Voorkomen van sepsis; wat helpt? Onno Helder Erasmus MC-Sophia, Rotterdam Amsterdam Symposium Neonatologie 28 januari en 2 februari 2015
Inhoud 1. Veiligheidsmanagement systeem (VMS), Werkgroep infectiepreventie (WIP), toegepaste protocollen Wilhelmina-Sophia 2. Handhygiëne studie 3. Handschoenen 4. Compliance (hand)hygiëne verhogen 5. Feedback studie 6. Opeenvolgende handhygiëne interventies 7. Inbreng- en zorg bundels een meta-analyse (preliminary results) 8. Belovende interventies 9. Conclusies
Sepsis, hoe kom je eraan?
VMS
VMS richtlijnen I Insertiebundel centraal veneuze katheters (CVK): 1.Handhygiëne volgens geldende richtlijnen 2.Desinfectie volgens de geldende richtlijnen 3.Patiënt 80% afgedekt met steriele doek 4.Controle op aanwezigheid van alle benodigdheden (VMS Veilige zorg voor zieke kinderen, 2011)
VMS richtlijnen II Onderhoudsbundel: 1.Dagelijks beoordelen en noteren of de lijn noodzakelijk is 2.Verwijderen lijn binnen 24 uur indien lijn niet noodzakelijk is 3.Minimaal dagelijkse controleren van insteekopening op ontstekingsverschijnselen. Zo snel mogelijk verwijderen wanneer pus bij de insteekopening zichtbaar is (VMS Veilige zorg voor zieke kinderen, 2011)
Specifieke zorg protocollen UMCU-Wilhelmina en Erasmus MC-Sophia
UMCU-Wilhelmina en Erasmus MC-Sophia Protocollen: Klaarmaken steriel veld Time Out Procedure (TOP) inbrengen CVK Assisteren inbrengen CVK (gezamenlijke verantwoordelijkheid) Intraveneuze geneesmiddelen klaarmaken en toedienen Observeren en verzorgen CVK Vervangen infuussysteem Verwijderen CVK
Handhygiëne studie
Handhygiëne studie The impact of an education program om hand hygiene compliance and nosocomial infection incidence in an urban Neonatal Intensive Care Unit: An intervention study Helder et al. 2010
Handhygiëne studie Resultaten
Handhygiëne studie Resultaten
Handhygiëne studie Resultaten
Handhygiëne studie Resultaten
Handschoenen
De IC-Neonatologie trekt de handschoen aan om infecties tegen te gaan Werkgroep handschoenen: Ron de Groot, Onno Helder, René Kornelisse, Christa Matthijsse, Frouke Offringa, Monique Oude Reimer, Ingrid Pols, Corinne Riekwel, Riet Vermeulen
Rationale I Voor de patiënt en jezelf (inter)nationaal beleid gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek Erasmus MC beleid WHO, Handhygiene in Healthcare, 2006
Rationale II Fig. Handen raken zwaar besmet met micro-organismen bij contact met slijmvliezen en uitscheidingsproducten Pittet et al. 2006
Rationale IV Pessoa-Silva et al 2006
Rationale V Micro-organismen overleven enkele uren tot dagen op handen en voorwerpen Micro-organisme Gem. overleving in dagen Staphylococcus aureus 12 Enteroccus faecium >60 Klebsiella pneumonia 7,5 Escherichia Coli 2 Gastmeier et al. 2006
Rationale IV Tabel: besmetting van handen na 3 minuten patiëntenzorg Handeling Zonder handschoenen* Met handschoenen* Luier verwisselen 131 67 Uitzuigen 148 84 *Kolonievormende eenheden (KWE)
Rationale VI Fig. Effect van handenwassen versus handalcohol en handschoenen op een NICU Ng et al, 2004
Wie Alle medewerkers van het Erasmus MC die patiëntencontact hebben: Verpleegkundigen Artsen Zorgassistenten Consulterend medewerkers (artsen, röntgen, laboranten, fysiotherapeuten, enz.)
Wanneer Handschoenen dragen bij patiëntencontact, indien er een risico is dat medewerkers in aanraking komen met lichaamsvloeistoffen (urine, slijm, faeces of bloed)
Wanneer Bij o.a. de volgende handelingen: Opvang van een kind op de verloskunde Opvang kind op de afdeling Schoonmaken mond Inbrengen maagsonde Inbrengen tube/ CPAP-sprieten Verschonen luier Inbrengen perifeer infuus Allerlei vormen van drainage Bloedafname N.B. Bij alleen huidcontact (zonder risico) geen handschoenen
Hoe? 1. Desinfecteer je handen 2. Handschoenen aantrekken 3. Risicovolle handeling uitvoeren 4. Direct handschoenen uittrekken 5. Opnieuw handen desinfecteren 6. Opnieuw handschoenen aantrekken bij de volgende risicovolle handeling N.B. desinfecteren van de handschoen mag niet
Hoe I Waarom handen desinfecteren voor handschoen gebruik? Micro-organisme vermeerderen zich zeer snel tijdens het dragen van handschoenen. Handalcohol heeft een sterk bacterie reducerende werking. Door de aanwezige bacteriën te verminderen houd je er na het uittrekken van de handschoenen minder over. Waarom handen desinfecteren na handschoengebruik? Bij uittrekken is de kans groot dat je je handen contamineert met de vieze buitenkant van de handschoen Reduceren micro-organisme door broeien handschoenen
Tot slot Start poeder-loze handschoenen juli 2008 Medewerkers voelen zich nu vies als de geen handschoenen aan hebben terwijl er contact met lichaamsvloeistof is geweest
Compliance (hand)hygiëne hooghouden
Screen savers op afdelingsniveau
Screen savers op afdelingsniveau
Screen savers op afdelingsniveau
Screen savers op afdelingsniveau
FEEDBACK studie
Preventie van lijnsepsis goede zorg = veilige zorg = onze zorg FEEDBACK-studie IC Neonatologie, IC Kinderen en Medium Care
Preventie lijnsepsis Ongewenst grote verschillen tussen ICN, ICK en MC afdelingen m.b.t. verpleegkundige zorg Twee jaar geleden zijn de Sophia brede centraal veneuze katheter protocollen gelanceerd Een zwakke schakel klaarmaken/ toedienen intraveneuze (IV) geneesmiddelen (observaties ICN, ICK, MC)
Doel FEEDBACK-studie Veilige (verpleegkundige) zorg voor kinderen met een centraal veneuze katheter en perifeer infuus: Goede hygiënische zorg voor het klaarmaken en toedienen IV geneesmiddelen
Klaarmaken IV geneesmiddelen Stappen: Handen desinfecteren en 30s wrijven Onsteriele handschoenen aantrekken Desinfectie ampul/oplosmiddel met alcohol 70% 30s laten drogen Aanprikken met filternaald
Toedienen bij de patiënt Stappen: Handen desinfecteren en 30s wrijven EI1 Desinfecteren bijspuitpunt met alcohol 70% 30s laten drogen aan de lucht Toedienen IV geneesmiddel (geen naaldloos-bijspuitpunt: een nieuw steriel afsluitdopje gebruiken)
Dia 39 EI1 Zie tijdens observaties vaak dat verpllk handschoenen aantrekken en deze aanhouden, ook bij med. toediening. Is niet nodig Erwin Ista; 3-2-2014
Collegiale FEEDBACK voor: goede zorg = veilige zorg = onze zorg
Intercollegiale feedback Naleving goede zorg vermindert bloedbaaninfecties: Gevraagd om per tour-beurt in een dienst vijf keer een opmerking te maken over hoe een collega IV geneesmiddelen klaarmaakt of toedient
Wederkerigheid Goed voorbeeld doet goed volgen Verantwoordelijkheid naar kinderen en ouders
Voorbeelden Goed dat je je handen hebt gedesinfecteerd voordat je IV medicatie ging klaarmaken 30s laten drogen is een lange tijd die je niet hebt gehaald, maar pas na deze tijd zijn alle bacteriën gedood Als je je collega niet hebt kunnen observeren: Had je handschoenen aan bij het klaarmaken van de IV medicatie?
Uitleg en voorbeelden in folder
Handhygiëne voor klaarmaken IV medicatie
Volledig correct klaargemaakte IV medicatie
Desinfectie naaldloos bijspuitpunt Percentage Zes observatie periodes (drie voor- en drie nametingen)
30s droogtijd na desinfectie naaldloos bijspuitpunt Percentage
Alle handelingen toedienen correct uitgevoerd Percentage Zes observatie periodes (drie voor- en drie nametingen)
Opeenvolgende handhygiëne interventies
Opeenvolgende HH interventies Doelstelling Onderzoeken wat het lage termijn effect is van opeenvolgende handhygiëne stimulerende interventies, op het aantal ziekenhuis bloedbaaninfecties per 1000 patiënten dagen bij kinderen met een geboortegewicht < 1500 gram. Daarnaast bepalen wat de verandering in de verhouding van microorganismen is gemeten over een periode van 10 jaar
Opeenvolgende HH interventies Methode I Studie design: Observationele studie met een interrupted time series analyse Setting: 27-bed level IIID NICU Patiënten: Kinderen met een geboortegewicht < 1500 en die langer dan 72 uur zijn opgenomen
Opeenvolgende HH interventies Methode II Definitie sepsis: Eén of meer positieve bloedkweken EN C-reactieve proteïne verhoging > 10 g/l EN langer dan 72 uur opgenomen (Stoll et al. 2002)
Opeenvolgende HH interventies Methode III Drie meet periodes: baseline: voorafgaand aan enige interventie fase I: multifaceted handhygiëne scholingsprogramma (Helder et al. 2010) fase II: gain-framed screen saver boodschappen en infectiepreventie week gecombineerd met handschoenen gebruik bij risico volle handelingen (Helder et al. 2012)
Opeenvolgende HH interventies Resultaten I In totaal 1964 kinderen (<1500 gram) werden geïncludeerd van januari 2002 tot januari 2012 Patiënten-mix: het jaarlijks aantal opgenomen kinderen met een geboorte gewicht < 1500 gram is toegenomen met 40%; van 167 in 2002 tot 234 in 2011
Opeenvolgende HH interventies Resultaten II Helder et al. 2014
Opeenvolgende HH interventies Resultaten II Helder et al. 2014
Opeenvolgende HH interventies Resultaten III BSIs/ 1000 patient days Helder et al. 2014 Helder et al. 2014 Fig 1. Tijd series van ziekenhuis infecties geaggregeerd per zes maanden. De lijn toont de trend van de gesegmenteerde regressie analyse
Opeenvolgende HH interventies Resultaten IV Helder et al. unpublished Fig. 2. Verdeling van de pathogenen uitgedrukt in absolute aantallen
Opeenvolgende HH interventies Resultaten V Fig. 3 Het percentage Stafylokokken infecties (CoNS and S. aureus) in verhouding tot de overgebleven pathogenen gemeten over 10 jaar
Systematic review and meta-analysis
Meta-analyse Doelstelling Het presenteren van een systematisch overzicht en metaanalyse van de effectiviteit van centraal veneuze katheter inbreng- en zorgbundels op de incidentie van katheter gerelateerde bloedbaaninfecties bij patiënten die zijn opgenomen op de IC Volwassen IC, IC Kinderen en IC Neonatologie
Resultaten verwijderd omdat het nog gepubliceerd moet worden. M. Hemmink
Belovende interventies
Out of the box: industrieel product ontwerp (HR)
Out of the box: toekomst?
Naaldloze-connector: min. 10s wrijven Barrier cap : een dop met alcohol die op een naaldloosbijspuitpunt wordt gedraaid voor directe desinfectie Smith et al. 2012, Merrill et al. 2014
Handalcohol dispenser: handmatig of touchless
Moedermelk, documenteren en knuffels 50% of meer moedermelk starten (Corpeijn et al. 2011) Documenteren aantal (katheter gerelateerde) sepsis (VMS 2011) Stoffen knuffels uit de couveuse (prematuren zien ze niet): Spuugdoekjes Eventueel kunststof/ 90 graden wasbare navelstreng (Graven 2011, Hanrahan & Lofgren 2004)
Afsluitende conclusie De VMS insertie bundel laat veel (ongewenste) variëteiten toe Goede (hand)hygiëne draagt bij aan een sepsis reductie Inbreng- en zorg bundels verminderen de lijnsepsis incidentie bij kinderen opgenomen op een neonatale intensive care Minimaal openen van de CVK is de belangrijkste factor om sepsis te voorkomen bij neonaten Infectiepreventie is een niet afhoudende multidisciplinaire opdracht noodzaak zoeken naar effectieve interventies binnen en buiten vakgebied
Research team Prof dr ir Boersma, Erasmus MC, Rotterdam Prof dr Brug, VUmc, Amsterdam Prof dr van Goudoever MD, VUmc/ AMC, Amsterdam Dr van den Hoogen RN, UMC Utrecht Wilhelmina Kinderziekenhuis Drs van der Hove MD, Erasmus MC, Rotterdam Dr Ista RN, Erasmus MC, Rotterdam Dr Kornelisse MD, Erasmus MC, Rotterdam Drs Looman, Erasmus MC, Rotterdam Prof dr Reiss MD, Erasmus MC, Rotterdam Prof dr Vos MD, Erasmus MC, Rotterdam Financiële ondersteuning: EBCN subsidie Contact: Dr Onno Helder, Erasmus MC-Sophia: o.helder@erasmusmc.nl
Dank voor jullie aandacht