Realiseren van lokale netwerken en preventie-curatie-participatie ketens Versie 1.3 Henk Bloten 29 september 2010
1. Inleiding Geconstateerd kan worden, uit verschillende publicaties van VWS 1 en het logisch doorredeneren over de aanpak van problemen in de gezondheidszorg, dat er meer afstemming moet komen tussen de eerstelijns gezondheidszorg en de publieke gezondheidszorg. Steeds meer wordt duidelijk dat gezondheid- en welzijnproblematiek vraagt om samenwerking tussen lokale partijen in de zorg met welzijn, sport en gemeente. Denk aan problematiek op het terrein van WMO, CJG (centrum voor Jeugd en Gezin) en de aanpak van chronische aandoeningen. Deze samenwerking kan vorm krijgen in een preventie-curatieparticipatie keten. In onderstaand plaatje staat de samenhang preventie, curatie en particiatie weergegeven. Het realiseren van lokale netwerken wordt als een adequaat middel gezien om lokale preventie-curatieparticipatie ketens te laten functioneren. Het ideaal hierbij is dat lokale partijen met elkaar zoeken naar mogelijkheden en manieren om de lokale bevolking zo gezond mogelijk te houden. Hoe de netwerken en ketens daadwerkelijk te organiseren en laten functioneren zal voor een groot deel steeds weer lokaal bepaald worden omdat samenwerking nu eenmaal erg afhankelijk is van de mensen die het doen. Vragen die daarbij aan de orde komen zijn: Wat gaan we doen? Wie zit er aan tafel? Wie doet wat? Vaak zijn er op gemeentelijk niveau al bepaalde overlegstructuren en/of projecten gaande. Het is bij het bouwen van lokale netwerken steeds weer zoeken naar vorm en inhoud passende bij de lokale situatie. Ondanks het noodzakelijke maatwerk kan er wel een globale structuur voor een lokaal netwerk onderscheiden worden. Binnen de gemeentelijke overheid is hier al ervaring mee opgedaan voor de veiligheidsketen (politie, brandweer, etc.) en voor de jeugdzorg. Het model lokaal netwerk is gebaseerd op de handreiking voor ketenregie in het openbaar bestuur: Ruimte voor regie, van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (2003). In dit stuk is er een vertaling gemaakt naar samenwerking tussen de eerstelijnszorg en de publieke gezondheidszorg. In dit stuk wordt in hoofdstuk 6 beschreven hoe het bouwen van lokale netwerken aangepakt kan worden. Daaraan voorafgaand worden eerst twee modellen beschreven. Het eerste gaat over wat er gedaan moet 1 Doelstellingbrief VWS 2008; beleidsplan SEGV, VWS 2008; Van eerste lijn naar primaire gezondheidsondersteuning, RVZ 2010 2
worden in meer abstracte termen in een preventie-curatie-participatie keten (hoofdstuk 3). De tweede gaat over hoe het georganiseerd kan worden, welke partijen spelen een rol op welk niveau (hoofdstuk 5). In dit stuk wordt hierbij uitgegaan van (preventie van) chronische aandoeningen. Maar het model is toepasbaar op andere thema s van samenwerking tussen de eerstelijns en publieke gezondheidszorg. 2. Hoe onderstaande modellen te gebruiken? Modellen zijn abstracte weergaves van de werkelijkheid. Het is zaak steeds na te gaan of het een bijdrage heeft lokale partijen te confronteren met deze modellen. De modellen zijn met name bedoeld als denkkader voor de regionale teams (GGD, Provinciale Sport Ondersteuning (PSO) en ROS) die lokale netwerkvorming willen bewerkstelligen. Het model voor een lokaal netwerk kan gebruikt worden bij bijvoorbeeld de analyse van de huidige situatie. Gekeken kan worden op welk niveau een bestaand overleg of project zich bijvoorbeeld bevindt. Een goed functionerend lokaal netwerk vraagt uiteindelijk om activiteit op alle drie de niveaus. Uit de analyse zal blijken op welk niveau er lacunes zijn. 3. Welke klus moet geklaard worden? Er zijn drie onderdelen te onderscheiden binnen een preventie-curatie-participatieketen: - opsporen en signaleren - screenen / intake - Interveniëren. Bij het realiseren van een keten gaat het met name om afstemming tussen de verschillende schakels van (i.e. activiteiten binnen) een keten. De raakpunten tussen de schakels moeten geconcretiseerd worden. Het gaat daarbij om het maken van afspraken over onder welke condities de overgang van de ene naar de andere schakel gemaakt kan worden. Voorbeelden daarvan zijn - afstemming over sociale kaart, inclusie exclusie doorverwijzen naar leefstijlcoach/makelaar of sportloket, eventueel over beschikbaarheid passend sport en beweegaanbod - afstemming over inclusie en exclusie criteria voor screening/intake in de zorg - afstemming over uitvoering screening, al dan niet screening buiten de zorg (o.a. wat is selectieve en wat is geindiceerde preventie) - afstemming over doelgroep, wijze, moment en tijdsduur van opsporen (o.a. wat is selectieve en wat is geindiceerde preventie), inclusie en exclusie criteria voor doorsturen - bespreken beschikbaarheid voldoende sport en beweegmogelijkheden in het publieke en private domein In het schema hieronder staan de processen weergegeven waar de samenwerking betrekking op heeft. Over de activiteiten binnen deze processen moeten afspraken gemaakt worden over de genoemde onderwerpen om een begin te kunnen maken met samenwerking tussen eerstelijnszorg en andere lokale partijen. Uiteraard moet ook er ook een inhoudelijk doorgaande lijn in de keten worden aangebracht. Een model voor een preventie curatie participatie keten staat hieronder vermeld. Met kleur is aangegeven welke hoofdactiviteiten binnen de zorg vallen. De hoofdactiviteiten in de witte blokken worden uitgevoerd door partijen buiten de eerstelijnszorg zoals welzijnsorganisatie, GGD, thuiszorg, sport en 3
beweegaanbod. Een drietal hoofdactiviteiten betreffen clusters van activiteiten die zowel binnen als buiten de zorg uitgevoerd (kunnen) worden. Dit is het overgangsgebied tussen selectieve en geïndiceerde preventie. De ervaring leert dat samenwerking een ingewikkeld iets is. Organiseer de samenwerking daarom zodanig dat er zo weinig mogelijk hoeft te worden samengewerkt. Dat wil zeggen met alleen het echt noodzakelijk overleg en contact. Het is vaak niet praktisch de gehele keten zoals aangegeven hierboven tegelijkertijd te realiseren. Het meest eenvoudig is het realiseren van een goede overgang naar het sport en beweegaanbod. Daarna kan gekeken worden hoe het opsporen en screenen in te richten. Maar het is goed steeds naar de huidige situatie te kijken. Als er al ervaring is in het opsporen en screenen kan daar uiteraard ook begonnen worden. 4
4. Doel en middel Doel van een lokale netwerk voor de preventie-curatie-participatie keten: Burgers in staat stellen de eigen gezondheid te managen en de kans op het krijgen van een chronische aandoening te verkleinen zodat zo ze lang mogelijk gezond en actief kunnen participeren in de maatschappij. Middel: Op wijk/buurt/dorp niveau realiseren en laten functioneren van preventie-curatie-participatie keten(s). Een eerste insteek kan daarbij zijn het richten op preventie van chronische aandoeningen. Uit ervaringen met de beweegkuur blijkt dat een dergelijk concrete aanpak stimulerend werkt. Maar Big!Move en Bewegen op recept kunnen ook als vehikel gebruikt worden. Wordt als vehikel Big!Move of Bewegen Op Recept gekozen dan zullen chronische aandoeningen mogelijk minder centraal staan maar kunnen ook sociale of psycho-sociale aspecten centraal staan. 5. Wat is een lokaal netwerk? Model voor lokaal netwerk: 1. Patiënt/client niveau (uitvoering) Patiënt / Cliënt Zorgaanbieders Welzijn (in de rol van sport/beweegaanbieder) Thuiszorgorganisaties (V&V/wijkverplegingverzorging) Maatschappelijk werkers Sport en beweeg aanbieders MEE 3 2 1 1 2 3 2. Wijk/buurt/dorp niveau (organisatie keten) Gemeente zorgaanbieders Welzijnorganisatie Thuiszorgorganisaties Maatschappelijk werk Sportservice GGD ROS MEE 3. Gemeentelijk netwerk Gemeente(s) Zorgverzekeraar Zorgbelang Zorggroep Sportservice GGD ROS Landelijke en regionale beleidsomgeving Landelijke overheid Provincie Gemeente(s) Zorgverzekeraar 5
Regionaal/lokaal zullen de partijen mogelijk anders ingevuld worden. Dezelfde personen en organisaties kunnen zich op meerdere niveaus manifesteren. Op ieder niveau zal verder een organisatie of persoon een coördinerende en regisserende rol op zich moeten nemen en zaken geregeld moeten worden om een project te laten slagen. Toelichting Op patiënt/cliënt niveau (1) komt in samenspraak met de patiënt/cliënt de zorg en begeleiding tot stand. Professionals die met patiënten/cliënten met chronische aandoeningen werken, hebben op operationeel niveau contact. Het contact gaat over de behandeling gemeenschappelijke patiënten/cliënten. Het gaat met name om periodieke en ad hoc contacten. Voorafgaand aan de start van de uitvoering, zijn op het niveau van wijk/buurt/dorp tussen betrokken professionals de details van de samenwerkingsafspraken door hen ingevuld zoals: - planning start eventuele groepsbijeenkomsten - inhoud en wijze van informatieoverdracht tussen de zorgaanbieders onderling en indien gewenst/mogelijk met andere betrokken partijen - wijze en momenten van periodieke en ad hoc contacten over patiënten/cliënten. Op wijk/buurt/dorp niveau (organisatie ketenniveau) (2)worden de samenwerkingsafspraken gemaakt tussen organisaties waar de professionals werken. Het maken van afspraken kan ook voor meerdere wijken/buurten/dorpen gelijktijdig gedaan worden als de partijen die intensief met elkaar samenwerken ook in meerdere wijken/buurten/dorpen werkzaam zijn. Op dit niveau vindt de uitwerking van de projectplannen en de evaluatie van de uitvoering (het functioneren van de ketens) plaats. De verschillende processen worden op dit niveau zodanig afgestemd dat er een keten ontstaat. De werkwijze zal zijn dat per aandoening of problematiek een keten gevormd zal worden. Dit omdat de zorg denkt in en werkt vanuit het perspectief van een aandoening. Men moet zich realiseren dat gemeente en GGD niet in aandoeningen maar populatie gericht denken en werken. Er wordt aangesloten bij de systematiek van de zorgstandaarden. De werkwijze wordt zodanig dat (op termijn) toegewerkt wordt naar, waar mogelijk, het generiek organiseren van zelfmanagement ten aanzien van bewegen, (stoppen met) roken, (omgaan met) alcohol, voeding en ontspanning (BRAVO). Hierbij wordt gestreefd naar zo min mogelijke medicalisatie. Buiten de zorg houden wat buiten de zorg kan. Professionals die op patiënt/cliënt functioneren zijn betrokken bij het vormen van de keten en moeten zich kunnen vinden in de samenwerkingsafspraken. Indien aanwezig en opportuun wordt qua onderwerpen aangesloten bij de doelstellingen van het lokaal gezondheidsbeleid. Maar bedenk wel dat zorginhoudelijke en gemeentelijk politieke doelstellingen niet altijd met elkaar overeenstemmen. Er wordt bij de opzet van projecten zoveel mogelijk gebruik gemaakt van praktische bruikbare en bewezen effectieve aanpakken. In een netwerk op gemeentelijk niveau (3) ontmoeten alle belanghebbenden rond een of meerdere ketens elkaar. De vorm van het netwerk op dit niveau is vaak in de vorm van (lokale/regionale) stuurgroepen, voorgezeten door burgemeesters of wethouders. 6
Op dit niveau vindt beïnvloeding plaats om gezondheidsthema op de agenda te krijgen en te houden. Inhoudelijk worden de thema s ondersteund met gegevens over de problematiek in de gemeentelijke populatie (obv. Cijfers GGD en Wijkscan en ervaringen van de lokale professionals). Er worden voorstellen gedaan voor aan te pakken problematiek met daarbij de te behalen doelstellingen. Beleidsmatige aspecten worden op dit niveau aangekaart. In het lokale gezondheidsbeleid worden de keuzes van problematiek en doelstellingen vastgelegd. In de ideale situaties worden lokale partijen uit het gemeentelijk netwerk zoals zorgaanbieders, sport- en beweegaanbieders geconsulteerd voorafgaand aan de interne vaststelling van het lokale gezondheidsbeleid binnen de gemeente. De landelijke/regionale beleidsomgeving formuleert algemene kaders (wet- en regelgeving, stimuleringsregelingen) voor de dienstverlening. In dit kader kan naast landelijke overheid ook gedacht worden aan een zorgverzekeraar die het (financieel) mogelijk maakt dat vanuit de zorg aansluiting met de publieke gezondheidszorg gemaakt en onderhouden kan worden. 6. Hoe een lokaal netwerk realiseren? Een lokaal netwerk realiseren is niet een lineair proces maar een groeiproces. Een vijftal aandachtsvelden zijn minimaal van belang. Deze hoeven niet in de aangegeven volgorde aan bod te komen. Uit de praktijk blijkt dat op verschillende wijzen kan worden ingestoken. Afhankelijk van de situatie, het onderwerp, de urgentie, etc. wordt een keuze gemaakt waar te starten. Voor een duurzaam netwerk is het van belang dat alle aandachtsvelden op enig moment aan de orde komen. De aandachtsvelden zijn: - context verkennen - actoren activeren - visie ontwikkelen - vraag organiseren - keten(s) vormen In de Handleiding Ketenregie is geen aandacht besteed aan het onderwerp financiering. Dit aandachtsveld is toegevoegd. Context verkennen Verheldering uitgangspunten: - visie op de patiënt/client - beeld van het primaire proces en/of functies in grote lijn Hoe zit het krachtenveld in elkaar: - welke partijen, inclusief de doelgroep, spelen een rol - welke rol hebben ze op welk niveau - welke belangen heeft welke partij - wat is de complexiteit van de keten Wat is de omvang van het probleem Hoe urgent is het probleem en voor wie Waardoor is het probleem nu urgent Wanneer zijn belangrijke invloedsmomenten in de zorg en bij de gemeente Wat is de maatschappelijke opgave voor de keten: - ambities 7
- gemeenschappelijke doelen (die niet afzonderlijk zijn te realiseren) Actoren betrekken Welke partijen en de betreffende personen daarbinnen moeten betrokken / geselecteerd worden en waarom - op basis van toegevoegde waarde in het primair proces - op basis van toegevoegde waarde in het primair proces en/of ondersteunende bijdrage - op basis van beleidsbepalende invloed, financiën, vertegenwoordigende positie, ondersteunende bijdrage Maak bijvoorbeeld gebruik van regionaal / lokaal aanwezige kennis en ervaring. Bij de GGD en de Provinciale Sport Ondersteuning is vaak al ervaring met hoe een (leefstijl) interventie te organiseren binnen de publieke gezondheidszorg. Visie ontwikkelen Wat is het gemeenschappelijk doel Wat is het grotere doel dat wordt nagestreefd Wat is de visie op ketensamenwerking, wat is het wel en wat is het niet Vraag organiseren Wat is (zijn) de vraag(en) van de patiënt/cliënt in het algemeen en specifiek per patiënt/cliënt Hoe wordt deze in kaart gebracht Hoe blijft structureel de vraag cq. behoefte van de patiënt/cliënt centraal staan in de keten in het algemeen en specifiek per patiënt/cliënt Hoe/wat draagt iedere partij aan de behoefte / vraag van de patiënt/cliënt in het algemeen Keten(s)vormen Wat is het proces waarop de keten betrekking heeft Waaruit bestaan de verschillende onderdelen van de keten Hoe en wanneer vindt welke informatieoverdracht plaats Hoe wordt de kwaliteit van de output van de verschillende onderdelen bewaakt Hoe wordt bewaakt dat daadwerkelijk aan de specifieke behoefte van de patiënt/cliënt voldaan wordt Hoe worden missers/verbeterpunten in de keten gesignaleerd en teruggekoppeld aan de betreffende persoon Hoe wordt voldoende en tijdige inzet van capaciteit gegarandeerd (afspraken over regie en commitment) Hoe worden relaties gelegd met andere ketens gericht op andere al dan niet direct gerelateerde problematiek Financiering organiseren Samenwerking tijd kost. Een duurzaam netwerk moet daarom een financiële basis hebben. Daarnaast speelt op het financiële vlak ook wie (zorgverzekeraar en gemeente) welk deel (selectief en geïndiceerd) van preventie voor zijn rekening neemt Welk deel van de keten is te kenmerken als selectieve preventie? Welk deel van de keten is te kenmerken als geïndiceerde preventie? Wie (gemeente en zorgverzekeraar) financiert welk gedeelte? Idealiter ziet een planmatige aanpak er als volgt uit: 8
1. Inventariseren welke lokale partijen kunnen en willen bijdragen aan de gezond en welzijn van mensen in de gemeente/wijk/buurt gerelateerd aan het thema chronische aandoeningen en zelfmanagement. 2. In kaart brengen van de huidige situatie, wat wordt al gedaan door wie en wat kan verbeterd worden. 3. Een gemeenschappelijk visie bepalen op de lokale aanpak en doel bij een specifieke chronische aandoeningen 4. In kaart brengen van (reguliere) financieringsmogelijkheden van de keten binnen de zorg en de gemeentelijke financiering en bepalen financiële haalbaarheid van de keten. 5. Vormgeving van het (generiek) organiseren van de interventies gericht op zelfmanagement tav. bewegen, voeding, roken, alcoholgebruik, ontspanning (concretiseren van de schakelpunten 1 tot met met 5 en een inhoudelijke doorgaande lijn aanbrengen) 6. Partijen maken afspraken over opstellen en uitvoeren projectvoorstel 7. Partijen evalueren het project cq. het functioneren van de keten. 7. Te onderscheiden rollen Bij (het realiseren van) lokale netwerken zijn verschillende rollen te onderscheiden. Personen kunnen meerdere rollen tegelijkertijd hebben. Bij een rol zijn een aantal taken herkenbaar. Niet alle rollen hoeven ingevuld te worden, onderstaande rollen zijn voorbeelden. Benoem in ieder geval welke partijen welke rollen vervullen, op welk niveau en met welke taken. Cliënt - draagt zelf ook verantwoordelijkheid voor effectieve dienstverlening (samen met dienstverlener komt de dienst tot stand) - is bereid om afspraken te maken om zijn situatie te verbeteren - meldt klachten over de dienstverlening bij een herkenbaar punt/persoon Professional - stemt af met de patiënt/cliënt - stemt zijn acties voor de patiënt/cliënt af met andere professionals (uitvoerenden) in keten - geeft door op welke punten de ketensamenwerking kan verbeteren - overlegt met cliënt over hoe de dienstverlening te verbeteren is Ketenpartners - maken afspraken over doelen, doelgroep(en), resultaten en capaciteit - hebben voldoende capaciteit (en dus ook geld) beschikbaar en zijn hierop aanspreekbaar - werken in het primaire proces samen aan kwaliteit (en evt. aan innovatie, professionalisering, ICT,..) - communiceren over activiteiten en behaalde resultaten Ketenregisseur - richt zich op het proces van het komen tot en onderhouden samenwerking - schept condities voor een goede ketensamenwerking - bevordert professionalisering (competenties en methoden) dat wil zeggen de kwaliteit van de keten als totaal - activeert en verbindt de partners op de verschillende niveaus Opdrachtgever(s) 9
- houdt een actueel overzicht bij van de vraag naar dienstverlening en stelt prioriteiten op basis van deze vraag van cliënten - harmoniseert opdrachten en voorwaarden met andere opdrachtgevers - schept ruimte zodat de ketenpartners aan hun opdracht kunnen voldoen - overlegt met ander instanties over knelpunten Financier(s) - overleg met ander financiers over kaders en prioriteiten - overlegt met cliënten en cliëntenorganisaties over hun eisenpakket - sluit indien van toepassing leverancierscontracten met keten of afzonderlijke ketenpartners - houdt actief toezicht op de kwaliteit en doelmatigheid van de dienstverlening - wijst middelen zo toe dat het uitnodigt tot effectieve en doelmatige dienstverlening Toezichthouder(s) - denkt mee over andere normen en manieren van toezicht om een regionale aanpak op maat mogelijk te maken - agendeert zonodig een tekort aan samenwerking en samenhang bij politiek en bestuur, en functioneert daarmee als klokkenluider Probleemhebber(s) Probleemhebbers staan niet voor een speciale taak, maar hebben er vaak wel last van als een keten niet goed functioneert. Dat zijn uiteraard cliënten, maar soms ook hun familie of directe omgeving en mogelijk zelfs behandelaars. Deze partijen hebben veel invloed op het urgentiegevoel, de druk om daadwerkelijk problemen op te lossen. Kennispartners - ondersteunen van de ketenregie door relevante kennis te verzamelen en te verspreiden onder partners - helpen ontwikkelen van een kennisbasis Beleidsmakers - harmoniseert de beleidskaders die voor de verschillende schakels in de keten gelden - geeft ruimte voor innovatie en regionaal of lokaal maatwerk bijvoorbeeld door geld beschikbaar te stellen of door regels onder voorwaarden niet van toepassing te verklaren 8. Met dank aan Dit stuk heeft alleen deze vorm en inhoud kunnen krijgen door samenwerking. Als eerste met Frens Luning en Elisabeth Floor, collega s bij ProGez. Verder met collega s van de ROS en Raedelijn, Zorgimpuls, Zonh, 1 e lijn Amsterdam, regionale GGD s en PSO s. 10
Bijlage Indelingen van preventie 11