De effecten van medicatie op de wondheling Johan Van De Vijver Evelien Touriany Inleiding Voorschrijvenvan medicatievormteenessentieelonderdeelin de behandelingvan dergelijkeaandoeningenen behoudenvan de gezondheid van het individu. Statistieken weerspiegelen de relatie tussen het voorschrijven van medicatie en patiënten met wonden aan de onderste extremiteiten Het is belangrijkdatde zorgverlenergeïnformeerd wordtover het bestaanvan farmacologischeinteractiestussende consumptievan medicijnenen potentiële effectenop de wondheling Het is belangrijk de basis wondfysiologie te bespreken alvorens de effecten van medicatie op de wondheling te verklaren. 1
Fasen in de wondheling Verwonding Coagulatiefase Inflammatiefase Proliferatiefase Remodellingsfase Injury Beschadigde cellen Initiatie van wondhelingsprocessen PDGF, TGF-α, TGF-β 2
Coagulation Bloedplaatjes bloedstolling Onmiddellijk na verwonding Bloedplaatjes degranuleren(trombine) PDGF, TGF-β, EGF, TGF-α fibronectine Inflammation Opruimen van het wondbed Neutrofielen TGF-β Macrofagen PDGF, TGF-β, FGF, TGF-α, EGF, IL-1, TNF-α Lymphocyten TGF-β, IL-2, IFN 3
Tissue Formation Fibroblasten TGF-β, PDGF, KGF, FGF, IGF-1, IFN Endotheelcellen FGF, PDGF, TGF-β Epitheelcellen TGF-α, TGF-β, EGF Tissue Remodelling Fibroblasten TNF-α, IL-1, PDGF, TGF-β Epitheelcellen EGF, TGF-β 4
Farmacologische effecten op de wondhelingsfasen Coagulatiefase Anti-plateletdrugs Anticoagulation Inflammatiefase NSAID Corticosteroïden Antibiotica - Antiseptica Farmacologische effecten op de wondhelingsfasen Tissue formation Corticosteroïden Vasoconstrictors Tissue remodelling Corticosteroïden 5
Interactie tussen medicatie en wondheling Hoe beïnvloeden medicijnen de wondheling? Oefenen een effect uit door ofwel bijstaan of interferentie (vertraging) met de wondheling. Effect hangt af van mechanisme van actie, dosering en wijze van toediening met betrekking tot de fase van het wondhelingsproces. 6
Hoe doen ze dat? Moleculaire/ biochemische veranderingen Veranderingen in de celstructuur Aanleveren van gifstoffen Aanleveren van een transporteermiddel Medicatieklassen die interfereren met de wondheling Antibiotica Antiseptica Anticoagulantia Bloedplaatjesaggregatieremmers Anti inflammatoire geneesmiddelen (Corticosteroïden) NSAID Vasoconstrictoren Vitamine C Off-label geneesmiddelen 7
Antibiotica Antibiotica Positieve effecten Infectie zorgt voor vertraagde of oponthoud van de wondheling Dit hangt af van het type en hoeveelheid van de microorganismen en patiëntfactoren. AB toediening dient gebaseerd te zijn op cultuurnamedoor middel van swabs of biopsie Cultuurnamedoor middel van een swabkan geen kiemen identificeren die in dieper gelegen weefsel infectie veroorzaken. 8
Antibiotica Negatieve effecten Topicale AB Penetreren het weefsel niet Ontbinden wanneer zij in contact komen met weefsel Worden verdund door wondexsudaat Enkel voorlokaal gebruik (huid) en niet voor blootliggend weefsel Contactdermatitis algemeen Wondcontractie wordt geremd Vertraagde re-epithelialisatie Risico op resistentie Meestal selectief voor bepaalde micro-organismen Antiseptica 9
Antiseptica Definitie: desinfectantia gebruikt op lichaamsoppervlakten om de normale en / of pathogene kiemen te reduceren. Antiseptica kunnen beschouwd worden als niet selectieve microbiële remmers zonder een specifiek cellulair doelgebied. Enkel toe te passen bij tekenen van infectie of kritische kolonisatie. Antiseptica Alle antiseptica functioneren als gelijkaardig: zij veroorzaken beschadiging de celwand of celmembraan of brengen wijzigingen aan in de permeabiliteit van de cel. Antiseptica zijn toxisch voor sommige bacteriën, schimmels, sporen en virussen, evenals voor de gastheercellen. Zij zijn toxisch voor de leucocyten, erythrocyten, fibroblasten, keratinocyten, osteocyten. In open wonden kan systemische absorptie optreden. Keuze voor het gebruik van een antiseptica dient gebaseerd te zijn op de balans tussen de potentiële antimicrobiële activiteit en de cellulaire toxiteit. (BrennanS, Leaper D. The effectsof antisepticson the healingwound: a study usingrabbitear chamber. Br J Surg. 1985;72(10):780-782) 10
Anticoagulantia/ bloedplaatjesaggregatieremmers anticoagulantia Warafin en heparine Indicatie: profylaxie van trombose (veneuze) Warafinverhindert de hepatische synthese van vit K factoren 2,7,9,10, Heparine verhindert de omzetting van fibrinogeen naar fibrine. Men vermoed dat zowel warafin als heparine de wondheling vertraagd door een gebrek aan fibrineformatie. 11
bloedplaatjesaggregatieremmers Plavix De werkzame stof in Plavix is clopidogrel. Clopidogrel gaat de vorming van bloedpropjes in de bloedvaten tegen. Die propjes kunnen ontstaan door spontaan samenklonteren van bloedplaatjes (trombocyten, kleine cellen in het bloed). Bij de normale bloedstolling (bij een wondje) spelen bloedplaatjes een belangrijke rol: ze klonteren samen en sluiten het wondje af, waardoor het bloeden stopt. bloedplaatjesaggregatieremmers Pentoxifylline/Oxypentifylline (Torental ) Verhoogd bloodflow naar ischemisch weefsel Vasodilaterendeffect Verhindert vrijzetten TNF-α 12
bloedplaatjesaggregatieremmers Acetylsalicylzuur (aspirine ) Is waarschijnlijk de meest gekende Het verhindert het samenklonteren van bloedplaatjes door blokkeren van enzymesdie de voorlopers van prostaglandines en tromboxane A2 aanmaken. Aspirine verlaagt de inflammatoire respons en de synthese van glycosamineglycanen in wonden. Anticoagulantia/bloedplaatjesaggregatieremmers Beide stoffen verhogen de kans op vorming van hemotomen. Een hematoom is een ideaal bodem voor microbiële groei. Verder veroorzaken hematomen schade aan weefselstructuren. Dit zorgt voor druk op onderliggende weefsels, wat leidt tot hypoxie in het omliggende weefsel. Met als gevolg een vertraagde of slechte wondheling 13
Anti inflammatoire geneesmiddelen Anti-inflammatoire inflammatoire geneesmiddelen Corticosteroïden (prednisone, prednisolone, hydrocortisone ) Corticosteroïdenzijn een chemische variant van het lichaamseigen bijnierschorshormoon. Deze groep van stoffen onderdrukken bijna alle aspecten van de wondheling. 14
Anti-inflammatoire inflammatoire geneesmiddelen Acute wondheling Onderdrukken de wondheling wanneer ze worden toegediend voor of net na het ontstaan van een verwonding. Dit gebeurt door: Onderdrukken van de inflammatiefase Onderdrukt de initiële verhoging van de vasculaire permeabiliteit en vasodilatatie door het onderdrukken van de prostaglandinesynthese Anti-inflammatoire inflammatoire geneesmiddelen Chronische wonden Tijdens de inflammatie fase gaan ze de phagocytoseactiviteit van neutrofielen en macrofagen te onderdrukken. Heeft een effect op chemotaxis en fibroblastenproliferatie Verminderde collageenproductie, verminderde angiogenese Verminderde wondcontractie tijdens de proliferatiefasedoor het effect op de fibroblasten Verhindert epitheelmigratie, wat leidt tot slechte kwaliteit van het weefsel Sterkte van het geheelde weefsel neemt af in de maturatiefase 15
Anti-inflammatoire inflammatoire geneesmiddelen Chronische wonden Onderdrukt het immuunsysteem Verhoogde vatbaarheid voor infecties Verminderde chemotaxis en proliferatie van T lymfocyten Verminderde eiwitsynthese en verminderde productie van TGF-β NSAID 16
NSAID Ibuproben, nerofen, diclofenac Deze geneesmiddelen hebben een nadelig effect op de wondheling door onderdrukken van inflammatie. Bij onderzoek op ratten blijkt dat er een reductie van 15 tot 36% was wat betreft de stevigheid van het opgebouwde weefsel, dit werd tevens bevestigd na histologisch onderzoek. (DvivediS, TiwariSM, SharmaA. Effect of ibuprofen anddiclofenacsodiumon experimentalwoundhealing. Indian J expbiol1997;35(11):1243-1245) NSAID NSAID geeft een reductie in fibroblasten in het bindweefsel. Deze bevindingen illustreren dat er wetenschappelijk bewijs is dat NSAID een vertraging geeft van epithelialisatieen angiogenese in de vroege fase van wondheling. Klinische heling werd geen effect gevonden. Ondanks hun anti inflammatoir effect spelen NSAID een gelimiteerde rol in wondheling. 17
Vasoconstrictoren Vasoconstrictoren Epinephrine, nicotine en cocaïne Deze stoffen veroorzaken hypoxie in het weefsel, dit leidt tot verminderde microcirculatie en opbouw van nieuw weefsel. Bij subcutane zuurstofmeting ter hoogte van wonden werd een significante verminderde oxygenatie gevonden, die behouden bleef 30-50 minuten na het roken. Er werd een toename van vorming van littekenweefsel vastgesteld bij rokers tegenover niet rokers (KarakondaSRK. Flynn Tc, Boh EE, et al. The effect of drugs on wound healing: part 2. specificclasses of drugs and their effectson woundhealing. Intern J Dermatol2000;39(5): 250:257 18
Vit C Vit C Vit C speelt een belangrijke rol in de collageensynthese. Een belangrijke component van de extracellulaire matrix Vitamine C tekorten veroorzaken een slechte cross linkingvan collageenvezels, een productie minder en van minderwaardige collageen. Het veroorzaakt tevens een wijzigingen in de ECM. Dit uit zich in huidletsels, een slechte cohesie van de endotheelcellen en een verminderde trek-en rek weerstand van de weke weefsels. 19
Vit C Het gecombineerde effect van ascorbinezuur op de collageen synthese, zijn antioxidatief effect en zijn effect op het immuunsysteem maakt van ascorbinezuur een waardevol onderdeel van veel wondzorgprotocollen. Divers onderzoek voorziet in bewijs dat lage doses van vitamine C bij vitamine C deficiënte personen nuttig is. Veel clinici zijn er echter van overtuigd dat grote doses vitamine C bij niet-deficiënte personen zinvol zijn om een optimale wondheling te bekomen. Levensonen Demetriou bevelen een dagelijkse inname van 1-2 g vitamine C aan zolang de wonde niet is geheeld. Deze hoge doses kunnen worden gerechtvaardigd door het gebrek aan negatieve effecten bij deze concentraties bij gezonde personen en de mogelijkheid op deze wijze de niet gediagnosticeerde tekorten op te vangen. Off- label geneesmiddelen 20
Off label geneesmiddelen Geneesmiddelen die worden gebruikt buiten hun eigenlijke toepassing. Fenytoïne Anti-epileptica. Er bestaan studies waarin fenytoïne topicaal wordt toegepast op wonden. De belangrijkste eigenschap bestaat erin dat fenytoïne een invloed zou hebben op het wijziging van collageen remodellering en vermindering van collageen zou tegengaan. Alhoewel collageensynthese niet significant wordt beïnvloed door fenytoïne, onderdrukt het wel de wondcontractie. Conclusie Een goed begrip van de effecten van geneesmiddelen op wondheling is van essentieel belang. Men moet er altijd rekening mee houden dat de sluiting van wonden en het resultaat van de wondheling kan worden beïnvloed door de medicatie inname van de patiënt. 21
Vragen? The effects of medications in woundhealing What drugs your patient takes may influence this process. By Robert G. Smith D.P.M.,MSc., RPh Medicines and woundhealing: What s the word? Greg Duncan, Monash University Vitamine C en wondheling Luc Gryson,Bachelor Verpleegkunde Licentiaat Medisch Sociale Wetenschappen en het ziekenhuisbeleid Geaggregeerde voor het Hoger Onderwijs Voorzitter CNC wondzorgvereniging Coördinator WOUND-Ex Expertisecentrum van de HUBrussel 22