HOOFDPIJN Omgaan met klachtregistraties Versie juli 2002 Docentendeel HUISARTS- OPLEIDING
Algemene gegevens Dit onderwijsprogramma is ontwikkeld door de staf van de afdeling Huisartsopleiding van de Vrije Universiteit ten behoeve van de huisartsopleiding aan de VU. De stuurgroep HAIO-onderwijs van de afdeling heeft uiteindelijk de ontwerp tekst vastgesteld. Nadere informatie kan verkregen worden bij de onderstaande personen die de ontwerp tekst hebben samengesteld. De gegevens van dit programma wordt aangeboden aan het Samenwerkings Verband Universitaire Huisartsopleidingen in Utrecht voor centrale archivering in de Centrale Onderwijs Bank. In geval anderen dan de Huisartsopleidingen, van dit programma gebruik willen maken of, indien de uitgave voor andere doeleinden of in een ander verband wordt gebruikt, geldt het volgende: Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het hoofd van de afdeling huisartsopleiding van de Vrije Universiteit. Programmamaker(s): Wim Willems Datum en naam laatste wijzigingen: 4 JULI 2002 Mieke Mannens Contactpersoon :Wim Willems Telefoon :020-4448254 Huisartsopleiding VUmc Overschiestraat 180 1062 Amsterdam 2002 Huisartsopleiding VUmc 2
INHOUDSOPGAVE 1 AANVANGSNIVEAU EN DOELSTELLINGEN... 4 1.1 Aanvangsniveau... 4 1.2 Doelstellingen... 4 2 METHODIEK... 5 3 ORGANISATIE... 5 3.1 Voorbereiding deelnemers... 5 3.2 Tijdschema... 6 4 LITERATUUR... 6 4.1 Verplichte literatuur... 6 4.2 Facultatieve literatuur... 6 5 DOCENTINSTRUCTIE PER PROGRAMMA-ONDERDEEL EN VOORBEREIDING DOCENT... 7 5.1 Inhoud HAIO-deel... 7 5.2 Voorbereiding docent... 7 5.3 Docentinstructie... 7 6 VOORBEREIDING SECRETARIAAT... 8 6.1 Materiaal... 8 6.2 Kopiëren... 8 7 SAMENVATTING OWPHOOFDPIJN... 8 BIJLAGE 1 VERPLICHTE LITERATUUR... 9 BIJLAGE 2 FACULTATIEVE LITERATUUR... 10 BIJLAGE 3 CASUÏSTIEK... 11 BIJLAGE 4 CASUÏSTIEK DOCENTINSTRUCTIE... 12 BIJLAGE 5A ROLLENSPEL 1, PATIËNT... 14 BIJLAGE 5B ROLLENSPEL 1, HUISARTS... 15 BIJLAGE 6A ROLLENSPEL 2, PATIËNT... 16 BIJLAGE 6B ROLLENSPEL 2, HUISARTS... 17 BIJLAGE 7 VOORBEELD REGISTRATIEOPDRACHT... 18 BIJLAGE 8 SHEET, REGISTRATIEOPDRACHT BIJ ROLLENSPEL 2... 19 BIJLAGE 9 REFERAAT KLACHTEN DAGBOEKEN... 20 BIJLAGE 10 SHEETS BIJ REFERAAT KLACHTENDAGBOEKEN... 22 2002 Huisartsopleiding VUmc 3
INLEIDING Hoofdpijn is een veelvoorkomende klacht in de huisartsenpraktijk. Harde medische diagnosen worden daarbij niet zo vaak gesteld. Dit veroorzaakt een vaak lastig te hanteren situatie voor huisarts en patiënt: er is geen lichamelijke verklaring voor de klachten, maar "de pijn moet toch ergens vandaan komen". Een mogelijkheid om uit dit probleem te raken is het bijhouden van een klachtregistratie of pijndagboek. Met name voor hoofdpijnklachten wordt dit vaak aanbevolen. In de praktijk wordt zo'n registratieopdracht aan het einde van het consult gegeven, wanneer de huisarts niks anders meer kan bedenken. "Als u nu eens een lijstje van de klachten bijhoudt". Hoe begrijpelijk dat soms ook is, duidelijk is ook dat van een dergelijk halfhartig gegeven registratieopdracht niet meer verwacht kan worden dan dat het consult inderdaad beëindigd wordt. Een registratieopdracht kan erg zinnig en functioneel zijn, wanneer het op een juiste manier wordt toegepast en gehanteerd binnen een consult. Dit is m.n. het geval bij klachten die niet door pathologische bevindingen worden verklaard, maar wel aan een lichamelijke aandoening worden toegeschreven. Tijdens dit programma wordt aan de hand van de klacht hoofdpijn hiermee geoefend Bij hoofdpijn is soms op de anamnese een duidelijke diagnose te stellen, maar het komt ook geregeld voor dat de hoofdpijn niet een, twee, drie te classificeren is. Soms is duidelijk dat er een normale spanningshoofdpijn in het spel is, maar ziet de patiënt totaal geen verband met gedrags- en omgevingsfactoren. Op dit moment komen vaak dagboekregistraties om de hoek kijken. Een bekende is bijvoorbeeld de Hoofdpijnwijzer van Glaxo. Deze beoogt te komen tot een duidelijke diagnose (migraine, spanningshoofdpijn, cluster headache, medicatieafhankelijke hoofdpijn etcetera). Men kan natuurlijk ook de patiënt een eigen registratieformulier laten maken of aan de patiënt een zelf ontworpen formulier meegeven. Dit geeft meer vrijheid voor zowel arts als patiënt. Bovendien wordt het zo beter mogelijk om gedrags- en omgevingsfactoren die de hoofdpijn beïnvloeden op te sporen. In tweede instantie is gedragsverandering het doel. Het hanteren van deze vorm van registreren is ingewikkelder, zowel in de uitleg als de interpretatie. De patiënt kan een en ander als bedreigend ervaren: de klachten worden blijkbaar als psychisch gelabeld. Naast het oefenen met dagboeken wordt in dit programma ook aandacht besteed aan de diagnostiek bij hoofdpijn. Met name passeren via casuïstiek enkele alarmsignalen en minder frequente (en daardoor vaak miskende) diagnosen de revue. De behandeling komt in dit programma niet uitgebreid aan de orde. Wij verwijzen hierbij naar de bijgevoegde literatuur en het leergesprek met de HAO. Er is bij het maken van dit programma dankbaar gebruik gemaakt van materiaal ter beschikking gesteld door Nettie Blankenstein (EMGO-VU) en de huisartsopleiding van Rotterdam. 1 AANVANGSNIVEAU EN DOELSTELLINGEN 1.1 Aanvangsniveau De HAIO is ruim 5 maanden in de opleidingspraktijk. Hij heeft meerdere patiënten gezien met hoofdpijnklachten. Hij is daarbij geconfronteerd met patiënten met niet te classificeren hoofdpijn en met patiënten die een niet-lichamelijke genese van hun klachten niet kunnen accepteren. 1.2 Doelstellingen Algemene doelstellingen: - De HAIO kan een registratieopdracht binnen een consult hanteren. - De HAIO kan hoofdpijnklachten op huisartsgeneeskundig niveau behandelen. Concrete doelstellingen: - De HAIO kan een registratieopdracht adequaat uitleggen. 2002 Huisartsopleiding VUmc 4
- De HAIO kan het resultaat van een registratieopdracht adequaat met de patiënt nabespreken. - De HAIO kent de diagnostiek en behandeling bij gangbare huisartsgeneeskundige hoofdpijnklachten. - De HAIO kan alarmsignalen bij hoofdpijnklachten benoemen. 2 METHODIEK Centraal in dit programma staat het hanteren van klachtregistraties. Dit is opgehangen aan de klacht hoofdpijn. Ook de meer medische diagnostiek -kanten komen aan de orde. Vóór de terugkomdag Ruim voor de terugkomdag worden de HAIO's 2 Hoofdpijnwijzers verstrekt. Benadrukt wordt dat de HAIO natuurlijk ook een zelf ontworpen registratieformulier kan gebruiken of bijvoorbeeld bijlage 7. De opdracht is voorafgaand aan de terugkomdag 1 patiënt een registratieopdracht te geven. Deze registratieopdracht wordt met de patiënt besproken. Deze registratie vindt "fris van de lever" plaats, dus zonder een speciale voorbereiding. Doel hiervan is proefondervindelijk mogelijkheden en bezwaren van registraties in de huisartsenpraktijk te leren kennen. Met de HAO wordt een leergesprek gevoerd over registratieopdrachten. Doet de HAO dit wel eens? Met welke reden? Wat zijn de verwachtingen hierbij? Resultaten? Hoe ging het laten registreren? Leverde het wat op? Zo ja, wat was het resultaat? Zo nee, waarom niet? Wat zijn de voor- en nadelen van voorbedrukte registratieformulieren of formulieren van eigen ontwerp? Op de terugkomdag De terugkomdag bestaat uit vier onderdelen. 1. Nabespreking leergesprek en registratieopdracht. 2.Casuïstiek hoofdpijn. Het gaat hierbij vooral om minder vaak voorkomende hoofdpijnen en alarmsignalen bij de diagnostiek. 3.Rollenspel. Er zijn twee rollenspelen: - onderhandeling en uitleg van een klachtregistratie - interpretatie en bespreking van een klachtregistratie. 4. Evaluatie / nabespreking. Na de terugkomdag Het verdient aanbeveling om na de terugkomdag nog een keer een registratieopdracht te geven aan een patiënt. Gebruik de evaluatie om een tijdstip te bepalen wanneer de resultaten daarvan in de groep besproken kunnen worden. Ging het anders / beter dan de eerste keer? Het programma bestaat uit 1 dagdeel. Het wordt gegeven door de HAB. Het kan nuttig zijn dat de GW-er de rollenspelen begeleidt. 3 ORGANISATIE 3.1 Voorbereiding deelnemers Ruim voor de terugkomdag wordt de eerste registratieopdracht aan een patiënt met hoofdpijn gegeven. Het resultaat van deze registratieopdracht wordt met de patiënt doorgenomen. Dit gedeelte van het programma gebeurt zonder speciale voorbereiding; het is de bedoeling al doende de mogelijkheden en de problemen te ervaren die bij registratieopdrachten een rol spelen. Aan de hand hiervan wordt met de HAO een leergesprek gehouden. Zowel de ervaringen met de registratie als het leergesprek zijn onderwerp op de terugkomdag. Op de terugkomdag is de verplichte literatuur gelezen. 2002 Huisartsopleiding VUmc 5
3.2 Tijdschema Tijdschema Programma Tijdsduur 00 15 Nabespreking leergesprek registraties en 15 min. 15 45 Casuïstiek 30 min. 45 90 Rollenspel 45 min. 90 105 Pauze 15 min. 105 165 Rollenspel vervolg 60 min. 165-180 Nabespreking 15 min. 4 LITERATUUR 4.1 Verplichte literatuur - K.P.M. van Spaendonck e.a., Functionele klachten in de medische praktijk. Van Gorcum, 1996; pagina 15-23 - Nettie Blankenstein, Reattributietechniek. Uit EMGO, 1998 4.2 Facultatieve literatuur - M.E.L. Bartelink e.a., NHG-Standaard Migraine, herziene versie 1999 (in bezit) - P.J. Koehler, Chronisch recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen. Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. N.T.v.G., 1999, 6 februari; pagina 295-300 (Bijlage 2) 2002 Huisartsopleiding VUmc 6
5 DOCENTINSTRUCTIE PER PROGRAMMA-ONDERDEEL EN VOORBEREIDING DOCENT 5.1 Inhoud HAIO-deel Inleiding, hoofdstuk 1 tot en met 4, bijlage 1,7 en 8. 5.2 Voorbereiding docent Neem het programma door en lees de verplichte en facultatieve literatuur. Zorg ervoor dat de HAIO's ruim op tijd een eerste registratieopdracht hebben kunnen geven. Deel daartoe de Hoofdpijnwijzers uit op de voorafgaande Evaluatie / Planning. Benadruk dat ook een zelf ontworpen registratie-formulier gebruikt kan worden of bijvoorbeeld bijlage 7. Wijs de HAIO's eventueel op de literatuur uit het programma Voorlichting Kleine Kwalen. 5.3 Docentinstructie Laat tijdens de inleiding aan de orde komen: - Is het leergesprek gevoerd? Wat waren de resultaten? - Hoe verliep de registratie? Wat waren de resultaten? Problemen tijdens de uitleg, bij de interpretatie? Onverwachte problemen, opstekers? Tips? Registreer nu vast welke problemen HAIO's hadden bij het aanbieden of bespreken van een registratieopdracht. Deze vragen kunnen straks expliciet aan de orde komen bij de nabespreking van de rollenspelen. De casuïstiek dient vooral als opfrisser. Biedt de casus gedoseerd aan: d.w.z. breidt de casus uit aan de hand van de antwoorden van de HAIO's. Gebruik hiervoor je eigen docentinstructie (bijlage 3) of improviseer waar de docentinstructie geen uitsluitsel biedt. Therapie is minder belangrijk in dit onderdeel. Benadruk de leerpunten: wees alert bij acuut en subacuut optredende hoofdpijn en bij hoofdpijn die in ernst en karakter verandert. Anamnese is vaak nog belangrijker dan lichamelijk onderzoek. Aarzel niet contact op te nemen met een neuroloog bij twijfel. Wees alert op hoofdpijn die op oudere leeftijd begint en op de bekende begeleidende klachten als gedrags- of persoonsverandering, ochtendbraken en neurologische afwijkingen. Er zijn twee rollenspelen. Voorafgaand aan de rollenspelen houdt de HAB een korte introductie over klachtenregistraties (bijlage 8 / 9). Gebruik voor de rollenspelen de uitgeschreven rollen. Bijlage 8 (ook als sheet aanwezig) kun je voorafgaand aan of in aansluiting op rollenspel 2 met de hele groep bespreken. Aandachtspunten bij het nabespreken van rollenspel 1 Wat ging vanzelf? Wat ging er lastig? Is het doel (meer over een belangrijke klacht te weten te komen) uit de verf gekomen? Was de koerswijziging helder? Had de patiënt voldoende inspraak? Hoe werd omgegaan met weerstand? Was het "waartoe" niet te uitgebreid? ("Dat doe je bij de auscultatie van een hart ook niet, het is niet iets geks") Werd er dicht genoeg bij de woorden van de patiënt gebleven? Was de uitleg van het "hoe" concreet en praktisch? Vertelde de huisarts niet al vast wat er uit moest komen? Bagatelliseerde de huisarts het middel niet? ("dagboekje") Aandachtspunten bij het nabespreken van rollenspel 2 Wat ging vanzelf? Wat ging er lastig? Begint de huisarts bij de patiënt? Loopt de huisarts niet voor de patiënt uit? Pikt de huisarts links van de patiënt op? Wordt er positief geëindigd (bijvoorbeeld: meer begrip of een beter beeld gekregen) Bij het inhoudelijk bekijken van de registraties kun je op de volgende dingen letten: 2002 Huisartsopleiding VUmc 7
Probeer de registratie zo systematisch mogelijk te bekijken: zijn alle dagen geregistreerd? (zijn er klachtenvrije dagen? zo ja, wat zijn dat voor dagen?). Op hoeveel en welke dagen is er sprake van veel en/of langdurige pijn (bijvoorbeeld met een pijnscore >6, >30 minuten), op hoeveel en welke dagen is er sprake van geringe, kortdurende pijn (bijvoorbeeld score <4, <15 minuten)? Wat gebeurt er op deze dagen? Wanneer dat niet duidelijk wordt uit de registratie moet de patiënt hiernaar gevraagd worden. Zijn hier verbanden te leggen? Wat zijn de effecten van de verschillende interventies door de patiënt: medicatie, rust etcetera)? Wees niet tevreden met "ik krijg hoofdpijn op het werk", maar werk toe naar uitspraken als "ik krijg hoofdpijn, wanneer ik boos ben op de secretaresse, waar ik niks over durf te zeggen". Aarzel niet om een tweede registratieopdracht te geven, wanneer de eerste daartoe aanleiding geeft (bijvoorbeeld omdat deze nog te weinig concreet is). Bekijk zelf ook Bijlage 8 en geef voor jezelf een interpretatie aan de registratie. Tijdens de evaluatie / nabespreking word in het kort geïnventariseerd wat iedereen opgestoken heeft van het programma. Is duidelijk wat er goed of fout ging bij de eerste registratieopdracht? Wat zou je anders doen, wat houd je erin? Het verdient aanbeveling om de HAIO's opnieuw te instrueren een registratieopdracht in de praktijk uit te voeren. Plan in het rooster wanneer dit weer (kortdurend) aan de orde kan komen. 6 VOORBEREIDING SECRETARIAAT 6.1 Materiaal - Overhead projector - Bijlage 8 (sheet) - Bijlage 9 (sheets) - Bijlage 10 (sheets) bestemd voor te houden referaat HAIO - Ruim voor de terugkomdag voor elke HAIO 2 Hoofdpijnwijzers bestellen (Glaxo 030-6938100) Deze Hoofdpijnwijzers moeten aan de HAB gegeven worden op de voorafgaande Evaluatie/ Planning. Omdat voorafgaand aan de terugkomdag een registratie in de praktijk moet worden uitgevoerd, kan dit programma niet direct na de Evaluatie / Planning ingeroosterd worden. Een periode van 3 tot 4 weken is noodzakelijk. 6.2 Kopiëren - bijlage 3, 13x - bijlage 5a, patiëntinstructie rollenspel 1, 1x - bijlage 5b, huisartsinstructie rollenspel 1, x aantal HAIO s + 1 voor docent - bijlage 6a, patiëntinstructie rollenspel 2: 1x - bijlage 6b, huisartsinstructie rollenspel 2: x aantal HAIO s + 1 voor docent 7 SAMENVATTING OWPHOOFDPIJN Het programma Hoofdpijn wordt gegeven aan het einde van blok 1. Hoofdmoot van het programma is het omgaan met registratieopdrachten in de huisartspraktijk. Daarnaast komt de differentiaaldiagnostiek van hoofdpijn aan de orde. Het programma duurt 1 dagdeel. Het wordt gegeven door de HAB. De GW-er kan eventueel de rollenspelen begeleiden. 2002 Huisartsopleiding VUmc 8
BIJLAGE 1 VERPLICHTE LITERATUUR - K.P.M. van Spaendonck e.a., Functionele klachten in de medische praktijk. Van Gorcum, 1996; pagina 15-23 - Nettie Blankenstein, Reattributietechniek. 1998 Deze tekst is ontwikkeld als achtergrondinformatie voor de huisartsentraining van het EMGO soma tisatieonderzoek. 2002 Huisartsopleiding VUmc 9
BIJLAGE 2 FACULTATIEVE LITERATUUR - P.J. Koehler, Chronisch recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen. Richtlijnen van de. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. N.T.v.G., 1999, 6 februari; pagina 295-300. 2002 Huisartsopleiding VUmc 10
BIJLAGE 3 CASUÏSTIEK CASUS 1 Tijdens uw zaterdagmiddagdienst wordt u opgebeld door mevrouw Pieterse, u verder onbekend. Zij heeft sinds een uur of 3 een knallende hoofdpijn en wil graag dat u op visite komt. Wat doet u? Wat vraagt u? CASUS 2 In de avonddienst belt de vrouw van de heer De Bree i.v.m. een ernstige hoofdpijn sedert een half uur. De heer de Bree is 68 jaar. U kent hem wegens een lichte diabetes mellitus, waarvoor hij zich op onregelmatige tijdstippen laat controleren. Op even onregelmatige tijdstippen neemt hij glibenclamide. U heeft zich hier een beetje bij neergelegd. Wat vraagt u? Wat doet u? CASUS 3 Mevrouw de Bruin is nieuw in uw praktijk. Zij is 36 jaar en alleenstaand. Zij komt voor het eerst op het spreekuur met klachten van migraine. Daarvoor heeft zij jarenlang af en toe diazepam in een lage dosering en zetpillen met daarin 1000mg paracetamol, 5mg oxazepam en 60mg domperidon. De laatste maanden worden de klachten alleen maar erger en heeft zij dagelijks hoofdpijn. Zij heeft nu 2 keer per dag een zetpil nodig. Ze wil nu graag iets sterkers, ze denkt met name aan Imigran injecties. Wat vraagt u? Wat doet u? CASUS 4 De heer van Vliet, een 39 jarige gymleraar, heeft al twee weken hevige hoofdpijnaanvallen met een borende pijn in de rechterkaak, loopneus en een rood tranend oog. In de weekendwaarneming heeft hij doxycycline gekregen met neusdruppels en paracetamol. Dit geeft geen enkele verbetering. Drie jaar geleden heeft hij ook dit soort hoofdpijn gehad, dat duurde toen 6 weken. Zo lang wil hij nu niet wachten. 2002 Huisartsopleiding VUmc 11
BIJLAGE 4 CASUÏSTIEK DOCENTINSTRUCTIE CASUS 1 (Subarachnoidale bloeding) Tijdens uw zaterdagmiddagdienst wordt u opgebeld door mevrouw Pieterse, u verder onbekend. Zij heeft sinds een uur of 3 een knallende hoofdpijn en wil graag dat u op visite komt. Wat doet u? Wat vraagt u? Leeftijd? 45 Eerder hoofdpijn gehad? Nee Beloop van de hoofdpijn nu? Lijkt iets af te zakken na 1 paracetamol Voorgeschiedenis? Blanco Medicatie? Geen Al iets geprobeerd? 1 paracetamol, verder niet. Aanleiding? Had in de tuin gewerkt. Begeleidende verschijnselen? Beetje misselijk. Lokalisatie? Achterhoofd. Opmerkingen Benadrukt moet worden dat het peracute optreden van de hoofdpijn een alarmsignaal is. Onderzoek en beoordeling moeten volgen. Er bestaan geen obligate symptomen voor een subarachnoidale bloeding. Alleen het verhaal al (ook bij volledig ontbreken van afwijkingen bij onderzoek) rechtvaardigt een verwijzing naar of overleg met de neuroloog. CASUS 2 (Acuut glaucoom) In de avonddienst belt de vrouw van de heer De Bree i.v.m. een ernstige hoofdpijn sedert een half uur. De heer de Bree is 68 jaar. U kent hem wegens een lichte diabetes mellitus, waarvoor hij zich op onregelmatige tijdstippen laat controleren. Op even onregelmatige tijdstippen neemt hij glibenclamide. U heeft zich hier een beetje bij neergelegd. Wat vraagt u? Wat doet u? Aanleiding? Na een ruzie met zijn vrouw is de heer De Bree kwaad de tuin gaan omspitten. Oogklachten? Pijn rond en in het rechteroog. Ziet een gekleurde kring rond lichten. Eerder oogklachten / ziekten? Nee. Begeleidende verschijnselen? Misselijk. Uitlokkende medicatie? (bijvoorbeeld anticholinergica, spasmolytica, antihistaminica, tricyclische antidepressiva) Nee. Onderzoek: RR 145/95 Rechts wijde lichtstijve pupil, pericorneale roodheid, hard bij palpatie. Opmerkingen Acuut glaucoom kan optreden bij een primair of secundair gesloten kamerhoek. Predisponerend hiervoor zijn o.a. hypermetropie en lensverdikking door diabetes of veroudering en status na een iridocyclitis. Uitlokkende factoren zijn bijvoorbeeld medicatie, langdurig werken in het donker, stress. Bij een acuut glaucoom kan een parasympathicomemeticum (bijvoorbeeld pilocarpine 4% oogdruppels, elke 15 minuten 2 druppels tot de pupil vernauwt) gegeven worden. CASUS 3 (Medicatie-afhankelijke hoofdpijn) Mevrouw de Bruin is nieuw in uw praktijk. Zij is 36 jaar en alleenstaand. Zij komt voor het eerst op het spreekuur met klachten van migraine. Daarvoor heeft zij jarenlang af en toe diazepam in een lage dosering en zetpillen met daarin 1000mg paracetamol, 5mg oxazepam en 60mg domperidon. De laatste maanden worden de klachten alleen maar erger en heeft zij dagelijks hoofdpijn. Zij heeft nu 2 keer per dag een zetpil nodig. Ze wil 2002 Huisartsopleiding VUmc 12
nu graag iets sterkers, ze denkt met name aan Imigran injecties. Wat vraagt u? Wat doet u? Andere pijnstillers? Mevrouw koopt ook 1 pakje APC per week. Andere middelen? 3-4 per dag koffie, geen thee, geen cola, geen alcohol. Opmerkingen Allereerst moet hier aan een medicatie-afhankelijke hoofdpijn gedacht worden. Vraag de HAIO's wat maakt dat hier niet in eerste instantie aan een ernstige aandoening gedacht moet worden? In plaats van de medicatie uit te breiden of te veranderen moet in de eerste plaats geprobeerd worden de patiënt te motiveren tot het staken van alle medicatie. Dit zal de eerste weken een verergering van de klachten geven. Wees er op bedacht dat patiënten ook veel pijnstillers uit de vrije verkoop kunnen gebruiken. CASUS 4 (Cluster haedache) De heer van Vliet, een 39 jarige gymleraar, heeft al twee weken hevige hoofdpijnaanvallen met een borende pijn in de rechterkaak, loopneus en een rood tranend oog. In de weekendwaarneming heeft hij doxycycline gekregen met neusdruppels en paracetamol. Dit geeft geen enkele verbetering. Drie jaar geleden heeft hij ook dit soort hoofdpijn gehad, dat duurde toen 6 weken. Zo lang wil hij nu niet wachten. Bewegingsdrang? Ja. Ernst van de pijnklachten? Vrijwel onhoudbaar. Duur van de aanvallen? 1 tot 2 uur. Hoe vaak per dag? 3 tot 4 keer, vooral 's nachts. Onderzoek:? Nu geen afwijkingen (bij aanval eventueel te verwachten: tranend rood oog, ptosis, miosis) Opmerkingen Behandeling: 100% zuurstof 7 l/min of sumatriptan 6 mg subcutaan. Ook altijd profylaxe beginnen, bijvoorbeeld pizotifeen 1dd 1,5 mg voor de nacht of verapamil 80 mg 3-5 dd. 2002 Huisartsopleiding VUmc 13
BIJLAGE 5A ROLLENSPEL 1, PATIËNT Je bent een 30-jarige B-verpleegkundige. Je bent alleenstaand en net verhuisd naar een koopwoning in een nieuwbouwbuurt. Een jaar geleden heb je promotie gemaakt. Je bent hoofdverpleegkundige van een afdeling geworden. Dat brengt naast een beter salaris ook meer werkdruk en verantwoordelijkheid met zich mee. Het alleenzijn gaat je steeds meer zorgen baren. Daarover, en over je werk, kun je soms zitten piekeren. Ook maak je je zorgen over een steeds terugkerende hoofdpijn waar je sinds een jaar last van hebt. De laatste week heb je eigenlijk iedere dag wel hoofdpijn. Wat je daarbij verontrustend vindt is dat de pijn een ander karakter heeft gekregen. Vroeger had je wel eens last van je bijholten, maar dat was steeds na een verkoudheid. Nu heb je zonder duidelijke aanleiding een pijn alsof er een kap over je hoofd zit. Je praat er met niemand over, want je bent bang dat het als een zwakte wordt gezien. Daardoor voel je je eenzaam met je probleem. Het zal toch niet "iets" in je hoofd zijn? Omdat die laatste gedachte je niet meer los laat heb je een afspraak gemaakt met je huisarts. 2002 Huisartsopleiding VUmc 14
BIJLAGE 5B ROLLENSPEL 1, HUISARTS Je bent de huisarts van een 30 jarige man, die je verder niet kent. Hij is nog maar kort in de praktijk. Uit de gegevens van de vorige huisarts kreeg je de indruk dat hij een gezonde man is, die af en toe met een sportblessure op het spreekuur komt. Ook heeft hij wel eens voor een mogelijke sinusitis neusdruppels gekregen. 2002 Huisartsopleiding VUmc 15
BIJLAGE 6A ROLLENSPEL 2, PATIËNT In het eerste consult heb je niet veel duidelijkheid gekregen. De nieuwe huisarts heeft niet ergens zijn vinger op kunnen leggen, maar neemt de klachten in ieder geval serieus, want je kunt nog een keer terugkomen. De huisarts heeft je in het eerste consult gevraagd de klachten te registreren. Dit vond je prima, al begreep je niet hoe dit meer duidelijkheid zou kunnen geven. Je blijft daarbij nog zorgen houden over een lichamelijke aandoening. Bij het registreren is je wel een bepaald patroon opgevallen, het lijkt wel met het werk te maken te hebben. Maar wat zegt dat patroon nu eigenlijk? En belangrijker: wat heb je er aan dit te weten? Je wilt dat de pijn weggaat. Je bent lijkt benieuwd naar wat de huisarts te zeggen heeft. Je neemt de registratie mee naar de praktijk (bijlage 8, sheet). 2002 Huisartsopleiding VUmc 16
BIJLAGE 6B ROLLENSPEL 2, HUISARTS Je hebt met je patiënt een vervolgconsult afgesproken. Tijdens het eerste consult heb je niet het vermoeden gekregen dat er een lichamelijke oorzaak ten grondslag ligt aan de hoofdpijn. Je kreeg vooral de indruk dat de toegenomen werkdruk en verantwoordelijkheid oorzaak zijn van de klachten. Ook heb je gemerkt dat de patiënt zich nogal zorgen maakte over het alleenzijn. In ieder geval vond je het gesprek aanleiding geven tot een klachtenregistratie. Wellicht geeft deze registratie meer duidelijkheid. Je was blij met de positieve reactie op je voorstel. Je bent benieuwd naar de resultaten en je vraagt je af of hij zelf ook al wat meer inzicht heeft. 2002 Huisartsopleiding VUmc 17
BIJLAGE 7 VOORBEELD REGISTRATIEOPDRACHT Datum / uur Intensiteit Schaal 1-10 Duur in minuten Omstandigheden Waar? Wie? Wat? Reacties van omgeving Wie zei wat? Wie deed wat? Wat heeft u zelf gedaan? Resultaat? 2002 Huisartsopleiding VUmc 18
BIJLAGE 8 SHEET, REGISTRATIEOPDRACHT BIJ ROLLENSPEL 2 Datum / uur Maandag 15.00h Dinsdag 11.00 h Woensd. 16.00h Vrijdag 12.00 h Maandag 9.00 h Intensiteit Schaal 1-10 Duur in minuten Omstandigheden Waar? Wie? Wat? 7 240 Werkbespreking met psychiater en psychologen 8 180 Patiëntenoverleg, verpleegkundigen en patiënten 5 120 Functioneringsgesprek met verpleegkundig directeuren 6 60-120 Maken van rooster, niemand erbij 8 90 Weekend overdracht met verpleegkundigen. Suïcide besproken Reacties van omgeving Wie zei wat? Wie deed wat? Geen Wat ben jij humeurig! Wat heeft u zelf gedaan? Paar koppen koffie, thuis douche 2 paracetamol Geen Resultaat? Geen. Pijn zakte af na douche Geen Na afloop joggen Na joggen was de pijn weg - Wandeling tussen de middag Wat ben jij Me teruggetrokken geïrriteerd! en een half uurtje geen mens gesproken. Pijn minder tot weg Afgezakt 2002 Huisartsopleiding VUmc 19
BIJLAGE 9 REFERAAT KLACHTEN DAGBOEKEN Veel huisartsen lopen niet warm voor klachtendagboeken. Bij een inventarisatie bleek dit vooral te liggen aan de volgende problemen / vragen bij huisartsen (EMGO somatisatie-onderzoek 1998): 1-Wat levert het op? 2-Is de patiënt wel bereid? 3-Hoe instrueer ik een patiënt? 4-Hoe bespreek ik een dagboek goed na? Ad 1 Wat is de winst van een dagboek? 1- Je neemt de patiënt serieus 2- De patiënt moet een actieve rol op zich nemen 3- Je krijgt informatie over hoe de patiënt met de klacht omgaat 4- Je krijgt informatie over wat de patiënt denkt en voelt buiten de spreekkamer 5- Er ontstaan mogelijkheden om een link te leggen tussen klacht / stress / gedrag (reattributie, zie literatuur) Ad 2 Is de patiënt wel bereid? De meeste patiënten lijken bereid om het gespreksthema te wisselen van klacht naar gedrag, wanneer hierbij op een aantal zaken gelet wordt (zie literatuur Van Spaendonck): Het moet voor de patiënt duidelijk zijn dat er een koerswijziging optreedt, waarbij de patiënt inspraak heeft. De huisarts blijft de gehele tijd alert op het optreden van weerstand bij de patiënt. Deze moet eerst uit de weg geruimd worden voor er verder gegaan kan worden met de gewijzigde koers. Ad 3 Hoe instrueer ik een patiënt? Probeer bij de instructie vooral aandacht te besteden aan het "hoe", meer dan aan het "waartoe". Daarnaast kun je de volgende richtlijnen gebruiken: Waartoe? Wat? Het uitdiepen van een belangrijke klacht. Ernst van de klacht (schaal 1-10), bezigheden, gedachten / angsten, reacties, gebeurtenissen / gevolgen. Blijf dicht bij de woorden van de patiënt 2002 Huisartsopleiding VUmc 20
Hoe? Gedurende 1 2 weken Dagelijks op een vast moment invullen Ook op klachtenvrije dagen invullen Vervolgconsult afspreken Dagboek enkele dagen tevoren inleveren Ad 4 Hoe bespreek ik een dagboek goed na? Allerbelangrijkste is : als jij een mooie link ziet, maar de patiënt (nog) niet: houd je in. Ga niet voor de patiënt uit lopen. Daarnaast: - toon waardering voor het huiswerk. - vraag eerst wat de patiënt opgevallen is. - vertel daarna wat jou opgevallen is. - een link van de patiënt wordt gesteund. - je mag nu zelf een link opperen. - stop liever dan je eigen link door te drammen. - eindig positief 2002 Huisartsopleiding VUmc 21
BIJLAGE 10 SHEETS BIJ REFERAAT KLACHTENDAGBOEKEN 2002 Huisartsopleiding VUmc 22
SHEET 1 WEERSTAND / VRAGEN HUISARTSEN M.B.T. DAGBOEKREGISTRATIES - WAT LEVERT HET OP? - IS DE PATIËNT WEL BEREID? - HOE INSTRUEER IK DE PATIËNT - HOE BESPREEK IK GOED NA? 2002 Huisartsopleiding VUmc 23
IS DE PATIENT WEL BEREID? LET OP: EEN FUNCTIONELE KLACHT IMPLICEERT DAT DE PATIENT EEN GEVOEL VAN ONLUST DAT VOORTKOMT UIT EEN FALEND GEDRAGSREPERTOIRE BUITEN ZICHZEL GEPLAATST. (EXTERNALISATIE) * MARKEER DE KOERSWIJZIGING DOOR: - AAN TE GEVEN DAT JE VAN GESPREKSTHEMA WILT VERANDEREN: VAN KLACHT NAAR CONTEXT VAN DE KLACHT = KLACHT EN LEEFGEWOONTEN GAAN INVENTARISEREN * VOORKOM WEERSTAND DOOR: NIET TERMEN ALS "SPANNINGEN","PROBLEMEN" OF "PSYCHISCH" TE GEBRUIKEN WEL TE PRATEN OVER LEEFWIJZE DE EXPLORATIE NAAR SAMENHANG TUSSEN KLACHT EN LEVENSWIJZE BINNEN EEN BEPAALDE TERMIJN AF TE RONDEN. 2002 Huisartsopleiding VUmc 24
SHEET 2 WINST VAN EEN DAGBOEK - JE NEEMT DE KLACHT SERIEUS - AKTIEVE ROL VAN DE PATIËNT - INFORMATIE OVER HET OMGAAN MET DE KLACHT - WAT DENKT / VOELT PATIËNT BUITEN DE SPREEKKAMER - LINK KLACHT / STRESS / GEDRAG 2002 Huisartsopleiding VUmc 25
SHEET 3 INSTRUCTIE KLACHTENDAGBOEK WAARTOE? BELANGRIJKE KLACHT UITDIEPEN WAT? ERNST VAN DE KLACHT (1-10) BEZIGHEDEN GEDACHTEN / ANGSTEN / GEVOLGEN WOORDEN VAN DE PATIËNT GEBRUIKEN HOE? 1 2 WEKEN DAGELIJKS VAST MOMENT OOK OP KLACHTENVRIJE DAGEN VERVOLGCONSULT AFSPREKEN TEVOREN DAGBOEK INLEVEREN 2002 Huisartsopleiding VUmc 26
SHEET 4 BESPREKING KLACHTENDAGBOEK WAARDERING TONEN VOOR HUISWERK WAT VALT DE PATIËNT OP? WAT VALT DE HUISARTS OP? LINK VAN PATIËNT STEUNEN ZELF LINK OPPEREN LIEVER STOPPEN DAN EIGEN LINK DOORDRAMMEN POSITIEF EINDIGEN 2002 Huisartsopleiding VUmc 27