Klinisch Redeneren in het Universitair Lijnonderwijs Voortgangsrapportage Periode juli 2004 t/m september 2004 Penvoerende instelling: LUMC, Universiteit Leiden Participerende instellingen: AMC, Universiteit van Amsterdam UMCN, Katholieke Universiteit Nijmegen UMCU, Universiteit Utrecht
Inhoudsopgave Inhoudsopgave...2 Samenvatting...3 Projectdoelstelling...3 Voortgang per fase...3 Fase 1 Aanpassing DPS...3 Fase 2 Opzetten WBT server...3 Fase 3 Inwerken ICT-ers in DPS...4 Fase 4 Helpdesk DPS...4 Fase 5 Inventarisatie onderwerpen...4 Fase 6 Productie casussen...4 Fase 7 Beoordeling casussen...5 Fase 8 Evaluatie onderwijs...6 Knelpunten...7 Standlijnen overzicht...8 Kennis disseminatie...9 Kosten overzicht... 10 Bijlage 1 Productie casussen... 14 Casus 18N Fase A... 14 Casus 19N Fase A... 22 Casus 22N Fase A... 27 Casus 22A Fase A... 39 Casus 14L Fase A... 45 Casus 21A Fase A... 58 Casus 22L Fase A... 65 Casus 18L Fase A... 71 Casus 23A Fase A... 77 Casus 16L Fase A... 80 Casus 24A Fase A... 87 Bijlage 2 Kwaliteitscontrole... 101 Casus 13N Fase C... 101 Casus 17N Fase C... 103 Casus 14N Fase C... 105 Casus 24L Fase C... 107 Casus 20A Fase C... 109 Casus 17L Fase C... 111 Casus 17A Fase C... 112 Casus 22N Fase C... 114 Casus 22A Fase C... 116 Casus 14L Fase C... 118 Casus 21A Fase C... 120 Bijlage 3 Verwerking beoordeling... 122 Casus 12N Fase D... 122 Casus 13L Fase D... 123 Casus 19A Fase D... 124 Casus 20L Fase D... 125 Casus 16A Fase D... 126 Casus 20A Fase D... 126 Casus 24L Fase D... 127 Casus 17L Fase D... 129 Casus 17A Fase D... 130 Bijlage 4 Notulen KRUL overleg... 132 Bijlage 5 Kennis disseminatie... 135 Pagina 2
Samenvatting Dit is de één na laatste voortgangsrapportage en het KRUL project is in de afrondingsfase gekomen. De ontwikkelfases lopen volledig volgens de planning. De aanpassingen aan DPS (fase 1) vinden alleen nog plaats indien tijdens de implementatie kleine technische veranderingen nodig blijken te zijn. De WBT-server is in de lucht (fase 2) en hier rest alleen nog beheer en onderhoud. De programmeurs zijn volledig ingewerkt (fase 3) en de helpdesk functioneert adequaat (fase 4). De inventarisatie van onderwerpen (fase 5) is begin dit jaar afgerond. Dit alles volgens het standlijnenoverzicht. Zoals reeds eerder werd gerapporteerd hebben de productie fases (6, 7 en 8) nogal wat achterstand opgelopen, voornamelijk bij de projectpartner in Nijmegen tijdens het zwangerschapsverlof van een casusprogrammeur. Ook bij het LUMC is er door een personele mutatie binnen de groep van projectmedewerkers sprake van lichte achterstand. Dit heeft er toe geleid dat verlenging van de projecttermijn is aangevraagd bij en goedgekeurd door SURF. Er is overeengekomen dat het KRUL project een uitloop van 2 maanden krijgt, dit voornamelijk ten gunste van het UMCN en LUMC. De laatste kwartaalrapportage zal pas geschreven worden vanaf 1 maart 2005 en wordt voor 1 april 2005 bij SURF ingeleverd. De totale projectkosten blijven gelijk, wel is overeengekomen dat een overschot op de begroting m.b.t. materiele kosten gebruikt mag worden voor personele kosten, waardoor het UMCN extra personeel in kan zetten om de productie achterstand in te halen. In de vorige rapportage is een nieuw productieschema aangeleverd. Rekening houdend met de verleende verlenging van de projecttermijn wordt in deze rapportage een herzien productieschema voor de komende maanden beschreven. Met deze laatste aanpassing kan worden aangenomen dat er verder geen problemen meer zullen optreden en e.e.a. succesvol zal worden afgesloten. Projectdoelstelling In het project wordt een nieuwe onderwijswerkvorm ontwikkeld voor het aanleren van systematisch medisch probleemoplossen, in casu het klinisch redeneren. De nieuwe werkvorm past binnen het Raamplan 2001 waarin een belangrijk uitgangspunt is het aanleren van vaardigheden voor het benaderen en oplossen van gezondheidsproblemen van patiënten. De huidige groepsgerichte benadering is echter suboptimaal. Door de bestaande Dynamische Patiënt Simulator (DPS) aan te passen en uit te breiden met een kennismodel voor het systematisch analyseren van patiëntproblemen kan de student meer individueel begeleid worden. Daarvoor wordt een database ontwikkeld voor de opslag van voortgangsgegevens van het klinisch redeneren van de student. De concrete verwachte resultaten zijn: een constantere kwaliteit van het onderwijs, vermindering van de druk op het docentenkorps, efficiëntere inzet van docenten, eenvoudiger en effectiever opsporen van lacunes bij studenten, betere controle over participatie aan het onderwijs. Voortgang per fase Fase 1 Aanpassing DPS In de afgelopen periode zijn geen noemenswaardige aanpassingen aan DPS uitgevoerd. Het systeem functioneert zoals verwacht en deze fase kan dan ook als afgerond worden beschouwd. Fase 2 Opzetten WBT server Het opzetten van de WBT-server zelf is in het voorjaar 2004 afgerond. Alles werkt naar behoren. Het doorlopen van deze fase gedurende de hele projectperiode heeft betrekking op het beheer en onderhoud dat continu geschiedt. En ook de client ondersteuning blijft noodzakelijk. Over de resultaten van de inzet via het in het LUMC ontwikkelde een Les Registratie Systeem (LRS.NET) zal in de eindrapportage verslag worden gedaan. Pagina 3
Fase 3 Inwerken ICT-ers in DPS Deze fase is in de eerste rapportage periode afgerond en beschreven. Fase 4 Helpdesk DPS De helpdesk is per telefoon en e-mail beschikbaar voor softwarematige problemen. Deze procedure werkt uitstekend. Aangezien er deze periode geen nieuwe mogelijkheden aan DPS zijn toegevoegd, wordt hier momenteel minder gebruik van gemaakt. Fase 5 Inventarisatie onderwerpen Alle onderwerpen van de casussen zijn bekend en deze fase is daarmee afgesloten. Fase 6 Productie casussen De productie van de casussen loopt vrijwel op schema in AMC en LUMC. Bij het UMCN is tijdens het zwangerschapsverlof van een casusprogrammeur vertraging opgetreden. In het standlijnenoverzicht komt dit ook naar voren. Daarnaast is de naamgeving van de casussen qua nummering niet synchroon met de volgorde van oplevering. Voor de duidelijkheid is hieronder dan ook een schema opgenomen met de volgorde van oplevering van de casussen en de naamgeving voor de drie instituten. De letter toevoeging achter het casus nummer is een aanduiding voor de participerende instelling (A=AMC, L=LUMC, N=UMCN). De rechterhelft van de tabel beschrijft apart de oplevering van de deliverables van het UMCN volgens het in de vorige rapportage beschreven productie schema. Oplevervolgorde LUMC AMC Afgeronde fases in deze periode Deliverables NIET in deze rapportage UMCN Afgeronde fases in deze periode Deliverables NIET in deze rapportage 12 12N Fase D 13 13N Fase B, C 14 17N Fase B, C 15 14N Fase B, C 16 13L 19A Fase D 16N Fase B, C Fase C 17 20L 16A Fase D 18N Fase A, B 18 24L 20A Fase C, D 19N Fase A, B 19 17L 17A Fase C, D 22N 20 21L 22A 21 14L 21A 21L: B, C 22A: A, B, C Fase A, B, C 22 22L 18A Fase A, B Fase A, B, C 21L: B, C 25N Fase A, B Fase A, B 18A Fase A (zit in vorige rapportage!) 23 18L 23A Fase A, B 20N 24 16L 24A Fase A 23N 15N Fase A, B Fase A, B 21N Fase A, B Fase A, B Zoals in bovenstaande tabel al duidelijk wordt is het nog niet helemaal gelukt om het vorige periode gemaakte schema aan te houden. De goedgekeurde uitloop van de projectperiode (zie ook hoofdstuk Knelpunten) heeft gelukkig tot gevolg dat een nieuw, haalbaar productie schema is vast te stellen. Dit schema ziet u hieronder. (Reeds totaal opgeleverde deliverables zijn in dit schema niet meer opgenomen.) Pagina 4
Casusnummer Fase A Fase B Fase C Fase D 13N 4 14N 3 3 4 15N 3 -> 4 3 -> 4 4 4 16N 3 3 -> 4 4 17N 3 3 4 18N 3 3 4 4 19N 3 3 4 4 20N 4 4 4 4 21N 3 -> 4 3 -> 4 4 4 22N 3 3 3 4 23N 4 4 4 4 24N 4 4 4 4 25N 3 -> 4 3 -> 4 4 4 3: Afgerond in 3e kwartaalrapportage 2004 3->4: Afronding van 3e naar 4 e kwartaalrapportage 2004 4: Afronding in de 4e kwartaalrapportage 2004 Fase A: Casus scripts Het eerste deel van Fase 6 betreft de deelfase A, de casus scripts. LUMC en AMC hebben alle voor deze periode geplande fases A opgeleverd (oplevernummers: 21 t/m 24). Het UMCN is enigszins ingelopen met de scripts en heeft de fases A van nummers 17 t/m19 voltooid. De deliverables zijn opgenomen in Bijlage 1. Fase B: Implementatie van casus in DPS Het tweede deel van Fase 6 betreft de deelfase B, de implementatie van de casus in DPS. Deze fase loopt op in LUMC en AMC vrijwel op schema. De casussen met oplevernummer 20 t/m 23 zijn in de afgelopen periode geïmplementeerd. In het LUMC is er bij casus 21L (=nr 20) enige achterstand opgetreden. Fase B kon niet tijdig worden opgeleverd, doordat de docent de definitieve versie nog niet had beoordeeld. Het UMCN heeft wat betreft de fases B het aantal implementaties van nummers 13 t/m 19 opgeleverd. Volgens eerdere afspraken met SURF worden Fase B deliverables niet in de rapportage opgenomen vanwege hun omvang. Fase 7 Beoordeling casussen Fase C: Beoordeling van casussen Volgens het standlijnen overzicht moesten in de onderhavige periode van elke instelling de 18 e t/m 21 e casus door Dr. M.J. Quaak van het UMCU beoordeeld worden. Deze doelstelling is gehaald voor alle casus, waarvan een volledige fase B beschikbaar was. Doordat de oplevering van fase B van casus 21L is vertraagd, is de oplevering van fase C uiteraard ook vertraagd. Verwacht wordt dat casus 21L in de komende rapportage periode volledig kan worden afgerond. Bij de casussen van het AMC zijn alle fases C gehaald. Ook de fases C voor het UMCN volgens het aangepaste productieschema zijn in deze periode afgeleverd; het gaat om oplevernummers 13 t/m 16 en 19. De bijbehorende deliverables zijn opgenomen in Bijlage 2. Fase D: Verbeteringen in casus n.a.v. beoordeling Fase D behelst de verbeteringen die in de casus worden aangebracht naar aanleiding van de beoordeling van de casus (Fase C). Volgens het standlijnenoverzicht moeten in de onderhavige rapportage periode januari de beoordelingen van de 16 e t/m de 19 e casus Pagina 5
verwerkt zijn. Voor AMC en LUMC is dit geheel volgens planning gelopen. Het UMCN heeft casus 12 fase D opgeleverd, geheel volgens aangepaste planning. De beschrijvingen van de fases D vindt u in Bijlage 3. Fase 8 Evaluatie onderwijs Deze fase is niet uitgekristalliseerd. De inzet in het onderwijs is niet zo moeilijk, maar voor een duidelijke evaluatie en vergelijking met andere onderwijsvormen ontbreken momenteel de mogelijkheden. Uiteraard is uit eerdere projecten al bekend dat de studenten deze vorm van onderwijs zeer op prijs stellen. Pagina 6
Knelpunten Over het algemeen loopt het project zo veel mogelijk op schema. Maar, zoals uit onze laatste voortgangsrapportage is gebleken, is er een achterstand ontstaan bij de productie van casus in Nijmegen. De reden van deze achterstand is overmacht en gelegen in het feit dat een sleutelmedewerker in het KRUL project een tijd met zwangerschapsverlof is geweest. Dit risico is onderkend in de projectaanvraag, maar daar is uiteindelijk toch moeilijk op te anticiperen. Een voorstel om de productie van casussen in te halen in de laatste maanden van het project was opgenomen in de laatste voortgangsrapportage. Dit voorstel is kort na het zwangerschapsverlof gemaakt om nog op tijd opgenomen te kunnen worden in de knelpunten van de vorige voortgangsrapportage. Het blijkt nu echter niet doenlijk dit voorstel uit te voeren met behoud van de door ons gewenste kwaliteit. Daarbij heeft een sleutelmedewerker bij het LUMC per 1 september de functie verruild voor een andere. Ook dit risico is weliswaar onderkend voor kortdurende projecten, maar ook moeilijk om op te anticiperen. De productie in casussen moet door ander personeel worden overgenomen, wat wel gaat lukken, maar ook hiervoor is de tijd erg krap. Utrecht is afhankelijk van de productie van het LUMC, UMCN en het AMC en is daardoor ook al met een achterstand geconfronteerd. Om aan deze problematiek het hoofd te kunnen bieden is er een verzoek naar SURF uitgegaan om de eindtermijn van het project op te schuiven. SURF heeft hierop positief gereageerd en er is overeengekomen dat het project een uitloop van 2 maanden zal krijgen, dit voornamelijk ten gunste van het UMCN en LUMC. De laatste kwartaalrapportage zal dan 5 maanden beslaan tot 1 maart 2005 en wordt voor 1 april 2005 bij SURF ingeleverd. De totale projectkosten blijven gelijk, met dien verstande dat is overeengekomen dat een overschot op de post van materiele kosten gebruikt mag worden voor personele kosten, waardoor het UMCN extra personeel in kan zetten om de productie achterstand in te halen. Hoe groot dit bedrag precies wordt moet nog overeengekomen worden, maar de schatting is dat het om rond de 20.000 euro gaat. Door deze verschuiving van termijn en budgetten, is het mogelijk gebleken een hernieuwd, realistisch en haalbaar productieschema op te stellen. Op grond hiervan zullen alle einddoelen van het project gehaald kunnen worden. Pagina 7
Standlijnen overzicht Fase 1 Aanpassing DPS Fase 2 Opzetten WBT server Fase 3 Inwerken ICT-ers Fase 4 Helpdesk DPS Fase 5 Inventarisatie onderwerpen Jan- 03 Server beheer 01t/m 12 Feb- 03 Mar- 03 Apr- 03 May- 03 Jun- 03 Jul- 03 Aug- 03 Fase 6 01a 02a 03a Productie casussen 01b 02b Sep- 03 Oct- 03 Nov- 03 Client en casus ondersteuning 04a 05a 03b 04b Fase 7 01c 02c Beoordeling casussen Fase 8 Evaluatie onderwijs 06a 07a 05b 06b 03c 04c 08a 09a 07b 08b 05c 06c Dec- 03 10a 09b 07c Fase 1 Aanpassing DPS Fase 2 Opzetten WBT server Fase 3 Inwerken ICT-ers Fase 4 Helpdesk DPS Fase 5 Inventarisatie onderwerpen Fase 6 Productie casussen Fase 7 Beoordeling casussen Fase 8 Evaluatie onderwijs Jan- 04 Feb- 04 Mar- 04 Server beheer Client en Casus ondersteuning 13t/m 25 1d 2d 3d 11a 12a 10b 11b 08c 09c 4d 5d 6d Apr- 04 13a 14a 15a 16a 12b 14b 13b 15b 10c 12c 11c 13c 7d 8d 10d 9d 11d May- 04 Jun- 04 Jul- 04 Aug- 04 17a 19a 18a 20a 21a 22a 16b 18b 17b 19b 20b 21b 14c 16c 15c 17c 18c 19c 12d 14d 13d 15d 16d 17d Sep- 04 23a 24a 22b 23b 20c 21c 18d 19d Oct- 04 25a 24b 25b 22c 23c 20d 21d Nov- 04 24c 25c 22d 23d Dec- 04 24d 25d Legenda Gepland Deels gereed Naam fase Pagina 8
Kennis disseminatie Ook deze rapportageperiode zijn de deliverables abstracts van congressen en notulen van de vergadering op de website geplaatst, zodat iedereen de laatste ontwikkelingen kan volgen. Er is op de 11 e International Ottawa Conference on Medical Education (6-8 juli in Barcelona) een paper en een poster presentatie gehouden. De abstracts hiervan zijn opgenomen in Bijlage 5. Op de komende SURF onderwijsdagen zal de projectgroep ook weer aanwezig zijn en resultaten aan onderwijskundig Nederland tonen. De verwachting is verder dat juist na afloop van de project termijn nog meerdere publicaties en presentaties zullen volgen. Aan de wijze waarop verspreiding van het onderwijsmateriaal onder de overige faculteiten Geneeskunde zal plaatsvinden, wordt in de komende maanden gestalte gegeven. Pagina 9
Kosten overzicht 19 July-04 Begroting Gerealiseerde kosten In rapportage periode t/m rapportage periode Restant op begroting Materiële kosten Fase 1 en 2 45,990.00 13,857.76 6,016.78 19,874.54 26,115.46 Fase 3 en 4 7,884.00 3,583.38 0.00 3,583.38 4,300.62 Fase 5, 6 en 7 11,826.00 1,436.89 340.02 1,776.91 10,049.09 Fase 8 en Diversen 37,230.00 12,124.65 1,342.00 13,466.65 23,763.35 Totaal Materiële kosten 102,930.00 31,002.68 7,698.80 38,701.48 64,228.52 Personele kosten Fase 1 en 2 39,393.00 38,632.78 0.00 38,632.78 760.22 Fase 3 en 4 32,069.00 32,047.53 0.00 32,047.53 21.47 Fase 5, 6 en 7 640,942.00 479,527.80 24,616.05 504,143.85 136,798.15 Fase 8 en Diversen 14,607.00 10,403.33 505.61 10,908.94 3,698.06 Overige personele kosten Projectleiding 47,071.00 38,553.44 804.09 39,357.53 7,713.47 Financieel beheer 43,662.00 41,027.83 703.19 41,731.02 1,930.98 Accountantscontrole 6,193.00 0.00 0.00 0.00 6,193.00 Subtotaal Personele kosten inc.overhead 823,937.00 640,192.71 26,628.95 666,821.66 157,115.34 Maximale subsidie 453,780.00 Restant subsidie tot rapportage periode 98,905.59 Opgevraagde subsidie -t/m voorgaande periode 354,874.41 -in rapportage periode 17,565.92 deel LUMC 9,638.54 deel AMC 0.00 deel UMCU 755.45 deel KUN 7,171.93 -t/m rapportage periode 372,440.34 Restant op te vragen subsidie 81,339.66 Pagina 10
20 August-04 Begroting Gerealiseerde kosten In rapportage periode t/m rapportage periode Restant op begroting Materiële kosten Fase 1 en 2 45,990.00 19,874.54 0.00 19,874.54 26,115.46 Fase 3 en 4 7,884.00 3,583.38 0.00 3,583.38 4,300.62 Fase 5, 6 en 7 11,826.00 1,776.91 819.27 2,596.18 9,229.82 Fase 8 en Diversen 37,230.00 13,466.65 0.00 13,466.65 23,763.35 Totaal Materiële kosten 102,930.00 38,701.48 819.27 39,520.75 63,409.25 Personele kosten Fase 1 en 2 39,393.00 38,632.78 0.00 38,632.78 760.22 Fase 3 en 4 32,069.00 32,047.53 0.00 32,047.53 21.47 Fase 5, 6 en 7 640,942.00 504,143.85 24,957.98 529,101.83 111,840.17 Fase 8 en Diversen 14,607.00 10,908.94 506.08 11,415.01 3,191.99 Overige personele kosten Projectleiding 47,071.00 39,357.53 804.09 40,161.62 6,909.38 Financieel beheer 43,662.00 41,731.02 1,129.93 42,860.95 801.05 Accountantscontrole 6,193.00 0.00 0.00 0.00 6,193.00 Subtotaal Personele kosten inc.overhead 823,937.00 666,821.66 27,398.08 694,219.74 129,717.26 Maximale subsidie 453,780.00 Restant subsidie tot rapportage periode 81,339.66 Opgevraagde subsidie -t/m voorgaande periode 372,440.34 -in rapportage periode 14,510.72 deel LUMC 9,516.52 deel AMC 0.00 deel UMCU 755.45 deel KUN 4,238.75 -t/m rapportage periode 386,951.06 Restant op te vragen subsidie 66,828.94 Pagina 11
21 September-04 Begroting Gerealiseerde kosten In rapportage periode t/m rapportage periode Restant op begroting Materiële kosten Fase 1 en 2 45,990.00 19,874.54 0.00 19,874.54 26,115.46 Fase 3 en 4 7,884.00 3,583.38 0.00 3,583.38 4,300.62 Fase 5, 6 en 7 11,826.00 2,596.18 862.82 3,459.00 8,367.00 Fase 8 en Diversen 37,230.00 13,466.65 0.00 13,466.65 23,763.35 Totaal Materiële kosten 102,930.00 39,520.75 862.82 40,383.57 62,546.43 Personele kosten Fase 1 en 2 39,393.00 38,632.78 0.00 38,632.78 760.22 Fase 3 en 4 32,069.00 32,047.53 0.00 32,047.53 21.47 Fase 5, 6 en 7 640,942.00 529,101.83 22,400.88 551,502.71 89,439.29 Fase 8 en Diversen 14,607.00 11,415.01 513.01 11,928.02 2,678.98 Overige personele kosten Projectleiding 47,071.00 40,161.62 804.09 40,965.72 6,105.28 Financieel beheer 43,662.00 42,860.95 723.47 43,584.42 77.58 Accountantscontrole 6,193.00 0.00 0.00 0.00 6,193.00 Subtotaal Personele kosten inc.overhead 823,937.00 694,219.74 24,441.44 718,661.18 105,275.82 Maximale subsidie 453,780.00 Restant subsidie tot rapportage periode 66,828.94 Opgevraagde subsidie -t/m voorgaande periode 386,951.06 -in rapportage periode 13,054.18 deel LUMC 8,034.98 deel AMC 0.00 deel UMCU 755.45 deel KUN 4,263.75 -t/m rapportage periode 400,005.24 Restant op te vragen subsidie 53,774.76 Pagina 12
De totale kosten over de periode 1 juli tot 1 oktober 2004 LUMC 27,190.05 ABN/AMRO bankrekeningnummer 56.28.96.899 tnv AZL LUMC divisie 1, te Leiden onder vermelding van SAPnummer 3101106002 AMC 0.00 Instituut AMC medical research. Rekeningnummer 607266325 projectcode SS0 20006 UMCU 2,266.35 Crediet- en Effectenbank UMC no. 69.97.10.774 onder vermelding van Onderwijsinstituut en kostenplaatsnummer J938 UMCN 15,674.43 23.12.46.498 Fortis Bank KUN-UMCN, rekeninghouder Stg. KU FWB gnk ten gunste van projectnummer 95461 KRUL-DPS-project cluster BEG/Poels Pagina 13
Bijlage 1 Productie casussen Casus 18N Fase A Titel Bloed bij de ontlasting Onderwerp Colorectaal carcinoom Inhoudsdeskundige Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over Nieuwvormingen. Literatuur Harrison (ed). Principles of internal medicine. 15th edition 2001 Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000 Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Oncologie van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek. Ziektebeloop Een 49-jarige man heeft sinds 2 maanden geregeld loze aandrang, last van winderigheid en vaak bloed en slijm bij de ontlasting. De ontlasting is normaal van kleur. De frequentie is heel wisselend, soms maar een keer per dag, maar soms ook wel 5 tot 10 keer per dag. Voor die tijd had de patiënt altijd heel regelmatige ontlasting. Bij het rectaal toucher constateert de huisarts een verdachte zwelling hoog in het rectum die gemakkelijk bloedt. Onderzoek bloed op de gebruikelijke ontstekingsverschijnselen, leverenzymen, plasma Na en K, verder faecesonderzoek: aspect, kweek, wormeieren en cysten. Indien er geen infectie blijkt te zijn dan volgt sigmoidoscopie op verdenking van een tumor. Aanvullend onderzoek, Sigmoïdoscopie met biopten en PA-beoordeling geven uitslag over een matig gedifferentieerd adenocarcinoom met ulceraties. Sigmoïdresectie is dan de belangrijkste behandeling. Introductie U bent huisarts in Malden. Pagina 14
De heer Joosten, 49 jaar oud, komt bij u op het spreekuur. Hij blijft bloed bij de ontlasting houden en heeft vaak last van loze aandrang. Anamnese SCEGS Sociaal: Meneer Joosten durft niet meer bij mensen op bezoek te gaan, omdat hij zo vaak naar het toilet moet en omdat hij erg veel last heeft van winderigheid. Cognitief: Hij maakt zich erg veel zorgen over de ernst van zijn kwaal. Emoties: Hij kan maar moeilijk over zijn klachten praten, omdat hij zich erg schaamt. Gedrag: Voelt zich vaak onzeker, terwijl dat vroeger niet was. Somatisch Verwachtingen: Hij hoopt dat het allemaal mee zal vallen, maar ziet de toekomst toch met veel zorg tegemoet. Hoofdklacht Bloed bij de ontlasting Speciële anamnese: Bijna 2 maanden geleden zijn de klachten van de heer Joosten begonnen. Hij heeft veel last van winderigheid. Soms heeft hij een beetje bloed bij zijn ontlasting. Hij heeft er eerst niet veel aandacht aan besteed, omdat hij dacht dat hij iets verkeerd gegeten had. Het is toen een tijdje over geweest maar geleidelijk kwamen de klachten weer terug. Op internet had hij gezocht naar de oorzaak van zijn klachten en daar gelezen dat verandering van de stoelgang reden was om naar de dokter te gaan: dat zou wel eens iets ernstigs kunnen zijn. Algemeen welbevinden Meneer voelt zich niet ziek. Moeheid Patiënt heeft geen vermoeidheidsklachten. Koorts Hij heeft geen koorts gehad. Gewicht Hij is mogelijk wel wat afgevallen. Voorgeschiedenis Acht jaar geleden hypertensie, door huisarts vastgesteld en behandeld Medicatie Geen meer. Intoxicaties Tot 4 jaar terug rookte patiënt een pakje sigaretten per dag, daarna niet meer. Sinds 3 jaar drinkt patiënt geen alcohol meer, daarvoor gebruikte patiënt naar eigen zeggen teveel alcohol. Pagina 15
Allergische reacties Geen allergische reacties bekend. Hartkloppingen Geen hartkloppingen. Kortademig Geen benauwdheid en geen dyspnoe d effort. Pijn op de borst Geen pijn op de borst. Hypertensie Niet bekend. Orthopneu Geen orthopneu. Flauwvallen Geen nycturie. Oedeem Geen oedeem. Claudicatie Geen claudicatio. Algemeen tractus digestivus Bijna 2 maanden geleden zijn de klachten van de heer Joosten begonnen. Hij heeft er eerst niet veel aandacht aan besteed, omdat hij dacht dat hij iets verkeerd gegeten had. Het is toen een tijdje over geweest maar geleidelijk kwamen de klachten weer terug. Op internet had hij gezocht naar de oorzaak van zijn klachten en daar gelezen dat verandering van de stoelgang reden was om naar de dokter te gaan: dat zou wel eens iets ernstigs kunnen zijn. Eetlust Hij heeft een goede eetlust en verdraagt alles. Dieet Geen dieet Slikken Hij heeft geen last van slikklachten. Maagklachten Geen maagklachten Misselijkheid Niet misselijk Opboeren Hij heeft geen last van opboeren. Braken Hij heeft geen last van braken. Pagina 16
Pijn in de buik Patiënt heeft geen buikpijn. Flatulentie Heel vaak verspreid over de dag en ook s nachts wordt hij wakker omdat hij scheten moet laten, die hij bijna niet kan ophouden. Defaecatie De ontlasting is normaal van kleur. De frequentie is heel wisselend, soms maar een keer per dag, maar soms ook wel 5 tot 10 keer per dag, en dan komt er niets of alleen lucht en wat slijm en soms ook een beetje bloed. Mictie Een minder sterke straal. Wat nadruppelen. Geen pijn bij de mictie. Urine Heldere urine, normaal van kleur. Hoofdpijn Geen hoofdpijn. Duizeligheid Geen evenwichtsstoornissen. Gezichtvermogen Goede visus (leesbril). Gehoor Goed gehoor. Slaapstoornissen Hij slaapt redelijk goed. Gevoel in armen en benen Geen sensibiliteitsstoornissen. Kracht armen en benen Geen krachtsverlies. Sociale omstandigheden Patiënt is vrijgezel en woont in een serviceflat in Beek Ubbergen. Ziektes in de familie Vader had de ziekte van Parkinson Huidaandoeningen Geen huiduitslag. Jeuk Vaak jeuk. Lichamelijk onderzoek Algemene indruk U ziet een niet zieke man met een normaal postuur. De geschatte leeftijd is conform de kalenderleeftijd. Pagina 17
ACIDOT A: -, C: -, D: -, O: -, T: goed Inspectie hoofd/hals Baarddragend. Inspectie mondholte Meneer heeft een volledige prothese boven en een gedeeltelijke prothese onder. Aan de keel ziet u geen bijzonderheden. Pupillen Pupillen isocoor, symmetrische pupilreactie. Palpatie hoofd/hals Schildklier is niet palpabel. Geen palpabele lymfeklieren aanwezig. CVD R -4 cm Inspectie thorax Symmetrische borstkas, beweegt normaal bij de ademhaling. Auscultatie thorax Hart auscultatie: normale S1 en S2, geen extra cortonen of souffles Percussie thorax Hart percussie: grens links binnen MCL, rechts mediaan op sternum Longen percussie: beiderzijds sonore percussie, long-levergrens voor thv 5 e intercostaalruimte en achter thv thoracaal XI, longgrenzen ± 4 cm verschuifbaar, geen abnormale demping auscultatie: beiderzijds sonore percussie, geen bijgeluiden Palpatie thorax Hart palpatie: ictus binnen medioclaviculairlijn (MCL), niet heffend Inspectie abdomen Enkele ronde zwellingen zichtbaar, iets adipeus abdomen, beweegt normaal mee met de ademhaling. Auscultatie abdomen Levendige peristaltiek, geen vaatgeruisen Percussie abdomen Wisselende tympanie, Traube helder, leverdemping niet vergroot, geen abnormale dempingen. Palpatie abdomen In de huid ronde, elastische, goed afgrensbare, los van de onderlaag liggende zwellingen, vastzittend aan de huid, met een diameter van 1 tot 3 cm, verder een soepele buik, lever en milt niet palpabel, geen abnormale weerstanden, geen drukpijn. Inspectie anus Inspectie: geen afwijkingen Pagina 18
Rectaal toucher Toucher: diffuus vergrote prostaat, sulcus niet palpabel, pijnlijk vervelende sensatie: heeft het gevoel dat hij aandrang krijgt. Goede sfincterspanning. Hoog in rectum een zwelling voelbaar, ampul leeg, slijm en bloed aan de handschoen. Slagpijn nierloge Geen slagpijn. Prostaat onderzoek Zie rectaal toucher Inspectie rug Rechte rug. Palpatie rug Geen asdrukpijn of kloppijn. Alle reflexen symmetrisch, normaal. Inspectie Extremiteiten Geen gewrichtsafwijkingen of trofische stoornissen, geen oedeem, geen sensibele stoornissen. Bewegingsonderzoek Extremiteiten Geen motorische stoornissen. Arteriele pulsaties carotis +/+, S-/-, femoralis +/+, S-/-, poplitea +/+, tib.post. +/+, dors. pedis +/+ Aanvullend onderzoek Sigmoïdoscopie met biopten Stenoserend proces 10 tot 15 cm van de anus, wel te passeren met de scoop. Grootte van het proces 5 cm, beslaat tweederde van de circumferentie. Klinisch imponeerde dit als een maligniteit. PA-biopten: matig gedifferentieerd adenocarcinoom met ulceraties Vertering functie Faeces inspectie: veel slijm met bloedbijmenging; kleur normaal Kweek op Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia negatief Wormeieren en cysten: negatief X Colon inloop contrast Behoudens geringe stenose van het rectosigmoïd geen andere afwijkingen. Diastolische bloeddruk 78 mm Hg, liggend Geslacht Man Gewicht 82,5 kg Lengte 178 cm Pagina 19
Systolische bloeddruk 140 mm Hg, liggend Temperatuur rectaal 37.3 C Pols frequentie 80, regulair aequaal Laboratorium Bloed BSE 3 mm/uur Bloed HB 7,2 mmo/l Bloed HT 0,42 mmol/l Bloed Leucocyten 7,4x10 9 /l Bloed Leucocyten Eosinofielen fractie 0.03 fractie Bloed Leucocyten Neutrofielen fractie 0.68 fractie Bloed Leucocyten Lymfocyten fractie 0.23 fractie Bloed Leucocyten Monocyten fractie 0.05 fractie Bloed Thrombocyten 204x10 9 /l Bloed Leucocyten Monocyten fractie 0.05 fractie Plasma ALAT 18 U/l Plasma Alkalische fosfatase 90 U/l Plasma ASAT 66 U/l Plasma Creatinine 86 µmol/l Pagina 20
Plasma Kalium 3,9 mmo/l Plasma LDH 223 U/l Plasma Natrium 143 mmol/l Therapie 1. Sigmoïdresectie Opname voor sigmoïdresectie 2. Urologisch onderzoek Overweeg nader urologisch onderzoek in verband met prostaat Nabespreking Een veranderde defaecatie, de loze aandrang en de heftige flatulentie wijzen op een proces in de dikke darm. Bij rectaal toucher wordt een zwelling in het rectum gevoeld en sigmoidoscopie laat een tumor zien. In eerste instantie wordt er bloedonderzoek gedaan op de gebruikelijke ontstekingsverschijnselen, leverenzymen, plasma Na en K, verder faecesonderzoek: aspect, kweek, wormeieren en cysten. Indien er geen ontsteking blijkt te zijn dan volgt sigmoidoscopie op verdenking van een tumor. Bij deze behandeling stopt de casus. Vanwege de iets bemoeilijkte mictie en de bevindingen aan de prostaat moet overwogen worden om nader urologisch onderzoek te laten verrichten. De ronde zwellingen in buikhuid blijken bij navraag al vele jaren aanwezig te zijn en zijn dus zeer waarschijnlijk lipomen, die geen behandeling behoeven. Patiënt is bekend met een, nu goed ingestelde, hypertensie waarvoor hij geen medicijnen meer hoeft te gebruiken. Klinisch redeneren Activerende gegevens Anamnese 1. bloed bij ontlasting 2. heftige flatulentie 3. ontlastingsfrequentie zeer wisselend 4. slijm bij de ontlasting 5. loze aandrang 6. minder sterke straal bij mictie 7. nadruppelen 8. tot 4 jaar geleden pakje sigaretten per dag 9. vroeger teveel alcohol 10. hypertensie, 8 jaar geleden 11. vader parkinson Lichamelijk onderzoek 12. zwelling in rectum 13. bloed aan handschoen 14. ronde zwellingen in huid abdomen 15. diffuus vergrote prostaat 16. sulcus prostaat niet palpabel Probleemlijst Actuele problemen 1. bloed bij de ontlasting (1, 13) Pagina 21
2. veranderd defaecatiepatroon (2, 3, 4, 5) 3. zwelling in rectum (12) 4. bemoeilijkte mictie (6, 7,15, 16) 5. ronde zwellingen in huid abdomen (14) Niet actuele problemen 6. in verleden teveel alcohol en pakje sigaretten per dag (8, 9) 7. hypertensie, VZ (10) 8. vader Parkinson (11) Diagnoses 1. adenocarcinoom van het rectosigmoid 2. multipele lipomen abdomen 3. bemoeilijkt mictie mogelijk op basis van Benigne Prostaat Hypertrofie 4. goed ingestelde hypertensie Technische opbouw casus Een veranderde defaecatie, de loze aandrang en de heftige flatulentie wijzen op een proces in de dikke darm. Bij rectaal toucher wordt een zwelling in het rectum gevoeld. In eerste instantie wordt er bloedonderzoek gedaan op de gebruikelijke ontstekingsverschijnselen, leverenzymen, plasma Na en K, verder faecesonderzoek: aspect, kweek, wormeieren en cysten. Indien er geen ontsteking blijkt te zijn dan volgt sigmoidoscopie op verdenking van een tumor. Bij deze behandeling stopt de casus. Casus 19N Fase A Titel Knobbeltje in de borst Onderwerp Mammacarcinoom Inhoudsdeskundige Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over Nieuwvormingen. Literatuur Harrison (ed). Principles of internal medicine. 15th edition 2001 Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000 Pagina 22
Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Oncologie van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek. Ziektebeloop Op de mammapoli ziet u als dienstdoende chirurg mevrouw Vishoek, 68 jaar, naar u doorverwezen door de vervangende huisarts. Ze is twee maanden geleden bij haar eigen huisarts geweest omdat zij een knobbeltje in haar borst voelde. Aanvankelijk werd ze door haar huisarts gerustgesteld, maar na een maand merkte ze dat het knobbeltje groter werd en de vervanger van haar huisarts heeft haar alsnog doorgestuurd. Anamnestisch en bij het eerste lichamelijk onderzoek worden geen verdere bijzonderheden gevonden en er wordt besloten om met de triple-diagnostiek meer informatie over de aard van het knobbeltje te verzamelen. Bij palpatie wordt een 2x2 cm grote zwelling gevonden in het mediale onderkwadrant van de linkerborst. Mammografie laat geen evidentie voor maligniteit rechts zien; links wordt een kleine 1 cm grote spiculaire massa gevisualiseerd op 8.30 uur ongeveer 4 cm diep ter hoogte van de linkertepel. De spotcompressieve vergrotingsopname toont enkele begeleidende microcalcificaties. Een punctie mislukt en er wordt een echogeleide dikke naald biopsie verricht. Het PA-onderzoek laat een invasief ductaal type adenocarcinoom zien. Besloten wordt om na overleg met mevrouw Vishoek een borstsparende operatie (lumpectomie links) uit te voeren. Uit het PA-onderzoek van het operatiepreparaat blijkt echter dat de snijranden ten opzichte van de tumor te krap zijn en dat een ablatio met okselkliertoilet alsnog dient te worden gedaan. Als nabehandeling wordt voorgesteld: radiotherapie met medicamenteuze ondersteuning (Tamoxifen), gevolgd door een chemotherapie. Mevrouw Vishoek stemt in met de eerste sessie radiotherapie maar ziet daarna af van verdere behandeling. Introductie U hebt dienst als chirurg op de mammapoli wanneer een vervangende huisarts mevrouw Vishoek, 68 jaar, naar u doorverwijst. Ze is twee maanden geleden bij haar eigen huisarts geweest omdat zij een knobbeltje in haar borst voelde. Toen is geen mammografie gemaakt en heeft de huisarts geconcludeerd dat de afwijking goedaardig was. De vervangende huisarts vertrouwt het niet omdat het knobbeltje inmiddels toch groter is geworden. Anamnese SCEGS Sociaal: Mevr. Vishoek is al 5 jaar weduwe. Ze is actief bij de bejaardengym. Cognitief: Ze heeft geen goed gevoel over het knobbeltje, ze denkt dat het tijd wordt om haar man weer te vergezellen. Emoties: Ze wordt begeleid door haar zoon, die in de verpleging werkt. Zijn aanwezigheid sterkt haar, anders zou ze gaan huilen. Gedrag: Mevrouw is zenuwachtig en spreekt zacht. Somatisch: Verwachtingen: Ze heeft geen hoge verwachtingen: denkt zelf dat haar tijd gekomen is. Hoofdklacht Knobbel in de borst Speciële anamnese Mevrouw Vishoek voelt sinds twee maanden een knobbeltje in de linker borst, dat sinds een maand wat groter geworden is. Ze maakt zich ernstig zorgen. Pagina 23
Voorgeschiedenis Oncologische voorgeschiedenis: Bij patiënt is nooit eerder een oncologische afwijking geconstateerd. Cardiovasculair, pulmonaal en neurologisch: Blanco. Patiënte heeft nooit een beroep hoeven doen op de gezondheidszorg. Ze heeft vier zonen gekregen en de bevallingen zijn goed verlopen. Medicatie Patiënt gebruikt af en toe een pilletje tegen de hoofdpijn. Intoxicaties Patiënt heeft nooit gerookt. Alcohol: meestal 2 glaasjes wijn per avond. Menstruatie Patiënte menstrueert sinds haar 52ste niet meer. De periode was over het algemeen regelmatig. In de menopauze heeft mevrouw geen vaginaal bloedverlies meer gehad. Invloed van menstruatie Niet van toepassing Zwangerschap: Heeft vier zwangerschappen gehad: vier gezonde zonen; eerste zwangerschap stuitligging; laatste zwangerschap, bevalling ruim een maand te vroeg. Alle bevallingen thuis begeleid door huisarts, die bij de laatste zei: nu is het wel genoeg. En daar hebben ze zich aan gehouden! Knobbeltje in borst Ze is erg zenuwachtig over het feit dat ze een knobbeltje voelt in haar borst. Duur symptomen Het knobbeltje heeft patiënte ongeveer 2 maanden geleden ontdekt bij zelfonderzoek. Pijn borsten Patiënte heeft geen pijn aan beide borsten. Vochtafscheiding tepel Patiënte heeft nog nooit vochtafscheiding uit de tepels opgemerkt. Hoofdpijn Sporadisch heeft patiënte wel eens last van hoofdpijn. Ziektes in de familie Voor zover patiënte weet komt er in de familie geen borst- of eierstokkanker voor. Lichamelijk onderzoek Inspectie mamma Aan beide borsten geen zichtbare zwellingen. Geen huidintrekkingen aan beide borsten. Geen schilfering van de tepels. Inspectie tepel De tepel is niet ingetrokken. De huid van de tepel is normaal van aspect, geen schilfering of andere tekenen van eczeem. Tepels zijn links en rechts gelijk van grote en aspect. Pagina 24
Palpatie mamma U voelt een palpabele massa in de linker borst op 8 uur (onderste binnenste kwadrant), slecht afgrensbaar, geschat op 2x2 cm. Aan de rechter borst palpeert u geen zwellingen. U onderzoek in staande en liggende houding. Palpatie okselklieren In beide okselholten zijn de lymfeklieren niet palpabel. Aanvullend onderzoek Triple diagnostiek: Klinische beoordeling: Palpatie mamma en okselklieren, inspectie tepel Mammografie: Kleine 1 cm spiculaire massa wordt gevisualiseerd op 8.30 uur in de linkerborst ongeveer 4 cm. diep ter hoogte van de linkertepel. De spotcompressieve vergrotingsopnamen toont enkele begeleidende microcalcificaties. Echografie met het nemen van een punctie: Echografisch onderzoek toont een discrete massa in de 8.30 regio van de linkerborst. Er is een zone van architecturale verstoring met dorsaal akoestische schaduw die ongeveer 8 mm meet. Geen evidentie voor massa of architecturale verstoring rechts. Links enige pathologische microcalcificaties rond de discrete massa. Rechts geen microcalcificaties. Cytologische punctie mamma geeft onvoldoende materiaal voor classificerende diagnose. Dikke naald biopsie mamma volgt. Het biopt wordt opgestuurd naar de afdeling pathologie. PA biopsie Invasief ductaal type adenocarcinoom in linker borst. PA lubectomie Het blijkt dat de snijranden te krap zijn ten opzichte van het tumorweefsel. Dit betekent dat er alsnog een ablatio met okselkliertoilet moet plaatsvinden. Diastolische bloeddruk 80 mm Hg Gewicht 68 kg Lengte 1.70 cm Systolische bloeddruk 120 mm Hg Temperatuur rectaal 36.8 C Pols frequentie 72 Pagina 25
Therapie Lumpectomie mamma links Mevrouw Vishoek ziet er tegenop om haar hele borst te moeten verliezen. Vandaar de keuze voor een borstsparende operatie. Uit het PA operatiepreparaat blijkt dat er geen mogelijkheid is tot het sparen van de borst. Mevrouw Vishoek legt zich neer bij uw beslissing om een amputatie uit te voeren. Ablatio mamma (heroperatie) Okselklierdissectie is een onderdeel van de ablatio Wanneer u voor een amputatie van de mamma kiest zal automatisch de okselklierdissectie worden uitgevoerd Radiotherapie mamma Als vervolgbehandeling krijgt Mevrouw Vishoek radiotherapie. Chemotherapie Mevrouw Vishoek weigert chemotherapie. Tamoxifen U schrijft Tamoxifen tabletten voor 1 dd 20 mg. AC chemotherapie Mevr. Vishoek ziet af van deze behandeling. Nabespreking Mevrouw Vishoek, 68 jaar wordt op de mammapoli van het plaatselijke ziekenhuis, behandeld voor een knobbeltje in haar linkerborst. Anamnestisch zijn er geen bijzonderheden en lichamelijk onderzoek levert verder ook alleen het knobbeltje in haar linkerborst. Het is nu de bedoeling dat er aanvullend onderzoek wordt gedaan. Dit is triple-diagnostiek; klinische beoordeling (palpatie mamma, inspectie tepel), mammografie (rontgenfoto) en echografie met het nemen van een punctie (echografie mamma, cytologische punctie mamma, dikke naald biopsie mamma: als de punctie mislukt moet een biopsie gedaan worden, schildwachtklier onderzoek: kijken of de klieren zijn aangedaan). Bij patiente is punctie mislukt. Er wordt een biopsie gedaan. Daaruit is naar voren gekomen dat er een maligne proces gaande is. Er volgt een borstsparende operatie, want mevrouw Vishoek ziet er tegenop om haar hele borst te moeten verliezen: is er geen mogelijkheid om een deel van de borst te sparen?. Die mogelijkheid is er, u stelt een borstsparende operatie (lumpectomie links) voor. Mevrouw Vishoek is opgelucht dat ze haar borst kan behouden.. Uit het PA onderzoek van deze ingreep blijkt dat de snijranden te krap zijn ten opzichte van het tumorweefsel. Dit betekent dat er alsnog een ablatio met okselkliertoilet moet plaatsvinden. U stelt nogmaals voor de amputatie uit te voeren: Mevrouw Vishoek legt zich neer bij uw beslissing om een amputatie uit te voeren. Bij de vervolg behandeling gaat ze nog akkoord met radiotherapie en de medicatie, maar chemotherapie wijst ze af. Klinisch redeneren Activerende gegevens Anamnese 1.knobbeltje in linkerborst 2.af en toe pilletje tegen hoofdpijn Lichamelijk onderzoek 3.2 cm grote knobbel in onderste binnenste kwadrant linkerborst Probleemlijst Actuele problemen Knobbel in de borst (1, 3) Niet actuele problemen Pagina 26
Hoofdpijntablet (2) Diagnoses 1. Mammacarcinoom 2. (Koud) Abces in linkerborst 3. Mammacyste 4. Mastitis Technische opbouw casus Bij aanvullend onderzoek naar het knobbeltje in haar linkerborst wordt triple-diagnostiek (klinische beoordeling, mammografie en echografie met punctie) geduidt. Vervolgens wordt een tijdlijn uitgezet die de behandeling van dit maligne proces weergeeft: borstsparende operatie, PA onderzoek, ablatio met okselkliertoilet. Bij radiotherapie en de nabehandeling stopt de casus. Casus 22N Fase A Titel Gezeur Onderwerp Ulcus gastricus Inhoudsdeskundige Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers Deze casus werd gemaakt vanuit een eerdere versie ontworpen door Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN in samenwerking met S. Eggermont en Drs P. Bloemendaal LUMCN Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over Stofwisseling. Literatuur Harrison, Principles of internal medicine, part 11 section 284: Peptic ulcer and related disorders (Friedman/Peterson) Silverstein, Hoofdstuk 282: Gastrointestinal endoscopy Bruining, Leerboek chirurgie index: ulcus pepticum Rubin Farber, Pathology, gastric ulcer Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000 Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Interne Geneeskunde van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek. Pagina 27
Ziektebeloop De patiënt komt op het spreekuur van de huisarts met als belangrijkste klacht zeurende pijn in bovenbuik. Hij heeft een zeurende, knagende, naar rug uitstralende pijn een uurtje na eten (melk helpt niet). Patiënt ziet bleek maar maakt verder een vitale indruk. Patiënt heeft slechte eetlust en een weerzin tegen vlees. Hij heeft gewichtsverlies. Als de arts de patiënt adequaat behandelt, krijgt eerst deze antacida om klacht te verminderen (minder misselijk, zuur binden) totdat de X-maag gemaakt is. Uitslag van de maag foto volgt na 3 dagen. De diagnose is een Ulcus. Dan stelt de arts Triple therapie in : antibiotica en stopt de casus. Op moment dat patiënt als gezeur behandeld wordt, stuurt de arts hem naar huis eventueel met antacida. Patiënt wordt dan na week binnengebracht op de EHBO; hij is van fiets gevallen. Uit de anamnese die de arts afneemt blijkt dat hij hartkloppingen heeft, pijn achter het borstbeen, de neiging tot flauwvallen en zich duizelig voelt. De pols is snel en de bloeddruk daalt. Bloed Hb en Ht nemen af en Plasma Ureum neemt toe. De arts geeft een infuus van fysiologisch zout vanwege een geconstateerde shock. De arts moet een rectaal toucher doen wegens vermoeden van een maagbloeding. Hij constateert melaena en geeft Packed Cells infuus en vraagt een gastroscopie aan. Als de arts te lang wacht met de aanvraag van de gastroscopie treedt atriumfibrilleren op. Dit moet behandeld worden met Digitalis in het infuus. Anders overlijdt patiënt door een maagbloeding. Introductie U bent huisarts en ziet de heer Peentjes voor het eerst sinds enkele jaren weer eens op het spreekuur. U hebt de status erbij gepakt, maar hierin wordt niet veel bijzonders gemeld. De heer Peentjes klaagt over een zeurend gevoel in de maagstreek. Hij heeft hiervoor nog geen medicatie genomen omdat hij niet weet wat hij precies zou moeten innemen. Patiëntstatus van de heer Peentjes De heer Peentjes is 80 jaar oud, altijd gezond geweest. Patiënt heeft 35 jaar geleden een schildklier operatie ondergaan, hierbij is een soft nodus verwijderd. Patiënt woont sinds overlijden echtgenote alleen in een aanleunwoning bij een bejaardentehuis. Patiënt is actief in kerkbestuur en neemt deel aan en organiseert activiteiten voor ouderen. Voor zijn pensionering was hij eigenaar van een fabriek voor stalen meubels, die helaas failliet is gegaan. Een jaar geleden is de zuster van patiënt overleden, wat hem emotioneel zeer heeft aangegrepen. Anamnese SCEGS Sociaal Actieve man, zit in het kerkbestuur en organiseert activiteiten voor ouderen. Cognitief Hij heeft hiervoor nog geen medicatie genomen omdat hij niet weet wat hij precies zou moeten innemen. Emoties Een jaar geleden is de zuster van patiënt overleden, wat hem emotioneel zeer heeft aangegrepen. Verwachtingen Hij wil van die zeurende pijn afgeholpen worden. Hoofdklacht Zeurende pijn in bovenbuik. Speciële anamnese De heer Peentjes is 80 jaar oud, altijd gezond geweest. U ziet de heer Peentjes voor het eerst sinds enkele jaren weer eens op het spreekuur. De heer Peentjes klaagt over een zeurend gevoel in de maagstreek een uurtje na het eten. Hij heeft hiervoor nog geen medicatie Pagina 28
genomen omdat hij niet weet wat hij precies zou moeten innemen. Hij probeert wel eens melk te drinken maar dat helpt niet. Hij heeft een slechte eetlust en de laatste tijd een weerzin tegen vlees eten. Hij heeft geen pijn bij slikken. Gewicht "De laatste 4 maanden ben ik afgevallen. Ik denk wel een kilo of 10". Voorgeschiedenis U kunt de status van de heer Peentjes inkijken. Medicatie "Ik slik eigenlijk nooit wat, alles gaat toch wel een keer vanzelf over." Intoxicaties Rook af en toe mee, maar niet elke dag. Gebruikt regelmatig alcohol, maar nooit teveel. Drinkt geen koffie. Allergische reacties Geen allergische reacties bekend. Met name geen last van hooikoorts of overgevoelig voor huisdieren of huisstof. Overgevoeligheid Niet overgevoelig voor medicijnen, ook niet voor antibiotica, pleisters of jodium. Hartkloppingen 80 0 Patiënt heeft geen last van hartkloppingen. 85 80 "Vannacht heb ik een paar keer het gevoel gehad dat mijn hart op hol sloeg. Daarnet op de fiets had ik het weer." 200 85 Patiënt is niet meer goed aanspreekbaar. Hij geeft geen duidelijk antwoord op uw vragen. Kortademig Tijdens zware inspanning Pijn op de borst 40 0 Patiënt heeft geen pijn op de borst. 80 40 Patiënt geeft pijn aan achter het borstbeen. 85 80 Patiënt geeft hevige pijn aan achter het borstbeen. 200 85 Patiënt is niet meer goed aanspreekbaar. Hij geeft geen duidelijk antwoord op uw vragen. Nycturie 's-nachts altijd wel één keer eruit om te plassen. Orthopneu Niet aanwezig Flauwvallen 80 0 Patient heeft niet de neiging om flauw te vallen en is niet duizelig. 85 80 Patiënt voelt zich duizelig en heeft het gevoel flauw te gaan vallen. 200 85 Patiënt is niet meer goed aanspreekbaar. Hij geeft geen duidelijk antwoord op uw vragen. Spataderen Geen last van spataderen. Geen thrombose in het verleden gehad Oedeem De patiënt meldt 's-avonds geen last van dikke enkels te hebben Pagina 29
Claudicatie Geen kramp bij het lopen van flinke afstanden in de benen. Geen last van koude voeten. Hoesten Af en toe wel eens Piepen Niet met piepen of dyspneu bekend Longziekten Patient is niet met longziekten bekend. Voor zover er nagegaan kan worden zijn er geen longfoto's gemaakt. Opgeven van sputum Niet aanwezig Pijn bij ademhaling Niet aanwezig. Stemgeluid Niet schor niet hees. Eetlust De eetlust is slecht. Patiënt heeft de laatste tijd een weerzin tegen vlees ontwikkeld. Slikken Geen pijn bij het slikken. Eten blijft niet steken. Eten komt niet terug. Maagklachten 20 0 "Nee, ik heb geen maagklachten." 40 20 "Ik heb een zeurend gevoel in de maag, een uurtje na het eten." 80 40 "Ik heb steeds pijn in mijn buik, maar ik weet niet of dat mijn maag is." 85 80 "Ik heb geen last van mijn maag, maar wel verschrikkelijke pijn achter mijn borstbeen." 200 85 Patiënt is niet meer goed aanspreekbaar. Hij geeft geen duidelijk antwoord op uw vragen. Intoleranties 200 20 "Ik heb altijd alles kunnen eten, maar de laatste tijd staat vlees me tegen". 20 0 "Ik ben nergens allergisch voor en ik kan alles eten wat ik lekker vindt". Pijn in de buik 20 0 "Ik heb geen pijn in mijn buik. Ook niet tijdens of na het eten". 40 20 "Ik heb niet echt pijn, maar het zeurt een beetje in mijn buik." 80 60 "Ik heb nu flink pijn ja, het doet zeer." 60 40 "Ik heb nog steeds een zeurend, vervelend gevoel in mijn buik." 85 80 "Ik heb verschrikkelijke pijn achter mijn borstbeen en voel me echt beroerd. Ik heb het gevoel dat ik flauwval en voel me zweterig." 200 85 Patiënt is niet meer goed aanspreekbaar. Hij geeft geen duidelijk antwoord op uw vragen. Locatie pijn 20 0 "Ik heb geen pijn meer." 60 20 "Het zeurende gevoel komt uit de buurt van mijn maag." 80 60 "Het zit achter mijn borstbeen." 85 80 De patiënt geeft pijn aan achter het borstbeen. 200 85 Patiënt is niet meer goed aanspreekbaar. Hij geeft geen duidelijk antwoord op uw vragen. Pagina 30