Dienst Justis Ministerie varr Veili9heid en ]11stitie 1 Invullen door Aanvrager 1.1 Gegevens aanvrager Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) Invullen In blokletters; Bij bet Indienen van de aanvraag bij de gemeente moet u een geldig Identiteitsbewijs tonen en de leges voldoen. (Gesiachts)Naam Tussenvoegsel(s) en Voornamen (voluit) Geboortedatum Geboortegemeente en geboorteland Woonadres (Indien postadres afwijkt van woonadres vul dan hier uw postadres In) Land en Plaats Nationaliteit( en) Burgerservicenummer Telefoonnummer en e-malladres 0 man D vrouw (indien gehuwd, dient u uw meisjesnaam te vermelden) Naam en voorletters Tussenvoegsel(s) Dag Maand Jaar r [ [ Geboortegemeente Straat en huisnummer Land Voornamen (voluit) Geboorteland Postcode > Hieronder dient u uw nationaliteit( en) te vermelden. In geval u meerdere national/te/ten heeft, dient u ook deze te vermelden. Nationaliteit( en) Burgerservicenummer Telefoonnummer Plaats E-malladres 1.2 Ondertekening door aanvrager Plaats en datum De aanvrager verklaart dit formulier volledig en naar waarheld te hebben Ingevuld. Plaats Dag Maand Jaar Handtekening
2 van 7 Naam organisatie/instelling Naam vertegenwoordiger Vestigingsadres 2 Invullen door organisatie I instelling die de VOG verlangt 2.1 Gegevens organisatie I instelling Naam Naam vertegenwoordiger Straat en huisnummer Telefoonnummer P) G VYl. Postcode en Plaats 1 2 ~ 16 X.(') L~ nnev\ Telefoonnummer en land [C>! rf ~23 8l'o/ '1 V} <:5\06 vu_ A tr\ VJ 2.2 Doel van de aanvraag > Indien u de VOG aanvraagt ten behoeve van bijvoorbeeld het verkrijgen van een chaufteurskaart, visum of vergunning, dient u dit te vermelden bij overig. X Werkrelatie Functie (waarop de aanvraag betrekking heeft: bijv. docent, schoonmaker, vervoersmanager) Land Behanqellng van mlnderjarigen In het kader van Jeugdhulp. Taakomschrijving (bij voorkeur functiebeschrijving bijvoegen) 0 Overi Omschrijving (bijv. Chauffeurskaart, Visum en emigratie, Exploitatievergunnlng) 2.3 Specifiek screeningsprofiel Heeft de aanvraag betrekking op één van de hieronder genoemde functies of doelen? > Voor uit leg over de risico's behorend bij deze functies of doelen zie: 1'1\Vw.justis.nl. 0 Ja, namelijk op: (u kunt slechts één vakje aankruisen!) 0 01 Politieke ambtsdragers D 06 Visum en emigratie D 2S (Buitengewoon) opsporingsambtenaar D 40 Vakantiegezinnen en adoptie D 45 Gezondheidszorg en welzijn van mens en dier D SO Exploitatievergunning Dit screeningsprofiel kan alleen worden gebruikt als de gemeente de Instelling Is die de VOG verlanot en u de VOG aanvraaot ten behoeve van een exoloitatieverounnlnq voor een horecabedrlif. D SS Juridische dienstverlening D 60 Onderwijs Dit screeningsprofiel is van toepassing op al het personeel dat werkzaam Is bij een educatieve instelling D 6S Taxibranche; chauffeurskaart Dit screeningsprofiel kan alleen worden gebruikt als Kiwa Register 8. V. de organisatie Is die de VOG verlangt ""' '"""'"' '""'"'"' D 70 Taxibranche; ondernemersvergunning Dit screeningsprofiel kan alleen worden gebruikt als Kiwa Register 8. V. de organisatie Is die de VOG verlangt
3 van 7 0 Nee, ga door met vraag 2.4 0 75 (Gezlns)voogd bij voogdijlnstelllngen, reclasserlngswerker, raadsonderzoeker en maatschappelijk werker 0 80 Beëdigd tolken/vertalers Dit screeningsprofiel kan alleen worden gebruikt als de Raad voor Rechtsbijstand de organisatie is die de VOG verlangt 0 85 Lidmaatschap schietvereniging 0 95 Financiële dienstverlening 0 96 Onbekende functie Dit screeningsprofiel geldt voor VOG aanvragen ten behoeve van opname in een bestand voor werving van personeel waarbij nog niet duidelijk fs welke functfe vervuld zalworden 2.4 Algemeen screeningsprofiel > Aanvinken wat van toepassing Is De screening vindt plaats op grond van de door u aangekrulste functleaspecten. Het Is daarom van belang dat de opgegeven functieaspecten daadwerkelijk corresponderen met de beoogde functie/taak of een ander doel van de aanvraag. > Voor uitleg over de functieaspecten zfe: I'IWW. justis.nf. Informatie X 11 Bevoegdheld hebben tot het raadplegen en/ of bewerken van systemen X 12 Met gevoelige/vertrouwelijke Informatie omgaan 0 13 Kennis dragen van veiligheidssystemen, controlemechanismen en verificatieprocessen Geld 0 21 Met contanteen/of girale gelden en/ of (digitale) waardepapieren omgaan 0 22 Budgetbevoegdheld hebben Goederen 0 36 Het bewaken van productieprocessen 0 37 Het beschikken over goederen 0 38 Het voorhanden hebben van stoffen, objecten en voorwerpen e.d., die bij oneigenlijk of onjuist gebruik een risico vormen voor mens (en dier) Diensten 0 41 Het verlenen van diensten {advies, beveiliging, schoonmaak, catering, onderhoud, etc) X 43 Het verlenen van diensten In de persoonlijke leefomgeving Zakelijke transacties 0 53 Beslissen over offertes (het voeren van onderhandelingen en het afsluiten van contracten) en het doen van aanbestedingen Proces 0 61 Het onderhouden/ombouwen/bedienen van (productie)machines en/of apparaten, voertuigen en/of luchtvaartuigen 0 62 {Rijdend) vervoer waarbij goederen, producten, post en pakketten worden getransporteerden/of bezorgd, anders dan het Intern transport binnen een bedrijf 0 63 (Rijdend) vervoer waarbij personen worden vervoerd Aansturen organisatie X 71 Personen die vanuit hun functie mensen en/of een organisatie (of een deel daarvan) aansturen Paraaf I stempel organisatie Instelling tc: ~
4 van 7 Personen > Indien u!jet risicogebied "personen" aanvin kt, dient er sprake te zijn van verseh/i in macht. Hier wordt niet gedoeld op omgang met collega's. X 84 Belast zijn met de zorg voor mlnderjarigen 0 85 Belast zijn met de zorg voor (hulpbehoevende) personen, zoals ouderen en gehandicapten 0 86 Kinderopvang (alleen aanvinken In combinatie met andere functieaspecten) Paraar I stempel organisatie Instelling ( ) December 20!3
5 van 7 2.5 Bijzondere omstandigheden m.b.t. de aanvraag. > Vul eventuele bijzonderheden met betrekking tot de aanvraag In, De locatie waar de werkzaamheden worden verricht kan van belang zijn bij de beoordeling van de aanvraag. Bijvoorbeeld voor iemand die schoonmaakwerkzaam/jeden verricht, is de locatle waar de werkzaamheden worden uitgevoerd van belang. Indien dit gebeurt op bijvoorbeeld een kinderdagverblijf zal dit anders worden beoordeeld dan wanneer schoonmaakwerkzaamheden worden verricht in een kantoorpand. Voor andere bijzondere omstandigheden verwijs Ik u naar de toelichting bij het Invullen van het aanvraagformulier. 0 Nee, ga door met de volgende vraag X Ja, toelichting: behandeling van minderjarigen en dat kan inhouden alleen met een mlnderjarige in een (afgesloten) behandelkamer zijn. 2.6 Ondertekening door organisatie/instelling Plaöts en datum De organisatie/instelling verklaart dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats Dag Maand Jaar I LÇ. I V"X_.Vî [ Handtekening Stempel organisatie/instelling 3. Invullen door gemeente Aanvraagnummer Bijzonderheden geconstateerd 0 Nee, ga door met de volgende vraag 0 Ja toelichting: Persisteren In de aanvraag 0 Nee, ga door met de volgende vraag 0 Ja toelichting: COVOG om advles gevraagd 0 Nee, ga door met de volgende vraag omtrent ontvankelijkheid 0 Ja toelichting:
6 van 7 Aanvraagformulier Is gecontroleerd op volledigheld en de Identiteit van de aanvrager Is vastgesteld. Naam gemeenteambtenaar Paraaf gemeenteambtenaar Gemeente Plaats en datum Plaats Dag r laand Jaar December 2011