Overeenkomst Multidisciplinaire zorg 2015 2016
Inhoudsopgave Toelichting op de overeenkomst Multidisciplinaire zorg 2015-2016 3 DEEL II: ALGEMEEN DEEL ZORGOVEREENKOMST Multidisciplinaire zorg 2015-2016 6 Bijlage I: Verantwoordingsdocument 21 Bijlage II: Kwaliteitscriteria onderaannemers 25 Bijlage III: Voorwaarden overeengekomen prestatietarief in S3 31 Bijlage IV: Voorwaarden contractering DBC VRM inclusief verhoogd vasculair risico en/ of DBC Astma 32 Bijlage V: Contactgegevens 33 Bijlage VI: Zorggroepspecifieke bepalingen 2
Toelichting op de overeenkomst Multidisciplinaire zorg 2015-2016 Voor u ligt de overeenkomst Multidisciplinaire zorg 2015-2016. In deze toelichting wordt u geïnformeerd over belangrijke aandachtspunten in de overeenkomst. Algemeen 1. Wijziging beleidsregel en landelijk akkoord In het convenant De eerstelijn verbonden door ontwikkeling is de intentie uitgesproken dat de ketenzorgprogramma s in segment 2A door zorgverzekeraars worden gecontracteerd overeenkomstig de zorgstandaarden, mits aanbieders kunnen voldoen aan de gestelde kwaliteitscriteria (waaronder scherpe inclusiecriteria). CZ is bereid om de zorg voor patiënten met verhoogd vasculair risico onder voorwaarden, als onderdeel van de DBC VRM, bij zorggroepen in te kopen. Ook de DBC Astma kan onder voorwaarden gecontracteerd worden door zorggroepen. In artikel 2, lid 5 is dit opgenomen. De vereisten voor een overeenkomst VRM inclusief verhoogd vasculair risico en een overeenkomst Astma staan beschreven in bijlage IV. Voor zorggroepen die in 2014 een overeenkomst DBC VRM hart- en vaatziekten of COPD hadden, geldt dat de huidige realisatiewaarden in combinatie met het huidige kwaliteitsbeleid bepalend zijn voor de mogelijkheid tot uitbreiding van de DBC met verhoogd vasculair risico of het aangaan van de overeenkomst Astma. 2. Website Op de website van CZ is informatie te vinden over ons inkoopbeleid voor multidisciplinaire zorg. Ook de zorgstandaarden en inkoopkaders per DBC en de formats voor het aanleveren van de begroting en financiële verantwoording zijn via de website beschikbaar. Graag verwijzen wij u daarom naar: http://www.cz.nl/zorgaanbieder/zorgaanbieders/huisartsenzorg/multidisciplinaire-zorg 3. Etalage-informatie Wij vragen u om de benodigde etalage-informatie in te vullen via https://mijnzorgaanbod.cz.nl. U hebt hiervoor uw VECOZO-certificaat nodig. 4. Tijdsinvestering binnen de DBC s De opgenomen minuten in de inkoopkaders van de DBC s zijn gemiddelden. De gemiddelde aantallen minuten binnen de DBC s kunnen niet tot norm worden verheven. Ter illustratie: de ene patiënt zal genoeg hebben aan een consult bij de diëtist van 30 minuten, terwijl een andere patiënt 3 uur dieetadvisering nodig heeft of misschien helemaal niet. Dit geldt voor alle zorgonderdelen binnen de DBC s. Zorginhoudelijk 5. Voetzorg voor mensen met diabetes mellitus type 2 De module voetzorg in het inkoopkader DM2 is aangepast op basis van de zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera 2014 en de richtlijn Diabetische Voet 2006 van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF). In artikel 2, lid 7 is dit opgenomen. Daarnaast is het standpunt van het Zorginstituut Nederland (voorheen College voor Zorgverzekeringen) Voetzorg voor mensen met diabetes mellitus van toepassing waarin beschreven staat welke onderdelen van de voetzorg geduid worden als te verzekeren zorg in het kader van de zorgverzekeringswet. De kwaliteitscriteria voetzorg staan beschreven in bijlage II. 3
6. Informeren van verzekerden CZ vindt het van groot belang dat haar verzekerden op de hoogte zijn van welke zorg zij mogen verwachten binnen de multidisciplinaire zorgprogramma s. Conform de beleidsregel 'Huisartsenzorg en Multidisciplinaire zorg zijn beide partijen verplicht dit aan de verzekerden kenbaar te maken. In artikel 4B, lid 2 is dit opgenomen. CZ informeert haar verzekerden via digitale informatiebronnen. 7. Zelfzorg Ondersteund (ZO!) Voor 2015 zijn voor alle zorgverzekeraars een aantal inkoopvoorwaarden van toepassing en is er een doorontwikkelagenda afgesproken voor nadere uitwerking van inkoopvoorwaarden voor 2016 en verder, conform de afspraken vanuit de coöperatie Zelfzorg Ondersteund!. In artikel 2, lid 9 en 10 is dit opgenomen. Tijdens de contracteringsgesprekken willen wij met u hierover concrete afspraken makene en bijbehorend tijdspad vastleggen. Organisatie 8. Declaratie en uitbetaling Er wordt een tarief overeengekomen bestaande uit een zorgkosten- en overheadkostencomponent. De zorgkostencomponent is opgebouwd uit een huisartsgebonden en een niet-huisartsgebonden deel. Voor de DBC DM2 en COPD zal 90% van het huisartsgebonden deel uitbetaald worden via segment 2 en 10% via segment 3 (in het kader van de prestatie zoals beschreven in bijlage III). In artikel 7.A, lid 3 is dit opgenomen. Beiden kunnen aan de hand van twee verschillende declaratiecodes in 2015 per kwartaal worden gedeclareerd. Indien niet aan de prestatie is voldaan, wordt de 10% van het huisartsgebonden deel (S3) teruggevorderd. Verrekening hiervan zal plaatsvinden bij de financiele verwerking over 2015 in juni 2016. Voor de DBC VRM geldt bovenstaande niet aangezien daar in het kader van de landelijke afspraken over S3 geen afspraken over zijn gemaakt. Voorbeeld DBC DM2 Tarief Uitbetaling S2 Uitbetaling S3 DBC-tarief DM2 323,85 Zorgkostencomponent 271,45 Huisartsgebonden deel 173,73 156,36 (90%) 17,37 (10%) Niet-huisartsgebonden deel 97,72 97,72 Overheadkostecomponent 52,40 52,40 Totaal DBC tarief 323,85 306,48 17,37 Totaal DBC kwartaaltarief 80,96 76,62 4,34 9. Meerjarencontract 2015-2016 CZ heeft besloten zorggroepen een tweejarig contract aan te bieden voor multidisciplinaire zorg voor de jaren 2015 en 2016. Het tarief wordt jaarlijks opnieuw bepaald. In artikel 2, lid 1 is dit opgenomen. 10. Jaarrekening Met ingang van 2015 vraagt CZ van iedere zorggroep de jaarrekening op als onderdeel van het jaarlijkse verantwoordingsdocument. In bijlage I staan alle onderdelen van het verantwoordingsdocument 2015-2016 omschreven. 4
11. Indicatorensets proces- en uitkomstindicatoren Vanaf 2015 conformeert CZ zich aan de landelijke uitvraag. Deelname aan de landelijke benchmark is voor zorggroepen een voorwaarde voor de overeenkomst Multidisciplinaire zorg. De CZ- uitvraag komt te vervallen onder de voorwaarde dat de benchmark tijdig beschikbaar is, deze CZ voldoende informatie op zorggroepniveau biedt voor het voeren van de evaluatiegesprekken en het kunnen uitbetalen van de prestatie en dat de afgesproken ontwikkel- en uitbreidingswensen conform planning worden opgepakt en ingevuld. De zorggroep levert over 2015 en 2016 op naam, tijdig en volledig de indicatoren aan via http://www.transparanteketenzorg.nl voor alle zorgprogramma's waarvoor in de desbetreffende jaren een overeenkomst met CZ is afgesloten. In artikel 6, lid 8 is dit opgenomen. 12. Registratie contactmomenten multidisciplinaire zorg Conform beleidsregel NR/CU-720 Multidisciplinaire zorg, onder 6.2, wordt de registratie van contactmomenten in het kader van multidsiciplinaire zorg verplicht gesteld. In artikel 6 lid 3 van de overeenkomst is dit opgenomen. 13. Aanlevering begroting Voorafgaand aan de verzending van de overeenkomst dient de definitieve begroting te zijn vastgesteld door de zorggroep en te zijn verstrekt aan CZ. Daartoe dient gebruikt gemaakt te worden van het format van CZ. Dit is noodzakelijk om de financiële verwerking te kunnen verrichten. In artikel 6 lid 12 van de overeenkomst is dit opgenomen. 14. Afstemming van zorg en kosten tussen regionale eerste- en tweedelijns organisaties CZ zal in 2015 en 2016 actief sturen op het concretiseren van de regionale transmurale afspraken (RTA s) en het initiëren van regionale tripartite overleggen om de zorg en de inkoop hiervan in de eerste en tweede lijn concreet op elkaar af te stemmen. Zorggroepen hebben de verantwoordelijkheid om specifieke afspraken te maken met medisch specialisten over (terug) verwijzing en deze ook concreet vast te leggen. Het overleggen van de door de betrokken partijen (herziene) ondertekende RTA s is een voorwaarde voor het aangaan van een overeenkomst Multidisciplinaire zorg. 15. Vrijwaring CZ heeft in de overeenkomsten met alle zorgaanbieders het artikel Vrijwaring opgenomen. Dit betekent onder andere dat zorgaanbieders een adequate (beroeps)aansprakelijkheidsverzekering hebben gesloten waaraan de zorgaanbieder rechten kan ontlenen. In artikel 9 is dit opgenomen. 5
DEEL II: ALGEMEEN DEEL ZORGOVEREENKOMST Multidisciplinaire zorg 2015-2016 Artikel 1. Definities In deze overeenkomst wordt verstaan onder: a. Medische dienst De medische adviesgroep van de Zorgverzekeraar waartoe naast de medisch adviseur tevens gerekend worden de adviserend tandarts en de zorgadviseur van de Zorgverzekeraar. b. Onderaannemer De door de Zorgaanbieder, die deze overeenkomst is aangegaan, schriftelijk gecontracteerde zorgverlener die feitelijk de zorg levert. Praktijkondersteuning en praktijkassistentie worden gezien als onderdeel van de zorg die de huisarts verleent en worden derhalve niet als onderaanneming aangemerkt. c. Partijen De partijen die deze overeenkomst zijn aangegaan. d. Praktijkgebied Een geografisch afgebakend gebied waarvoor geldt dat verzekerden die erbinnen woonachtig zijn, kunnen toetreden tot de praktijkpopulatie van de bij de Zorgaanbieder aangesloten huisartsen. e. Tarief Het door partijen, met inachtneming van de wettelijke kaders, overeengekomen Tarief voor een prestatie of geheel van prestaties door de Zorgaanbieder te leveren. f. Verzekerde De persoon die een overeenkomst van zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet heeft gesloten met de Zorgverzekeraar en die op naam van een bij de Zorgaanbieder aangesloten en door de Zorgverzekeraar gecontracteerde huisarts is ingeschreven, en recht heeft op de omschreven zorg in natura dan wel op gehele of gedeeltelijke restitutie van de kosten van de omschreven zorg; waarbij de diagnose conform geldende zorgstandaard(en) is gesteld en aan wie zorg wordt verleend binnen de desbetreffende DBC. g. Zorg De zorg als beschreven die gebaseerd is op de meest recente versie van de desbetreffende zorgstandaard voor Diabetes mellitus type 2 en/of VRM en/of COPD en/of Astma. De Verzekerde is in zorg indien deze, voor de bij hem bestaande chronische aandoening Zorg ontvangt waarvan inhoud en levering overeenkomen met de prestatie Diabetes mellitus type 2 en/of VRM en/of COPD en/of Astma. h. Zorgaanbieder De Zorgaanbieder als bedoeld onder B van deel I (individueel deel) van deze overeenkomst. i. Zorgverzekeraar De Zorgverzekeraar als bedoeld onder A van deel I (individueel deel) van deze overeenkomst. 6
Artikel 2. Zorg 1. De Zorgverzekeraar biedt de Zorgaanbieder een overeenkomst Multidisciplinaire zorg aan voor twee jaren, 2015 en 2016. Het Tarief wordt jaarlijks opnieuw overeengekomen en vastgelegd. 2. De Zorgaanbieder verbindt zich de Zorg te verlenen aan de Verzekerde die als zodanig recht heeft op de Zorg en zich hiervoor tot aangesloten Onderaannemers van de Zorgaanbieder wendt. Deze verleent de Zorg met inachtneming van de relevante bepalingen die bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw), de vigerende Nza beleidsregel Huisartsenzorg en Multidisciplinaire zorg, en de verzekeringsvoorwaarden van de Zorgverzekeraar aan de Zorg worden gesteld, alsmede met hetgeen Partijen hieromtrent bij of krachtens deze overeenkomst zijn overeengekomen. 3. De Zorgaanbieder biedt de Zorg uitsluitend aan, aan de Verzekerde die bij de Zorgverzekeraar staat ingeschreven op naam (ION) van een huisarts die door de Zorgaanbieder als Onderaannemer is gecontracteerd. 4. De Zorgaanbieder verplicht zich jegens de Zorgverzekeraar om kwalitatief verantwoorde Zorg te organiseren, te coördineren en te leveren. Dit houdt in dat de Zorgaanbieder de verantwoordelijkheid draagt dat aan de Verzekerde, die bij de Onderaannemers in zorg is, de Zorg wordt geleverd volgens de procesbeschrijving van de meest recente versie van de zorgstandaard, zoals overeengekomen tussen Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar. De Zorg wordt cliëntgericht, doeltreffend en doelmatig geboden aan een Verzekerde waarbij zorgverleners van diverse disciplines de Zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de desbetreffende Verzekerde aan de Verzekerde leveren, in redelijkheid afgestemd op de behoefte van de Verzekerde. 5. De Zorgverzekeraar biedt de Zorgaanbieder de mogelijkheid om de DBC VRM inclusief verhoogd vasculair risico en de DBC Astma te contracteren indien voldaan wordt aan de in bijlage IV gestelde voorwaarden. 6. De omschrijving van de Zorg, zoals genoemd in lid 4, is opgenomen in de multidisciplinaire zorgprogramma s van de Zorgaanbieder. Deze zorgprogramma s beschrijven welke zorgverlener op welk moment in het zorgproces welke taken uitvoert. 7. De voetzorg binnen de DBC DM2 wordt geleverd op basis van de Zorgmodule Preventie Diabetisch Voetulcera 2014 welke is verwerkt in het inkoopkader DM2 van de Zorgverzekeraar. 8. Mocht een zorgstandaard gedurende de looptijd van deze overeenkomst wijzigen waardoor aantoonbaar (zorginhoudelijk) afgeweken wordt van het in lid 4 genoemde en leiden tot aantoonbaar meer- of minderwerk, zullen Partijen in overleg treden om aanvullende afspraken te maken. Een gevolg hiervan kan zijn dat zowel de inhoud als het Tarief van de DBC worden aangepast. 9. Voor de start van het zorgproces is in samenspraak met de Verzekerde een individueel zorgplan opgesteld. Als eerste stap worden de persoonlijke zorgdoelen van de Verzekerde vastgelegd. Dit individuele zorgplan omvat doelen en activiteiten die zowel door de zorgverlener als de Verzekerde uitgevoerd kunnen worden. 10. De Zorgaanbieder ontwikkelt een visie op zelfmanagement en vertaalt dit naar een concreet beleid. De afspraken die door de Coöperatie Zelfzorg Ondersteund! zijn vastgelegd in Deel B Kwalitatief inhoudelijke afstemming contractering ondersteunde zelfzorg 2015 zijn hierbij leidend. 11. Indien onderzoeken naar kwaliteit van leven uitgevoerd worden bij de patiëntenpopulatie met Diabetes mellitus type 2 en/of VRM en/of COPD en/of Astma, zoals de CQI of PROMS, is de Zorgaanbieder verplicht hier medewerking aan te verlenen, en indien benodigd, gegevens beschikbaar te stellen. 7
12. Onverminderd de eigen verantwoordelijkheid van de door de Zorgaanbieder gecontracteerde Onderaannemers, is de Zorgaanbieder ten volle verantwoordelijk en aansprakelijk voor de te organiseren en te leveren Zorg die aan de Verzekerde door de Onderaannemer wordt verleend. Dit houdt in dat: de Zorgaanbieder gehouden is alle verplichtingen die uit deze overeenkomst voortvloeien voor zover mogelijk ook in de afspraken met de Onderaannemer op te nemen; de Zorgaanbieder ervoor zorgt dat de Zorgverlening van de Onderaannemer het kwaliteitsniveau heeft waarvoor de Zorgaanbieder bij de Zorgverzekeraar is gecontracteerd; de Zorgaanbieder de Zorg, verleend door een Onderaannemer, zelf bij de Zorgverzekeraar declareert; de Zorgaanbieder aansprakelijk is voor klachten, uitkomsten van inspectierapporten en achterafcontroles als bedoeld in artikel 8 van deze overeenkomst, betrekking hebbende op Verzekerden waarbij een Onderaannemer de daadwerkelijke Zorg heeft verleend. 13. De Zorgaanbieder heeft verwijs- en terugverwijsafspraken gemaakt met in de regio werkzame zorgverleners en instellingen, die betrokken zijn bij de behandeling van Verzekerden, op basis waarvan bepaald wordt door wie en waar een Verzekerde wordt behandeld. Het overleggen van de door de betrokken partijen (herziene) ondertekende regionale transmurale afspraken ( RTA) is een voorwaarde voor het aangaan van een overeenkomst met CZ. De aangeleverde RTA s zijn niet ouder dan drie jaar. 14. In die gevallen dat de Zorg, medisch-inhoudelijk gezien, niet volgens de zorgstandaard wordt geleverd, is de Zorgaanbieder in staat om de afwijking van de zorgstandaard (mondeling) aan de Verzekerde toe te lichten en wordt deze motivatie opgenomen in het individueel zorgplan van de Verzekerde. 15. Indien de Zorg voor de Verzekerde, zoals beschreven in deze overeenkomst, overgedragen wordt aan medisch specialistische zorg buiten het overeengekomen zorgprogramma, stopt (tijdelijk) de Zorgverlening als onderdeel van de desbetreffende DBC. De Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar zijn beiden verantwoordelijk voor het vermijden van dubbele bekostiging. DOT s en OVP s gerelateerd aan Diabetes mellitus type 2 en/of VRM en/of COPD en/of Astma kunnen niet naast de desbetreffende DBC worden gedeclareerd. Praktisch gezien betekent dit dat de Zorgaanbieder een declaratie kan indienen voor de Verzekerde die op de peildatum van het desbetreffende kwartaal de Zorg ontvangt. In het kwartaal van verwijzing naar medisch specialistische zorg kan de Zorgaanbieder de DBC nog declareren voor de Verzekerde. Bij terugverwijzing is declaratie weer mogelijk vanaf het kwartaal na de terugverwijzing. 16. De Zorgaanbieder is verplicht een open contracteerbeleid aangaande de Onderaannemers te hanteren conform objectieve, non-discriminatoire, transparante criteria. Iedere zorgverlener die voldoet aan de gestelde criteria moet in staat worden gesteld een overeenkomst als Onderaannemer te sluiten. 17. Gedurende de looptijd van deze overeenkomst is het mogelijk dat de Zorgaanbieder nieuwe Onderaannemers contracteert. Wijzigingen met betrekking tot alle aangesloten Onderaannemers worden per kwartaal door de Zorgaanbieder aangepast in Vektis. 18. De huisarts, die als Onderaannemer aangesloten is bij de Zorgaanbieder, heeft een praktijkondersteuner somatiek (POH-S) in dienst die Zorg verleent in het kader van de overeengekomen zorgprogramma s. 19. De Zorgverzekeraar behoudt zich in zwaarwegende gevallen het recht voor om gecontracteerde Onderaannemers te weigeren. Dit om te voorkomen dat Onderaannemers die op basis van het contracteerbeleid van de Zorgverzekeraar als individuele beroepsbeoefenaar zijn geweigerd, via de multidisciplinaire zorg alsnog Zorg leveren aan Verzekerden. 8
20. De door de Zorgaanbieder gecontracteerde Onderaannemers hebben met betrekking tot de beroepsinhoudelijke aspecten jegens de Zorgverzekeraar en eventuele verwijzers en voorschrijvers een eigen verantwoordelijkheid conform hetgeen bij of krachtens de (beroeps)wetgeving ten aanzien van de betrokken beroepsgroepen en de desbetreffende zorg is geregeld, alsook conform hetgeen gebruikelijk is in de kring van de vrijgevestigde beroepsgenoten. Desgewenst kunnen Zorgverzekeraar en Onderaannemers ten aanzien van voorbedoelde aspecten elkaar aanspreken. 21. De Zorgaanbieder garandeert en controleert dat de gecontracteerde Onderaannemers BIGgeregistreerd zijn of anderszins aan de gebruikelijke en wettelijke beroepsmatige verplichtingen voldoen, zoals registratie in beroepsregister en diplomering. De Onderaannemer voldoet aan de kwaliteitscriteria zoals gesteld door de Zorgverzekeraar in bijlage II. 22. De Zorgverzekeraar stelt als voorwaarde dat een huisarts zich als Onderaannemer maar bij één Zorgaanbieder kan aansluiten en dus niet per zorgprogramma bij een andere Zorgaanbieder. 23. De Zorg wordt verleend in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving ter zake van patiëntenrechten. 24. Wanneer de Zorgaanbieder buiten het oorspronkelijke Praktijkgebied Onderaannemers wil contracteren, is vooraf toestemming van de Zorgverzekeraar noodzakelijk. De Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de regionale transmurale afspraken en dient met alle benodigde Onderaannemers afspraken te hebben gemaakt. Er wordt door de Zorgaanbieder voor iedere regio afzonderlijk een begroting, zorgplan en een inhoudelijke en financiele evaluatie aangeleverd bij de Zorgverzekeraar. Artikel 3. Weigering zorgverlening De Zorgaanbieder kan de Zorg weigeren of de aangevangen Zorg voortijdig beëindigen indien er gewichtige redenen bestaan op grond waarvan (voortgezette) verlening van de Zorg redelijkerwijs niet van hem kan worden verlangd, ondanks het (voort)bestaan van een indicatie en er geen sprake is van een spoedeisende (nood)situatie. In geval van weigering of beëndiging van de verlening van Zorg doet de Zorgaanbieder schriftelijk - zo mogelijk vooraf - mededeling aan de Verzekerde van de weigering c.q. beëindiging en de redenen die daaraan ten grondslag liggen. De Zorgaanbieder neemt waar nodig tevens contact op met de Zorgverzekeraar teneinde gezamenlijk te trachten (de continuïteit van) de Zorgverlening te waarborgen. Artikel 4. Kwaliteit van de zorg A. Privacy en dossiervorming 1. De Zorgaanbieder registreert en bewaart op zorgvuldige wijze van elke Verzekerde de gegevens. De gegevens dienen te worden geregistreerd volgens de richtlijnen van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst. 2. De gegevens dienen te worden beheerd conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens, waarbij onder andere geldt dat de Verzekerde inzagerecht heeft en zonodig gegevens mag aanpassen indien deze onjuistheden bevatten. 3. Het doorgeven van gegevens aan derden zonder toestemming van de Verzekerde is verboden. 4. De Zorgaanbieder beschikt over een protocol waarin is vastgelegd welke medewerkers en Onderaannemers met welk doel toegang hebben tot het patiëntendossier. 9
5. De Zorgaanbieder verschaft de Verzekerde desgevraagd informatie over de wijze waarop zijn privacy wordt beschermd. B. Patiëntbejegening 1. De Zorgaanbieder neemt in diens relatie tot de Verzekerde de algemeen aanvaarde patiëntenrechten in acht en ziet er op toe dat Onderaannemers dit ook doen. 2. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de Verzekerde bij aanvang van de Zorg geïnformeerd is door de Onderaannemer(s) over de te verlenen Zorg, de aangesloten Onderaannemers en procedures binnen het door de Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar overeengekomen zorgprogramma met het oog op doeltreffendheid, juistheid, inzichtelijkheid en vergelijkbaarheid van de informatie. Hiertoe worden ook de financiële aspecten van de Zorg gerekend. Met deze informatie kunnen Verzekerden een weloverwogen keuze maken voor het aangaan van een behandelovereenkomst met betrekking tot deze Zorg. Indien de overeenkomst met de Zorgverzekeraar eindigt en niet aansluitend wordt vernieuwd, draagt de Zorgaanbieder er zorg voor dat de Verzekerde tijdig wordt geïnformeerd door de Onderaannemer(s). 3. De informatie over de te verlenen Zorg is voldoende toegankelijk voor Verzekerden en daartoe: - zichtbaar aanwezig in de wachtruimte van de Onderaannemers; - via post te verkrijgen wanneer de Verzekerde daarom vraagt; - op de website van de Zorgaanbieder te vinden. 4. In de situatie dat de Verzekerde, goed geïnformeerd zijnde door de Zorgaanbieder of diens Onderaannemers over de Zorg, procedures of anderszins, er desondanks voor kiest de Zorg niet via de Zorgaanbieder te willen ontvangen, wordt de desbetreffende Verzekerde niet in zorg genomen of gehouden door de Zorgaanbieder. 5. De Zorgaanbieder beschikt over een interne klachtenprocedure en hanteert daartoe een reglement voor klachtbehandeling dat voldoet aan de eisen die daaraan worden gesteld in de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector. De Zorgaanbieder leeft alle verplichtingen na die deze wet oplegt en draagt er zorg voor dat alle Onderaannemers hierover geïnformeerd zijn. C. Opleiding/nascholing, inhoudelijke professionele kwaliteit 1. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat hij en de aan hem verbonden Onderaannemers handelen volgens de standaard die binnen de kring van beroepsgenoten algemeen aanvaard is, en onder meer door deelname aan deskundigheidsbevordering blijven beschikken over de kennis en kunde, die voor verlening van de Zorg volgens deze standaard noodzakelijk is. 2. De Zorgaanbieder en de bij de Zorgaanbieder aangesloten Onderaannemers werken volgens landelijke c.q. regionaal vastgestelde kwaliteitsstandaarden, richtlijnen en protocollen en voldoen aan de verplichtingen voortvloeiend uit de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO), de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) en overige relevante wet- en regelgeving. 3. De medische eindverantwoordelijkheid van de uit te voeren Zorg binnen de multidisciplinaire zorgprogramma s ligt bij de behandelend huisarts, aangesloten als Onderaannemer bij de Zorgaanbieder. 4. De Zorgaanbieder borgt een actief overleg tussen de betrokken Onderaannemers, met de huisarts als regisseur, over de status van een in Zorg zijnde Verzekerde. De verplichting tot dit overleg en de positie van de huisarts worden geborgd in de contractuele relatie tussen de Zorgaanbieder en Onderaannemers. 10
D. Continuiteit 1. De Zorgaanbieder treft voorzieningen die nodig zijn voor een continue Zorgverlening, en meldt omstandigheden die de continuïteit in gevaar brengen onverwijld aan de Zorgverzekeraar. 2. In geval een Onderaannemer, krachtens een uitspraak gedaan op grond van de Wet BIG onderscheidenlijk het Wetboek van Strafrecht, is geschorst in de uitoefening van zijn bevoegdheid, dan wel hem de uitoefening van zijn beroep is ontzegd, melden zowel Zorgaanbieder als Zorgverzekeraar dit onverwijld aan elkaar. De Zorgaanbieder draagt de verantwoordelijkheid om de continuïteit van Zorg binnen het betreffende zorgprogramma te waarborgen. Indien de Zorgverzekeraar toestaat dat de Onderaannemer gedurende de schorsing c.q. ontzegging wordt waargenomen, is de Onderaannemer verantwoordelijk voor regeling van een adequate waarneming. 3. De Zorgaanbieder is gehouden in zijn overeenkomsten met Onderaannemers te borgen dat de voorwaarden uit deze overeenkomst worden nageleefd door de Onderaannemer. De relevante vereisten uit deze overeenkomst dienen derhalve onderdeel te zijn van de overeenkomsten met de Onderaannemer. E. Praktijkvoering en praktijkruimte 1. De Zorgaanbieder verleent de Zorg in een adequaat ingerichte en geoutilleerde praktijkruimte, die voor de Verzekerde goed bereikbaar en toegankelijk is. De praktijk dient minimaal te voldoen aan de inrichtingseisen zoals opgenomen in bijlage II van deze overeenkomst. Artikel 5. Praktijk- en patiëntenregistratie 1. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de Onderaannemers een adequate patiëntenregistratie voeren. 2. De Onderaannemers registreren de volgende patiënten- en zorgverleningsgegevens: a. naam, geboortedatum, woonplaats van de Verzekerde; b. het verzekeringsnummer van de Verzekerde; c. de naam van de huisarts of medisch specialist die de Verzekerde naar de Zorgaanbieder verwees; d. het aantal behandelingseenheden; e. de data waarop de behandelingen door de verschillende disciplines zijn gegeven; f. behandeling thuis of in praktijk; g. de na(a)m(en) van de behandelend zorgverlener(s); h. het resultaat van het onderzoek; i. de inhoud van het behandelplan; j. het verloop van de behandeling; k. de proces- en uitkomstindicatoren zoals contractueel zijn vastgelegd; l. het evaluatieverslag t.b.v. de verwijzer. 3. Onverlet hetgeen terzake in wetgeving is bepaald, wordt de originele patiëntenregistratie tenminste vijf jaar na afloop van het desbetreffende kalenderjaar bewaard. Deze blijft, met inachtneming van het bepaalde in artikel 7, voor de Medische dienst van de Zorgverzekeraar ter inzage beschikbaar voor controledoeleinden, ook nadat deze overeenkomst een einde heeft genomen. 4. Voorafgaand aan de start van een nieuw zorgprogramma draagt de Zorgaanbieder zorg voor opschoning van de registratie van Verzekerden in de systemen van de als Onderaannemer aangesloten huisartsen zodat de juiste Verzekerden in de desbetreffende DBC worden geïncludeerd. 11
Artikel 6. Verbeterafspraken, informatie, rapportage en verantwoording 1. Partijen zijn gehouden elkaar tijdig te informeren indien en voor zover sprake is van zodanige ontwikkelingen dat deze van wezenlijke invloed kunnen zijn op een zorgvuldige uitvoering van de zorgprogramma s. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar altijd tijdig indien er sprake is van organisatiewijzigingen en/of verandering van de juridische structuur, daaronder inbegrepen fusies, overnames en samenwerkingsverbanden met andere zorgaanbieders. 2. Partijen verschaffen elkaar desgevraagd de inlichtingen die zij redelijkerwijs behoeven voor een inzicht in de nakoming van de in deze overeenkomst aangegane verplichtingen. 3. De Zorgaanbieder draagt zorg voor registratie en extractie van de contactmomenten tussen huisartsgeneeskundige zorgverleners en Verzekerde, die zorginhoudelijk verband houden met de multidisciplinaire zorgprogramma s. De Zorgaanbieder maakt dit inzichtelijk in het format voor de financiele verantwoording. 4. Partijen plegen regelmatig overleg over de afspraken gemaakt in de overeenkomst en de voortgang van de verbeterafspraken. 5. Partijen behandelen de gegevens die zij uitwisselen en onderling ter beschikking stellen vertrouwelijk en met inachtneming van de regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de betrokken Verzekerden en de zorgverleners op wie die gegevens betrekking hebben. 6. De Zorgaanbieder legt in één verantwoordingsdocument verantwoording af. Dit verantwoordingsdocument (zie bijlage I) wordt vóór 1 mei van het jaar volgend op het kalenderjaar waarover verantwoording wordt afgelegd aan de Zorgverzekeraar beschikbaar gesteld. De Zorgaanbieder maakt hierbij gebruik van het door de Zorgverzekeraar vastgestelde format voor de financiële verantwoording. 7. De Zorgaanbieder levert als onderdeel van het jaarlijkse verantwoordingsdocument de jaarrekening aan bij de Zorgverzekeraar. 8. Deelname aan de landelijke benchmark is voor Zorgaanbieders een voorwaarde voor de overeenkomst Multidisciplinaire zorg. De CZ-uitvraag komt te vervallen onder voorwaarde dat de landelijke uitvraag en benchmark tijdig beschikbaar is, dat deze benchmark voor de Zorgverzekeraar voldoende inzicht en informatie op zorggroepniveau biedt voor het voeren van de evaluatiegesprekken en dat de afgesproken ontwikkel- en uitbreidingswensen conform planning worden opgepakt en ingevuld. De Zorgaanbieder levert op naam, tijdig en volledig de indicatoren aan via http://www.transparanteketenzorg.nl voor alle zorgprogramma's. Met de verplichte deelname aan de landelijke benchmark komt het onderdeel 'Proces en uitkomstindicatoren' van het verantwoordingsdocument te vervallen. 9. Naar aanleiding van de inhoudelijke en financiële evaluatie worden door de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar verbeterafspraken opgesteld, die opgenomen worden in een jaarplan van de Zorgaanbieder voor het vervolgjaar. In dit jaarplan worden de verbeterafspraken geconcretiseerd en wordt een implementatietraject vastgelegd. 10. De organisatie van de Zorgaanbieder handelt volgens de Kritische Kwaliteitskenmerken die opgesteld zijn door InEen. Indien dit door omstandigheden niet mogelijk is, brengt de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar hiervan op de hoogte. 12
11. Het eenzijdig aanpassen van Zorginhoud, het ophogen van het aantal afgesproken minuten Zorg geleverd binnen het zorgprogramma of het eenzijdig aanpassen van de uurtarieven van Onderaannemers, leidt niet tot aanpassing van het Tarief. Als uit werkgebiedbrede evaluatie van praktijkgegevens blijkt dat bijstelling van de inkoopkaders van de Zorgverzekeraar nodig is, zal dit verwerkt worden in de inkoopkaders van het volgend kalenderjaar. 12. Voorafgaand aan het tot stand komen van de overeenkomst tussen de Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar, is de definitieve begroting vastgesteld en verstrekt aan de Zorgverzekeraar middels het format voor de begroting. 13. In het kader van de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg is op verschillende fronten een landelijke doorontwikkelagenda vastgesteld. Op basis van landelijke wijzigingen gerelateerd aan deze doorontwikkelagenda kunnen voor 2016 in onderling overleg aanvullende afspraken worden opgenomen in deze overeenkomst. Artikel 7. Declaratie en honorering A. Declaratie 1. De Zorgaanbieder verleent de Zorg zonder enige betaling voor de Zorg door de Verzekerde, tenzij hierna anders wordt overeengekomen. Uitzondering hierop vormt de situatie waarin een Verzekerde met een restitutiepolis uitdrukkelijk te kennen geeft zelf de declaratie van de Zorgaanbieder te willen ontvangen. In dat geval brengt de Zorgaanbieder de Zorg in rekening bij de Verzekerde tegen de tarieven zoals vastgelegd in deze overeenkomst. 2. De declaraties van de overeengekomen prestaties worden door de Zorgaanbieder gedeclareerd in de tweede maand van het kwartaal waarop deze declaratie betrekking heeft. Hiervoor wordt een kwart van het overeengekomen jaartarief, zoals opgenomen in deel I van deze overeenkomst, gedeclareerd. De Zorgaanbieder dient deze declaraties als verzamelnota in, met als prestatiedatum de eerste dag van het desbetreffende kwartaal. Ingeval de Zorgaanbieder niet voldoet aan deze declaratietermijn, is de Zorgverzekeraar niet gehouden de declaratie binnen de in artikel 7.B lid 7 genoemde termijn betaalbaar te stellen. 3. Het Tarief is opgebouwd uit een zorgkosten- en een overheadkostencomponent. De zorgkostencomponent is opgebouwd uit een huisartsgebonden en een niet-huisartsgebonden deel. Voor de DBC DM2 en COPD wordt 90% van het huisartsgebonden deel uitbetaald via segment 2 en 10% via segment 3 (in het kader van de prestatie zoals beschreven in bijlage III). Beiden worden door de Zorgaanbieder aan de hand van twee verschillende declaratiecodes per kwartaal gedeclareerd. Indien niet aan de prestatie is voldaan, wordt de 10% van het huisartsgebonden deel (S3) door de Zorgaanbieder aan de Zorgverzekeraar terugbetaald. Verrekening hiervan vindt plaats bij de financiele verwerking. Voor de DBC VRM geldt bovenstaande niet aangezien daar in het kader van de landelijke afspraken over S3 geen afspraken over zijn gemaakt. 4. De Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het voorkomen van dubbele declaraties. De Zorgaanbieder legt hierover afspraken vast in de overeenkomsten die hij heeft met de Onderaannemers. Indien Onderaannemers zorgprogrammagerelateerde consulten en verrichtingen rechtstreeks bij de Zorgverzekeraar declareren, worden deze kosten verhaald op de Zorgaanbieder. 5. De Zorgaanbieder declareert de Zorg door de declaratiegegevens via de internetapplicatie www.vecozo.nl aan te leveren en maakt hierbij gebruik van het meest recente Externe integratiemodel Huisartsenhulp dat door Vektis is vastgelegd. 13
6. De Zorgaanbieder toetst welke Verzekerden bij de Onderaannemers in Zorg zijn op de eerste dag van ieder kalenderkwartaal. Is de Verzekerde op de peildatum in Zorg, dan volgt in de tweede maand van het kalenderkwartaal een declaratie. Indien de Verzekerde op de peildatum uit Zorg is, als beschreven in artikel 2 van deze overeenkomst, dan wordt het desbetreffende kwartaal niet gedeclareerd. Pas wanneer de Verzekerde in voorkomende gevallen op een peildatum weer terug in Zorg is, kan het volgende kwartaal weer gedeclareerd worden. 7. De Zorgaanbieder controleert via de COV-check (Controle Op Verzekeringsrecht) het verzekeringsrecht van de Verzekerde in Vecozo. Als peildatum wordt de prestatiedatum gehanteerd. 8. De Zorgaanbieder draagt zorg voor inhoudelijk kwalitatief goede declaraties. Bij een grotendeels foutief aangeleverde declaratie of hoog uitvalpercentage wordt de gehele declaratie door de Zorgverzekeraar, na overleg met de Zorgaanbieder, afgewezen. De Zorgverzekeraar stelt de Zorgaanbieder hiervan op de hoogte via de retourinformatie conform artikel 7.B lid 8. 9. Onverminderd zijn verplichting de (her)declaraties per kwartaal in te dienen conform artikel 7.A lid 2, zal de Zorgaanbieder de Zorg die deze in enig kalenderjaar heeft geleverd uiterlijk twaalf maanden na de prestatiedatum declareren bij de Zorgverzekeraar. Na die datum ontvangen (her)declaraties neemt de Zorgverzekeraar niet in behandeling, behoudens in geval van overmacht aan de zijde van de Zorgaanbieder. 10. Een voorwaarde om tot declaratieverwerking te kunnen overgaan is dat de gegevens van de Zorgaanbieder en alle Onderaannemers bij Vektis zijn geregistreerd voordat de declaraties worden ingezonden. De Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor een correcte registratie bij Vektis. 11. De Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar zijn een totaalbedrag voor overheadkosten overeengekomen. Dit bedrag is teruggerekend naar een bedrag per Verzekerde op basis van de begrote inclusie. Elk kwartaal monitort de Zorgaanbieder de inclusie per overeengekomen DBC's. Indien de Zorgaanbieder bemerkt dat de overeengekomen totale begroting van overheadkosten niet aansluit op de realisatie, of dat het begrote aantal geïncludeerde Verzekerden niet aansluit op de realisatie, neemt de Zorgaanbieder zo spoedig mogelijk contact op met de Zorgverzekeraar. De Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar treden dan in overleg over de declaratie en honorering. Uitgangspunt is dat de variabele kostencomponent binnen de overheadkosten gecorrigeerd wordt naar het gerealiseerde aantal Verzekerden en dat de vaste overheadkosten ongewijzigd blijven. 12. De Zorgaanbieder vergewist zich ervan dat geen Zorg bij de Zorgverzekeraar gedeclareerd wordt als bedoeld in artikel 15 Besluit zorgaanspraken AWBZ. Voor Verzekerden die Zorg ontvangen vanuit de AWBZ/Wlz mag geen DBC Multidisciplinaire zorg worden gedeclareerd. 13. De DBC s DM2, COPD en VRM bevatten alle dieetadvisering, ongeacht de indicatie. Dit betekent dat voor de Verzekerden die Zorg ontvangen binnen één van deze zorgprogramma s, geen verrichtingen dieetadvisering buiten de DBC kunnen worden gedeclareerd door een diëtist, ongeacht de reden voor het consult. B. Honorering 1. De Zorgverzekeraar honoreert de Zorgaanbieder ter zake van aan de Verzekerde verleende Zorg op basis van de door Partijen in het individueel deel (deel I) van deze overeenkomst overeengekomen Tarief, indien en voor zover de Verzekerde op de dag van de behandeling bij de Zorgverzekeraar verzekerd is, zulks met inachtneming van de overige bepalingen in dit artikel. 14
2. Wanneer de financiële verantwoording niet voor de in artikel 6 lid 6 genoemde datum door de Zorgverzekeraar is ontvangen, volgt een sanctie van 10,- per Verzekerde. Deze sanctie wordt verrekend over alle Verzekerden waarvoor gedeclareerd is in het laatste kwartaal van het jaar waarover gerapporteerd wordt. Alleen in geval van overmacht kan worden besloten voor de datum genoemd in artikel 6 lid 6 uitstel te verlenen. Het gaat dan om omstandigheden die de Zorgaanbieder op geen enkele wijze toe te rekenen zijn. 3. Alle Zorgkosten die door de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder uitbetaald zijn, maar die niet zijn gemaakt, dienen door de Zorgaanbieder volledig terugbetaald te worden aan de Zorgverzekeraar. Dit betekent dat er geen onderlinge verrekening mag plaatsvinden tussen de zorgkosten en overheadkosten. Tevens mag er geen verrekening van zorgkosten plaats vinden tussen de verschillende disciplines. 4. Indien de Zorgaanbieder na de financiële verwerking overheadgelden overhoudt, mag de Zorgaanbieder 10% van deze overgebleven gelden behouden, met inachtneming van de bepaling in artikel 7A lid 11. 5. Indien de Zorgaanbieder gelden overhoudt ten gevolge van doelmatig inkopen van de Zorg bij Onderaannemers, mogen deze niet worden uitgekeerd aan Onderaannemers. 6. Mocht de reguliere wijze van de financiering en/of honorering en/of tarifering van Onderaannemers wijzigen, dan treden Partijen in overleg om te bezien welke consequenties dit heeft voor het dan geldende Tarief van de DBC. 7. De Zorgverzekeraar zal de declaraties die voor betaling in aanmerking komen binnen dertig kalenderdagen na ontvangst betaalbaar stellen aan de Zorgaanbieder. Onder betaalbaarstelling wordt verstaan het daadwerkelijk opdracht verstrekken aan de bank om tot betaling van de declaratie over te gaan. 8. De Zorgverzekeraar stelt retourinformatie over de via www.vecozo.nl ingediende declaraties, waaronder de afrekenspecificatie, via www.vecozo.nl beschikbaar aan de Zorgaanbieder. De Zorgaanbieder kan de retourinformatie na afhandeling van de declaraties ophalen via www.vecozo.nl. De retourinformatie via www.vecozo.nl vervangt de papieren afrekening. De retourinformatie is tot een jaar na verwerking van de declaratie beschikbaar. 9. Declaraties worden uitbetaald op de bij de Zorgverzekeraar bekende rekeningnummer (IBAN). Dit rekeningnummer is van de Zorgaanbieder of van een door de Zorgaanbieder ingeschakeld servicebureau. 10. Indien de Zorgverzekeraar door een oorzaak gelegen in zijn risicosfeer er niet in slaagt de declaratie binnen de in lid B.7 van dit artikel genoemde termijn betaalbaar te stellen, stelt de Zorgverzekeraar een voorschot betaalbaar van in de regel 100% van het gedeclareerde bedrag. De Zorgverzekeraar stelt geen voorschot betaalbaar indien de oorzaak van de vertraging gelegen is in de risicosfeer van de Zorgaanbieder, bijvoorbeeld omdat de declaratie niet voldoet aan de voorwaarden die in deze overeenkomst aan de declaratie worden gesteld. 11. Indien onder de Zorgverzekeraar beslag wordt gelegd ter verzekering van de rechten van een schuldeiser van de Zorgaanbieder, komen de extra kosten die de Zorgverzekeraar hier voor moet maken volledig voor rekening van de Zorgaanbieder. 12. Zorg verleend buiten de kaders van de onderhavige overeenkomst en/of verzekeringspolissen van de Zorgverzekeraar komt niet voor vergoeding door de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder in aanmerking. 15
13. De Zorgaanbieder zal de declaratie die is afgewezen omdat zij niet voldoet aan de voorwaarden die in deze overeenkomst aan de declaratie en/of de indiening daarvan worden gesteld, niet ter betaling aan de Verzekerde voorleggen. 14. De Zorgverzekeraar is gerechtigd ten onrechte uitbetaalde declaraties en overige opeisbare vorderingen te verrekenen met nog af te wikkelen declaraties van de Zorgaanbieder. De digitale, en overige gegevens over de declaratieverwerking en betaling in de bestanden van de Zorgverzekeraar, waar onder begrepen die van Vecozo, strekken partijen tot volledig bewijs, behoudens tegenbewijs door de Zorgaanbieder. Artikel 8. Achterafcontrole 1. De Zorgverzekeraar controleert of de Zorgaanbieder en de Onderaannemers hun verplichtingen uit deze overeenkomst op een juiste wijze nakomen. 2. De Zorgverzekeraar controleert zoveel mogelijk direct tijdens het declaratieproces. Bij resterende risico s wordt ervoor gekozen om achteraf te controleren. 3. In de achterafcontroles wordt onderscheid gemaakt tussen formele controles en materiële controles. In de formele controles wordt nagegaan of de door de Zorgaanbieder ingediende declaraties in overeenstemming zijn met de geldende wet- en regelgeving en de in de gesloten overeenkomst opgenomen voorwaarden. De materiële controle wordt uitgevoerd om vast te stellen of de gedeclareerde Zorg overeenkomt met de werkelijke levering en of de zorgverlening doelmatig is geweest in relatie tot de zorgvraag. 4. De digitale en overige gegevens over de declaratieverwerking en -betaling in de bestanden van de Zorgverzekeraar, waaronder begrepen die van Vecozo, strekken Partijen tot volledig bewijs ter uitvoering van de controle, behoudens tegenbewijs door de Zorgaanbieder. 5. De resultaten van een achterafcontrole kunnen incidenteel een bezoek aan de Zorgaanbieder noodzaken. De Zorgverzekeraar meldt een voorgenomen controle in locatie van de Zorgaanbieder tenminste veertien dagen voor het tijdstip dat de controle zal plaatsvinden. Indien ernstige vermoedens van malversaties bestaan, hebben de bevoegde medewerkers van de Zorgverzekeraar terstond na aankondiging toegang tot praktijk- en patiëntenregistratie van de Zorgaanbieder en de Onderaannemers. 6. De Zorgaanbieder en de Onderaannemers verlenen de bevoegde medewerkers van de Zorgverzekeraar op werkdagen (overdag) toegang tot de praktijk voor de tijd die nodig is om het praktijkbezoek uit te voeren. Voorts verplichten de Zorgaanbieder en de Onderaannemers zich de bevoegde medewerkers behulpzaam te zijn als redelijkerwijs mag worden verwacht, waartoe uitdrukkelijk wordt gerekend dat deze desgevraagd actieve medewerking verlenen aan het daadwerkelijk toegankelijk stellen van de praktijk- en patiëntenregistratie. 7. Indien de Zorgverzekeraar bij het uitvoeren van een controle informatie opvraagt bij de Zorgaanbieder zal deze de informatie binnen de in het schriftelijk verzoek gestelde termijn aanleveren bij de Zorgverzekeraar, tenzij anders is overeengekomen. De gevraagde informatie wordt zodanig aangeleverd dat controle op eenvoudige wijze mogelijk is. 8. De Zorgverzekeraar zal de Zorgaanbieder schriftelijk in kennis stellen van zijn controlebevindingen die mogelijk leiden tot een terug te vorderen bedrag. De Zorgaanbieder wordt altijd in de gelegenheid gesteld te reageren op de door de Zorgverzekeraar geconstateerde bevindingen. 16
9. Indien en voor zover de controle betrekking heeft op de rechtmatigheid van de aanspraken van Verzekerde zijn de Zorgaanbieder en de Onderaannemers gehouden de Medische dienst van de Zorgverzekeraar inzage te geven in de medische dossiers van de Verzekerde. 10. Alle bescheiden en digitale gegevensbestanden die ten grondslag liggen aan de declaraties blijven vijf jaar voor de bevoegde medewerkers van de Zorgverzekeraar beschikbaar voor controledoeleinden, ook nadat deze overeenkomst een einde heeft genomen. 11. De Zorgverzekeraar neemt bij de uitoefening van de controle de bij of krachtens de wet gestelde voorschriften ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de Verzekerde in acht, alsmede de (nadere) regels die worden gesteld in artikel 87 Zorgverzekeringswet, hoofdstuk 7 van de Regeling zorgverzekering en het Protocol materiële controle van Zorgverzekeraars Nederland. 12. De controle zal niet onnodig belastend zijn en zich niet verder uitstrekken dan voor het doel van de controle noodzakelijk is. 13. De Zorgverzekeraar is gerechtigd ten onrechte uitbetaalde declaraties en overige opeisbare vorderingen terug te vorderen of te verrekenen met nog af te wikkelen declaraties van de Zorgaanbieder (inclusief doorberekeningen van de wettelijke rente). De Zorgverzekeraar zal de resultaten van de achterafcontrole schriftelijk kenbaar maken aan de Zorgaanbieder. Tevens geeft de Zorgverzekeraar aan op welke wijze de financiële afhandeling zal plaatsvinden. 14. Indien de Zorgaanbieder niet, niet volledig of niet tijdig voldoet aan de uit deze overeenkomst voortvloeiende verplichtingen, bestaat de mogelijkheid als gevolg hiervan ontstane vordering te verrekenen met toekomstige declaraties. Indien de Zorgverzekeraar voornemens is een bedrag te verrekenen, dan stelt de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder hiervan vooraf in kennis en geeft hem de gelegenheid hierop te reageren. 15. De Zorgverzekeraar verricht jaarlijks formele en materiële controles. Deze controles zijn gericht op declaraties van de Zorgaanbieder en de Onderaannemers rechtstreeks aan de Zorgverzekeraar of Verzekerde voor Zorg die onderdeel is van deze overeenkomst. De Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de afstemming met de Onderaannemers en wordt derhalve ook verantwoordelijk gesteld voor de eventuele vordering die uit een controle naar voren komt. Artikel 9. Vrijwaring De Zorgaanbieder vrijwaart de Zorgverzekeraar van alle aanspraken van derden (waaronder maar niet uitsluitend de Verzekerde(n)) terzake van door hen geleden schade als gevolg van door de Zorgaanbieder verleende Zorg. In dat kader garandeert de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar dat hij een voor zijn beroepsgroep gebruikelijk en adequate (beroeps)aansprakelijkheidsverzekering heeft gesloten waaraan de Zorgaanbieder rechten kan ontlenen. Daarnaast garandeert de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar dat eenzelfde soort verzekering is afgesloten voor de door of vanwege de Zorgaanbieder ingeschakelde (rechts)personen die in het kader van deze overeenkomst Zorg verlenen maar niet onder de dekking van eerstgenoemde verzekering vallen. Artikel 10. PR en marketing 1. Indien de Zorgaanbieder benaderd wordt voor publiciteit, wordt de Zorgverzekeraar hierbij betrokken waarbij de boodschap onderling wordt afgestemd. 17
2. De Zorgverzekeraar wordt genoemd als mede-initiatiefnemer en financier van projecten in het kader van de doorontwikkeling van de overeengekomen multidisciplinaire Zorg. 3. Partijen dragen een transparante informatievoorziening uit, conform de Nza beleidsregel Huisartsenzorg en Multidisciplinaire zorg. De informatie over het zorgprogramma dient voor de Verzekerde doeltreffend, juist, inzichtelijk en vergelijkbaar te worden aangeboden. Artikel 11. Fraude 1. Onder fraude wordt verstaan het onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze (trachten te) verkrijgen van een vergoeding van de Zorgverzekeraar. Dit omvat in ieder geval het opzettelijk geven van een verkeerde voorstelling van zaken of het doen van een onjuiste of onvolledige weergave van de feiten ten aanzien van de feitelijk verleende Zorg en de ingediende declaratie en/of het verzwijgen van feiten die voor de Zorgverzekeraar van belang kunnen zijn (geweest) bij de beoordeling van de vergoeding van de verleende Zorg. 2. De Zorgaanbieder verliest bij door hem gepleegde fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze overeenkomst, ongeacht de geleverde Zorg. 3. In geval van fraude kan de Zorgverzekeraar naar eigen keuze in ieder geval een of meerdere van de hierna beschreven maatregelen treffen: a. de ten onrechte uitgekeerde betalingen en gemaakte onderzoekskosten terugvorderen; b. deze overeenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen; c. registratie van fraude doen in de tussen verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen; d. een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezonheidszorg; e. melding c.q. aangifte doen bij de FIOD-ECD en/of het Openbaar Ministerie. 4. De in lid 3 van dit artikel beschreven sancties laten het recht van de Zorgverzekeraar om nakoming, beëindiging en/of schadevergoeding te vorderen onverlet. 5. De Zorgverzekeraar spant zich in om onterechte declaraties en fraude in de zorg zoveel mogelijk te bestrijden. Om die reden legt de Zorgverzekeraar (persoons)gegevens vast en kan de Zorgverzekeraar de gegevens delen met bevoegde derden waarmee de Zorgverzekeraar samenwerkt in het kader van veiligheid en integriteit van de Zorgverzekeraar en de branche. Artikel 12. Duur en einde van de overeenkomst 1. De overeenkomst treedt in werking en eindigt op de in deel I onder D van de overeenkomst genoemde data. 2. De overeenkomst neemt eerder een einde: a. met wederzijds goedvinden; b. indien bij gerechtelijke tussenkomst de overeenkomst wordt ontbonden; c. door faillissement of ontbinding van de Zorgaanbieder; d. door faillissement of ontbinding van de Zorgverzekeraar. 18
3. De overeenkomst kan verder al dan niet met onmiddellijke ingang, zonder rechterlijke tussenkomst, geheel of gedeeltelijk worden opgezegd: a. door één der Partijen indien de wederpartij (voorlopige) surseance van betaling verkrijgt; b. door één der Partijen indien de wederpartij zich in staat van kennelijk onvermogen bevindt of het onderwerp is van een procedure tot faillissement, gerechtelijk akkoord, vereffening, beslaglegging of van elke andere soortgelijke procedure; c. door de Zorgverzekeraar indien de Zorgaanbieder een rechtspersoon is: door faillissement of ontbinding van de rechtspersoon; d. door één der Partijen indien bij de meerjarige overeenkomst geen overeenstemming wordt bereikt over het Tarief voor het volgende kalenderjaar; e. door de Zorgverzekeraar indien de door Partijen vastgelegde verbeterafspraken over het voorafgaande kalenderjaar niet zijn gehaald door de Zorgaanbieder; f. door de Zorgverzekeraar indien de financiële formats over twee voorafgaande kalenderjaren niet tijdig per 1 mei en/of volledig zijn aangeleverd door de Zorgaanbieder; g. door de Zorgverzekeraar indien het verantwoordingsdocument (inclusief de bestuursverklaring) niet volledig en/of niet tijdig per 1 mei wordt aangeleverd door de Zorgaanbieder; h. door een der Partijen als de wederpartij haar verplichtingen uit de zorgovereenkomst na een ingebrekestelling (voor zover vereist), niet, niet behoorlijk of niet tijdig nakomt, al dan niet blijkend uit de uitkomsten van een achterafcontrole; i. door één der Partijen indien voor deze Partij sinds het sluiten van de overeenkomst zich onvoorziene omstandigheden hebben voorgedaan, die van dien aard zijn dat de wederpartij naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid instandhouding van de overeenkomst niet mag verwachten; j. door één der Partijen wanneer de wederpartij in een situatie van overmacht verkeert en aan te nemen is dat deze langer zal duren dan dertig kalenderdagen; k. als één der Partijen zich tegenover de wederpartij schuldig maakt aan (een poging tot) misdrijf, overtreding, fraude, dwang of bedreiging; l. door één der Partijen wanneer de wederpartij niet meer voldoet aan de definities in artikel 1 van de overeenkomst. 4. Als wettelijke wijzigingen aanpassing van deze overeenkomst noodzakelijk maken, treden Partijen zo snel mogelijk met elkaar in overleg om de bepalingen die gewijzigd moeten worden aan te passen. Dit met inachtneming van de oorspronkelijke bedoeling van Partijen. Indien er geen overeenstemming wordt bereikt, kan elk der partijen de overeenkomst met inachtneming van een opzegtermijn van drie maanden opzeggen. Tussenkomst van de rechter is hier niet noodzakelijk. 5. De opzegging van de overeenkomst, alsmede de eventueel daaraan voorafgaande ingebrekestelling, geschiedt per aangetekende brief aan de wederpartij. Artikel 13. Geschillen 1. Partijen zullen zich tot het uiterste inspannen om de uit deze overeenkomst voortvloeiende geschillen in gezamenlijk overleg tot een oplossing te brengen. Voor zover dit onmogelijk blijkt te zijn, worden geschillen berecht en beslist door de burgerlijke rechter. 2. Op deze overeenkomst is het Nederlandse recht van toepassing. 19
Artikel 14. Slotbepalingen 1. De Zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor om een overeenkomst die is voorzien van doorhalingen en/of mededelingen van de Zorgaanbieder van welke aard dan ook, als ongeldig te beschouwen. Indien de Zorgverzekeraar van dit recht gebruikt maakt, zal zij de Zorgaanbieder daarvan schriftelijk in kennis stellen. In dat geval zal de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder eenmalig de overeenkomst alsnog toezenden en in de gelegenheid stellen binnen een termijn van drie weken door ondertekening en terugzending aan de Zorgverzekeraar de overeenkomst alsnog tot stand te brengen. 2. Indien één of meerdere bepalingen van deze overeenkomst nietig c.q. onverbindend blijken te zijn, zullen de overige bepalingen van de overeenkomst van kracht blijven. Partijen zullen over de bepalingen die nietig c.q. onverbindend blijken te zijn overleg plegen teneinde een vervangende regeling te treffen, zodanig dat in zijn geheel de strekking van deze overeenkomst behouden blijft. 3.. Op deze overeenkomst zijn de algemene voorwaarden van de Zorgaanbieder, onder welke naam of in de welke vorm dan ook, uitdrukkelijk niet van toepassing. 20