Deel I: Ouderformulier Deze vragenlijst bestaat uit twee delen. Een deel vult u als ouder in, het tweede deel is bestemd voor school. Heeft u vragen? Neemt u dan gerust contact met ons op. Alvast hartelijk dank voor het invullen. Gegevens kind Voorletters Voornaam (voluit) Achternaam Geslacht jongen meisje Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Huidige leeftijd Burger Service Nummer Adres kind Postcode kind Woonplaats kind Telefoonmmer Mobiel E-mailadres ouder/verzorger Is Nederlands de moedertaal? ja Is Nederlands de meest gebruikte taal binnen het ja gezin? Naam en plaats van de school In welke groep zit uw kind? Wat is het groepsverloop? (bijv. 1-2-3-3-4-5) Naam van de huidige leerkracht Gegevens thuissituatie Hoe is de gezinssamenstelling? Zijn er bijzonderheden ten aanzien van de woonsituatie van uw kind? Gegevens moeder Voorletters Achternaam Geboorteland Adres (indien niet gelijk aan kind) Postcode Plaats Telefoonmmer Mobiel E-mailadres 1/7
Deel I: Ouderformulier Gegevens vader Voorletters Achternaam Geboorteland Adresgegevens (indien niet gelijk aan kind) Telefoonmmer Mobiel E-mailadres Reden aanmelding 1. Met welke reden meldt u uw zoon of dochter bij ons aan? 2. Wat verwacht u van het onderzoek? Beleving en kwaliteiten van het kind 3. Hoe beleeft uw kind het schoolgaan? 4. Hoe ervaart uw kind het leesprobleem en (indien van toepassing) het spellingprobleem? 5. Hoe omschrijft u de motivatie voor het lezen en oefenen van spelling (dicteewoorden) van uw kind? 6. Wilt u een omschrijving geven van uw kind en hierbij zijn of haar sterke kanten noemen? Medische voorgeschiedenis 7. Heeft uw kind problemen (gehad) met het gehoor? ja, ja, momenteel Toelichting: 8. Heeft uw kind problemen (gehad) met het zien? ja, ja, momenteel Toelichting: 2/7
Deel I: Ouderformulier Spraak- en taalontwikkeling 9. Heeft u bijzonderheden waargenomen met betrekking tot de spraak- en taalontwikkeling van uw kind (bijvoorbeeld: laat gaan praten, opvallend grote woordenschat etc.) 10. Zijn onderstaande punten opgevallen bij uw kind? Onduidelijk spreken Stotteren Moeite met het juist uitspreken van moeilijke woorden Weinig woorden kennen (woordenschat) Moeite om werkwoorden te vervoegen ( ik loopte in plaats van ik liep ) Moeite om op woorden te komen (vaak dinges, euh, je weet wel ) Moeite om goede zinnen te maken Moeite om een verhaal te vertellen Ruimte voor toelichting: 11. Heeft uw kind voor een bepaalde tijd logopedie gekregen? ja Ruimte voor toelichting: Graag ontvangen wij een verslag. 3/7
Deel I: Ouderformulier School en leren 12. Waren er opvallendheden tijdens de kleuterjaren van de basisschool? Denk aan het leren van kleuren, cijfers, letters, liedjes, samen spelen, tekenen, etc. 13. In welke groep merkte u voor het eerst dat uw kind achterbleef met: lezen spellen 14. Wat valt u op wanr u uw kind hoort lezen? Wat valt u op wanr u uw kind woorden ziet schrijven? 15. Is er eerder onderzoek gedaan: 15.1 naar de mogelijkheden/intelligentie (IQ)? ja Zo ja, waar en wanr? Graag ontvangen wij een verslag. 15.2 naar de lees- en/of spellingproblemen/dyslexie? ja Zo ja, waar en wanr? Graag ontvangen wij een verslag. 15.3 Is er naar aanleiding van dit onderzoek (15.1, 15.2) een diagnose gesteld? ja Graag ontvangen wij een verslag. 16. Hoe beleeft u als ouder(s) het lees- (en spelling)probleem van uw kind? 17. Heeft uw kind moeite met leren op andere gebieden dan lezen en/of spellen? 4/7
Deel I: Ouderformulier Geboden hulp 18. Wordt er momenteel, of is er in het verleden, extra hulp geboden op school voor lezen en/of spelling? ja Ruimte voor toelichting: 18.1. Wordt er in de klas of buiten de klas met uw kind geoefend? 18.2. Door wie wordt er met uw kind geoefend? 19. Op welke manieren heeft u tot op heden met uw kind thuis geoefend 19.1. op het gebied van lezen en mogelijk ook spellen (denk aan: frequentie, intensiteit, manier waarop)? 19.2 Kreeg u hiervoor materiaal mee vait school of zocht u zelf materiaal? Mogelijke andere oorzaken en problematiek 20. Zijn er familieleden van uw kind die ernstige lees-/spellingproblemen hebben? onbekend ja, namelijk: Zijn er familieleden van uw kind bij wie de diagnose dyslexie is gesteld? onbekend ja, namelijk: Tot slot 21. Heeft u aanvullende informatie over uw kind die u voor ons van belang acht? Indien mogelijk zouden wij graag de volgende documenten ontvangen: - Een kopie van relevante (onderzoeks)verslagen. Denk aan: Intelligentieonderzoek, psychologische onderzoek, verslag van fysiotherapie, logopedie, medische verslagen, etc. - een uitdraai van het leerlingvolgsysteem - een overzicht van geboden hulp met handelingsplannen en de evaluatie hiervan. 5/7
Deel I: Ouderformulier Verklaring van toestemming en ondertekening van aanmelding Wij geven als gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s) toestemming aan E-vizier: voor het opnemen van de persoonsgegevens in de bestanden van E-vizier. Wij verklaren als gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s): de werkwijze van E-vizier, zoals omschreven op de website, gelezen te hebben en hiermee akkoord te gaan. Ondertekening voor toestemming en aanmelding door ouders Naam ouder 1 / voogd(es) Handtekening ouder 1 / voogd(es) Heeft ouder 1 alleen het ouderlijk gezag over de leerling? Indien u met twee ouders het ouderlijk gezag heeft over uw kind, tekent ouder 1 dan ook namens ouder 2? (bijvoorbeeld moeder tekent ook namens vader) Als beide ouders tekenen, naam ouder/voogd(es) 2: Handtekening ouder/voogd(es) 2: ja ja, beide ouders tekenen 6/7
Deel I: Ouderformulier Het onderzoek De onderzoeker zal met u een afspraak maken voor een of twee momenten waarop het onderzoek afgenomen zal worden. Tevens zal de onderzoeker u mogelijk om toelichting vragen op de door u aangeleverde gegevens. Het onderzoek wordt individueel bij uw zoon of dochter afgenomen. De onderzoeker maakt met u een afspraak om de resultaten te bespreken in een gesprek. Hierbij is uw zoon of dochter in principe niet aanwezig. Alle afspraken vinden plaats op het adres van E-vizier: Professor Bronkhorstlaan 10, te Bilthoven. Wij gaan er van uit dat u aanwezig bent op de afgesproken data. Mocht u verhinderd zijn, laat u dit dan alstublieft ruim van tevoren (minimaal 24 uur) weten. Dank u wel voor het invullen van de vragenlijst. U kunt deze, samen met de ondertekende offerte en kopieën van eventuele verslagen, opsturen naar onderstaand adres. Digitale handtekeningen mogen we niet accepteren in verband met de rechtsgeldigheid. E-vizier Professor Bronkhorstlaan 10 Berg en Bosch gebouw 102 3723 MB Bilthoven 7/7
0/6
Gegevens school Naam Correspondentieadres Postcode Plaats Telefoonmmer BRIN-mmer E-mailadres Schooltype Regulier sbo so Anders: Pedagogische opvatting school Regulier Vrije school Jenaplan Freinet Montessori Dalton Anders, namelijk Deze vragenlijst is ingevuld door (tevens contactpersoon) Functie Datum Gegevens Intern begeleider Naam: Telefoonmmer: E-mailadres: Gegevens Remedial teacher Naam: Telefoonmmer: E-mailadres: Let op: U ondersteunt ouders bij de aanmelding van hun kind voor een diagnostisch onderzoek naar dyslexie. Dit onderzoek betreft een ander traject dan het traject voor onderzoek en behandeling zoals deze door de gemeente vergoed wordt. 1/6
Argumentatie voor vermoeden dyslexie 1. Vermoedt de school dat er sprake is van dyslexie? ja Wij vragen u dit te beschrijven aan de hand van onderstaande punten. 2. De prestaties bij lezen op woordniveau zijn onvoldoende: ja Omschrijving: 3. De prestaties bij lezen op tekstniveau blijven achter bij wat op basis van de didactische leeftijd verwacht mag worden: ja Omschrijving: 4. De prestaties bij spelling zijn onvoldoende: ja Omschrijving: 5. De letterkennis bij lezen en spellen is onvoldoende: ja Omschrijving: 6. De fonologische vaardigheden bij lezen en spellen zijn onvoldoende: ja Omschrijving: 7. Er is sprake van hardnekkige problematiek: ondanks adequate remediërende instructie en oefening is er sprake van een toenemende achterstand ten opzichte van de normgroep: ja 2/6
Lezen 8. Hoe verliep de ontwikkeling van de leerling in de kleuterjaren? Denk aan het automatiseren van letters, cijfers en kleuren en de ontluikende geletterdheid. 9. Wanr zijn de leesproblemen gesignaleerd? 10. Waar heeft de leerling moeite mee bij het lezen? Leest accuraat, maar het tempo ligt laag Spelt woorden geregeld hardop tijdens het lezen, en maakt fouten bij het lezen van het woord als geheel (fouten bij het plakken ) Spelt letterclusters hardop tijdens het lezen, en maakt hier fouten bij het plakken Radende leesstrategie en maakt fouten die de betekenis aantasten Radende leesstrategie en maakt fouten die niet de betekenis aantasten Vloeiendheid: heeft moeite om de zingende leesstrategie toe te passen Interpunctie Intonatie Leesbegrip Anders, namelijk 11. Op welk niveau (of niveaus) heeft de leerling met name moeite? Letterniveau Woordniveau Tekstniveau Toelichting: 12. Welke methode voor technisch lezen wordt in de klas gebruikt? Spelling 13. Wanr zijn de spellingproblemen gesignaleerd? 14. Kunt u iets zeggen over de aanpak bij het schrijven van woorden/teksten? De leerling: gaat sterk op zijn/haar gehoor af (maakt daardoor veel fonische fouten, schrijven zoals het woord klinkt) gebruikt spellingregels bewust maakt gebruik van ezelsbruggetjes/geheugensteuntjes heeft moeite met de letterkennis (letterdictee) heeft moeite met het benoemen/herkennen van de klanksoorten (korte klank, lange klank, tweetekenklank, medeklinker etc) heeft moeite met het verdelen van woorden in klankgroepen. Ruimte voor toelichting: 15. Is er verschil tussen spellingprestaties bij een dictee enerzijds en bij stel- of taalopdrachten anderzijds? ja, namelijk 16. Welke methode voor spelling wordt er in de klas gebruikt? 3/6
Spelling Aanvullend 17. Neemt u op school al compenserende of dispenserende maatregelen? ja Toelichting: 18. Zijn er behalve de lees- en spellingsproblemen nog andere leerproblemen? ja Toelichting: Spraak- en taalontwikkeling 19. Kenmerken van het taalgebruik van deze leerling: spreekt in goede zinnen spreekt in te eenvoudige zinnen spreekt in grammaticaal foute zinnen spreekt met weglatingen van woorden en lettergrepen maakt articulatie fouten toont problemen in de auditieve waarneming en verwerking. Ruimte voor toelichting: 4/6
Mogelijke andere problematiek 20. Zijn er vait het schooldossier andere problemen bekend die van invloed kunnen zijn op de schoolprestaties van de leerling? ja Beschrijving: 21. In hoeverre zijn de volgende gedragingen van toepassing op de leerling? Moeite om gedurende langere tijd geconcentreerd te werken: In het algemeen Specifiek bij lees- en/of spellingtaken Ja Een beetje Nee Moeite met het opstarten van taken: In het algemeen Specifiek bij lees- en/of spellingtaken 22. Zijn er problemen met betrekking tot de sociaal-emotionele ontwikkeling van de leerling? De leerling is faalangstig: In het algemeen Specifiek bij lees- en/of spellingtaken De leerling heeft een negatieve competentiebeleving: In het algemeen Specifiek bij lees- en/of spellingtaken De leerling heeft een gebrekkige motivatie/inzet: In het algemeen Specifiek bij lees- en/of spellingtaken 23. Is er op school extra leeshulp/ begeleiding geboden? Zo ja, welke begeleiding (en wilt u de handelingsplannen toevoegen als bijlage)? Ja Nee 24. Heeft u extra oefenwerk aan ouders meegegeven om thuis met hun kind te oefenen? ja Toelichting: 5/6
Signalering van de lees- en spellingproblemen en geboden extra begeleiding Om een goed beeld te krijgen van de lees- en spellingsontwikkeling van de leerling hebben wij informatie nodig over de geboden hulp (interventies) en behaalde resultaten. Voeg daarom alstublieft een uitdraai van het leerlingvolgsysteem als bijlage toe met daarin de resultaten op alle Cito-toetsen van de afgelopen jaren. Wanr u de EMT, Klepel, het PI-dictee of andere orthodidactische toetsen heeft afgenomen, ontvangen we ook graag de scores op deze toetsen. Om inzicht te krijgen in de geboden interventies, vragen we de handelingsplannen met evaluaties toe te voegen in de bijlage. Graag aan te leveren informatie Aanwezig Volledige uitdraai Leerlingvolgsysteem Mogelijke aanvullende toetsresultaten (EMT, Klepel, anders ) Mogelijke aanvullende toetsresultaten (PI-dictee, anders ) Dank u wel voor het invullen van de vragenlijst. 6/6