Bewaar bij uw zorgpolis! Uw zorgverzekering in Zorgbemiddeling voor iedereen Declareren doe je zo Alles over het eigen risico 2010
Fitness, maar dan anders Maandelijks 20% korting voor Achmea zorgverzekerden Fitness, groepsfitness en meer o.a.: Les Mills, Zumba, Bodyrun & Pilates Ontspannen omgeving en gezellige sfeer Persoonlijke begeleiding met digitaal trainingsprogramma Slim healthy, de 10-weekse afslankcursus met sport en voedingsbegeleiding (vraag naar de vergoeding voor dit programma) Luxe Spa faciliteiten Faciliteiten kunnen per Center verschillen Stap nu over naar Achmea health Centers en wij nemen jouw huidige lidmaatschap over. Informeer naar de voorwaarden. www.achmeahealthcenters.nl AHC_advertentie_180x230.indd 1 24-09-09 11:44
Alstublieft, een handige gids bij uw polis Uw nieuwe polis met informatie over de wijzigingen in 2010 ligt voor u. In deze gids leggen we graag uit hoe uw zorgverzekering werkt. Zoals het indienen van declaraties, het aanvragen van een machtiging of hoe het zit met het eigen risico. Maar u leest in deze gids ook wat we nog meer voor u kunnen betekenen. Bijvoorbeeld hoe u de afdeling zorgbemiddeling inschakelt. Bij een medisch probleem wilt u immers niet op een wachtlijst staan. Onze zorgbemiddelaars regelen dat u snel en goed wordt geholpen. Op pagina 5 vertelt één van onze klanten over haar ervaring. Bovendien hoeft u bij inschakeling van zorgbemiddeling, bij een aantal veel voorkomende behandelingen, zelfs uw wettelijk verplicht eigen risico Inhoud Handig om te weten 07 Vraag & antwoord (1) 08 Service & nieuwtjes 13 Aanvullend verzekeren: diverse pakketten 16 Declaraties & machtigingen 20 Nieuwe afspraken met uw apotheker 22 Vraag & antwoord (2) van 165 niet te betalen. Vorig jaar zijn we op een ander administratief systeem overgegaan. Zo kunnen we beter samenwerken met de vele zorgaanbieders. Helaas is deze overgang niet voor iedereen direct goed gegaan. Dat betreuren wij, maar wij zijn er van overtuigd dat we nu beter in staat zijn de gezondheidszorg voor u betaalbaar te houden en onze dienstverlening op uw behoefte af te stemmen. Tot slot: Avéro Achmea doet meer dan verzekeren alleen. Zo hebben we voor u het health Klantvoordeel. Kijk op www.averoachmea.nl/health hoe u daarvan profiteert. Ik wens u een gezond en vitaal 2010. Zorgbemiddeling en eigen risico 04 Dankzij zorgbemiddeling sneller en beter geholpen 14 Eigen risico: hoe zit dat precies? Samenwerking met zorgverleners 10 Huisarts op de zeepkist 18 Leven met diabetes En verder 23 Trefwoordenlijst en colofon Timo van Voorden Directeur Zorg & Inkomen Avéro Achmea 3
Binnen twee weken aan de beurt, dat wilde ik ook! 4
Dankzij zorgbemiddeling Als zelfstandig ondernemer wilde Carol zo snel mogelijk van haar hernia af. Via onze afdeling zorgbemiddeling kon ze op korte termijn worden geopereerd in een zelfstandige kliniek. Zeven jaar geleden werd Carol Perri (40) uit Wijnandsrade voor de eerste keer aan een hernia geopereerd. De operatie was geslaagd, maar begin dit jaar kreeg ze ineens pijn in haar rechterheup. Ondanks fysiotherapie werden de klachten niet minder. Sterker nog, na Pasen kreeg ik pijn in mijn been, ging ik scheef lopen en had ik krachtverlies in mijn kuit waardoor ik niet meer op mijn tenen kon staan. Ik maakte een afspraak met de neuroloog in het academisch ziekenhuis in Maastricht. Op 20 mei werd er een MRI-scan gemaakt waaruit bleek dat ik opnieuw een hernia had, dit keer in mijn onderrug. Ik baalde enorm. Dit had ik niet verwacht, vooral omdat ik zeven jaar lang zo goed als pijnvrij was geweest. In september 2002 startte ik mijn eigen evenementenbureau, 1 For All Events, en als zelfstandig ondernemer is het: niet werken, geen inkomen. Een operatie was wel het laatste waar ik op zat te wachten. Het was namelijk niet gezegd dat ik net zo snel zou herstellen als de vorige keer. Ik was intussen wel zeven jaar ouder. Eind juni besloot ik in overleg met de neurochirurg dat ik toch geopereerd wilde worden. De pijnstillers die ik slikte, hielpen niet meer en ik voelde steeds meer pijn. Toen ik belde met het opnamebureau werd ik onaangenaam verrast: het azm had een wachtlijst van zeker twaalf weken dus ik was op z n vroegst eind september, begin oktober aan de beurt. Nu is het in mijn branche in juli en augustus altijd rustig maar in het najaar juist razend druk. Ik kon het me dus niet permitteren om in die periode uit de running te zijn. Toevallig sprak ik een zakenrelatie die ook een hernia had opgelopen en via zijn verzekeringsmaatschappij binnen twee weken geopereerd kon worden in een zelfstandige kliniek. Dat klonk mij als muziek in de oren. Op vrijdag 3 juli belde ik daarom met de afdeling zorgbemiddeling van Avéro Achmea. Ik legde mijn probleem voor en de mevrouw aan de andere kant van de lijn reageerde meteen vol begrip. Zij zouden contact leggen met Medinova, het grootste netwerk van zelfstandige klinieken in Nederland, en op verzekeringstechnisch gebied alles regelen. De maandag daarop werd ik gebeld door Kliniek Klein Rosendael van Medinova met de vraag of ik diezelfde week nog op consult kon komen. Twee weken later werd ik succesvol geopereerd. Ik mocht de volgende dag al naar huis. De eerste twee weken moest ik nog zoveel mogelijk in bed blijven, daarna ben ik voorzichtig begonnen met revalideren. Half augustus kon ik alweer een paar uur per dag werken, begin september kon ik fulltime aan de slag. Alles liep precies zoals gepland. Heerlijk. Sla om voor meer informatie! 5
Dag wachtlijsten! Wilt u ook wachtdagen besparen? Kies dan voor zorgbemiddeling. Welk ziekenhuis levert goede zorg als u een behandeling nodig hebt? En waar kunt u het snelst terecht? De zorgbemiddelaars van Avéro Achmea zoeken het graag voor u uit. Via de huisarts krijgt u meestal een doorverwijzing naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis, maar soms staat u daar onnodig lang op de wachtlijst. Onze zorgbemiddelaars kijken verder en zoeken naar ziekenhuizen die gespecialiseerd zijn in uw klacht en waar u snel en goed wordt geholpen. Ze hebben contact met alle ziekenhuizen van Nederland en zelfs met een aantal in België en Duitsland. Wanneer u akkoord gaat met het zorgadvies, maakt onze zorgbemiddelaar alle afspraken. Dankzij onze garantieafspraken met ziekenhuizen kunt u vaak al binnen twee weken terecht. En hoe eerder u bent geholpen, des te sneller u uw dagelijkse leven weer kunt oppakken. 1 2 3 Zorgbemiddeling in 3 stappen U bent door uw huisarts doorverwezen naar een specialist of ziekenhuis. Er blijkt een behoorlijke wachttijd te zijn. Of u wilt weten waar u het beste naar toe kunt gaan. U belt naar 0900 9590 (lokaal tarief) of u kijkt op www.averoachmea.nl/ zorgbemiddeling waar u online onze hulp kunt inschakelen. Vul op de site uw gegevens in en klik op verzenden. U wordt gegarandeerd binnen twee werkdagen teruggebeld door een van de zorgbemiddelaars voor een persoonlijk intakegesprek. Er wordt gekeken wat de klacht is en wat uw wensen zijn. Zij maken alle afspraken voor u en zorgen ervoor dat u zo goed mogelijk wordt geholpen. Kijk op pagina 15 voor informatie over vrijstelling van het verplichte eigen risico als u zorgbemiddeling inschakelt. 6
Vraag & antwoord Een vraag over uw zorgverzekering? Wij beantwoorden hem graag. Wij hebben enkele veelgestelde vragen mét antwoord voor u op een rij gezet. Hoe en tot wanneer kan ik iets aan mijn polis veranderen? Wilt u een andere aanvullende verzekering of tandartsverzekering? Dit kunt u tot 1 februari 2010 met behulp van het wijzigingsformulier aan ons doorgeven. Dit formulier kunt u downloaden op www.averoachmea.nl/ zorgverzekeringen onder Meer informatie en bij Formulieren. Of u belt met onze afdeling Klantenservice op 0900-9590 (lokaal tarief) of met uw verzekeringsadviseur. Let op: een wijziging van het vrijwilig eigen risico dient u vóór 1 januari 2010 door te geven. Vanzelfsprekend kunt u andere wijzigingen, zoals een nieuw rekeningnummer, het gehele jaar aan ons doorgeven. Waarom staat op mijn polisblad niet 1 januari 2010 als ingangsdatum? Onder het kopje ingangsdatum staat per soort verzekering de datum waarop deze dekking is ingegaan. Waarom staat er bij Keuze Zorg Plan 1 januari 2009, terwijl u al jaren bij ons bent verzekerd? Dit heeft te maken met de overgang naar een ander administratief systeem vorig jaar. Hierdoor is het niet mogelijk de oorspronkelijke ingangsdatum te vermelden. Ik heb een wijziging doorgegeven, maar het polisblad is nog niet aangepast. Hoe kan dit? U ziet op het polisblad de gegevens zoals die op 1 november bij ons bekend waren. Hebt u kort voor of na deze datum een wijziging doorgegeven? Dan is dit inderdaad nog niet verwerkt op het polisblad. U ontvangt zo snel mogelijk een nieuw polisblad van ons, hiervoor hoeft u verder niets te doen. Mijn zoon wordt komend jaar 18. Hoe gaat het dan met zijn verzekering? Twee maanden voor zijn achttiende verjaardag krijgt hij van ons automatisch bericht over zijn eigen polis. De polis zelf ontvangt hij rond zijn verjaardag. Standaard hanteren we naast het wettelijk verplichte eigen risico van 165 geen vrijwillig eigen risico voor hem. Wil uw zoon besparen op de premie door wel te kiezen voor een vrijwillig eigen risico? Of wenst hij een andere aanvullende verzekering? Dan dient hij vóór zijn verjaardag contact op te nemen met uw verzekeringsadviseur. De eventuele wijzigingen gaan in vanaf de dag dat hij 18 wordt. Kijk op www.averoachmea.nl voor een premieberekening. Waarom moet ik betalen voor vergoedingen waar ik toch geen gebruik van maak? Een zorgverzekering is gebaseerd op solidariteit : met elkaar betalen we premie en zorgen we ervoor dat iedereen die zorg nodig heeft, van goede zorg is verzekerd. Gezonde mensen betalen voor mensen die zorg nodig hebben. Jongeren betalen mee voor ouderen die vaker zorg nodig hebben. En ouderen betalen weer mee aan geboortezorg voor de jongere generatie. Gelukkig maar: via dit aloude systeem houden we de zorg betaalbaar, nu en in de toekomst. Meer vraag en antwoord? Kijk dan ook eens op www.averoachmea.nl 7
Leef bewust, leef gezond! Speciaal voor onze verzekerden die bewust bezig willen zijn met hun gezondheid: het health Klantvoordeel! Samen met onze partners helpen wij u graag te werken aan uw gezondheid en een gezonde levensstijl. Altijd op een manier die bij u past. Een kleine greep uit ons aanbod: Met korting sporten in de Achmea health Centers Korting op de aanschaf van hardloopschoenen bij Runnersworld Extra voordelig een dagje naar de sauna Korting op diverse cursussen, bijvoorbeeld voor meer balans in uw leven of om te stoppen met roken Kijk voor alle voorwaarden en het volledige aanbod op www.averoachmea.nl/health. Onafhankelijk advies Avéro Achmea biedt haar producten uitsluitend aan via onafhankelijke verzekeringsadviseurs. Een onafhankelijke adviseur is deskundig, op de hoogte van de wetgeving en volgt de ontwikkelingen in de markt. Hij bemiddelt voor veel verzekeringsmaatschappijen en geeft een professioneel advies, afgestemd op uw situatie en wensen. De gegevens van uw adviseur staan op uw polis. U kunt altijd contact opnemen met deze adviseur als u vragen hebt of een wijziging wilt doorgeven. 8 Gaat u verhuizen? Dan is het niet nodig deze wijziging door te geven. Wij ontvangen uw nieuwe adres automatisch via uw gemeente. Vertrekt u naar het buitenland? Vaak hebt u dan geen recht meer op de basisverzekering in Nederland. Neem zo snel mogelijk contact op met onze Klantenservice 0900 9590 (lokaal tarief) of met uw verzekeringsadviseur voor een passend advies. Verhuizen Goed gehoord! Voor sommige hulpmiddelen hebben we speciale afspraken gemaakt met aanbieders. Zo ook met Beter Horen, de gehoorspecialist met 225 verkooplocaties in heel Nederland. Niet alleen voetballer Luis Suarez en zanger Bennie Jolink, maar ook u kunt er terecht voor een gratis hoortest, een gratis proefperiode of een second opinion. Als verzekerde van Avéro Achmea profiteert u van extra korting bij Beter Horen. Zo krijgt u bij de aanschaf van een hoortoestel een gratis set reinigingsmiddelen. Bovendien ontvangt u 5 korting op standaard gehoorbeschermers of 15% korting op op maat gemaakte gehoorbeschermers.
Service & nieuwtjes Check uw gezondheid Letten op uw voeding, meer bewegen Alle beetjes helpen u gezonder te leven. Voor iedereen die benieuwd is hoe het ervoor staat met zijn of haar gezondheid, is er de health Check. Een preventieve test waarmee uw cholesterol- en het glucosegehalte van het bloed, bloeddruk, verhouding lengte/ lichaamsgewicht en longfunctie worden gemeten. Een simpele controle om tijdig een eventueel verhoogd risico op hart- en vaatziekten op te sporen. Een gespecialiseerde verpleegkundige voert de health Check uit, bespreekt de resultaten met u en geeft zo nodig advies. Als verzekerde betaalt u geen 25 maar slechts 15. Meer informatie over locaties en data vindt u op www.averoachmea.nl/health. Waar kan ik een klacht indienen? Ook bij ons gaat er wel eens iets fout. Vanzelfsprekend doen wij onze uiterste best om het probleem op te lossen. Toch kan het zijn dat u ergens ontevreden over bent. Neem dan eerst contact op met uw verzekeringsadviseur. Wilt u toch een klacht indienen dan kan dit online; linksonder op www.averoachmea.nl vindt u daarvoor de mogelijkheid. Wilt u de klacht liever per post indienen? Stuur dan uw brief naar: Avéro Achmea, Centrale Klachtencoördinatie Achmea Zorg, Antwoordnummer 93200, 2200 XA Noordwijk. Op vakantie Of er nu sprake is van een medische vraag of een noodgeval, bij ons kunt u altijd terecht voor advies of hulp als u op reis bent. Zorg ervoor dat u deze nummers in uw mobiele telefoon hebt staan. Zo begint u altijd met een gerust gevoel aan uw reis. Baby op komst De tijd rond uw zwangerschap is een bijzondere periode in uw leven. Maar ook een periode waarin u vol vragen zit. Babyopkomst.nl is dé website van verloskundigen waar u veel betrouwbare informatie kunt vinden. Over zwanger worden, zwanger zijn en het eerste jaar van de baby. Bij Babyopkomst.nl ontvangt u als verzekerde: 2,50 korting op een jaarabonnement 2,50 korting op een gepersonaliseerde verjaardagskalender Dagboek: U ontvangt een 1-jarig gratis dagboeklidmaatschap t.w.v. 10, om uw ervaringen en foto s in op te nemen. Daarna kunt u het dagboek met 5 korting laten afdrukken. Aanmelden? Ga naar www.babyopkomst.nl en vul de Avéro Achmea-code baby6x24 in. Sla deze nummers op in uw telefoon voordat u aan uw reis begint! Geen nood, wel een medische vraag? Bel de Vakantiedokter! Stel, u bent op reis in het buitenland en al een paar dagen misselijk. Na het consult bij de plaatselijke arts heeft u toch nog vragen. Dan kan het een hele geruststelling zijn om gewoon in uw eigen taal uw verhaal kwijt te kunnen aan een arts, die u ook meteen een advies geeft. In zo n geval belt u met de Vakantiedokter: +31 71 364 18 02. Noodgeval? De Achmea Alarmcentrale zit 24 uur per dag voor u klaar! Bent u in het buitenland en moet u plotseling in het ziekenhuis worden opgenomen? Bel dan de Achmea Alarmcentrale, uitgevoerd door Euro- Cross Assistance. De Alarmcentrale is 24 uur per dag bereikbaar: +31 71 364 18 50. 9
Huisarts op de zeepkist Van samenwerken beter word je In het dorp van huisarts Peter Paardekooper en zijn drie collega s liggen de ziekenhuizen niet om de hoek. Daarom bieden ze naast reguliere zorg ook extra faciliteiten. Avéro Achmea denkt voortdurend met ons mee. Huisarts Peter Paardekooper: In onze groepspraktijk vinden wij het belangrijk dat we mensen met chronische aandoeningen goed kunnen ondersteunen. Zo begeleiden onze praktijkondersteuners mensen met COPD, een verzamelnaam voor allerlei longaandoeningen. In onze praktijk is één middag per week een longarts aanwezig. Ook is er één dag per week een oogarts die diabetespatiënten controleert. Ouderen die aan staar zijn geopereerd, kunnen ook bij hem terecht zodat ze niet voor een controleonderzoek van drie minuten naar het ziekenhuis hoeven te rijden. Datzelfde geldt voor patiënten die een buikecho moeten laten maken. Inmiddels zijn twee collega s binnen de huisartsenpraktijk gecertificeerd 10 om dit onderzoek uit te voeren. Verder heeft onze praktijk nauw contact met artsen die in zorgcentra in de omgeving werken. Hier woont een groep van circa tachtig psychogeriatrische patiënten die intensieve zorg nodig heeft. Mensen met dementie of alzheimer hebben vaak ook allerlei chronische lichamelijke klachten. Normaal vallen patiënten die in zorgcentra wonen onder de verantwoordelijkheid van de verpleeghuisarts. Wij kijken nu of onze praktijkondersteuners chronische zorg in de zorgcentra kunnen leveren, bijvoorbeeld aan patiënten met hoge bloeddruk, diabetes of hart- en vaatziekten. Het is de bedoeling dat verpleeghuisartsen zich daardoor meer kunnen richten op de psychogeriatrische problemen van de patiënten. De huisartsenpraktijk heeft contracten met zo n dertig verschillende zorgverzekeraars. Hoe ervaren Peter Paardekooper en zijn collega s de samenwerking? Bij Avéro Achmea hebben we onze eigen relatiemanager. Dat werkt heel goed. We zijn veel met elkaar in gesprek en er komt regelmatig iemand langs om te kijken wat er speelt. Ze willen graag dat huisartsen het beste uit hun praktijk halen. Ze denken dan ook voortdurend met ons mee over hoe we de patiëntenzorg kunnen verbeteren en hoe zij daar iets aan kunnen bijdragen. Het is handig dat wij als groepspraktijk niet steeds zelf het wiel te hoeven uitvinden. Avéro Achmea is ook heel servicegericht. Ze zijn altijd bereid te helpen. Sla om voor meer informatie!
Huisarts Peter Paardekooper: Voor een routinecontrole hoef je niet meer naar het ziekenhuis 11
Samen werken aan de beste zorg We hebben regelmatig contact met uw huisarts Altijd dichtbij Om de kwaliteit van de zorg te verbeteren, werkt Avéro Achmea nauw samen met huisartsen. Dit doen we op verschillende manieren. Onze relatiemanagers bezoeken regelmatig de huisartsen om te weten wat er in de praktijk speelt. Tegen welke problemen loopt een huisarts aan? Hoe kunnen we de huisarts ondersteunen? Welke veranderingen spelen er vanuit de overheid? Als zorgverzekeraar zijn we dus ook dicht bij de zorgverleners. Verzekerd van de juiste huisartsenzorg Als een huisarts een mooi initiatief heeft, helpen we graag. Dient hij of zij een voorstel in om de serviceverlening aan de patiënten te verbeteren? Of wil iemand de organisatie van de praktijk optimaliseren? Wij bieden waar mogelijk ondersteuning. Ook op de lange termijn willen we gezondheidszorg in uw buurt kunnen waarborgen. Daarom kijken we naar het aantal huisartsen en hun leeftijden. Zijn er dreigende tekorten, dan zoeken we samen met de huisartsen in de regio naar oplossingen. Zodat er nu, maar ook in de toekomst voldoende huisartsen zijn. En uw buurt verzekerd blijft van de beste zorg. 12
Aanvullend verzekeren Diverse pakketten De basisverzekering is voor iedereen in Nederland hetzelfde. Daarnaast kunt u zich aanvullend verzekeren. Bij Avéro Achmea kunt u kiezen uit verschillende pakketten en een aparte tandartsverzekering. De meeste verzekerden zijn al aanvullend verzekerd. Een verstandige keuze. Het door de overheid vastgestelde basispakket garandeert immers uitsluitend basiszorg. Dus wie in aanmerking wil komen voor extra vergoedingen, doet er goed aan zijn Keuze Zorg Plan uit te breiden met aanvullende verzekeringen. Royaal of Excellent U kunt kiezen uit maar liefst vier verschillende pakketten. Natuurlijk wilt u een pakket dat past bij uw persoonlijke situatie. Denk bijvoorbeeld aan een ruime vergoeding voor fysiotherapie, orthodontie, spoedeisende hulp in het buitenland of alternatieve geneeswijzen. Dan is ons Royaal- of Excellent-pakket voor u dé aanvulling op uw basisverzekering. Kijk voor een compleet overzicht in het vergoedingenoverzicht. Naar de tandarts Bij Avéro Achmea krijgt u al voor een geringe premie per maand de kosten voor uw tandartsbezoek vergoed. Kijk voor de verschillende dekkingen in het vergoedingenoverzicht. Zo geeft u een wijziging door Door het wijzigingsformulier in te vullen. Deze is te downloaden via www.averoachmea.nl/zorgverzekeringen bij Meer informatie en Formulieren. U kunt ook bellen met onze Klantenservice, 0900 9590 (lokaal tarief) of met uw verzekeringsadviseur. Wilt u een aanvullende verzekering afsluiten of uw pakket wijzigen in Royaal of Excellent? Doe dit dan vóór 1 februari 2010! 13
Het eigen risico, In 2008 heeft de overheid het verplichte eigen risico ingesteld om de zorg betaalbaar te houden. Dit verplichte eigen risico is het bedrag dat u in een jaar zelf meebetaalt aan een behandeling. Bovenop het verplichte eigen risico kunt u bij Avéro Achmea ook kiezen voor een vrijwillig eigen risico. 14 Verwacht u weinig zorgkosten? Dan kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico Verplicht eigen risico In Nederland heeft iedere verzekerde van 18 jaar en ouder een wettelijk verplicht eigen risico. In 2010 is dit een bedrag van 165. Dat betekent dus dat u de eerste 165 van uw zorgkosten in het jaar 2010 zelf betaalt. Vrijwillig eigen risico Bovenop het verplichte eigen risico kunt u elk jaar kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Er zijn meerdere varianten mogelijk tot maximaal 500 per jaar. Op de achterkant van uw polisblad ziet u de verschillende eigen risicobedragen. Hoe hoger het vrijwillige eigen risico, hoe lager de premie. Dus verwacht u volgend jaar weinig zorgkosten te maken? Dan kunt u een vrijwillig eigen risico overwegen. U kunt dit uiterlijk tot 1 januari 2010 aan ons doorgeven. Voor advies kunt u bellen met onze Klantenservice op 0900-9590 (lokaal tarief) of met uw verzekeringsadviseur. Uw declaraties worden altijd eerst verrekend met het verplichte eigen risico en tot slot (als u hiervoor hebt gekozen) met het vrijwillige eigen risico. Rekenvoorbeeld 1 Meneer Jansen betaalt een rekening van 175 zelf aan de zorgverlener en dient daarna de factuur als declaratie bij ons in. De eerste 165 hiervan komt voor rekening van zijn eigen risico. De rest ( 10) vergoeden wij. Daarna betaalt meneer Jansen de rest van het jaar geen eigen risico meer. De volgende keer krijgt hij dus gewoon alles vergoed. Rekenvoorbeeld 2 Mevrouw de Vries heeft bovenop het verplichte eigen risico ook gekozen voor een vrijwillig eigen risico van 200. Haar ziekenhuis declareert een behandeling van 700 rechtstreeks aan ons, waarop wij het ziekenhuis betalen. Daarop brengen wij mevrouw De Vries eerst haar verplichte eigen risico in rekening ( 165) en daarna haar vrijwillige eigen risico ( 200). In totaal moet Mevrouw de Vries ons dus 365 betalen. Daarna betaalt mevrouw De Vries de rest van het jaar geen eigen risico meer. De volgende keer krijgt zij dus gewoon alles vergoed.
Eigen risico hoe zit dat precies? Het eigen risico (verplicht en vrijwillig) geldt niet voor: Huisartsbezoeken (behalve uitbestede laboratorium- onderzoeken) Zorg die wordt vergoed vanuit uw aanvullende (tandarts-) verzekeringen Tandheelkundige zorg die wordt vergoed vanuit de basisverzekering voor verzekerden tot 22 jaar (kijk voor de uitzonderingen op onze website) Zorg voor kinderen tot 18 jaar Bruikleenartikelen Kraamzorg en verloskundige hulp Kiezen voor kwaliteit Met een groot aantal ziekenhuizen in Nederland hebben wij afspraken gemaakt. Deze gaan over de kwaliteit en de snelheid van de behandeling. En niet, zoals veel mensen denken, over geld. Kwaliteit staat voor ons voorop. Geen verplicht eigen risico dankzij zorgbemiddeling Wij willen u helpen met het vinden van de beste en snelste zorg. Wij willen hierover graag met u in gesprek, omdat er in de Nederlandse gezondheidszorg écht iets te kiezen valt. Zo is er voor negen medisch specialistische behandelingen goede informatie over de kwaliteit beschikbaar. Als u ons om advies vraagt bij welk ziekenhuis u het beste voor deze behandelingen terecht kunt, kunt u in aanmerking komen voor vrijstelling van het verplicht eigen risico. Wat moet u precies doen? Stap 1 Schakel zorgbemiddeling in als uw huisarts u verwijst voor één van de volgende medisch specialistische behandelingen: Staaroperatie Liesbreuk Artrose van de heup Artrose van de knie Galblaas Incontinentie bij de vrouw Meniscus- of voorste kruisbandletsel Behandeling van borstkanker (met uitzondering van nacontroles) Rug- of nekhernia Neem contact met ons op via 0900-9590 (lokaal tarief) of via www.averoachmea.nl/ zorgbemiddeling. Stap 2 Een zorgbemiddelaar belt u binnen twee werkdagen terug en geeft u een vrijblijvend zorgadvies. Wij regelen daarna de afspraak voor u. Ook als u kiest voor een ander ziekenhuis en u laat het regelen door zorgbemiddeling, kunt u in aanmerking komen voor de vrijstelling van uw verplichte eigen risico. Zo blijft het altijd uw keuze. Stap 3 Kort na uw ziekenhuisbezoek neemt zorgbemiddeling contact met u op. Dan wordt vastgesteld of u geen verplicht eigen risico hoeft te betalen. Dit is het geval als u daadwerkelijk één van de genoemde behandelingen moet ondergaan. Raadpleeg uw polis voor de precieze details. Stap 4 U betaalt het hele jaar geen verplicht eigen risico meer. En als wij eerder in het kalenderjaar al eigen risico bij u hebben ingehouden, dan krijgt u dat van ons terug. Let op: dit geldt niet voor het vrijwillig eigen risico. 15
Declaraties Zo doe je dat! Stap 1 Pak uw originele nota. Stap 2 Controleer of op de nota uw naam, adres, woonplaats en uw geboortedatum staan. Stap 3 Vermeld rechts bovenaan op de nota het relatienummer van degene die de behandeling heeft ondergaan. 16 Declaraties Vaak ziet u als verzekerde helemaal geen nota. De meeste zorgverleners dienen de nota namelijk rechtstreeks bij ons in. Informatie over de uitzonderingen leest u hier. Stappenplan Wij hebben nog niet met alle zorgverleners afspraken kunnen maken over rechtstreekse betaling. Daarom krijgt u soms zelf een nota in de bus. In het stappenplan ziet u hoe u een nota declareert. Stap 4 Maak een kopie van de nota voor uw eigen administratie. Stap 5 Stuur de originele nota zonder* brief of declaratieformulier naar: Avéro Achmea Afdeling Declaratieservice Postbus 59005 1040 KA Amsterdam * Soms is een begeleidend formulier wél nodig. Zie ook hieronder. Begeleidend formulier Voor een aantal vergoedingen hebben we wel een declaratieformulier van u nodig: Gemaakte ziektekosten in het buitenland. Reiskosten met eigen of openbaar vervoer. Bezoek- of verblijfskosten. Deze kunt u downloaden via www.averoachmea.nl/ zorgverzekeringen bij Meer informatie en dan Declareren. Goed om te weten Geef het ons door als uw ingediende nota het gevolg is van een ongeval. U hebt nog nota s van 2008? Stuur ze dan direct in. U moet deze namelijk indienen binnen 12 maanden na afloop van het kalenderjaar waarin de behandeling of levering van zorg heeft plaatsgevonden. Hierbij is de behandeldatum bepalend en niet de datum waarop de nota is uitgeschreven. Let op: voor nota s uit 2008 dient u een declaratieformulier bij te voegen; ook dit formulier vindt u op de site. Uitbetaling De vergoeding waar u recht op hebt, betalen wij altijd rechtstreeks aan u uit. Daarnaast ontvangt u het bericht afhandeling zorgkostennota s (BAZ). Dit is een actueel overzicht van uw zorgkosten. Als er zorgkosten zijn die invloed hebben op uw eigen risico, verrekenen wij dit meteen. Voor nota s die wij rechtstreeks met uw zorgverlener afhandelen, moet soms ook verrekening plaatsvinden van uw eigen risico. Dit betekent dat u een bedrag aan ons moet betalen. Hiervoor ontvangt u een acceptgirokaart. &
Machtigingen machtigingen Soms hebt u van te voren toestemming nodig voor een behandeling of een geneesmiddel. Deze goedkeuring noemen we een machtiging. Tandheelkundige implantaten, een insulinepomp Zomaar twee voorbeelden van een behandeling of hulpmiddel waarvoor u een machtiging nodig hebt om de kosten vergoed te krijgen. De overheid stelt elk jaar een lijst samen met behandelingen en hulpmiddelen waarvoor u van te voren toestemming nodig hebt. Dit gebeurt om de zorgkosten niet te veel te laten stijgen. Goed nieuws Voor sommige hulpmiddelen hebben wij speciale afspraken gemaakt met aanbieders, zodat u geen machtiging meer nodig hebt. Dat geldt bijvoorbeeld voor: hoortoestellen, incontinentiemateriaal, orthesen, orthopedische schoeisel en rollators. Groot voordeel is dat u met uw verwijsbrief van de huisarts rechtstreeks bij de door ons gecontracteerde leverancier terecht kunt. Deze checkt of u in aanmerking komt voor het hulpmiddel en zorgt voor de levering en de declaratie. Hoe weet ik of ik een machtiging nodig heb? In de polisvoorwaarden staat voor welke behandeling u een machtiging nodig hebt. Maar ook uw zorgverlener kan u dit vertellen. Vervolgens vraagt u of uw zorgverlener de machtiging bij ons aan. Dit kan met een speciaal formulier dat u vindt op www.averoachmea.nl/ zorgverzekeringen. U kunt natuurlijk ook bellen met de Klantenservice: 0900 9590 (lokaal tarief). Na ontvangst van het formulier beoordelen wij uw verzoek en proberen wij binnen veertien dagen ons besluit per brief aan u bekend te maken. Hoe vind ik een gecontracteerde leverancier? Via Zoek uw zorgverlener op www. averoachmea.nl/zorgverzekeringen vindt u alle gecontracteerde leveranciers. Of bel met onze Hulpmiddelenlijn: 0900 200 80 10 ( 0,10 p/m). Vervoerslijn Moet u voor behandelingen regelmatig naar het ziekenhuis, dan krijgt u soms (een deel van) uw vervoerskosten vergoed. Ook hiervoor hebt u een machtiging nodig. U kunt deze aanvragen via de speciale Vervoerslijn: 0900 230 23 40 ( 0,10 p/m). 17
Ik dacht: sport veel, ik eet gezond en hoe kan dat nou? 18
Leven met diabetes Als je hoort dat je diabetes hebt, maak je vaak een moeilijke periode door. Gelukkig leren de meeste diabetespatiënten goed met deze chronische ziekte om te gaan. Zodat ze weer een actief en plezierig leven kunnen leiden. Rond haar veertigste werd er bij Jenny Scholten diabetes ontdekt. Ik had continu last van blaasontstekingen. Mijn huisarts vertrouwde het niet en liet me testen op diabetes. Het was best een schok toen ik hoorde dat zijn vermoeden juist was. Ik dacht: ik eet gezond en sport veel, hoe kan dat nou? Aanvankelijk werd er gedacht aan diabetes type 2 ouderdomssuiker en kreeg ik medicijnen. Later bleek het te gaan om diabetes type 1 waarbij je alvleesklier niet goed werkt en moest ik vier keer per dag insuline spuiten. In het begin moest ik erg zoeken naar de juiste balans. Van nature ben ik nogal een lekkerbek, ik hou van een glaasje en een hapje als ik uitga. Maar als ik me eens een avondje liet gaan, dan moest ik het de volgende ochtend bezuren omdat mijn bloedsuikerspiegel te hoog was. Echt, dan voelde het alsof ik tien marathons had gelopen en wilde ik alleen nog maar slapen. Achteraf denkt Jenny dat de ziekte al veel langer speelde. Maar als ze voorheen ineens ging trillen en vreselijk begon te transpireren kon ze dat nooit goed plaatsen. Nu weet ik dat in zo n geval een hypo heb, dat mijn bloedsuikerspiegel veel te laag is en dat ik iets moet eten. Elk half jaar word ik in het ziekenhuis gecontroleerd. De diabetesverpleegkundige, diëtist en internist vormen een prima team. Ze denken altijd met me mee. Sinds vier jaar gebruikt Jenny een insulinepomp en zijn haar bloedsuikerspiegels beter onder controle. Ik ben een fanatieke hardloper en lid van atletiekvereniging Spurt 88 in Hardenberg. Samen met tien andere vrouwen train ik gemiddeld drie keer per week. Als ik meedoe aan een marathon en ik moe aankom bij de finish, staan er altijd een paar op me te wachten. Dan krijg ik een sportdrankje of wat druivensuiker om mijn bloedsuikerspiegel weer op peil te brengen. Zonder hun hulp zou ik zo n wedstrijd niet kunnen uitlopen. Zij zijn mijn bodyguards. Betere zorg voor diabetespatiënten Nederland telt 850.000 mensen met diabetes, waarvan het aantal jaarlijks met 70.000 toeneemt. Oorzaken voor deze enorme groei zijn o.a. overgewicht, slechte voeding en te weinig bewegen. De behandeling van deze chronische ziekte en het bevorderen van goede zorg aan patiënten staat hoog op de agenda van Avéro Achmea, zorgverleners en de politiek. Daarom hebben wij een zorgprogramma opgesteld. Hierin wordt de zorg geleverd volgens een programma, waarbij u met verschillende zorgverleners te maken krijgt die allemaal met elkaar samenwerken (ketenzorg). Voor de totale zorg wordt een prijs per patiënt afgesproken met een groep zorgverleners (zorggroep). Het programma DiabeteszorgBeter is zo n programma en heeft als doel het verbeteren van de kwaliteit van de diabeteszorg. Zo worden patiënten jaarlijks gescreend en kunnen huisartsen zich laten ondersteunen door een diabetesverpleegkundige. 19
Nieuwe afspraken met Goede zorg moet betaalbaar blijven. Nu en in de toekomst. Daarom passen wij met ingang van 1 januari 2010 onze afspraken met apothekers aan. Hierdoor dalen de kosten van medicijnen en dat is van belang voor de totale zorgkosten. Uiteraard krijgt u wel de medicijnen die u nodig heeft. Aan de kwaliteit verandert niets. De afspraak die wij tot nu toe hadden met de apothekers was: goedkoop als het kan, duur als het moet. Toch werden er vaker dan nodig dure medicijnen verstrekt. Hierdoor zijn de kosten voor medicijnen onnodig gestegen, terwijl Avéro Achmea de zorgkosten in Nederland juist laag probeert te houden. Want alleen op die manier kunnen we de premie voor onze verzekerden betaalbaar houden. Daarom hebben we de afgelopen tijd gewerkt aan nieuwe samenwerkingsvormen die acceptabel zijn voor alle betrokken partijen. Daarmee blijven de medicijnkosten beheersbaar zonder dat de kwaliteit van de zorg achteruit gaat. Twee samenwerkingsvormen Er zijn twee verschillende samenwerkingsvormen tussen de apotheker en Avéro Achmea. Bij de ene samenwerkingsvorm blijft de apotheker zelf verantwoordelijk voor de inkoop van de medicijnen (IDEA-contract). Kiest de apotheker voor de andere samenwerkingsvorm? Dan zorgen wij voor de inkoop van de medicijnen bij de medicijnfabrikanten (Preferentie-contract). De prijs van medicijnen: hoe zit dat eigenlijk? Een fabrikant die een medicijn ontwikkelt, heeft het patent op de productie van een nieuw medicijn voor een vastgesteld aantal jaren. Dit noemen we een merkmedicijn. Na afloop van het patent mogen andere fabrikanten hetzelfde medicijn ook gaan produceren. Op dat moment is het medicijn zogenaamd generiek geworden. Dit generieke medicijn heeft precies dezelfde werkzame stof en werking als het originele medicijn. Het kan alleen goedkoper worden geproduceerd. Een bekend voorbeeld is Omeprazol (maagzuurremmer). Wat voor merknaam hier ook op staat, de stof Omeprazol heeft altijd hetzelfde effect. Ons aangepaste beleid heeft uitsluitend te maken met dit soort medicijnen, waarvan het patent verlopen is. Medische noodzaak Ondanks nieuwe afspraken met de apothekers, bepaalt uw huisarts welk medicijn hij u voorschrijft. Ook als hij het duurdere merkmedicijn nodig vindt. Vanaf 1 januari 2010 is het mogelijk dat uw medicijnen in een ander doosje zitten of een andere vorm of kleur hebben. De werkzame stof en de sterkte zijn echter precies hetzelfde als van het medicijn dat u nu gebruikt. 20