Bernadette Adnet Eerste adviseur Datum Betreft 10 augustus 2012 Nota van het VBO aan de Commissie voor begrotingscontrole Besparingsmaatregelen over de begroting NOTA In het kader van de gesprekken over de begroting voor 2013 wat betreft gezondheidszorg heeft het VBO, in samenwerking met haar federaties, een analyse gedaan om na te gaan welke sectoren mogelijk in aanmerking komen voor besparingsmaatregelen, en dat in het licht van een efficiënte toekenning van de middelen aan de gezondheidszorg. Op die manier brengt de organisatie een aantal voorstellen onder de aandacht van de Commissie voor begrotingscontrole. De voor deze analyse gebruikte methodiek is hoofdzakelijk gebaseerd op de identificatie van sectoren waar vooralsnog onverklaarde verschillen in het gebruik worden vastgesteld - ofwel binnen de OESO-landen; - ofwel in België, tussen de verschillende gewesten; - ofwel in België, tussen verschillende ziekenhuizen; Verder is deze analyse ook gebaseerd op een ontleding van onderzoek in een aantal specifieke gezondheidszorgdomeinen. De volgende publicaties zijn gebruikt voor onze analyse: 1) Health at a Glance 2011 OESO, 2012. Dit onderzoek biedt internationaal vergelijkingsmateriaal voor verschillende performantieaspecten op het vlak van gezondheidszorg in de OESO-landen. 2) Medisch verbruik vanuit geografisch perspectief RIZIV, 2012. Dit rapport illustreert de variaties in de uitgaven van de verzekering voor geneeskundige verzorging in België. 1
3) Rapporten 124B van het KCE: Health Technology Assessment (HTA) - Organisatie en financiering van chronische dialyse in België, 2010. 4) Antidépresseurs: évolution de la prescription, Union Nationale des Mutualités Socialistes, 2012. 5) Bevalling via keizersnede : het prijskaartje waar? Health Forum magazine van de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen juni 2012. 6) Trybou et al. (2012), Costs associated with hospital-acquired infections in Belgian acute-care hospitals (to be published). Deze studie belicht de mediaanprevalentie van nosocomiale infecties in Belgische ziekenhuizen en de meerkosten die hierdoor worden veroorzaakt. 7) Trybou et al. (2012), Costs associated with readmissions in Belgian acute-care hospitals, (to be published). Deze studie belicht de mediaanprevalentie van heropnames in Belgische ziekenhuizen en de meerkosten die hierdoor worden veroorzaakt. Enkel de sectoren met uitgaven die een voor het RIZIV voldoende grote kritische massa vertegenwoordigen, zijn in overweging genomen. We vermelden ook voor elk van deze sectoren de voorstellen die eerder gedaan zijn door de Commissie voor begrotingscontrole in het kader van de opstelling van de begroting voor 2011 en 2012, evenals de eventuele genomen besparingsmaatregelen. In deze nota verwijzen we telkens en voor alle geïdentificeerde sectoren naar de brongegevens waarop ons voorstel is gebaseerd (zie bijlagen). We formuleren ook al een eerste suggestie wat betreft het type maatregel dat ons het meest aangewezen lijkt voor elk van deze sectoren. We vermelden hierbij geen bedragen. Dit zou het kader van deze nota immers ruimschoots overstijgen. Dankzij deze analyse konden we zeven potentiële sectoren identificeren, die hierna worden toegelicht. 2
1 Klinische biologie De klinische biologie is goed voor bijna 5 % van de uitgaven van het RIZIV (bijlage 1/34 bron RIZIV). Dit aandeel is geleidelijk aan gedaald, maar de uitgaven voor klinische biologie zijn in het verleden op verschillende momenten sterk gegroeid. Het rapport van het RIZIV over het medisch verbruik vanuit geografisch perspectief toont aan dat de gemiddelde gestandaardiseerde uitgaven voor klinische biologie in 2009 hoger liggen in Wallonië ( 123,13) dan in Vlaanderen ( 112,95) en in Brussel ( 120,31) (bijlage 2/34). Voor deze verschillen in uitgaven tussen de gewesten is er vooralsnog geen verklaring. Het rapport van de Commissie voor begrotingscontrole opgesteld in het kader van de bepaling van de begroting voor gezondheidszorg voor het jaar 2012 stelt overigens voor dat de task force nadenkt over een nieuwe reeks maatregelen voor deze sector (bijlage 3/34). Verschillende maatregelen (aanpassing van de nomenclatuur, beperking van de volumes) die de voorbije jaren en in 2011 zijn doorgevoerd blijven een impact hebben op het jaar 2012, maar bij het opstellen van de begroting voor 2012 werden geen nieuwe maatregelen voorzien. De besparingen van de voorbije jaren in de sector klinische biologie betroffen vooral het ziekenhuismilieu, onder meer door de toepassing van een grotere forfaitarisering. Omgekeerd blijven de onafhankelijke laboratoria, wiens omzet gerealiseerd wordt door analyses voor ambulante patiënten, gefinancierd per analyse. Een hervorming van de financiering van de onafhankelijke laboratoria kan leiden tot een rationalisering van de uitgaven in deze sector. 2 Medische beeldvorming Net zoals de klinische biologie is de medische beeldvorming een belangrijke sector, die eveneens goed is voor bijna 5 % van de uitgaven van het RIZIV (bijlage 1/34). Dit aandeel is geleidelijk aan gedaald, maar de uitgaven voor medische beeldvorming zijn in het verleden op verschillende momenten sterk gegroeid. Binnen de medische beeldvorming stellen we vooral bij twee technieken een sterke groei vast: CT-scanners en MRI's. Voor deze twee technieken blijkt uit het onderzoek Health at a glance 2011 van het OESO dat België, op basis van de cijfers voor 2009, meer onderzoeken verricht per 1000 inwoners dan het OESO-gemiddelde (bijlage 4/34), respectievelijk 36 % meer voor CT-scanners en 13 % meer voor MRI's. Er lijkt vooralsnog geen verklaring te zijn voor dit verschil. Als we de vergelijking maken met de gegevens van de buurlanden voor CT-scanners, stellen we vast dat alleen Luxemburg iets meer onderzoeken doet dan België. Het aantal onderzoeken in België ligt op die manier hoger dan in Frankrijk (+29 %), Nederland (+173 %) en Duitsland 1. 1 Het totale aantal onderzoeken buiten het ziekenhuis is echter niet beschikbaar voor Duitsland. 3
Wat MRI's betreft, zijn de gegevens voor de buurlanden van België gelijkaardig aan die voor CT-scanners. Alleen doet Frankrijk iets meer onderzoeken dan België. De beschikbare cijfers voor België voor de jaren 2010 en 2011 tonen aan dat zowel het aantal onderzoeken als de bijbehorende honoraria blijven toenemen voor beide technieken (bijlage 5/34 bron: gegevens RIZIV). Het rapport van het RIZIV over het medisch verbruik vanuit geografisch perspectief toont aan dat de gemiddelde gestandaardiseerde uitgaven voor medische beeldvorming in 2009 hoger liggen in Wallonië ( 114,34) dan in Vlaanderen ( 96,6) en in Brussel ( 105,96) (bijlage 6/34). Voor deze verschillen in uitgaven tussen de gewesten is er vooralsnog geen verklaring. In het kader van het opstellen van de begroting voor 2012 heeft de regering in zijn fiches voor besparingsmaatregelen nr. 3 en 4 (bijlagen 7/34 en 8/34) een reeks besparingsmaatregelen voorzien in deze sector : enerzijds is het budget voor CT-scans verlaagd om prioriteit te geven aan MRI boven CT-scans (impact van 35 Miljoen op jaarbasis) en anderzijds is een forfaitarisering doorgevoerd van het bijkomend honorarium voor dringende verstrekkingen (impact van 11,7 Miljoen op jaarbasis). Het rapport van de Commissie voor begrotingscontrole opgesteld in het kader van de bepaling van de begroting voor gezondheidszorg voor het jaar 2012 stelt overigens voor dat de task force nadenkt over het repetitieve karakter van de onderzoeken met medische beeldvorming (bijlage 9-10/34). Het speciale geval van de PET-Scans kan ook in vraag gesteld worden, en is de moeite waard om te analyseren. Het gestandaardiseerde rapport van de uitgaven voor 2011 (bijlage 11-12/34) constateert immers dat voor dit soort onderzoeken, en in tegenstelling tot andere domeinen in de beeldvorming (RX, CT, Angio, Scinti), het blootstellingsniveau aan ioniseerde stralen per inwoner is toegenomen tussen 2009 en 2011 (+10%). Er zouden voor deze techniek dus eveneens maatregelen kunnen worden overwogen. Rekening houdend met de genoemde elementen kunnen besparingsmaatregelen worden overwogen om het activiteitsvolume in deze sector te verlagen. 3 Bandagisten/orthopedisten De zorgverstrekking door bandagisten/orthopedisten is goed voor zo'n 1 % van de uitgaven van het RIZIV 2. Tussen 2000 en 2011 is er een grote gemiddelde jaarlijkse groei geweest in deze sector. Deze bedroeg 7,5 %. De groei van de begroting voor 2012 in vergelijking met de uitgaven in 2011 bedraagt 12,8 % (bijlage 1/34). In het kader van het opstellen van de begroting voor 2011 heeft de regeringsafvaardiging de nadruk gelegd op het grotere belang dat moet worden gehecht aan prijstransparantie in de sector van de bandagisten en orthopedisten (bijlage 13-14/34). 2 Opmerking: het gaat niet om de honoraria van chirurgen noch om de bijbehorende implantaten (zoals prothesen), maar om prestaties door paramedisch personeel en om materiaal (zoals steunzolen). 4
In het kader van het opstellen van de begroting voor 2012 heeft de regering in zijn fiche voor besparingsmaatregelen nr. 21 (bijlage 15/34) voorzien de indexering niet goed te keuren, wat tot een besparing moet leiden van 8,5 Miljoen. Op 1 juli 2012 is een vierde aanhangsel van kracht geworden aan de overeenkomst tussen de orthopedisten en de verzekeringsinstellingen. De Overeenkomstencommissie bandagistenorthopedisten-verzekeringsinstellingen heeft namelijk een nieuw systeem goedgekeurd voor de transparantie van de prijzen voor bepaalde prestaties. Er moet echter nagegaan worden of dit initiatief de gewenste effecten zal hebben. 4 Implantaten Implantaten zijn goed voor bijna 2,5 % van de uitgaven van het RIZIV. Tussen 2000 en 2011 is er een grote gemiddelde jaarlijkse groei geweest in deze sector. Deze bedroeg 7,8 %. De groei van de begroting voor 2012 in vergelijking met de uitgaven in 2011 bedraagt 18,3 % (bijlage 1/34). De lijst met implantaten die in aanmerking komen voor terugbetaling is beschikbaar op de site van het RIZIV. Het gaat om een ruim assortiment medische specialiteiten: orthopedie (bv. knieprothesen), oftalmologie (bv. intra-oculaire lenzen), urologie (bv. blaasstimulatoren), Gynaecologie, plastische en reconstructieve heelkunde (bv. borstprothesen) enz. Het onderzoek Health at a glance 2011 van het OESO toont aan dat België, op basis van de cijfers voor 2009, vaker coronaire angioplastiek (stents) verricht per 100.000 inwoners dan het OESO-gemiddelde (+127 %, bijlage 16/34). Dit verschil zou verklaard kunnen worden door een laag aantal coronaire revascularisaties, maar volgens de meest recente cijfers (onderzoek 'Health at a glance 2009') zit België ook op dat vlak ver boven het OESOgemiddelde (bijlage 17/34). Hetzelfde onderzoek toont overigens aan dat België, op basis van de cijfers voor 2009, vaker arthroplastiek van heupen en knieën toepast per 100.000 inwoners dan het OESOgemiddelde (respectievelijk +56 % voor de heup en +42 % voor de knie, bijlage 18/34). Vooralsnog lijkt echter geen enkele epidemiologische studie een verklaring te geven voor dit verschil. Als we de vergelijking maken met de gegevens van de buurlanden voor arthroplastiek van heupen, stellen we vast dat alleen in Duitsland de cijfers hoger liggen dan in België. Het aantal gevallen in België ligt op die manier hoger dan in Frankrijk (+7 %), Nederland (+13 %) en Luxemburg (+8 %). De cijfers voor Oostenrijk zijn gelijkaardig (iets lager) aan die van België. Wat de arthroplastiek van knieën betreft, zijn de gegevens voor de buurlanden in vergelijking met België nog opvallender dan die voor arthroplastiek van heupen. België voert immers in totaal meer onderzoeken uit dan Frankrijk (+41%), Nederland (+35%) en Luxemburg (+5%). De cijfers voor Oostenrijk liggen echter hoger dan die van België. 5
De beschikbare cijfers voor België voor de jaren 2010 en 2011 tonen aan dat zowel het aantal gevallen van knie- als heuparthroplastiek blijft toenemen (bijlage 19/34 bron: gegevens RIZIV). Het rapport van het RIZIV over het medisch verbruik vanuit geografisch perspectief toont aan dat de gemiddelde gestandaardiseerde uitgaven voor implantaten in 2009 hoger liggen in Vlaanderen ( 47,32) dan in Wallonië ( 43,41) en in Brussel ( 35,24) (bijlage 20/34). Voor deze verschillen in uitgaven tussen de gewesten is er vooralsnog geen verklaring. In het kader van het opstellen van de begroting voor 2012 heeft de regering in zijn fiche voor besparingsmaatregelen nr. 19 (bijlage 21/34) voorgesteld geen indexering toe te kennen (impact van 20,2 M). Aangezien de index in deze sector gebruikt wordt voor de financiering van nieuwe projecten, staat de niet-indexering gelijk met het bevriezen van dergelijke nieuwe initiatieven in de loop van 2012. Rekening houdend met de genoemde elementen kunnen besparingsmaatregelen worden overwogen om het volume in deze sector te verlagen. 5 Dialyse Dialyse is goed voor 1,6 % van de uitgaven van het RIZIV. Tussen 2000 en 2011 is er een grote gemiddelde jaarlijkse groei geweest in deze sector. Deze bedroeg 5,6 %. De groei van de begroting voor 2012 in vergelijking met de uitgaven in 2011 bedraagt 6,8 % (bijlage 1/34). In de loop van 2010 heeft het KCE een rapport3 gepubliceerd getiteld 'Organisatie en financiering van chronische dialyse in België'. In de conclusies van dit rapport wordt de mogelijkheid vermeld om over te gaan tot een meer rendabele behandelingprocedure, zonder dat de kwaliteit van de zorgverstrekking aan de patiënten hierdoor wordt beïnvloed (bijlage 22-23/34). Een hervorming van de financiering van de dialyse kan in dat opzicht leiden tot een rationalisering van de uitgaven in deze sector. 6 Geneesmiddelen Geneesmiddelen zijn goed voor iets meer dan 17 % van de uitgaven van het RIZIV (bijlage 1/34). Het onderzoek Health at a glance 2011 van het OESO geeft een vergelijking tussen verschillende landen, op basis van de cijfers voor 2009, onder meer voor de consumptie van antidepressiva, anticholesterolmiddelen en antibiotica. Voor deze drie categorieën van geneesmiddelen ligt de gemiddelde consumptie in België per 1000 inwoners per dag systematisch boven het OESO-gemiddelde (bijlage 24/34), respectievelijk 27 % voor antidepressiva, 29 % voor anticholesterolmiddelen en 30 % voor antibiotica. Er lijkt vooralsnog geen verklaring te zijn voor deze verschillen. 3 Publication - KCE Reports 124B - Health Technology Assessment (HTA) - 2010 6
Als we de gegevens van de buurlanden vergelijken voor antidepressiva, stellen we vast dat de consumptie in België hoger ligt dan in Frankrijk (+34 %), Nederland (+67 %), Duitsland (+ 60 %) en Luxemburg (+38 %). Een recente studie op nationaal niveau van de Landsbond van de Socialistische Ziekenfondsen 4 vestigt de aandacht op het probleem van de eenmalige aflevering : meer dan 1 patiënt op 2 die tussen 2004 en 2008 een behandeling aanvatte, beperkte zich tot slechts 1 doos antidepressiva, wat zonder meer onvoldoende is voor een acute depressieve episode ; het is echter niet geweten of het hier gaat om voorschriften buiten de indicaties of om patiënten die hun behandeling stopzetten (bijlage 25-26-27/34). In de studie van de OESO wordt dezelfde vaststelling gedaan voor de anticholesterolmiddelen als voor de antidepressiva, waar België in totaal eveneens meer verbruikt dan Frankrijk (+20%), Nederland (+23%), Duitsland (+77%) en Luxemburg (+15%). Wat antibiotica betreft ligt de gemiddelde consumptie in Luxemburg en Frankrijk hoger dan in België. De consumptie in België ligt echter duidelijk boven die in Duitsland (+ 85 %) en Nederland (+ 141 %), waar de resultaten onder het Europese gemiddelde liggen. Antidepressiva, anticholesterolmiddelen en antibiotica zijn respectievelijk goed voor ongeveer 4,5 %, 6,5 % en 2,5 % van de verkoop (in omzet) van terugbetaalde geneesmiddelen. De verkoop van antidepressiva en antibiotica is gedaald in 2011. De verkoop van anticholesterolmiddelen is echter gestegen in 2011. In het kader van het opstellen van de begroting voor 2011 heeft de regeringsafvaardiging een reeks maatregelen genomen voor de geneesmiddelensector. Bepaalde antidepressiva anticholesterolmiddelen en antibiotica werden direct getroffen door deze maatregelen. Het betreft de verhoging van de quota voor goedkope voorschriften voor artsen, de opvoering van de prijsdalingen na twaalf en vijftien jaar terugbetaling, de opvoering van de referentieterugbetaling en de verlaging van het ziekenhuisbudget voor de forfaitarisering van de geneesmiddelen. In het kader van het opstellen van de begroting voor 2012 heeft de regering in zijn fiche voor besparingsmaatregelen nr. 13 (bijlage 28-29/34) de Nationale Commissie geneesherenziekenfondsen de opdracht gegeven maatregelen te formuleren om het volume aan PPImiddelen en antibiotica te verlagen (impact van 21,7 M op jaarbasis). Aangezien de voorstellen van de Commissie onvoldoende werden geacht, heeft de regering beslist dat alle voorschriften voor antibiotica en antimycotica voortaan beschouwd worden als voorschriften op stofnaam (VOS), waardoor de apotheker verplicht het goedkoopste alternatief dient te verstrekken. Bovendien werd de apothekers een clawback opgelegd om de kortingen van de producenten te compenseren. Er zijn overigens ook andere besparingsmaatregelen voorzien voor de hele geneesmiddelensector. Deze maatregelen hebben eveneens een impact op de drie categorieën geneesmiddelen waarvan sprake is in deze nota. Het gaat om een moduleerbare prijsverlaging van 1,95 %, de opvoering van de referentieterugbetaling voor geneesmiddelen terugbetaald in categorie A, de gedeeltelijke (50 %) afschaffing van de uitzonderingen op de 4 Antidépresseurs: évolution de la prescription, Union Nationale des Mutualités Socialistes 7
referentieterugbetaling, een prijsverlaging van producten onder octrooi op basis van een internationale prijsvergelijking, de verlaging van het ziekenhuisbudget voor de forfaitarisering van de geneesmiddelen en een verlaging van het geneesmiddelenvolume in hoofdstuk IV door een opgedreven controle van de verzekeringsinstanties. De momenteel genomen besparingsmaatregelen zijn er in hoofdzaak op gericht de geneesmiddelenprijs te verlagen. Rekening houdend met de genoemde elementen kunnen besparingsmaatregelen worden overwogen om in eerste instantie het volume van de buiten patentgeneesmiddelen (anticholesterolmiddelen en in tweede instantie het volume antidepressiva en antibiotica) te verlagen. Op de geneesmiddelen onder patent is het heel belangrijk geen besparingsmaatregelen te voorzien want de farmaceutische industrie, die in België veel innoveert en veel tewerkstellingen geeft, zou in een moeilijke positie kunnen belanden. 7 Ziekenhuizen De studie Health at a glance 2011 van de OESO vergelijkt, op basis van cijfergegevens van 2009, het aantal ziekenhuisbedden per 1000 inwoners van verschillende landen. In België zijn dat er 6,5, wat meer is dan het gemiddelde van 4,9 berekend door de OESO (bijlage 30/34). Dit verschil lijkt op eerste zicht niet te verklaren. Uit dezelfde studie blijkt dat de gemiddelde duur van een ziekenhuisverblijf in België 7,8 dagen bedraagt, wat meer is dan het gemiddelde van 7,2 dagen, berekend door de OESO (bijlage 31/34). Men kan zich dus de vraag stellen of een nieuwe hervorming wat betreft het aantal bedden in België niet in overweging zou moeten worden genomen. Specifiek wat bevallingen betreft, toont de studie Health at a glance 2011 van de OESO aan dat de gemiddelde verblijfsduur voor een gewone bevalling 4,3 dagen bedraagt in België, tegenover het gemiddelde van 3,1 dagen berekend door de OESO. In het trimestriële magazine van de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen Health Forum van de maand juni wordt gesuggereerd dat zij de voorkeur geven aan een ambulante bevalling, zoals in geboortehuizen, wat bijvoorbeeld bestaat in Nederland. Deze praktijk heeft niet enkel als doel om de rol van vroedvrouwen te opwaarderen, maar ook om de kosten in dit domein te controleren (bijlage 32-33-34/34). Bovendien zijn andere bedenkingen wat betreft de ziekenhuissector ook de moeite waard om aan te snijden. Uit de studie 'Costs associated with hospital-acquired infections in Belgian acute-care hospitals' van Trybou et al. blijkt dat de mediaanprevalentie van nosocomiale infecties in Belgische ziekenhuizen 5,7 % bedraagt. Indien alle ziekenhuizen met een hogere prevalentie dit cijfer zouden reduceren tot 5,7 %, bedragen de potentiële besparingen 61,6 Miljoen. Op percentiel 70 bedraagt de prevalentie van nosocomiale infecties in ziekenhuizen 6,8 %. Indien alle ziekenhuizen met een hogere prevalentie dit cijfer zouden reduceren tot 6,8 %, bedragen de potentiële besparingen 31 Miljoen. 8
Uit de studie 'Costs associated with readmissions in Belgian acute-care hospitals' van Trybou et al. blijkt dat de mediaanprevalentie van heropnames binnen de maand in Belgische ziekenhuizen 1,38 % bedraagt. Indien alle ziekenhuizen met een hogere prevalentie dit cijfer zouden reduceren tot 1,38 %, bedragen de potentiële besparingen 28,2 Miljoen. Op percentiel 70 bedraagt de prevalentie van heropnames 1,63 %. Indien alle ziekenhuizen met een hogere prevalentie dit cijfer zouden reduceren tot 1,63 %, bedragen de potentiële besparingen 17,8 Miljoen. Rekening houdend met voorgaande elementen, zouden besparingsmaatregelen en een hervorming wat betreft aantal ziekenhuisbedden, de ontwikkeling van ambulante bevallingen, een aanzet tot het verminderen van het aantal besmettingen met de ziekenhuisbacterie en het aantal heropnames kunnen overwogen worden in het ziekenhuismilieu. 9