MEDISCHE SIMULATIE IN ANESTHESIE. Krans door A.Dehouwer en I.Myatchin Supervisor Dr. Van Gerven 09/06/2017

Transcriptie

1 MEDISCHE SIMULATIE IN ANESTHESIE Krans door A.Dehouwer en I.Myatchin Supervisor Dr. Van Gerven 09/06/2017

2 Inleiding Simulatie Technical skills Non-technical skills CRM principes

3 INLEIDING - HUIDIGE OPLEIDING Eerste 7/6 jaar: Hoorcolleges Stages Practica (Chemie/fysica/BLS/EHBO/Venapunctie/hechten) (Individueel) Nadien: Stages (zwaartepunt) Lezingen/Congressen Workshops (Echo, Fiber-week, BLS)

4 INLEIDING - TOEKOMSTIGE OPLEIDING Kortere periode co-assistent Implementatie van Simulatie training (20 studiepunten van MaNaMa)

5 INLEIDING - GROTE SPRONG Stijging in aantal medische fouten in Juli/Augustus (start van onervaren artsen) 1 Error rates drop with experience 2 Weinig communicatietraining, bij kritische events is efficiënte communicatie noodzakelijk (Studie van Blum et al.: tijdens CRM klinisch belangrijke informatie aan slechts één lid van het team werd medegedeeld. In slechts 27% van de testen werd deze informatie met de rest van het team gedeeld. 3 ) In luchtvaart Two-challenge rule (advocacy-inquiry) See one, do one, teach one achterhaald 1. Singh H et al. Medical errors involving trainees: a study of closed malpractice claims from 5 insurers. Arch Intern Med. 2007;167(19): Cooke et al. American medical education 100 years after the Flexner report. N Engl J Med. 2006;355(13): Blum RH et al. A method for measuring the effectiveness of simulation-based team training for improving communication skills. Anesthesia and Analgesia, 2005;100(5):

6 INLEIDING MEDISCHE FOUTEN Overlijden door te vermijden medische fouten: à patiënten / jaar (US) patiënten / jaar (NL) BE?? aantal medische fouten vergelijkbaar met andere westerse landen Ook complicaties, waardoor verlengde opname en revalidatie Financiële meerkost 1. Kohn et al., eds. To Err is Human: Building a Safer Health System. 2000

7 HOE MEDISCHE FOUTEN BEPERKEN? Inoefenen van moeilijke manipulaties op mannequin (bv., DVC prikken, LA technieken): TECHNICAL SKILLS Technical skills are the general procedural and professional competences that are specific to each specialized domain 1 Technical skills can be perceived as knowledge and proficiencies required in the performance of engineering, scientific, or any specific task. Inoefenen van aanpak van een crisis-situatie simulatieoefeningen, NON TECHNICAL SKILLS 2 Non-technical skills are behavioural principles related to leadership, task distribution, teamwork and communication 3 1. Bracco et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2017:17;89 2. Ericsson KA, editor. The Road to Excellence. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates; Andersen PO, Jensen MK, Lippert A, Ostergaard D. Identifying non-technical skills and barriers for improvement of teamwork in cardiac arrest teams. Resuscitation. 2010:24;4231

8 SIMULATIE Simulation is a technique for practice and learning that can be applied to many different disciplines and trainees. It is a technique (not a technology) to replace and amplify real experiences with guided ones, often immersive in nature, that evoke or replicate substantial aspects of the real world in a fully interactive fashion 1 Voordeel: mogelijkheid tot herhalen Wordt veel gebruikt in industrie (luchtvaart/ruimtevaart/ ) Verbeteren teamcommunicatie, Technische skills training Onderwijsevaluatie Technologische innovaties 1. Lateef F. Simulation-based learning: Just like the real thing. J Emerg Trauma Shock. 2010;3(4):

9 GESCHIEDENIS Eerste Full-body simulatoren in anesthesie in 1960 (Univ. Southern California, Denson and Abrahamson, Sim One) Vanaf 1980 (PC s goedkoper) snelle ontwikkeling van simulatie software, voornamelijk gebruikt in luchtvaart, militair, kerncentrales, ruimtevaart. Begin 1990 MedSim en Advanced Human Patient Simulator

10 SIM ONE (1967, UNIV. SOUTHERN CALIFORNIA, DENSON AND ABRAHAMSON)

11 LAERDAL SIM-MAN

12 SIMULATIE TRAINING Veilig voor de patiënt (geen patiënten bij betrokken) Fouten zijn toegelaten = leer moment (Supervisor hoeft niet tussen te komen) Mogelijkheid om nieuwe theorie/techniek te testen (bv test of urgente sectio best op verloskwartier of op OK gebeurd) Herhaalde blootstelling aan zeldzame, doch kritische casus (mass casualty case/maligne hyperthermie) Leren werken in team Oefenen tot op punt van automatisatie

13 EENVOUDIGE SIMULATIE Hechten Knopen Venapunctie Pro: 24/24 beschikbaar, goedkoop, oefenen van basic skills, veilig, minimale supervisie nodig Contra: geen feedback, geen patient interactivity, enkel eenvoudige skills

14 COMPLEXE TECHNISCHE SKILLS CVC plaatsen op model Perifere bloks Lumbaalpunctie, Epidurale Fiber/Bronchoscopie Masker ventilatie Intubatie

15 WERKT HET? Geen significant verschil tussen groepen studenten pediatrie na randomisatie tussen simulatie en standaard training voor venapunctie, maskerventilatie en lumbaalpunctie 1 Significante minder lage APGAR scores (<7) na implementatie van simulatie training (73/ vs 49/10.000) 2 Significant hogere scores bij evaluatie van ASO anesthesie bij weanen van CPB die simulatietraining ontvangen hadden, persisterend na 5 weken kliniek. Betere resultaten na simulatie training 1. Draycott et al. Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome? BJOG 2006; 113(2): Gaies MG, Morris SA, Hafler JP, et al. Reforming procedural skills training for pediatric residents: a randomized, interventional trial. Pediatrics. 2009;124(2):610-9.

16 WERKT HET? Minder pneumothoraces na plaatsen van thoraxdrains na simulatie (8,7% vs 1,1%) en minder nood aan thoracotomie (6% vs 0%) p=0,003 1 Eerste jaar assistenten gastro-enterologie na simulatietraining presteerden beter dan hun collega s bij de eerste 30 coloscopies (4,5 maal vaker caecum bereikt bij eerste 10 procedures) Deze verschillen persisteerden niet na 80 procedures Duncan DR et al. Reducing iatrogenic risk in thoracentesis: establishing best practice via experiential training in a zero risk environment. Chest 2009; 135(5): Ahlberg et al. Virtual reality colonoscopy simulation: a compulsory practice for the future colonoscopist? Endoscopy. 2005; 37(12):

17 FOCUS: CENTRAAL VENEUZE KATHETER PLAATSING In de VS 48% van populatie op ICU CVC jaarlijks goed voor CVC days. Gemiddeld 5,3 catheter infecties per 1000 catheter dagen aan dollar per episode = dollar 1 CVC praktijken werden door het National Quality Forum en het Agency for Healthcare Research and Quality opgelijst als één van de top prioriteiten betreffende patiënt veiligheid 1. Mermel LA. Prevention of intravascular catheterrelated infections. Ann Intern Med. 2000;132(5):

18 Study Study Design Patient Safety Simulation Practice Simulation Participants Andreatta et al. (2011) Randomized controlled, blinded, trial One hour minimum practice time with highfidelity partial task trainer and ultrasound system, with supervision and individualized training program PGY-1 and PGY-2 radiology residents (n = 32) performed 32 peripherally inserted central catheters Setting, Results, and Patient-Related Outcomes In interventional radiology at a single academic health system, simulator-trained residents outperformed bedsidetrained residents on a number of performance criteria such as ultrasound use, vein compressibility, needle localization and guiding, and exchanging the needle/catheter via the guidewire (p < 0.05 for all). All simulator-trained residents placed the catheter successfully, whereas 4 of 16 bedsidetrained residents were unable to place the catheter independently within three attempts. Barsuk et al. (2009) Nonrandomized observational cohort with historical cohort for controls Minimum proficiency/mastery model on standardized checklist of CVC insertion with expert panel review of performance using a high-fidelity partial task trainer with computer interface, simulation exercises performed with deliberate practice and individualized feedback components PGY-2 and PGY-3 internal medicine and emergency medicine residents (n = 103) performed 407 internal jugular and subclavian CVCs In the medical ICU of a single academic institution, there were no significant differences in the outcomes of subclavian line insertion; however, residents who were simulator trained reported fewer needle passes (p< ), arterial punctures (p < ), catheter adjustments (p = 0.002), and higher success rate (p = 0.005) in overall central venous catheter placement. Barsuk et al. (2009) Observational cohort study Minimum proficiency/mastery model on standardized checklist of CVC insertion with expert panel review of performance using a high-fidelity partial task trainer with computer interface, simulation exercises performed with deliberate practice and individualized feedback components PGY-2 and PGY-3 internal medicine residents (n = 41) performed 46 internal jugular and subclavian CVCs In the medical ICU of a single academic institution, although the groups did not differ significantly regarding complications (pneumothorax, arterial puncture or CVC adjustment), the simulator-trained group required fewer needle passes (M = 1.79, SD = 1.0) than the traditionally trained group (M = 2.78, SD = 1.77, p = 0.04). Barsuk et al. (2009) Pre-post, nonrandomized observational cohort Minimum proficiency/mastery model on standardized checklist of CVC insertion with expert panel review of performance using a high-fidelity partial task trainer with computer interface, simulation exercises performed with deliberate practice and individualized feedback components PGY-2 and PGY-3 internal medicine and emergency medicine residents (n = 92), number of CVCs performed NR In the medical ICU of a single academic institution, fewer CRBSI occurred after simulation, and the rate of CRBSI after simulation training reduced from 3.2 per 1000 catheterdays to 0.5 per 1000 catheter-days (p = 0.001). Comparing the medical (MICU) to the surgical ICU during the study period revealed a lower incidence ratio for CRBSI in the MICU (0.16, 95% CI, , p = 0.001).

19 Study Study Design Patient Safety Simulation Practice Britt et al. (2009) Evans (2010) Khouli et al. (2011) Martin et al. (2003) Randomized controlled trial Randomized controlled, blinded, trial Randomized controlled, blinded, trial Pre-post observational cohort design, compared with historical cohort Minimum proficiency model with deliberate practice and individualized feedback from attending surgeon on a partialtask high-fidelity trainer, added to standard lecture on CVC technique Minimum proficiency model with deliberate practice and individualized feedback from attending surgeon on a partialtask high fidelity trainer, added to standard lecture on CVC technique Full-immersion operation room simulation, including partial task trainer, in addition to video training and structured assessment training on sterile techniques. Didactic training on anatomy and CVC techniques coup-led with supervised practice on fresh human cadavers, whereby supervisors provided immediate individualized feedback on performance as well as video tape review with debriefing Simulation Participants Junior surgical residents (n = 34, PGY-NR) that had not completed a trauma ICU rotation performed 73 ultrasound-guided and subclavian CVCs PGY-1 and PGY-2 residents from emergency medicine, internal medicine, general surgery, anesthesia, and obstetrics-gynecology (n = 115) performed a total 495 internal jugular, subclavian, and femoral vein CVCs PGY-2 and PGY-3 internal medicine (n = 47), and subsequently emergency residents (n = 58 total) with prior certification in CVC placement, number of CVCs performed NR Medical students trained in their 4th year, performing CVC during PGY-1, number of total CVCs performed by health system ranged from 1,682 1,884 annually Setting, Results, and Patient-Related Outcomes At a single Level I trauma teaching hospital ICU, a higher level of comfort and ability was found in the simulator-trained group (p = 0.03). The simulator-trained group outperformed the traditionally-trained group in 7 of 10 performance variables measured, although none of these were statistically significant. More complications (pneumothorax, arterial puncture, inability to complete the procedure) were found in the traditional group than in the simulator-trained group (p = 0.07). In the emergency department, medical ICU, and surgical ICU at a single teaching hospital, simulation-trained residents succeeded in cannulation with first attempt more often (51% vs. 37%, p = 0.03) and successfully inserted the catheter on their first attempt more often (78% vs. 67%, p = 0.02). No differences seen between groups on measures of technical errors such as standard precautions, insertion steps, and use of sterile technique, or on measures of mechanical complications (e.g., pneumothorax, transient arrhythmia, catheter tip malposition, or arterial puncture). At a single academic hospital, the simulator plus video-trained group had higher median scores than the video-only group on a survey of preparedness and confidence (p < 0.001). After additional simulator training with both emergency and internal medicine residents (n = 58), the rate of CRBSI among patients in the MICU decreased from 3.5 per 1,000 catheter days prior to the intervention to 1.0 per 1,000 catheter-days after the intervention. The rate of CRBSI remained steady in the surgical ICU over that same time period per 1,000, where surgical residents had received traditional training during the study period. In a two-hospital academic health system, across the emergency, surgery, and critical care, the incidence of pneumothorax decreased significantly (p = 0.004) after implementing the simulation-based training program. When limiting analyses to the initial 3-month period that residents would begin the rotation, the incidence of pneumothorax dropped from 34.0% to 3.8% after implementing simulation.

20 NON-TECHNICAL SKILLS Non-technical skills zijn gedragsprincipes die in verband staan met leiderschap, taakverdeling, teamwerk and communicatie 1 Het zijn cognitieve, sociale en persoonlijke resources die technische skills vervolledigen en tot veilige en efficiente taakuitvoering bijdragen 2 1. Andersen PO, Jensen MK, Lippert A, Ostergaard D. Identifying non-technical skills and barriers for improvement of teamwork in cardiac arrest teams. Resuscitation 2010;24: Flin R, Maran N. Basic concepts for crew resource management and nontechnical skills. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2015;29:27-39

21 NON-TECHNICAL SKILLS: KEY ELEMENTS SECTORS Local Systems and technology Error awareness Communication Teamwork Observation and experience informing Risk assessment Situation awareness => leidt tot besluitvorming

22 CRISIS RESOURCE MANAGEMENT The CRM paradigm can be summarized as the articulation of principles of individual and team behaviour in ordinary and crisis situations that focuses on skills of dynamic decision-making, interpersonal behaviour, and team management Gaba DM. Crisis resource management and teamwork training in anaesthesia. Br J Anaesth Jul;105(1):3-6

23 CRM SLEUTELMOMENTEN 1. Know the environment 2. Anticipate and plan 3. Call for help early 4. Exercise leadership and followership 5. Distribute the workload 6. Mobilize all available resources 7. Communicate effectively 8. Use all available information 9. Prevent and manage fixation errors 10. Cross (double) check 11. Use cognitive aids 12. Re-evaluate repeatedly 13. Use good teamwork 14. Allocate attention wisely 15. Set priorities dynamically Rall M, Dieckmann P. Errors in medicine, patient safety and human factors. Euroanesthesia 2005

24 CRM SLEUTELMOMENTEN 1. Ken je omgeving Ideale crisis resource management begint nog vóór de crisis uitbreekt. Ken je resources Personeel: wie je kan helpen, hoe is hij/zij te bereiken, hoe snel hij/zij ter plaatse kan zijn Apparatuur: welke toestellen heb je, waar zijn ze, hoe moeten ze bediend worden 2. Anticipeer en plan Anticipatie is een sleutel voor een doelgerichte gedrag Plan elke mogelijke moeilijkheid op voorhand Verwacht ook de onverwachte! Always fly ahead of your plane

25 CRM SLEUTELMOMENTEN 3. Roep vroeg om hulp Je limieten kennen en om hulp roepen = teken van een sterk karakter en een competent persoon Helden zijn gevaarlijk 4. Leiderschap en volgerschap Team bestaat uit leiders en volgers Leiders: coördinatie en planning, gebruik van een duidelijke communicatie Volgers: luisteren naar de leider, doe wat moet Wees assertief moest u denken dat leider in fout is Leiders en volgers even verantwoordelijk voor patiënt zijn leven en gezondheid

26 CRM SLEUTELMOMENTEN 5. Verdeel het werk Leider: doet stap achteruit, observeert, verzamelt informatie en delegeert Team members: zoeken actief naar wat nog moet gedaan worden 6. Mobiliseer alle beschikbare resources Iedereen en alles wat probleem zou kunnen helpen oplossen Resources zijn om gebruikt te worden

27 CRM SLEUTELMOMENTEN 7. Communiceer effectief Communicatie is DE sleutel in de crisis situatie Communicatie is belangrijk voor zowel de zender als voor de ontvanger Adresseer mensen rechtstreeks Bevestig dat je het heb gehoord en laat weten als je de taak voltooid hebt 8. Gebruik alle beschikbare informatie Maak het beeld compleet, verzamel informatie van de verschillende bronnen: voorgeschiedenis, klinisch beeld, data van de monitor(s) Mensen neigen te zoeken (alleen) naar de bevestigende informatie

28 CRM SLEUTELMOMENTEN 9. Voorkom en manage fixation errors Als je situatiemodel niet juist is, zullen de acties ook niet juist zijn Dit en alleen dit: niet bekijken van de (zeldzame) alternatieven Alles maar dit niet: negeren van een (zwaardere) diagnose Alles is oké: niet herkennen van de nood om actie in een urgente situatie Altijd het ergste geval uitsluiten 10. Cross (double) check Cross checken: correleer wat je weet van de verschillende bronnen Altijd denken over fouten (to err is human) Herhaaldelijk checken kan helpen om fouten op te sporen

29 CRM SLEUTELMOMENTEN 11. Gebruik cognitieve hulpmiddelen Checklijsten Rekenmachine Hotline bellen (bv, antigifcentrum) Controleer jezelf 12. Her-evalueer herhaaldelijk Acute geneeskunde is dynamisch Maak beslissingen dynamisch: verander je keuzes als de situatie is veranderd Herzie je mentale model regelmatig

30 CRM SLEUTELMOMENTEN 13. Goed teamwerk Dream teams zijn gemaakt, niet geboren! Respecteer teamgenoten en hun zwaktes Teamspelers dienen vooruitziend te zijn, wat zal de ander straks nodig hebben? Werk hand in hand, niet op aanvraag 14. Wijs de aandacht verstandig toe Concentreer je op de meest belangrijke informatie Ontwikkel een ritme om aandacht toe te wijzen (bv., ABC principe) Alterneer tussen focussen op detail en op het globaal beeld

31 CRM SLEUTELMOMENTEN 15. Zet prioriteiten dynamisch Dynamische situatie -> dynamische metingen -> dynamische prioriteiten Wat eerst juist was, kan nu verkeerd zijn, en vice versa Maak je prioriteiten kenbaar aan het team en vraag hun mening Eén prioriteit blijft: stabiele vitale parameters op elk moment verzekeren

32 SIMULATIE Wat is uw ervaring?

33 TAKE HOME MESSAGES Simulatie is veilig Vooral voordelig bij complexe opdrachten/communicatie/teamwerk Niet steeds persisterend voordeel Durf hiërarchie te doorbreken Iedereen moet een eerste keer procedures uitvoeren en kritische events meemaken, maar simulatie kan deze eerste keer veiliger en efficiënter laten verlopen

34 INTEGRATIE IN OPLEIDINGSCENTRUM? Behalve de (vaak hoge) kost van simulatie, vraagt simulatie ook specifiek opgeleid personeel en veel tijd van supervisoren. Gezien de debriefing een essentieel onderdeel van simulatie is dienen de supervisoren ook hierin opgeleid te zijn. Wanneer puur kennis getest moet worden kan verbale ondervraging wat als even succesvol zijn, maar wanneer tijdsdruk/communicatie/teamwork de focus zijn, dan is een meer accurate simulatie noodzakelijk.

35 OVER COMMUNICATIE GESPROKEN

36 VRAGEN?