeningen; neurologische aandoeningen, bv. acute exacerbatie multiple sclerose; oogheelkundige aandoeningen; dermatologische aandoeningen; allergische reacties bindweefselziekten (auto-immuuncomplexziekten); hematologische aandoeningen; bijnierziekten. Methylprednisolon wordt ook toegediend: ter preventie van misselijkheid en braken bij de behandeling van kanker met chemotherapie; om afstotingsreacties na een transplantatie tegen te gaan. Contra-indicaties Methylprednisolon is gecontraïndiceerd bij clienten met: acute infectieuze processen zoals virusinfecties en systemische schimmelinfecties; overgevoeligheid voor één van de ingrediënten; ulcus ventriculi en -duodeni (maag- en dunnedarmzweer); tropische worminfecties. Toediening van methylprednisolon Afhankelijk van de aard en ernst van de aandoening wordt methylprednisolon voorgeschreven als stootkuur (een behandeling met hoge dosis gedurende enkele dagen) of als langdurige behandeling (maandelijks). De eerste toediening vindt in het ziekenhuis plaats. Langdurige behandeling met methylprednisolon vindt plaats via maandelijkse injecties. Dien methylprednisolon intramusculair of intraveneus toe per injecties of via intraveneuze infusie. Ook toediening via een klysma is mogelijk. Aandachtspunten Volg de instructies van de arts op ten aanzien van inloopsnelheid. De gewenste inloopsnelheid is afhankelijk van de dosering (minimaal 30 minuten). Meet voor het aansluiten van de methylprednisolon de temperatuur en de bloeddruk. Vilans Materiaalbeschrijving Methylprednisolon: (van 2)

61 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 59 Op de derde dag van de behandeling dient, vóór het aansluiten, de urine te worden gecontroleerd op aanwezigheid van glucose met behulp van een teststrookje. Methylprednisolon moet langzaam afgebouwd worden. Na snelle toediening van hoge doses methylprednisolon (stootkuur) zijn hartritmestoornissen, flauwvallen of hartstilstand mogelijk. Laat de cliënt tijdens de toediening niet alleen. Bijwerkingen en/of complicaties De meest voorkomende bijwerkingen zijn: slecht genezende wonden; verbergen van infecties en activeren van al sluimerend aanwezige infecties; maag/darmklachten; hypertensie; verhoogde transpiratie/rood gezicht; verminderde koolhydraattolerantie: een sluimerende diabetes wordt zichtbaar; verhoogde behoefte aan bloedsuikerverlagende middelen bij bestaande diabetes; voller worden van gezicht en hals; gewichtstoename; hartkloppingen; smaakverandering; opgejaagd gevoel. Verpakking en wijze van bewaring Methylprednisolon wordt geleverd als: Depo-Medrolsuspensie 40 mg/ml voor injectie of rectale toediening, beschikbaar in verpakkingen van ml- of 5 ml-flacon, ml- of 5 ml-wegwerpspuit; Solu-Medrolpoeder plus oplosmiddel voor injectievloeistof: 40mg en 25 mg; Solu-Medrolpoeder voor infusievloeistof 500 mg of 000 mg. Bewaar methylprednisolon bij kamertemperatuur. Methylprednisolon is in opgeloste vorm 48 uur houdbaar bij kamertemperatuur, mits bereid onder aseptische omstandigheden. Bron Fabrikant: Pfizer BV, bijsluiter Depo-Medrol maart 202. www. fk.cvz.nl: methylprednisolon (geraadpleegd februari 204) (externe link). (geraadpleegd februari 204) (externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Methylprednisolon: 2 (van 2)

62 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 60 Sandostatine Sandostatine is een hormoonpreparaat dat werkt als het natuurlijke hormoon somatostatine. Het remt de aanmaak van diverse hormonen, zoals hormonen van de hypofyse, maagwand, darmwand en alvleesklier. Het werkzame bestanddeel is octreotide. Indicaties Sandostatine wordt voorgeschreven aan de volgende cliënten met: Acromegalie. Bij deze cliënten zorgt een teveel aan groeihormonen voor grote handen, voeten, neus en kin, en geeft klachten van zweten, gewrichtspijn, hoofdpijn en tintelingen. Sandostatine verlaagt de hoeveelheid groeihormoon van de cliënt, waardoor de klachten minder worden. Bepaalde tumoren van maag, darm en alvleesklier. Sandostatine verbetert in het algemeen de symptomen die ten gevolge van deze aandoeningen optreden. Complicaties van operatie aan de alvleesklier. Sandostatine helpt complicaties te voorkomen. Bloedingen van uitgezette aderen in maag of slokdarm. Sandostatine stopt het (opnieuw) gaan bloeden van deze aderen. Contra-indicaties Sandostatine dient niet te worden gebruikt bij: overgevoeligheid voor ocreotide of voor één van de overige bestanddelen van het medicament; galstenen; te hoge of lage bloedsuiker. Toedienen van Sandostatine Dien sandostatine intramusculair of subcutaan toe per injectie. Sandostatine kan ook intraveneus per infuus worden toegediend. (Dit vindt plaats in het ziekenhuis, in geval van bloedingen van uitgezette aderen in maag of slokdarm). Verdun sandostatine met fysiologisch zout bij intraveneuze toediening. De tijd tussen het verdunnen, het bewaren in de koelkast en het einde van de toediening dient niet langer te zijn dan 24 uur. Dien Sandostatine toe op kamertemperatuur. Bijwerkingen en/of complicaties De belangrijkste bijwerkingen ontstaan op de plaats van injectie: pijn; een gevoel van prikkeling, tinteling of gloed; roodheid en zwelling. Deze bijwerking duren zelden langer dan 5 minuten en kunnen soms worden voorkomen door de oplossing vóór het injecteren op kamertemperatuur te laten komen. Andere mogelijke bijwerkingen: gebrek aan eetlust; misselijkheid en braken; opgeblazen gevoel in de buik, winderigheid; dunne ontlasting, diarree en vetdiarree; Vilans Materiaalbeschrijving Sandostatine: (van 2)

63 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 6 herstel van verstoorde vruchtbaarheid (bij behandeling van acromegalie bij vrouwen in vruchtbare leeftijd). Mogelijke bijwerkingen bij langdurig gebruik: verhoogde bloedsuikerwaarden; galstenen. Wijze van levering en bewaring Sandostatine wordt geleverd als vloeistof voor injectie of toediening per infuus in de doses 0,05 mg/ml, 0, mg/ml, 0,2 mg/ml en 0.5 mg/ml. Bewaar sandostatine bij dagelijks gebruik gedurende maximaal 2 weken op kamertemperatuur, maar niet boven 25 C. Bewaar Sandostatine bij langdurig gebruik in de oorspronkelijke verpakking bij 2-8 C. Voor toediening moet de sandostatine op kamertemperatuur gebracht worden. De sandostatine mag niet verwarmd worden. Bronnen Bijsluiter fabrikant (Sandoz B.V. maart 200). (202): ocreotide. Vilans Materiaalbeschrijving Sandostatine: 2 (van 2)

64 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 62 Teicoplanine Teicoplanine (Targocid) is een antibioticum via de bloedbaan. Het doodt bepaalde bacteriën die infecties veroorzaken. Indicaties Teicoplanine wordt toegediend bij cliënten met infecties aan: het hart (endocarditis); het bloed (sepsis); het bot of beenmerg (osteomyelitis); de luchtwegen; de huid en de spieren; de urinewegen; het buikvlies (peritonitis ten gevolge van peritoneale nierdialyse). Teicoplanine wordt ook toegediend bij cliënten die allergisch zijn voor penicilline of een andere groep antibiotica (cefalosporinen). Teicoplanine wordt pre-operatief soms toegediend ter voorkoming van infecties. Contra-indicaties Teicoplanine is gecontraïndiceerd bij cliënten die overgevoelig zijn voor teicoplanine. Teicoplanine wordt afgeraden bij gebruik van bepaalde andere medicijnen. Toediening van Teicoplanine Dien teicoplanine via de bloedbaan toe als bolusinjectie of als infuus. Bijwerkingen en complicaties De volgende bijwerkingen kunnen zich voordoen: lokale reacties (pijn, flebitis, roodheid, abcessen); klachten van het maag-darmkanaal (misselijkheid, braken, diarree); duizeligheid, hoofdpijn; gering gehoorverlies, oorsuizen; lever- en nierfunctiestoornissen; reacties in het bloed (trombocytopenie, leukopenie); overgevoeligheidsreacties: uitslag (erytheem), jeuk, koorts, bronchospasme, anafylactische shock. Wijze van levering en bewaren Teicoplanine wordt geleverd als poeder voor injecties in flacons van 200 mg en 400 mg, met bijbehorend oplosmiddel. Bewaar het poeder op kamertemperatuur (5-25 graden Celcius). Dien klaargemaakte oplossingen en verdunningen bij voorkeur direct toe na het klaarmaken. De maximale houdbaarheid is 24 uur, mits bewaard in de koelkast. Vilans Materiaalbeschrijving Teicoplanine/targocid: (van 2)

65 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 63 Bronnen Bijsluiter fabrikant (bijgesteld november 20). Vilans Materiaalbeschrijving Teicoplanine/targocid: 2 (van 2)

66 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 64 Frequentie verwisselen naald of canule bij subcutaan infuussysteem Voor het subcutaan toedienen van vocht en/of medicijnen worden subcutane vleugelnaalden of kunststof infuuscanules gebruikt. Een insuflon-injectiepoort wordt met name gebruikt voor het toedienen van insuline. Deze subcutane naalden/canules kunnen meerdere dagen blijven zitten. Subcutane (vleugelnaald) of kunststof canule De richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) doen geen uitspraken over de frequentie van het verwisselen van de (vleugel)naald of de kunststof canule bij een subcutaan infuussysteem. Navraag bij praktijkdeskundigen en fabrikanten levert op dat het in de praktijk gangbaar is om de naald/canule eens per week te verwisselen. Bij irritatie, ontsteking, het optreden van infiltraten of bij onvoldoende onderhuidse opname van infusievloeistof, wordt de naald/canule eerder verwisseld. Bij verwisseling van de naald/canule wordt een andere injectieplaats gekozen. Op de naald/canule kan door middel van een verbindingsslang een infuuspomp worden aangesloten. In de praktijk zal de verbindingsslang vaak samen met de subcutane naald/canule en in combinatie met het verwisselen van de spuit of medicatiecassette vervangen worden. Insuflon De insuflon-injectiepoort kan ook meerdere dagen (5 dagen volgens de fabrikant, volgens de WIP maximaal een week ) blijven zitten. Hierdoor hoeft de cliënt niet bij iedere medicatietoediening opnieuw subcutaan geprikt te worden. Ook is het handig voor kinderen die insuline / medicatie toegediend krijgen en pijn hebben bij het injecteren of angstig zijn voor het spuiten. maart 202 (externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Frequentie verwisselen subcutaan infuussysteem: (van )

67 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 65 Frequentie verwisselen infuussysteem perifeer veneus infuus Een infuustoedieningssysteem is het totale systeem van zak/fles/cassette, pomp, infuusslang en infuuscanule. Vervangen infuusslang Vervang de infuusslang die gebruikt is bij het toedienen van bloed, bloedproducten of lipiden (vetoplossingen, zoals TPV) iedere 24 uur. Voor overige toedieningen geldt: vervang de infuusslang elke 3-4 dagen. Tenzij er sprake is van zichtbare verontreiniging, beschadiging of mechanisch falen. Vervang de slang dan direct. Gebruik een afgekoppelde infuusslang niet opnieuw. Vervang tegelijk met de infuusslang eventuele driewegkraantjes of naaldloze afsluitdopjes (connectoren). Vervangen infuuscanule De infuuscanule hoeft niet met vaste regelmaat vervangen te worden. Er zijn geen aanwijzingen dat routinematig vervangen van de canule helpt om flebitis te voorkomen. Opnieuw aanprikken kan bovendien pijnlijk, en/of moeilijk zijn. Dit moet meegenomen worden in de overwegingen. Inspecteer de insteekopening dagelijks op verschijnselen van pijn, roodheid en zwelling. Verwijder de infuuscanule onmiddellijk bij de eerste tekenen daarvan. Plaats zo nodig een nieuwe. Bronnen WIP richtlijn Ziekenhuizen Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze toediening (augustus 203). WIP richtlijn Intraveneuze therapie verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg (augustus 203). Vilans Materiaalbeschrijving Frequentie verwisselen infuussysteem perifeer infuus: (van )

68 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 66 Frequentie verwisselen infuussysteem centraal veneuze katheter Bij een continu vochtinfuus of continue toediening van pijnmedicatie worden het infuussysteem en een eventuele driewegkraan eens per 3 á 4 dagen vervangen; een eenmaal afgekoppeld infuussysteem mag niet opnieuw aangekoppeld worden. Bij toediening van bloed, bloedproducten of vetachtige producten (lipiden) wordt het systeem na toediening direct afgekoppeld of iedere 24 uur vervangen. Module intravasale therapie, Werkgroep Infectie Preventie: Ziekenhuizen, 2000, gewijzigd 2003, uitgeprint oktober 2008, (externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Frequentie verwisselen infuussysteem CVK: (van )

69 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 67 Driewegkraantjes en afsluitdopjes voor infuussysteem Infuussystemen kunnen op verschillende manieren tijdelijk of gedeeltelijk afgesloten worden door driewegkraantjes en afsluitdopjes. Driewegkraantje Driewegkraantjes geven de mogelijkheid om medicatie (in geval van nood) apart bij te spuiten en/of meerdere infuusslangen tegelijk aan te sluiten. Het kraantje geeft de mogelijkheid om snel te schakelen tussen de aansluitpunten. Een driewegkraantje kan direct op het uiteinde van de infuuscanule gekoppeld worden. Vaker zit er een verbindingsslangetje tussen infuuscanule en driewegkraan. Dit voorkomt irritatie van de infuuscanule door manipulatie tijdens het inspuiten van de medicatie en het verwisselen van infuusslangen. Driewegkraantjes zijn meestal van doorzichtig materiaal. Gebruik Het kraantje is T-vormig. Door te variëren met de stand zijn meerdere uiteinden open of dicht te zetten. De uiteinden die niet gebruikt worden, bevatten een afsluitdopje (met of zonder veersysteem). Afbeelding: werking driewegkraantje Vervangen Vervang het driewegkraantje tegelijk met het infuustoedieningssysteem; eens in de 3-4 dagen. Bouma, M.R. (998), Vaardigheden specifieke verpleegkunde, Houten, Bohn Stafleu en Van Loghum. Vilans Materiaalbeschrijving Driewegkraantjes en afsluitdopjes voor infuussyteem: (van 4)

70 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 68 Octopus Een andere mogelijkheid om medicatie via een perifere infuuscanule (bij) te spuiten is via een octopus. Een octopus bestaat uit een enkel of dubbel verlengslangetje dat met een luerlockaansluiting op de infuuscanule gekoppeld wordt. Op het uiteinde van het slangetje zit een naaldloos afsluitdopje (bionecteur). Het voordeel van het werken met een octopus is dat er minder manipulatie nodig is met de infuuscanule en dat er geen open verbinding is bij het toedienen van medicatie. Afbeelding octopus met dubbele aansluitpunten. Vervangen Vervang de octopus tegelijk met het infuustoedieningsysteem, eens in de 3-4 dagen. Afsluitdopjes Afsluitdopjes sluiten infuustoedieningssystemen steriel af. Doel is de toegangsweg te behouden wanneer geen infusie plaatsvindt. Ook wordt het risico op katheter- en canulegerelateerde infecties beperkt. De afsluitdopjes zijn door middel van een luerlocksluiting aan het infuustoedieningssysteem verbonden. De luerlocksluiting is een wereldwijd gebruikte sluiting met een zogenaamd male en female uiteinde die met een eenvoudige duw-draaibeweging een lekvrije verbinding vormen. Het male uiteinde bevat de schroefverbinding. Het female uiteinde steekt uit, en past naadloos in het male uiteinde. Er zijn afsluitdopjes met, en afsluitdopjes zonder veersysteem. Naaldloze afsluitdopjes (connectoren) Naaldloze afsluitdopjes met een veersysteem, connectoren genoemd, worden gebruikt op de aan- en afsluitpunten van (driewegkraantjes op) centraal veneuze katheters (CVK), veneuze poortsystemen en perifere of subcutane canules. Voorbeelden zijn de Bionecteur, Posiflow, Microclave en Addlock. Ze worden niet verwijderd om de katheter, poort of canule te kunnen gebruiken voor het toedienen van infuusvloeistof of medicatie. Er bestaan connectoren die een negatieve-, een positieve- of een non-displacement hebben. Connectoren met een positieve- of een non-diplacement kunnen terugstromen van bloed in de canule/cvk en daarmee verstopping voorkomen. Werking Het latex membraan van het afsluitdopje wordt door een metalen veertje op zijn plaats gehouden en sluit zo het dopje af (zie plaatje). Door het aankoppelen van de spuit (met luer- of luerlockaansluiting wordt het membraan naar binnen geduwd en over het roestvrijstalen naaldje geschoven dat zich binnenin het afsluitdopje bevindt. Wanneer de spuit wordt losgekoppeld sluit het membraan zich vanzelf weer. Website Vygon (ingezien april 204; externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Driewegkraantjes en afsluitdopjes voor infuussyteem: 2 (van 4)

71 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 69 Afsluitdopje met veer Afsluitdopje met spuit Plaatje: Werking connector (afsluitdopje met veersysteem) Gebruik Gebruik de connector in plaats van een 'gewoon' afsluitdopje. Connectoren zijn geschikt voor alle intraveneuze infuustoedieningen, ook parenterale voeding, cytostatica en bloedproducten. Er kan bloed worden afgenomen met een gewone injectiespuit of met een vacuümsysteem met lueradaptor. Gebruik materialen met een luer- of een male luerlockaansluiting om op het afsluitdopje aan te sluiten. Voor het aankoppelen van een spuit moet men enige kracht zetten om de conus goed te laten aansluiten op het afsluitdopje. Aandachtspunten Steek nooit een naald door het membraan van een connector; koppel geen twee connectoren op elkaar; sluit geen luerlockafsluitdopje aan op een connector. Afsluitdopjes zonder veersysteem Er bestaan twee soorten afsluitdopjes zonder veersysteem. Combi-lock, deze past op male en female aan- of afsluitpunten. Male luerlock met aanprikmembraan, deze past alleen op een female aan- of afsluitpunt. Door het membraan kan met een naald vloeistof geïnjecteerd of opgezogen worden. Tekening: Combi-lockafsluitdopje met male en female sluiting Tekening: Male luerlockafsluitdopje met membraan Keuze afsluitdopje Vilans Materiaalbeschrijving Driewegkraantjes en afsluitdopjes voor infuussyteem: 3 (van 4)

72 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 70 Onderzoek wijst uit dat er geen verschil is in het aantal kathetergerelateerde infecties bij gebruik van gewone dopjes of connectoren. Bij de keuze van het afsluitdopje geven gebruikersgemak, kosten en veiligheid (denk aan prikaccidenten) de doorslag. Vervangen afsluitdopjes Werk aseptisch bij het vervangen van een afsluitdopje, raak de aan- en sluitpunten van het dopje en infuustoedieningssysteem niet aan. De WIP-richtlijn beveelt aan: vervang een naaldloos afsluitdopje (connector) tegelijk met het infuustoedieningssysteem; eens in de 3-4 dagen; vervang een afsluitdopje zonder veersysteem iedere keer na verwijdering door een nieuwe steriel afsluitdopje. Bron Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters, Werkgroep Infectie Preventie, april 200, (externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Driewegkraantjes en afsluitdopjes voor infuussyteem: 4 (van 4)

73 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 7 Fixeren en afdekken infuus Insteekplaatsen van infusen (perifeer en centaal) en poortsystemen worden afgedekt met steriel gaas of transparant folieverband (infuuspleisters). Ze beschermen de insteekplaats tegen micro-organismen en fixeren de infuuscanule. Er is geen relatie aangetoond tussen de aard van het afdekmateriaal en de frequentie van katheter- (canule-)gerelateerde bloedbaaninfecties (flebitis). Het gebruik van transparant folieverband beperkt echter het aantal risicovolle verbandwisselingen en verdient daardoor de voorkeur. Soorten Infuuspleisters Transparante infuuspleister Afbeelding: transparante infuuspleister 2. Een transparante infuuspleister is: huidvriendelijk; water- en bacteriënwerend; waterdamp- en zuurstofdoorlatend. Transparante infuuspleisters zijn in vele vormen en maten te verkrijgen. Het aanbrengen vereist enige oefening. Ze kunnen zonder problemen (kortdurend) nat worden (bij wassen en/of douchen). Het transparant zijn maakt dagelijkse controle van de insteekplaats mogelijk, zonder manipulaties aan de infuuscanule. Vervang de transparante infuuspleister tegelijk met het infuussysteem of eerder, wanneer deze zichtbaar vervuild is. Laat de pleister niet langer dan 5 dagen zitten 3. Plak eventueel omkrullende randjes vast met een stukje pleister. Geïmpregneerde infuuspleister met antiseptisch middel Een voorbeeld van een dergelijke pleister is Biopatch, een ronde foampleister, van ca.,5 cm doorsnee, geïmpregneerd met chloorhexidine gluconaat. De Biopatch wordt voornamelijk geruikt bij centraal veneuze infuuskatheters, PICC- en Midline-infuuskathers. Deze wordt rond de insteekopening van het infuus geplaatst en geeft gedurende zeven dagen chloorhexidine gluconaat af. De kans op canule-/kathetergerelateerde bloedbaaninfecties zou hierdoor worden gereduceerd. De uitkomsten van onderzoeken naar de resultaten van het gebruik van de Biopatch zijn echter wisselend 4. Vervang de Biopatch wekelijks of eerder wanneer deze zichtbaar vervuild is of loslaat 5. WIP-richtlijn Flebities en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters (20). 2 Site (september 203; externe link). 3 WIP-richtlijn Flebities en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters (20). 4 Website RIVM (gezien april 204; externe link). 5 Aurora Health Care System manual (2007), (ingezien september 203; externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Fixeren en afdekken infuus: (van 2)

74 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 72 Afbeelding: Geïmpregneerde ronde infuuspleister (Biopatch). Een ander voorbeeld van een geïmpregneerde infuuspleister is een transparante infuuspleister met een gelpad dat chloorhexidinegluconaat (CHG) afgeeft. Dit zou een antimicrobiële werking hebben en de kans op kathetergerelateerde bloedbaaninfecties verminderen. De effectiviteit hiervan is nog onzeker 2. Er is een instructie voor gebruikers (externe link). Fixatiepleisters, Griplock en Statlock Afbeelding: Statlock (links) 3 en Griplok (rechts) 4. Om te voorkomen dat (niet gehechte) infuuskatheters verschuiven, kunnen ze worden gefixeerd met behulp van een Griplok of Statlock. Op deze huidvriendelijke pleisters wordt de infuuskatheter vastgeklemd of vastgeplakt. Vervang een Griplok- of Statlockpleister wanneer deze zichtbaar vuil is of loslaat 5. De Stätlock of Griplok kan worden gebruikt in combinatie met een Biopatch. Deze worden door één en dezelfde infuuspleister bedekt. Gebruik Aanbrengen van een infuuspleister Lees de instructies op de bijsluiter. Het is van belang dat de infuuscanule zo min mogelijk beweegt. Draag zorg voor goede hygiëne; werk steriel en/of pas no touch-methode toe. Verwijderen transprante infuuspleisters Lees de instructies op de bijsluiter. De meeste pleisters zijn goed te verwijderen met de stretchtechniek ; maak de puntjes op de vier hoeken van de folie los, fixeer de canule / infuuskatheter met de een hand, trek de folie met de andere hand zijwaarts (vanuit de vier hoeken) tot deze los komt. Site van MSEC (203). 2 Website RIVM (gezien april 204; externe link). 3 Site van Mediq Tefa (203). 4 Site van euro-steriel medical (203). 5 (203), met demonstratie filmpje van Fabrikant Zefon (externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Fixeren en afdekken infuus: 2 (van 2)