Anders denken over management in de zorg Ooit was er een tijd waarin de geneeskunde succesvol werd uitgevoerd zonder kennis van ziektekiemen, bacteriën en virussen. De ene patiënt werd beter, de andere ging dood en een derde bleef zoals hij was. Voor ieder resultaat hadden dokters wel een verklaring. Dokters werken op basis van hun kennis en ervaring. Ze passen alleen toe wat ze geleerd hebben en waar ze in geloven. Alles wat daar buiten valt, sneuvelt onder de druk van de geaccepteerde praktijk. Daarin zijn ze niet anders dan andere professionals. Vandaag lachen we meewarig als we horen dat 150 jaar geleden dokters een draadje uit een operatiewond lieten hangen om het pus van de infectie op te vangen. Ze opereerden met ongesteriliseerde naald en draad en met ongewassen handen. Ze wisten niet anders. Een jonge, ambitieuze arts in 1870 leert op de universiteit over baanbrekende nieuwe ontwikkelingen in de medische professie. Pasteur ontdekt dat het micro organismen zijn die infecties veroorzaken, overgebracht door ongesteriliseerd materiaal en vuile handen. Lister ontwikkelt het eerste antiseptische middel om infecties te voorkomen. De jonge arts begrijpt dat sterfte na operaties geen toeval is, maar wordt veroorzaakt door het gedrag van zijn collega s. Hij ziet het als zijn verantwoordelijkheid om oudere, ervaren collega s te vertellen dat zij hun verouderde kennis moeten loslaten en hun gedrag moeten veranderen. Zullen ze blij zijn met zijn verhaal? Zo n oudere, ervaren collega in 1870 heeft een mooie praktijk opgebouwd, met aanzien, positie en een goed inkomen. Mensen hebben vertrouwen in hem. En nu komt iemand het verhaal vertellen dat zijn kennis niet deugt en dat het aan zijn behandelmethode te wijten is dat veel patiënten niet beter, maar juist ziek worden. Zal hij blij zijn met die boodschap? Van geneeskunde naar organisatiekunde Begin vorige eeuw krijgt Walter Shewhart de opdracht van de Bell Telephone Company om de levensduur van telefoonversterkers te vergroten. Bell wil deze versterkers in de grond leggen, maar dan moeten ze wel betrouwbaar zijn. Anders moeten ze steeds worden opgegraven. Shewhart ontdekt het antisepticum voor het virus variëteit. Anders denken over management in de zorg 1
Het zijn de buizen in de versterkers die onbetrouwbaar zijn. Bell wil weten hoe en waarom de buizen stuk gaan, zodat er een onderhoudsschema gemaakt kan worden. Shewhart ontdekt dat de verschillen in levensduur te wijten zijn aan variëteit. Geen twee buizen zijn hetzelfde, al zie je met het blote oog geen verschil. Er is altijd variëteit, veroorzaakt door het maakproces, de gebruikte materialen, de training van de makers, de omstandigheden in de fabriek enz. Die variëteit veroorzaakt de onbetrouwbaarheid. Zoals Pasteur grip kreeg op ziektekiemen door pasteurisatie, ontwikkelt Shewhart een equivalent van pasteuriseren: hoe je het virus variëteit kunt meten en onder controle kan krijgen. W.E. Deming maakt Shewharts theorie breed toepasbaar in allerlei soorten werkprocessen. Hoe het virus variëteit een systeem ziek maakt Hoe werkt het virus variëteit? Nashua Corporation ontdekt het wanneer zij de productie van computerschijven analyseert. 35% van de geproduceerde schijven wordt afgekeurd. Het infectieproces begint bij de grondstof. Het aluminium oppervlak van de schijven is niet bij iedere schijf even glad. Pas door het oppervlak gladder te maken, ontdekt men de variëteit in de coating. Niet iedere coating blijkt even goed te hechten. De variëteit van het aluminium wordt uitvergroot door de variëteit van de coating. Die wordt weer uitvergroot door de variëteit in het coatingsproces zelf. In iedere volgende stap van het proces neemt de variëteit verder toe. Door de variëteit in iedere stap te meten en te beheersen neemt de afkeur bij Nashua af tot 10%. Het virus variëteit werkt niet alleen in productieprocessen, het werkt ook in de zorg, in service en dienstverlenende systemen. In de productie kan je de effecten van het virus variëteit vinden in de bakken met afgekeurd materiaal. In de dienstverlening is verspilde tijd het symptoom van dat het virus actief is. Tijd die wordt besteed aan zaken die voor de klant geen waarde hebben: herbewerking, wachten, sorteren, overdracht, fouten herstellen, gemiste afspraken, dubbel werk, controle, inspectie, klantenservice, klachtenafhandeling enz. In de zorg is het virus duidelijk zichtbaar. Tijdsverspilling maakt zorg duur, inefficiënt en klantonvriendelijk. In de zorg is er ook een equivalent van afgekeurd materiaal : medische fouten, ziekenhuisinfecties, opsluiting en dwang. Anders denken over management in de zorg 2
Een andere taak voor managers Het virus variëteit vraagt om nieuw denken. De aarde is niet plat, maar rond. Als je denkt dat de aarde plat is, blijf je dicht bij huis, ben je bang onbekend terrein te verkennen. Innovatie stopt. Zoals dokters van toen anders moesten gaan denken en handelen, vraagt kennis van het virus variëteit om ander denken en handelen van managers. Bij dokters ging het om handen wassen en steriliseren. Bij managers gaat het om aandacht voor de systemen en processen. Mensen werken in een systeem. De taak van de manager is te werken aan het systeem om het te verbeteren met de hulp van de mensen die er in werken. Mensen werken in een systeem : Zij hebben geen volledige controle over hun eigen werk. Hoeveel controle hebben ze wel? 85% zit in het systeem, 15% in de medewerker. Het systeem bepaalt hoe ze kunnen presteren. Het managen van mensen heeft dan ook weinig zin. Hoe stuur je dan? Door ze verantwoordelijk te houden jou te helpen de prestaties van het systeem te verbeteren. De taak van de manager : Hoe zie jij je taak? Mensen motiveren? Targets stellen? Boordelingen geven? Budgetten bewaken? Houd er mee op! De kern van je taak is: Werken aan het systeem : Wat is het systeem waaraan jij geacht wordt te werken? Waar begint het en waar houdt het op? Begrijp je hoe het systeem werkt, voordat je iets gaat veranderen? Weet je op welke hefboom je moet drukken om zaken echt te veranderen? Weet je waar je die kennis kunt halen? Te verbeteren : Hebben de mensen die in het systeem werken een gemeenschappelijke bedoeling waaraan ze verbetering kunnen afmeten? Heb je die zelf? Is die bedoeling constant over een langere tijd? Welke bijdrage lever jij om het virus variëteit onder controle te krijgen? Met de hulp van de mensen : Laat je je helpen? Heb je je mensen getraind om dat te doen? Snappen mensen het begrip variëteit? Hebben ze gereedschap en techniek om het te meten? Weten ze wat ze kunnen doen om variëteit te reduceren of te absorberen? Anders denken over management in de zorg 3
Van denken naar handelen Ziektekiemen zijn overal. In iedere organisatie, in ieder proces is variëteit. Als je die variëteit niet kunt elimineren of absorberen, wordt je hele proces besmet. Als manager is het belangrijk te weten hoe voorspelbaar de variëteit is. Het steriliseren van een proces vraagt om onderzoek naar de aard en de oorzaken van verspilling. Hoe werkt het werk? En waarom werkt het zo? Dat onderzoek kan je niet aan anderen opdragen. Het is de kern van je taak als manager. De gezondheid van het proces waarvoor je verantwoordelijk bent kan je niet delegeren. De meeste managers tekenen een hark als ik ze vraag hun organisatie te schetsen. Ze vergeten dat het werk in de zorg: de patiënt door het organisatieschema stroomt. Meestal staat die processtroom haaks op de hark. Managers denken dat het organogram bepaalt hoe de dingen gedaan worden. De klant de patiënt ervaart dat anders. De variëteit in zijn behoefte besmet de verschillende stappen in het proces. Veel managers weten niet hoe ze een systeem of proces moeten definiëren. Ze zien dan ook niet wanneer en waarom ze grip verliezen op processen. Om grip en controle te houden stellen managers targets voor onderdelen van het systeem. Ze denken daarmee verbeteringen te bereiken. In werkelijkheid zijn het vaak perverse prikkels. Ze lokken gedrag uit dat je in de organisatie helemaal niet wilt zien. Omdat medewerkers zelf geen controle hebben over hun prestatie, zullen zij het systeem bespelen, vervormen of zelfs bedriegen om hun targets te halen. De bedoeling goede zorg geven aan de patiënt wordt vervangen door een de facto bedoeling: aantallen halen. Een virus is moeilijk te zien. Je moet weten waar en hoe je moet kijken. Ook de kosten ervan zijn soms onzichtbaar. Verstopt in de overhead. We lijken resistent geworden voor het virus variëteit en zijn effecten. We ervaren verspilling als normaal of noodzakelijk. Maar we kunnen het ons niet meer permitteren. De crisis vraagt ons om nieuw denken en nieuwe oplossingen. Soms is het dan nuttig om een bestaand verhaal nog eens te vertellen. Dit verhaal is eerder verteld door W.E Deming (in: Out of the Crisis, 1982) en Myron Tribus (in: The Germ Theory of Management, 1992). Niet iedereen zal er blij mee zijn. Anders denken over management in de zorg 4
In ons boek Weten hoe het werk werkt kunt u meer lezen over anders denken in de dienstverlening. http://www.vanguardnederland.nl/nederlands/wetenhoehetwerkwerkt.asp https://www.managementboek.nl/boek/9789013123753/weten-hoe-het-werk-werkt-mirjam-coret#over Chrétien Felser www.vanguardnederland.nl Eerder verschenen in : ZNetwerk nr.1 maart 2009 jaargang 1 Anders denken over management in de zorg 5