Vroege onderkenning van oogafwijkingen en visuele stoornissen

Transcriptie

1 Vroege onderkenning van oogafwijkingen en visuele stoornissen Samenvatting Definitie en voorkomen Amblyopie is een reversibele stoornis in de ontwikkeling van het visuele systeem en kan één of beide ogen treffen. Door het ontbreken van de juiste stimulatie tijdens de periode van visuele rijping (die tot de leeftijd van 7 à 10 jaar duurt) wordt het aangetaste oog lui en ontwikkelen de visuele banen en cortex zich minder goed. Dit geeft in het luie oog een verminderde gezichtsscherpte die niet met een bril te corrigeren is. Amblyopie is de meest voorkomende oorzaak van visusdaling bij kinderen. In de westerse landen varieert de prevalentie van amblyopie bij jonge kinderen tussen 2 en 5%, afhankelijk van de gezichtsscherpte die naargelang de leeftijd als norm wordt gehanteerd. Amblyopie is ook de belangrijkste oorzaak van verminderde gezichtsscherpte bij volwassenen tussen 20 en 70 jaar. Een recente studie toont aan dat - bij 55-plussers die deze visuele beperking vertonen - het risico om ooit door een bilaterale visuele handicap getroffen te worden bijna verdubbelt. De voornaamste vormen van amblyopie zijn: (1) strabisme amblyopie, (2) refractie amblyopie en (3) visuele deprivatie amblyopie. Strabisme en refractieafwijkingen (en meer in het bijzonder anisometropie en hypermetropie) zijn hoog risicofactoren voor het ontstaan van amblyopie, en worden daarom amblyogene factoren genoemd. Aangeboren cataract, ptose van een ooglid, en cornealittekens of -dystrofie zijn andere mogelijke maar minder voorkomende oorzaken van amblyopie. Andere gekende risicofactoren voor het ontstaan van amblyopie zijn prematuriteit, dysmaturiteit (geboortegewicht lager dan 2000g) en het voorkomen van strabisme in de familie. Het risico voor het ontwikkelen van amblyopie is het hoogst gedurende de eerste twee tot drie levensjaren, maar kan optreden zolang de visuele ontwikkeling niet volledig voltooid is, dit wil zeggen tot de leeftijd van 7 à 10 jaar. Deze kritische periode voor het ontwikkelen van amblyopie is tegelijk ook de enige periode waarin amblyopie kan behandeld worden. Screening: rationale en methoden De prognose van amblyopie luidt als volgt: hoe vroeger gediagnosticeerd én behandeld, hoe groter de kans op herstel van een goede visus. Voor wat de prognose van amblyogene factoren betreft, geldt hetzelfde principe: hoe vroeger gediagnosticeerd én door een specialist opgevolgd, hoe kleiner de kans op ontwikkeling van amblyopie. Daar amblyopie geen klachten geeft en dus ongemerkt kan ontstaan, is actieve opsporing noodzakelijk. De klassieke methode om amblyopie en amblyogene factoren op te sporen bestaat uit een onderzoek van de oogstand in combinatie met een bepaling van de gezichtsscherpte op afstand d.m.v. een visusschaal. De afname van dergelijke visustest vereist de actieve participatie van het kind en is om die reden onvoldoende betrouwbaar als screeningsmethodiek voor kinderen met een ontwikkelingsleeftijd jonger dan 3 à 4 jaar. De laatste jaren werden nieuwe en objectieve screeningsinstrumenten ontwikkeld - met name geautomatiseerde auto- en photorefractometers, die geen of weinig medewerking van het kind vereisen. Hiermee kunnen amblyogene factoren opgespoord worden. Of er ook echt amblyopie aanwezig is, kan met deze tests niet bepaald worden. Uit een zeer recente systematische review blijkt dat de sensitiviteit van auto- en photorefractoren bij het opsporen van refractieafwijkingen tussen 56% en 91% varieert, met een specificiteit gaande van 53% tot 99%. De methodologische verschillen tussen de verschillende studies laten echter niet toe om een betrouwbare meta-analyse van deze resultaten uit te voeren. Tussen 2000 en 2003 kregen deze instrumenten een plaats in de 14 juli

2 aanbevelingen voor screening op zeer jonge leeftijd, maar met de waarschuwing dat dit geen vervanging kan zijn voor de klinische evaluatie van de gezichtsscherpte van zodra het kind kan meewerken. Diagnose en behandeling Om de diagnose van amblyopie te kunnen stellen, is een gespecialiseerd oftalmologisch onderzoek nodig. Voor een adequate behandeling van amblyopie is het belangrijk om de verschillende vormen van amblyopie van elkaar te onderscheiden omdat deze een verschillende aanpak vergen. De behandeling bestaat enerzijds uit het wegnemen van de oorzaak (strabisme, refractieafwijking, ), en anderzijds uit het stimuleren van het luie oog. Dit gebeurt door middel van occlusie (pleister) of accommodatieverlammende druppels toegediend in het niet-amblyope oog. De occlusieduur varieert van enkele uren per dag tot hele dagen per week, afhankelijk van de mate van amblyopie en de leeftijd van het kind. Over de duur en intensiteit van de behandeling bestaat op dit moment nog geen consensus. Bij occlusietherapie is steeds een goede opvolging noodzakelijk om te voorkomen dat het afgedekte oog op zijn beurt amblyoop wordt. Er bestaat een grote variabiliteit in de slaagkans van de behandeling van amblyopie. Afhankelijk van de studies kan die tussen 30% en 95% schommelen. Het succes van de behandeling wordt onder meer beïnvloed door de volgende factoren: - de leeftijd waarop de behandeling gestart wordt: er zijn aanwijzingen dat wanneer een lui oog vóór de leeftijd van 5 jaar opgespoord en behandeld wordt, de prognose vaak gunstig is, terwijl een laattijdige diagnose de kans op succes van de behandeling in het gedrang brengt. Maar op dat vlak zijn de resultaten van sommige studies tegenstrijdig en is er nog geen echte consensus. - het gebrek aan therapietrouw: dit is de frequentste reden van het niet slagen van de behandeling. Uit onderzoek blijkt dat hoe jonger het kind is, hoe beter het goede oog volgens de aanbevelingen wordt afgeplakt. Dit vormt dus een bijkomend argument voor de vroege diagnose van amblyopie. - Tenslotte is het effect van de behandeling ook afhankelijk van de ernst van de amblyopie en van de oorzaak. Behandeling van amblyopie ten gevolge van strabisme heeft over het algemeen een slechtere prognose dan amblyopie veroorzaakt door een refractieafwijking. Effectiviteit van screening De laatste jaren is de effectiviteit van screening naar oogaandoeningen bij jonge kinderen een controversieel onderwerp geweest. Voor sommige auteurs is er nog onvoldoende evidentie om de efficiëntie van dergelijke screeningsprogramma s aan te tonen. Volgens de U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF, 2004) en de Health Technology Assessment (2007) voldoet de opsporing van amblyopie en amblyogene factoren op peuterleeftijd wel degelijk aan de meeste gangbare screeningscriteria. Doordat een tijdig ontdekte amblyopie een behandelbare aandoening is, kan een efficiënt screeningsprogramma de prevalentie van amblyopie doen dalen terwijl de incidentie onveranderd blijft. De resultaten van verschillende cross-sectionele studies suggereren inderdaad dat screening op jonge leeftijd gepaard gaat met een verlaagde prevalentie van amblyopie. Maar het blijkt bijzonder moeilijk om de repercussies van unilaterale visusdaling en van amblyopiebehandeling te kwantificeren, bvb. op vlak van schoolprestaties of op de levenskwaliteit op lange termijn. Naar aanleiding van drie recente systematische reviews over amblyopie besluit Schmucker dat - ondanks sommige methodologische zwaktes van de beschikbare literatuur en het ontbreken van strikt gecontroleerde studies - er toch voldoende onrechtstreekse evidentie bestaat dat de vroegtijdige opsporing van oogaandoeningen efficiënt is, en dat screeningsprogramma s waarvan de autorefractometer deel uitmaakt, betere resultaten geven op vlak van screeningsefficiëntie dan andere screeningsalternatieven. Voor wat toekomstige onderzoeken betreft, beveelt Schmucker aan om (1) in regio s/landen waar screeningprogramma s geïmplementeerd worden, de dekkingsgraad proberen te maximaliseren, en (2) de resultaten telkens te vergelijken met regio s waar geen screening gebeurt. Een alternatief voor 14 juli

3 dergelijke vergelijking kan zijn om screeningsprogramma's in verschillende regio s op andere tijdstippen uit te voeren (vb. 3 à 4-jarigen versus 5 à 6-jarigen). Ontwikkelingen binnen Kind en Gezin In die zin sporen de huidige ontwikkelingen inzake oogscreening in Vlaanderen goed met deze aanbevelingen. De laatste jaren test Kind & Gezin - in samenwerking met alle Vlaamse universitaire oogheelkundige diensten - een nieuw videorefractometer uit. Na een eerste validatiestudie - om de intrinsieke waarden van het instrument te bevestigen - werd in 2007 gestart met een pilootfase, waarbij de videorefractometer in enkele Vlaamse regio s wordt uitgetest. Eind april 2010 werd een voorlopige analyse van de beschikbare resultaten uitgevoerd. Op basis hiervan besliste Kind en Gezin om de implementatie van deze oogscreening verder te zetten, met het volgende protocol: screening d.m.v. videorefractometer op 2 momenten, met name op de leeftijd van 12 en 24 maanden. Aanvullend op de laatste screening (op 24m) zal de CB-arts een onderzoek van de oogstand (covertest) uitvoeren. Aanbeveling voor het programma preventieve gezondheidszorg in het consultatiebureau Literatuuronderzoek ondersteunt het door Kind en Gezin voorgestelde protocol om screening d.m.v. videorefractometer op 2 momenten te organiseren, namelijk op de consult van 12 en 24 maanden, aangevuld met een onderzoek van de oogstand (covertest) door de CB-arts op het consult van 24 maanden. 1. Welke aandoeningen betreft het? Wat is de aard en omvang (incidentie/prevalentie) van deze aandoeningen? Bij de geboorte is de ontwikkeling van het visuele systeem nog niet voltooid. In de literatuur wordt er meestal van uitgegaan dat de rijping van de visuele functie maximaal 7 jaar duurt (Simons, 1996). Volgens sommige auteurs blijft het visueel systeem van een kind nog langer plastisch en kan het zich aanpassen aan veranderingen in visuele prikkels tot de leeftijd van ongeveer 10 jaar (Olitsky, 1998). AMBLYOPIE Amblyopie is een reversiebele visuele stoornis in de ontwikkeling van het visuele systeem, die één of beide ogen kan treffen (American Academy of Ophthalmologists, 2006). Door het ontbreken van de juiste stimulatie tijdens de periode van visuele rijping wordt het aangetaste oog lui en ontwikkelen de visuele banen naar de hersenschors zich minder goed. Ook de hersenschors zelf - de visuele cortex - is minder goed ontwikkeld: er zijn minder cellen die corresponderen met het oog, de cellen zijn kleiner en ze vormen minder verbindingen (Mills, 1999). Dit alles geeft in het luie oog een verminderde gezichtsscherpte die niet met een bril te corrigeren is. Amblyopie is de meest voorkomende oorzaak van verminderde gezichtsscherpte bij kinderen. In westelijke landen varieert de gerapporteerde prevalentie van amblyopie bij jonge ( preschoolse ) kinderen tussen 2 en 5 %, afhankelijk van de gezichtsscherpte die naargelang de leeftijd als norm wordt gehanteerd (Barry, 2003; Donkers, 2001; Donkers, 1998). De voornaamste vormen van amblyopie zijn: (1) strabisme amblyopie, (2) refractie amblyopie en (3) visuele deprivatie amblyopie. In tabel 1 worden de verschillende types en oorzaken van amblyopie weergegeven naargelang de onderliggende mechanismen (American Academy of Ophtalmology, 2000; Cools, 2009). 14 juli

4 Strabisme en refractieafwijkingen zijn factoren die gepaard gaan met een hoog risico voor het ontstaan van amblyopie. In de literatuur worden ze daarom amblyogene factoren genoemd. Multicentrisch onderzoek heeft aangetoond dat het ontstaan van amblyopie bij kinderen tussen 3 en 7 jaar in bijna 40% van de gevallen aan anisometropia te wijten is. Strabisme werd als etiologie gevonden in 38% van de gevallen, en een combinatie van anisometropia en strabisme in 24% (The pediatric eye disease investigator group, 2002a). Aangeboren cataract, ptose van een ooglid, en cornealittekens of -dystrofie zijn andere mogelijke maar minder voorkomende oorzaken van amblyopie (Hatt, 2006). Andere gekende risicofactoren voor het ontstaan van amblyopie zijn (Abrahamsson, 1999; Donkers, 1998; Mills, 1999): - Prematuriteit - Dysmaturiteit (geboortegewicht lager dan 2000g) - Strabisme in de familie Amblyopie is de belangrijkste oorzaak van verminderde gezichtsscherpte bij volwassenen tussen 20 en 70 jaar (Schmucker, 2009b). Een recente studie toont aan dat - bij 55-plussers die deze visuele beperking vertonen - het risico om ooit door een bilaterale visuele handicap getroffen te worden bijna verdubbelt (18%) (van Leeuwen, 2007). Tabel 1: Verschillende types, oorzaken en mechanismen van amblyopie Type van amblyopie Oorzaak van amblyopie Mechanisme van amblyopie Abnormale binoculaire interactie Vormdeprivatie Strabisme amblyopie Strabisme of scheelzien Bij scheelzien zijn beide ogen niet op hetzelfde punt gericht. Beide ogen vormen dus twee verschillende beelden, die niet kunnen versmolten worden in de hersenen. + - Refractie amblyopie Refractieafwijking De sterkte van de breking en de lengte van het oog zijn niet met elkaar in overeenstemming. Het beeld wordt dan onscherp op het netvlies afgebeeld. Anisometropie: er is belangrijk verschil in lichtbreking tussen beide ogen. De beelden van beide ogen zijn dan niet even scherp. Bilaterale hoge ametropie: er is een onscherp beeld in beide ogen, waardoor bilaterale visuele deprivatie optreedt Visuele deprivatie amblyopie Visuele deprivatie Gebrek aan visuele prikkels. Bij vertroebeling van de media, cataract, ptose van het ooglid, littekens op de cornea Unilaterale vorm Bilaterale vorm juli

5 Strabisme vormt een heterogene groep van afwijkingen met elk een specifiek klinisch beeld, verloop en behandeling. Vaak wordt een onderscheid gemaakt tussen congenitaal of infantiel scheelzien dat optreedt vóór de leeftijd van 6 maanden, en scheelzien dat na de leeftijd van 6 maanden ontstaat (Mills, 1999; Olitsky, 1998). In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van de verschillende vormen van strabisme met hun respectievelijke eigenschappen, klinisch beeld en behandeling. Voor een beknopte bespreking van de verschillende amblyogene factoren (strabisme, refractieafwijkingen en minder frequente oorzaken van visuele deprivatie) verwijzen we naar de inleiding van de standaard Visusonderzoek bij 3-tot 18-jarigen in het CLB (Broeckaert, 2003) ( standaard Visus deel 1, hoofdstuk 2 Oogaandoeningen ). Tabel 2: Vormen van scheelzien Vorm van scheelzien Klinisch beeld Behandeling Scheelzien, ontstaan vóór de leeftijd van 6 maanden (Infantiel scheelzien) Congenitale of infantiele esotropie Congenitale of infantiele exotropie Andere Duane syndroom Brown syndroom Aangeboren verlammingen van craniale zenuwen Scheelzien, ontstaan ná de leeftijd van 6 maanden Accommodatieve esotropie Intermittente exotropie Andere Verlammingen van craniale zenuwen Traumatisch strabisme bij fracturen van de orbita Oogje draait naar binnen. Ontstaat in de eerste levensmaanden. Frequent. Vaak familiaal. Hoog risico op amblyopie. Oogje draait naar buiten. Minder frequent, vaak in associatie met cerebral palsy en prematuriteit. Klinisch beeld afhankelijk van de aangetaste zenuw(en). Congenitale afwijkende bezenuwing van craniale zenuwen III en IV. Congenitale of verworven afwijking van de trochlea die een verticale afwijking van de oogstand veroorzaakt. Oogje draait naar binnen, in het begin intermittent bij kijken dichtbij. 6 maanden 7 jaar, meest frequent 2-3 jaar. Door overmatige accommodatie-convergentie, meestal bij hypermetropie. Amblyopie frequent, vooral als constant scheelzien. Oogje draait naar buiten, in het begin intermittent bij verzien, ziekte, vermoeidheid. 6 maanden 4 jaar. Risico op amblyopie klein zolang het scheelzien slechts intermittent optreedt. Klinisch beeld afhankelijk van de aangetaste zenuw(en) en van de leeftijd van ontstaan (al dan niet ontwikkeling van amblyopie) Behandeling van amblyopie. Heelkunde. Behandeling van amblyopie. Heelkunde. Bril. Eventueel bifocale glazen, antiaccommodatieve oogdruppels, heelkunde. Behandeling van eventuele amblyopie. Soms afwachtende houding. Conservatieve behandelingsmogelijkheden: prismatische brilglazen, sterk negatieve brilglazen, oogspieroefeningen. Heelkunde. 14 juli

6 2. Welke verschillende (soorten) interventies (vb. screening, verwijzing, diagnose, behandeling) worden toegepast met betrekking tot deze aandoeningen? Op welke leeftijden vinden deze interventies plaats? Daar amblyopie geen klachten geeft en dus ongemerkt kan ontstaan, is actieve opsporing noodzakelijk. Het opsporen van strabisme en refractieafwijkingen, als de belangrijkste oorzaken van amblyopie, hangt hier nauw mee samen. Het risico op het ontwikkelen van amblyopie is het hoogst gedurende de eerste twee tot drie levensjaren, maar kan optreden zolang de visuele ontwikkeling niet volledig voltooid is, dit wil zeggen tot de leeftijd van zeven à tien jaar. Dit houdt in dat een achteruitgang van de gezichtscherpte die vóór deze leeftijd ontstaat - en niet behandeld wordt - mogelijk een onomkeerbare schade aan de visuele functie veroorzaakt. Deze kritische periode voor het ontwikkelen van amblyopie is dus tegelijk ook de enige periode waarin amblyopie kan behandeld worden (Mills, 1999). De klassieke methoden om amblyopie en amblyogene factoren op te sporen zijn: - Inspectie van de ogen Een gedetailleerde beschrijving van de aanbevolen werkwijze is te vinden in de standaard voor CLB-visusonderzoek ( standaard Visus deel 2, hoofdstuk 3 Uitwendig aspect van de ogen ) - Onderzoek van de oogstand (corneareflexbeeldjes en covertest) Een gedetailleerde beschrijving van de aanbevolen werkwijze is te vinden in de standaard voor CLB-visusonderzoek ( standaard Visus deel 2, hoofdstuk 4 Oogstand ) - Bepaling van de gezichtsscherpte op afstand Het grootste knelpunt is dat de afname van deze test de actieve participatie van het kind vereist. Tegenwoordig zijn er visuskaarten met kleine tekeningen (in plaats van letters) beschikbaar en is de werkwijze bij afname vereenvoudigd (vb. het kind kan de symbolen die het ziet op een voorbeeldblad aanwijzen, en hoeft ze dus niet te benoemen). In de praktijk blijft de bepaling van visus met dergelijke kaarten moeilijk en onvoldoende betrouwbaar voor screening bij kinderen met een ontwikkelingsleeftijd jonger dan 3 à 4 jaar (Groenewoud, 2010; Rydberg, 1999; van Leeuwen, 2007; Verschuere, 2007). Bij jongere kinderen (zuigelingen en peuters) en nonverbale personen wordt soms gebruik gemaakt van de preferential-lookingtechniek. Deze techniek is gebaseerd op het feit dat men liever naar een streepjespatroon kijkt dan naar een grijs vlak. De zogenaamde resolutievisus (het vermogen om zich herhalende elementen waar te nemen, bijvoorbeeld lijnen in een streeppatroon) is op de leeftijd van 1 à 2 jaar volledig ontwikkeld (Rydberg, 1999). Met behulp van een gedragsrespons op de steeds fijner wordende streepjes wordt een schatting gemaakt van de visus. Een voorbeeld van een dergelijke test zijn de Teller Acuity Cards. Hiermee kan ernstige amblyopie veroorzaakt door stimulusdeprivatie gedetecteerd worden vanaf de zuigelingenleeftijd. De sensitiviteit van de preferential lookingtechniek is echter niet voldoende bij amblyopie wanneer deze veroorzaakt is door refractiestoornissen en strabisme. Meestal krijgt men in dat geval een overschatting van de visus (Rydberg, 1999). Geautomatiseerde auto- en photorefractometers De ontwikkeling van alternatieve amblyopie screeningmethodieken specifiek gericht op zeer jonge kinderen is relatief recent. Toen uit experimentele onderzoeken bij dieren bleek dat een zeer vroegtijdige opsporing en behandeling van visuele aandoeningen de kans op herstel van een goede gezichtsscherpte zou vergroten, ging men op zoek naar nieuwe screeningsmethoden die geen of weinig medewerking van het kind vereisen en op zeer jonge leeftijd bruikbaar zijn (Wiesel, 1982). 14 juli

7 Geautomatiseerde auto- en photorefractometers zijn objectieve screeningsinstrumenten waarmee amblyogene factoren kunnen opgespoord worden (Choi, 2000; Pesudovs, 2004; Schmucker, 2009a). Of er ook echt amblyopie aanwezig is, kan met deze tests niet bepaald worden (American Academy of Pediatrics - Committee on Practice and Ambulatory Medicine and Section on Ophtalmology, 2002). - Automatische refractometer In dit toestel moet het kind een voorwerp fixeren dat beweegt van voor naar achter om de accommodatie uit te schakelen. De metingen geven aan of er sprake is van een refractieafwijking. Bij kinderen is er echter vaak een residuele accommodatie, waardoor deze methode niet altijd even betrouwbaar is. Indien de automatische refractometrie onder cycloplegie wordt uitgevoerd (enkel door een oogarts mogelijk!), zijn de metingen betrouwbaarder. De cycloplegie dient om de accommodatie uit te schakelen: dit gebeurt door de toediening van oogdruppels op basis van cyclopentol, waarmee de accommodatiespieren verlamd worden. - Photorefractiescreening: Met een speciale camera worden twee foto s genomen van het kind, met flits in een donkere omgeving. Op deze foto s zijn onder meer de corneareflexbeeldjes en de fundusreflex te zien. Dit laat toe een aantal afwijkingen op te sporen zoals refractieafwijkingen, cataract en macrostrabisme (strabismehoek van 5 of meer). Alleen de photorefractometers van de allernieuwste generatie zouden nauwkeuriger zijn bij de opsporing van strabisme. Nadelen van deze nieuwe screeningsmethodieken is enerzijds hun hoge kostprijs, en anderzijds een wisselende betrouwbaarheid (bvb. wanneer de interpretatie van de foto s door de onderzoeker moet gebeuren) en een relatieve lage specificiteit. Tussen 2000 en 2003 krijgen autorefractometers een plaats in de aanbevelingen voor screening op zeer jonge leeftijd, maar met de waarschuwing dat dit geen vervanging kan zijn voor de klinische evaluatie van de gezichtsscherpte van zodra het kind kan meewerken (AAPOS, 2001; American Academy of Pediatrics - Committee on Practice and Ambulatory Medicine and Section on Ophtalmology, 2002; Hartmann, 2000). Diagnose Om de diagnose van amblyopie te kunnen stellen, is een gespecialiseerd oftalmologisch onderzoek door de oogarts nodig: - eerst moet een anatomische afwijking van het oog of van de nervus opticus uitgesloten worden; - eens de diagnose van amblyopie gesteld, dient verder onderzoek te gebeuren naar de oorzaak ervan (strabisme-, refractie- of deprivatieamblyopie). Behandeling Voor een adequate behandeling van amblyopie is het belangrijk om de verschillende vormen van amblyopie (met name strabisme, refractie, of visuele deprivatie amblyopie) van elkaar te onderscheiden omdat deze een verschillende aanpak vergen. Deze aanpak bepaalt dan op zijn beurt het uiteindelijke resultaat van de amblyopiebehandeling. Er zijn opvallend veel studies over screening en behandeling van amblyopie die weinig rekening houden met dit onderscheid. Hierdoor zijn de uiteindelijke resultaten van deze studies moeilijk te beoordelen (Cools, 2009). Bij de behandeling van amblyopie wordt getracht de visuele ontwikkeling in het luie oog opnieuw op gang te brengen. De behandeling bestaat enerzijds uit het wegnemen van de oorzaak (scheelzien, refractieafwijking, ), anderzijds uit het stimuleren van het luie oog. 14 juli

8 Schematisch worden volgende principes gehanteerd: - Indien een refractieafwijking aanwezig is, moet deze eerst worden gecorrigeerd. Bij ongeveer 25% van de kinderen met amblyopie zal het luie oog met deze optische correctie voldoende gestimuleerd worden om spontaan te herstellen (Holmes, 2006). - De aanpak van het strabisme (na amblyopiebehandeling) is meestal chirurgisch of met bril (accommodatieve strabisme) (cf. tabel 2). - De behandeling van de amblyopie zelf bestaat uit het stimuleren van het luie oog. Dit gebeurt door middel van occlusie (pleister) of accomodatieverlammende druppels toegediend in het niet-amblyope oog. De occlusieduur varieert van enkele uren per dag tot hele dagen per week, afhankelijk van de mate van amblyopie en de leeftijd van het kind (The pediatric eye disease investigator group, 2002b; The pediatric eye disease investigator group, 2003). Over de duur en intensiteit van de behandeling bestaat op dit moment nog geen consensus (Holmes, 2006). Bij occlusietherapie is steeds een goede opvolging noodzakelijk om te voorkomen dat het afgedekte oog op zijn beurt amblyoop wordt. 3. Welke gezondheidsdoelen hebben deze interventies? Screening op jonge leeftijd houdt in de eerste plaats in dat aangeboren oogafwijkingen, zoals congenitaal cataract, worden opgespoord. Maar deze congenitale afwijkingen zijn op zich geen goede indicatie voor het opzetten van een screeningsprogramma daar ze relatief zeldzaam zijn. Ze worden daarom eerder als een bijkomend voordeel van screening gezien dan wel als een doel op zich van screening (Cools, 2009; Snowdon, 1997; Wilson, 1968). De centrale doelstellingen van screening naar visuele stoornissen op jonge leeftijd zijn: - de opsporing van amblyopie op een tijdstip waarop deze oogaandoening nog te behandelen valt (d.w.z. zo vroeg mogelijk na het ontstaan van amblyopie). De prognose van amblyopie luidt als volgt: hoe vroeger gediagnosticeerd én behandeld, hoe groter de kans op herstel van een goede visus. - de opsporing van amblyogene factoren (risicofactoren voor amblyopie): dit zijn voornamelijk strabisme, anisometropie en hypermetropie, maar ook bepaalde vormen van myopie en astigmatisme. Voor wat de prognose van amblyogene factoren betreft, geldt een gelijkaardige principe: hoe vroeger gediagnosticeerd én door een specialist opgevolgd, hoe kleiner de kans op ontwikkeling van amblyopie. 4. Wat is er bekend over de testen die worden gebruikt voor vroege opsporing (o.m. testeigenschappen)? Alhoewel screening naar visuele stoornissen reeds jarenlang aanbevolen en uitgevoerd wordt, zijn betrouwbare gegevens over de validiteit van de verschillende screeningsmethoden moeilijk terug te vinden. De meeste studies kampen met methodologische problemen. Het gebrek aan een gouden standaard en de grote variatie in de screeningsmethoden resulteren bovendien in gegevens die onderling zeer moeilijk vergelijkbaar zijn (Ciner, 1999; DiGuiseppi, 1996; Snowdon, 1997). In een zeer recente systematische Cochrane review buigt Schmucker zich over de diagnostische accuraatheid van screeningstests voor de opsporing van amblyopie en geassocieerde risicofactoren (Schmucker, 2009a). De meest overtuigende gegevens haalt Schmucker uit twee longitudinale studies, waarin een vroegtijdig screeningsonderzoek vergeleken wordt met een onderzoek bij dezelfde kinderen op oudere leeftijd (Eibschitz-Tsimhoni, 2000; Williams, 2001) (zie samenvatting in tabel 3): 14 juli

9 o o Onderzoek van Eibschitz et al (Eibschitz-Tsimhoni, 2000): in vergelijking met de screeningsresultaten op de leeftijd van 8 jaar bleek een eerste screeningsmoment uitgevoerd tussen 12 en 30 maanden een sensitiviteit van 86% en een specificiteit van 99% te hebben (omdat amblyopia tussen het eerste en het tweede screeningsmoment kan ontstaan, wordt de sensitiviteit hierbij mogelijks onderschat). Onderzoek van Williams et al (Williams, 2001): hierbij werden al dan niet gecombineerde screeningstests op verschillende leeftijden afgenomen (screening op de leeftijd van 8, 12, 18, 25 en 31 maanden versus screening op 37 maanden). Over het algemeen stijgt de sensitiviteit van de screening met de leeftijd terwijl de specificiteit ongewijzigd blijft. Uitzondering hierop is echter de photorefractie, die in vergelijking met de andere tests al op de leeftijd van 12m een relatief hoge sensitiviteit (>60%) heeft. In vergelijking met een gouden standaard onderzoek op de leeftijd van 37 maanden bedraagt de sensitiviteit van het intensieve screeningsprogramma (5 screeningsmomenten voor de leeftijd van 3j) 68% tegen slechts 32% voor het gangbare screeningsprogramma in UK (op 8 en 18 maanden). De specificiteit van beide programma s was ongeveer identiek (respectievelijk 95% en 92%). Hiernaast identificeerde Schmucker nog negen transversale studies, die zich focussen op de sensitiviteit en specificiteit van auto- en photorefractoren bij het opsporen van refractieafwijkingen (Angi, 1993; Barry, 2001; Chan, 1996; Hamer, 1992; Hope, 1994; Kennedy, 1995; Miller, 1999; Ottar, 1995; Schworm, 1997) (zie overzicht in tabel 4). In de meeste (6/9) studies wordt een retinoscopie onder cycloplegie - de gangbare gouden standaard voor het vaststellen van refractieafwijkingen bij kinderen - afgenomen. De 2 studies die retinoscopie zonder cycloplegie als referentietest hanteerden, werden buiten beschouwing gelaten (Chan, 1996; Kennedy, 1995). De studie van Barry (waarbij de uitslag op de autorefractor vergeleken werd met een uitgebreid onderzoek door 2 verschillende orthoptisten en bijkomend onderzoek door een oftalmoloog bij de minste twijfel of afwijking) vond Schmucker van voldoende kwaliteit om te weerhouden. Over het geheel genomen varieert de gevonden sensitiviteit tussen 56% en 91% en de specificiteit tussen 53% en 99%. Maar het verschil in leeftijd van de bestudeerde populaties en de uiteenlopende gehanteerde criteria voor hypermetropie, myopie, astigmatisme en anisometropie laten niet toe om een betrouwbare meta-analyse van deze resultaten uit te voeren. Merkwaardig genoeg blijkt de sensitiviteit van de screeningstests progressief met de leeftijd te stijgen terwijl de specificiteit ongewijzigd blijft. Volgens Schmucker is het onduidelijk of deze bevindingen eerder te wijten zijn aan veranderingen in de visuele functie tijdens de eerste levensjaren of aan de moeilijkheden inherent aan een visusscreening bij jonge kinderen (Schmucker, 2009b). 5. Wat is er bekend over de effectiviteit van de behandeling? Er bestaat een grote variabiliteit in de slaagkans van de behandeling van amblyopie: afhankelijk van de studies kan die tussen 30% en 95% schommelen! (Sjöstrand, 1997). Het succes van de behandeling is afhankelijk van verschillende factoren: - De leeftijd waarop de behandeling gestart wordt, heeft een belangrijke invloed (Donkers, 1998; Stilma, 1996). Een laattijdige diagnose van amblyopie brengt de kans op succes van de behandeling in het gedrang. Wanneer een lui oog vóór de leeftijd van 5 jaar opgespoord wordt, is de prognose vaak gunstig: er treedt vrij snel een goede verbetering van de gezichtsscherpte op en indien men de behandeling goed blijft uitvoeren kan het luie oog vaak nog een volwaardige gezichtsscherpte ontwikkelen. Na de leeftijd van 5 jaar lukt het steeds moeilijker om goede resultaten te boeken. Meestal blijft er een zekere graad van gezichtsverlies bestaan. 14 juli

10 Na de leeftijd van 8 à 10 jaar heeft het oefenen van het luie oog geen effect meer (behalve in uitzonderlijke gevallen na het verlies van het goede oog) (Cleveringa, 2001; Sjöstrand, 1997). - De frequentste reden van het niet slagen van de behandeling is het gebrek aan therapietrouw (Sjöstrand, 1997). De psychologische effecten van de occlusietherapie mogen niet onderschat worden. Kinderen protesteren tegen het afplakken omdat ze dan plots slechter zien, ouders hebben het vaak moeilijk dit dag na dag aan hun kind op te leggen, soms zijn er negatieve reacties van de omgeving (Kvarnström, 1998; Neumann, 1986; Sjöstrand, 1997; Snowdon, 1998). Bovendien moet de behandeling jarenlang volgehouden worden. De medewerking van het kind en de ouders is dus essentieel. Uit onderzoek blijkt echter dat hoe jonger het kind is hoe beter de compliance met het afplakken van het goede oog. Dit vormt dus een bijkomend argument voor de vroege diagnose van amblyopie (Donkers, 1998). - Daarnaast is het effect van de behandeling ook afhankelijk van de ernst van de amblyopie en van de oorzaak. Behandeling van amblyopie ten gevolge van strabisme heeft over het algemeen een slechtere prognose dan amblyopie veroorzaakt door een refractieafwijking (Donkers, 1998). 6. Wat is er bekend over de voordelen van de diagnose-vervroeging? Er is nog geen duidelijke consensus over de invloed van de leeftijd voor het starten van de behandeling op het uiteindelijke resultaat. Een trial van de PEDIG (Pediatric Eye Disease Investigator Group) vergeleek het effect van atropine en occlusie (patching) bij follow-up twee jaar na het starten van de behandeling. Er werd slechts een klein verschil gevonden tussen de drie groepen met behandelingstart (1) onder de leeftijd van 4 jaar, (2) tussen de leeftijd van 4 en 5 jaar en (3) vanaf 5-6 jaar. Dit verschil was in het voordeel van de vroegtijdige behandeling (Holmes, 2006). Schmucker besteedde een nieuwe systematische Cochrane review aan de effectiviteit van behandeling van amblyopie enerzijds, en van amblyogene factoren anderzijds (Schmucker, 2010). Aan de hand van gegevens uit 5 onderzoeken vergelijkt ze het effect van vroege of late(re) start van de behandeling. - Behandeling van amblyopie: één studie stelt vast dat de behandeling van amblyopie op peuterleeftijd effectiever is dan een later gestarte behandeling. Maar bij kinderen die nooit behandeld werden, blijkt dat occlusietherapie na de zogenaamde kritische periode toch nog een effect kan hebben. Volgens een andere studie zou een uitstel van de behandeling tot na de leeftijd van 5 jaar geen invloed hebben op het effect ervan. - Behandeling van amblyogene factoren: uit 2 studies blijkt dat wanneer hypermetropie en strabisme vóór de leeftijd van 2 jaar behandeld worden, de kans op resterende amblyopie kleiner is. Omwille van een aantal methodologische problemen (o.a. grote proportie van kinderen zonder follow-up gegevens) zijn deze bevindingen echter beperkt betrouwbaar. Tenslotte stelt Schmucker vast dat er geen literatuurgegevens beschikbaar zijn die het effect van amblyopie of amblyopiebehandeling op vlak van levenskwaliteit en/of schoolprestaties meten. Ze besluit dat er op dit ogenblik nog te weinig evidentie is om aan te tonen op welke leeftijd de behandeling van amblyopie en amblyogene factoren het meest doeltreffend is. 14 juli

11 7. Wat is er bekend over de gezondheidswinst die wordt behaald met deze screening (in geval van screening: van het gehele traject van vroegopsporing tot en met behandeling? De laatste jaren is de effectiviteit van screening naar oogaandoeningen een controversieel onderwerp geweest. De variatie in screeningsmethoden tussen de verschillende landen is redelijk groot (Ciner, 1999; Kemper, 1999; Kvarnström, 1998; Snowdon, 1998). In de bestaande screeningsprogramma s worden de bovenvermelde tests in verscheidene, al dan niet uitgebreide, combinaties uitgevoerd. Bovendien verschillen de programma s op vlak van verwijsprocedures (verwijscriteria, al dan niet hertesten voor verwijzing) en leeftijdsgroepen. Doordat een tijdig ontdekte amblyopie een behandelbare aandoening is, kan een efficiënt screeningsprogramma een invloed hebben op de prevalentie van amblyopie, terwijl de incidentie onveranderd blijft. In de West Europese landen bedraagt de prevalentie van amblyopie 2 tot 5%. In Zweden is dit percentage na tientallen jaren screening gedaald tot minder dan 1% (Donkers, 2001; Kvarnström, 2001). Verschillende cross-sectionele studies suggereren dat screening op jonge leeftijd gepaard gaat met een verlaagde prevalentie van amblyopie (Morad, 2007). Kvarnström vergeleek een groep van 3000 Zweedse tienjarigen die op 4j en 5j6m gescreend werden voor visuele stoornissen, met een niet-gescreende populatie in Denemarken (Kvarnström, 1998). De prevalentie van amblyopie was duidelijk lager in de gescreende populatie (0,2% versus 2% met een gezichtsscherpte lager dan 0,3 en 1,7% versus 2,9% met een gezichtsscherpte lager dan 0,7). Het is dus vooral het aantal gevallen van ernstige amblyopie dat sterk gereduceerd werd. Dit werd door andere studies bevestigd (Mazow, 2000). Nadat de U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) in 2004 de screening naar amblyopie en amblyogene factoren bij alle kinderen tussen drie en vier jaar had aanbevolen, besluit Powell n.a.v. een systematische review een jaar later dat er onvoldoende evidentie is om de efficiëntie van dergelijke screeningsprogramma s aan te tonen (Powell, 2005; U.S.Preventive Services Task Force, 2004). De nieuwe aanbeveling van de Health Technology Assessment, uitgebracht in 2007, stelt op zijn beurt dat de opsporing van oogaandoeningen op peuterleeftijd aan de meeste gangbare screeningscriteria voldoet (Carlton, 2008). Eer zeer recente systematische Cochrane review tracht hier opnieuw klaarheid in te scheppen en een beleidsrelevante analyse uit te voeren (Schmucker, 2009b). Hierbij zocht Schmucker naar de studies met het sterkste methodologische profiel om het effect van screening aan te tonen. Ze vond 5 onderzoeken (8 publicaties) die hiervoor in aanmerking kwamen (Bray, 1996; Eibschitz-Tsimhoni, 2000; Horwood, 2005; Rasmussen, 2000; Williams, 2002a; Williams, 2003; Williams, 2001; Williams, 2006) (zie samenvatting in table 5): - Uit twee cohort studies (Eibschitz-Tsimhoni, 2000; Williams, 2003) en één pseudogerandomizeerde CT (Williams, 2002b) blijkt dat screening naar visuele stoornissen op jonge leeftijd statistisch significant gecorreleerd is met een daling van de amblyopieprevalentie in absolute waarde van respectievelijk 0,9%, 1,2% en 1,6% (oftewel een relatieve daling van 45% tot 62%). - In de retrospectieve cohortstudie van Eibschitz-Tsimhoni (Eibschitz-Tsimhoni, 2000) - het enige onderzoek dat het effect van oogscreening versus geen screening bestudeert - daalt de frequentie van ernstige amblyopie in de gescreende groep met een factor 17 (p<0,001). - In de Avon Longitudinal Study of Pregnancy in Childhood (ALSPAC)-studie (Williams, 2002a; Williams, 2001) werd bij 7-jarige kinderen uit de interventiegroep een statistisch significante verbetering van de gemiddelde gezichtscherpte van het slechtste oog gevonden in 14 juli

12 vergelijking met vergelijkbare kinderen uit de controlegroep (respectievelijk 0,15 versus 0,26 LogMAR, p < 0,001). Volgens Schmucker kan de efficiëntie van het opsporen van amblyopie en amblyogene factoren niet meer ontkend worden: ondanks sommige methodologische zwaktes van de beschikbare literatuur, en het ontbreken van strikt gecontroleerde studies (met name RCTs waarin een gescreende groep vergeleken wordt met een controlegroep zonder screening) is er toch voldoende onrechtstreekse evidentie dat de vroegtijdige opsporing van oogaandoeningen efficiënt is. Bovendien zijn er geen studies die neveneffecten ten gevolge van screening rapporteren. Voor wat toekomstige onderzoeken betreft, beveelt Schmucker aan om (1) in regio s/landen waar screeningprogramma s geïmplementeerd worden, de dekkingsgraad proberen te maximaliseren, en (2) de resultaten telkens te vergelijken met regio s waar geen screening gebeurt. Een alternatief voor dergelijke vergelijking kan zijn om screeningsprogramma's in verschillende regio s op andere tijdstippen uit te voeren (vb. 3 à 4-jarigen versus 5 à 6-jarigen). 8. Wat is er bekend over de kosten van de interventies? In 2008 verscheen een uitgebreid rapport van de Health Technology Assessment over de economische evaluatie van de screening voor amblyopie en amblyogene factoren bij kinderen vóór de leeftijd van 4 à 5 jaar (Carlton, 2008). Hierbij werden zes verschillende screeningsprogramma s - bestaande uit verschillende tests (met name bepaling van gezichtsscherpte en covertest, al dan niet in combinatie met autorefractometer) en uitgevoerd op verschillende leeftijden (3, 4 en 5 jaar) met elkaar vergeleken, en de kosten-batenverhouding van elke van hen onder de loep genomen. Uit deze analyse blijkt dat screeningsprogramma s waarvan de autorefractometer deel uitmaakt, betere resultaten hebben op vlak van screeningsefficiëntie dan andere screeningsalternatieven. Maar het blijkt bijzonder moeilijk om de negatieve repercussies van blijvende unilaterale visusdaling op de levenskwaliteit op lange termijn te kwantificeren. Deze studie kon dan ook niet aantonen dat één van de bestudeerde screeningsmodellen enig positief effect in termen van QALY zou hebben. 9. Wat is er bekend over de negatieve effecten van deze interventies? De systematische review van Smucker kon geen betrouwbare informatie aan het licht brengen over de mogelijke neveneffecten van dergelijke oogscreeningsprogramma s op voorschoolse leeftijd (Schmucker, 2009b). Sommige auteurs uiten echter hun bezorgdheid over de potentiële negatieve effecten van een behandeling voor amblyopie, zoals de verstoring van de normale oogontwikkeling en een tijdelijke gezichtsscherptedaling van het niet-amblyope oog. Screeningsprogramma s kunnen ook onnodige kosten en ongerustheid met zich meebrengen in geval van vals-positieve resultaten (verwijzing en verdere evaluatie) (Campos, 1995; Simons, 2005). Of de behandeling van amblyopie eventueel psychologische gevolgen kan hebben voor het kind zelf of zijn familie is tot nu toe weinig onderzocht. 14 juli

13 Eigen commentaar en conclusies t.a.v. het literatuuronderzoek Huidige ontwikkelingen inzake oogscreening bij Kind en Gezin: videorefractometer De laatste jaren test Kind & Gezin - in samenwerking met alle Vlaamse universitaire oogheelkundige diensten - een nieuw videorefractometer uit. Dit toestel voert volledig automatisch een simultane bilaterale meting uit van de refractie en oogstand. De resultaten met het besluit om al dan niet te verwijzen worden getoetst aan vastgelegde cut-off waarden. Na een eerste validatiestudie - om de intrinsieke waarden van het instrument te bevestigen - werd in 2007 gestart met een pilootfase, waarbij de videorefractometer in enkele Vlaamse regio s wordt uitgetest. Bedoeling is om het toestel in een normale populatie te toetsen en in het vooruitzicht van een eventuele veralgemeende implementatie. Om de praktische modaliteiten van testen en verwijzen op punt te stellen en te evalueren, werd bij deze pilootfase gekozen voor volgende werkwijze: de regioverpleegkundigen voeren de automatische oogtest uit bij zoveel mogelijk kinderen op de leeftijd van maanden en maanden. Aanvullend wordt een covertest door de consultatiebureau-arts uitgevoerd. De evaluatie van deze nieuwe screeningmethode is lopende. Elke manifeste afwijking wordt doorverwezen naar de oogarts, met de vraag om het resultaat van een aantal ophtalmologische onderzoeken (covertest, spleetlamponderzoek, cycloplegische refractiemeting en oogfundus) binnen de 2 maanden terug te sturen. Eind april 2010 werd een voorlopige analyse van de beschikbare resultaten uitgevoerd. In de regio s Leuven en Hasselt samen genomen - waar 5541 kinderen getest werden - ligt het verwijzingspercentage n.a.v. deze screening rond de 6 à 7%. Op het moment van de analyse was er slechts voor ongeveer de helft van de verwezen kinderen een rapport van de oogarts beschikbaar. Bij meer dan 60% van de antwoorden is er sprake van een amblyogene factor bij het kind. Bij de andere kinderen heeft de oogarts ofwel geen oogafwijking vastgesteld, ofwel (in de helft van de gevallen) geen betrouwbaar resultaat voor het oogonderzoek kunnen bekomen. Nagenoeg alle gerapporteerde kinderen (94%) worden door de oogarts verder opgevolgd. Op basis van deze resultaten werd door Kind en Gezin beslist om de implementatie van deze oogscreening verder te zetten, met het volgende protocol: screening d.m.v. videorefractometer op 2 momenten, met name op de leeftijd van 12 en 24 maanden. Aanvullend op de laatste screening (op 24m) zal de CB-arts een onderzoek van de oogstand (covertest) uitvoeren. Aanbeveling voor het programma preventieve gezondheidszorg in het consultatiebureau Literatuuronderzoek ondersteunt het door Kind en Gezin voorgestelde protocol om screening d.m.v. videorefractometer op 2 momenten te organiseren, namelijk op de consult van 12 en 24 maanden, aangevuld met een onderzoek van de oogstand (covertest) door de CB-arts op het consult van 24 maanden. 14 juli

14 Referentielijst AAPOS. (2001). Photoscreening to detect amblyogenic factors - AAPOS Photoscreening Position Statement. American Association of Pediatric Ophtalmology and Strabismus Abrahamsson M, Magnusson G, Sjöstrand J. (1999). Inheritance of strabismus and the gain of using heredity to determine populations at risk of developping strabismus. Acta Ophtalmol Scand 77: American Academy of Ophtalmology. (2000). Clinical modules for ophtalomologists. (XVIII, 2), Focal Points. American Academy of Ophthalmologists. (2006). Amblyopia is a medical condition. American Academy of Pediatrics - Committee on Practice and Ambulatory Medicine and Section on Ophtalmology. (2002). Use of Photoscreening for Children's Vision Screening. Pediatrics 109(3): Angi MR, Bergamo L, Bisantis C. (1993). The binocular videorefractoscope for visual screening in infancy. Ger J Ophthalmol. 2(3): Barry J, König H. (2003). Test characteristics of orthoptic screening examination in 3 year old kindergarten children. Br J Ophthalmol 87: Barry JC, Konig HH. (2001). Non-cycloplegic screening for amblyopia via refractive findings with the Nikon Retinomax hand held autorefractor in 3 year old kindergarten children. Br.J Ophthalmol. 85(10): Bray LC, Clarke MP, Jarvis SN et al. (1996). Preschool vision screening: a prospective comparative evaluation. Eye (Lond) 10 ( Pt 6): Broeckaert K, Guérin C, Hoppenbrouwers K. (2003). Standaard Visusonderzoek bij 3- tot 18-jarigen in het CLB. Leuven, Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg. Campos E. (1995). Amblyopia. Surv.Ophthalmol. 40(1): Carlton J, Karnon J, Czoski-Murray C et al. (2008). The clinical effectiveness and cost-effectiveness of screening programmes for amblyopia and strabismus in children up to the age of 4-5 years: a systematic review and economic evaluation. Health Technol.Assess. 12(25): iii, xi-iii, juli

15 Chan OY, Edwards M, Brown B. (1996). Calibration and validity of an eccentric photorefractor. Ophthalmic Physiol Opt. 16(3): Choi M, Weiss S, Schaeffel F et al. (2000). Laboratory, clinical, and kindergarten test of a new eccentric infrared photorefractor (PowerRefractor). Optom Vis Sci 77(10): Ciner E, Dobson V, Schmidt PP et al. (1999). A survey of vision screening policy of preschool children in the United States. Survey of Ophtalmology 43(5): Cleveringa J, Oltheten JMT, Blom GH et al. (2001). NHG-Standaard Refractieafwijkingen. Huisarts en Wetenschap 44(8): Cools G, Houtman A.C., Spileers W. et al. (2009). Literature review on preschool vision screening. Bull Soc belge Ophtalm 313: DiGuiseppi C, Atkins D, Woolf SH. (1996). Guide to Clinical Preventive Services: report of the U.S. Preventive Services Task Force. second edition Donkers E, Lantau VK, Wittebol-Post D. (2001). Oogheelkundige screening Donkers E, Merkx JAM. (1998). Zintuigonderzoek in perspectief. 106.Assen. Eibschitz-Tsimhoni M, Friedman T, Naor J et al. (2000). Early screening for amblyogenic risk factors lowers the prevalence and severity of amblyopia. J AAPOS. 4(4): Groenewoud JH, Tjiam AM, Lantau VK et al. (2010). Rotterdam AMblyopia Screening Effectiveness Study: detection and causes of amblyopia in a large birth cohort. Invest Ophthalmol.Vis Sci Hamer RD, Norcia AM, Day SH et al. (1992). Comparison of on- and off-axis photorefraction with cycloplegic retinoscopy in infants. J Pediatr.Ophthalmol.Strabismus 29(4): Hartmann E, Dobson V, Hainline L. (2000). Preschool vision screening: summary of a task force report. Pediatrics 106: Hatt S, ntonio-santos A, Powell C et al. (2006). Interventions for stimulus deprivation amblyopia. Cochrane.Database.Syst.Rev. 3: CD Holmes JM, Clarke MP. (2006). Amblyopia. Lancet 367(9519): juli

16 Hope C, Roulston J, Hoey C et al. (1994). Community photoscreening of six to nine month old infants for amblyopiogenic risk factors. Aust.N.Z.J Ophthalmol. 22(3): Horwood J, Waylen A, Herrick D et al. (2005). Common visual defects and peer victimization in children. Invest Ophthalmol.Vis Sci 46(4): Kemper A, Margolis PA, Downs SM et al. (1999). A systematic review of vision screening tests for the detection of amblyopia. Pediatrics 104(5): Kennedy R, Sheps SB, Bagaric D. (1995). Field trial of the Otago photoscreener. Can.J Ophthalmol. 30(4): Kvarnström G, Jakobsson P, Lennerstrand G. (1998). Screening for visual and ocular disorders in children: evaluation of the system in Sweden. Acta Paediatr 87: Kvarnström G, Jakobsson P, Lennerstrand G. (2001). Visual screening of Swedisch children: an ophtalomological evaluation. Acta Ophtalmol Scand 79(3): Mazow M, Chuang A, Vital MC. (2000). Outcome study in amblyopia: treatment and practice patterns variations. Journal of AAPOS 4(1): 1-9. Miller JM, Harvey EM, Dobson V. (1999). Visual acuity screening versus noncycloplegic autorefraction screening for astigmatism in Native American preschool children. J AAPOS. 3(3): Mills M. (1999). The eye in childhood. American Family Physician 60(3): Morad Y, Bakshi E, Levin A et al. (2007). Screening and treating amblyopia: are we making a difference? Invest Ophthalmol.Vis Sci 48(5): Neumann O, Chaimovitch Y, Gotesman N. (1986). Compliance and results of treatment for amblyopia in children more than 8 years old. Am J Ophtalmol 102(3): Olitsky S, Nelson LB. (1998). Common ophtalmologic concerns in infants and children. Pediatric Clinics of North America 45(4): Ottar WL, Scott WE, Holgado SI. (1995). Photoscreening for amblyogenic factors. J Pediatr.Ophthalmol.Strabismus 32(5): Pesudovs K, Weisinger HS. (2004). A comparison of autorefractor performance. Optom Vis Sci 81(7): juli

17 Powell C, Porooshani H, Bohorquez MC et al. (2005). Screening for amblyopia in childhood. Cochrane.Database.Syst.Rev.(3): CD Rasmussen F, Thoren K, Caines E et al. (2000). Suitability of the lang II random dot stereotest for detecting manifest strabismus in 3-yearold children at child health centres in Sweden. Acta Paediatr. 89(7): Rydberg A, Ericson B, Lennerstrand G et al. (1999). Assessment of visual acuity in children aged 1 1/2-6 years, with normal en subnormal vision. Strabismus 7(1): Schmucker C, Grosselfinger R, Riemsma R et al. (2009a). Diagnostic accuracy of vision screening tests for the detection of amblyopia and its risk factors: a systematic review. Graefes Arch.Clin Exp Ophthalmol. 247(11): Schmucker C, Grosselfinger R, Riemsma R et al. (2009b). Effectiveness of screening preschool children for amblyopia: a systematic review. BMC.Ophthalmol. 9: 3- Schmucker C, Kleijnen J, Grosselfinger R et al. (2010). Effectiveness of early in comparison to late(r) treatment in children with amblyopia or its risk factors: a systematic review. Ophthalmic Epidemiol. 17(1): Schworm HD, Kau C, Reindl B et al. (1997). [Photoscreening for early detection of amblyogenic eye changes]. Klin.Monbl.Augenheilkd. 210(3): Simons K. (1996). Preschool vision screening: rationale, methodology and outcome. Survey of Ophtalmology 41(1): Simons K. (2005). Amblyopia characterization, treatment, and prophylaxis. Surv.Ophthalmol. 50(2): Sjöstrand J, Abrahmsson M. (1997). Prevention of amblyopia and the concept of cure. European Journal of Ophtalmology 7(2): Snowdon S, Stewart-Brown SL. (1997). Preschool vision screening. Health Technol Assessment 1(8): Snowdon S, Stewart-Brown SL. (1998). Evidence-based dilemnas in preschool vision screening. Arch Dis Child 78: Stilma J, Voorn TB. (1996). Praktische oogheelkunde. Houten. The pediatric eye disease investigator group. (2002a). A randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophtalmol 120: juli

18 The pediatric eye disease investigator group. (2002b). The clinical profile of moderate amblyopia in children younger than 7 years. Arch Ophtalmol 120: The pediatric eye disease investigator group. (2003). A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophtalmol 121: U.S.Preventive Services Task Force. (2004). Screening for visual impairment in children younger than age 5 years: recommendation statement. Ann Fam Med 2(3): van Leeuwen R, Eijkemans MJ, Vingerling JR et al. (2007). Risk of bilateral visual impairment in individuals with amblyopia: the Rotterdam study. Br.J Ophthalmol. 91(11): Verschuere V. (2007). De toepasbaarheid van de Landolt C test bij visusonderzoek op 3 jaar en 9 maanden op het consultateiebureau van Zeeuws-Vlaanderen. Eindverhandeling in het kader van de interuniversitaire ManaMa-opleiding Jeugdgezondheidszorg. Promotoren: K. Hoppenbrouwers, C. Guérin. Wiesel TN. (1982). The postnatal development of the visual cortex and the influence of environment. Biosci.Rep. 2(6): Williams C, Norsthone K, Harrad R. (2002a). Amblyopia treatment outcomes after screening before or at age 3 years: follow-up from randomised trial. BMJ 324: Williams C, Northstone K, Harrad R. (2003). Amblyopia treatment outcomes after preschool screening v school entry screening: observational data from a prospective cohort study. Br J Ophthalmol 87: Williams C, Harrad RA, Harvey I et al. (2001). Screening for amblyopia in preschool children: results of a population-based, randomised controlled trial. ALSPAC Study Team. Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood. Ophthalmic Epidemiol. 8(5): Williams C, Horwood J, Northstone K et al. (2006). The timing of patching treatment and a child's wellbeing. Br.J Ophthalmol. 90(6): Williams C, Northstone K, Harrad RA et al. (2002b). Amblyopia treatment outcomes after screening before or at age 3 years: follow up from randomised trial. BMJ 324(7353): Wilson J, Jungner YG. (1968). Principles and practice of screening for disease. Public health papers(34)geneva, WHO. 14 juli