1 Aanmeldingsformulier algemeen voor school Graag vraag ik u om de volgende vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden (in zoverre dat kan). Ook vraag ik u de uitgevoerde handelingsplannen en gegevens uit het leerlingvolgsysteem mee te leveren om de ernst van de problematiek te kunnen bepalen. A. Basisgegevens Algemene gegevens leerling Naam:... Geslacht: O jongen O meisje Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:... Groep:... Doublures: O ja O nee Zo ja:: groep... Lange onderbrekingen: O ja O nee Zo ja: aantal maanden:... School Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:... E-mailadres:... Schooltype:...
2 Intern begeleider Naam:... Telefoonnummer:... E-mailadres:... Remedial Teacher Naam:... Telefoonnummer:... E-mailadres:... Reden van aanmelding voor onderzoek Welke hulpvraag zou u graag beantwoord willen zien? Plaats:.. Datum:. Ingevuld door:.. Handtekening:..
3 B. Aard van het onderwijsleerprobleem (samenvatting) C. Hulp in de groep Welke extra hulp is er tot nu toe in de schoolloopbaan van de cliënt gegeven? Welke extra hulp heeft de cliënt tot nu toe in de huidige groep gekregen? Wat zijn de resultaten van die hulp dit schooljaar?
4 D. Probleemsignalering Geef voor elk van de genoemde onderdelen door middel van een kruisje aan of deze problemen van toepassing zijn op de leerling (op de stippellijn kunt u eventueel een korte toelichting geven). Leerproblemen Spel O... Taalontwikkeling O... Woordenschat O... Oriëntatie in ruimte en tijd O... Technisch lezen O... Begrijpend lezen O... Spelling O... Rekenen en wiskunde O... Gedragsproblemen Overactief gedrag O... Naar buiten gericht probleemgedrag O... Naar binnen gericht probleemgedrag O... Fysieke problemen Gezichtsvermogen O... Gehoor O... Spraak O... Grove motoriek O... Fijne motoriek O... Werkhouding Aandacht O... Zelfbeeld O... Motivatie O... Taakgerichtheid O... Zelfstandigheid O... Faalangst O... Overig Anders, namelijk: O......
5 E. Specifieke vakgebieden In onderstaande ruimtes kunt u per vakgebied het probleem preciseren. Daarnaast kunt u representatieve voorbeelden van het probleemgedrag geven (zoals in welke situaties het gedrag zich voordoet). Tevens kunt u aangeven welke maatregelen er volgens u nodig zijn om het probleem op te lossen. TAAL Taalontwikkeling (o.a. spreekgemak, spreekvaardigheid, zinsopbouw): Spelling (o.a. auditieve dictees, visuele dictees, werkwoorden): LEZEN Aanvankelijk lezen (o.a. rijmen, letterkennis, aandacht, begrip, visuele analyse): Voorgezet lezen (o.a. articulatie, verwijsrelaties, hardop lezen, leestempo):
6 REKENEN Voorbereidend en aanvankelijk rekenen (o.a. getalbegrip, automatiseren, classificeren, seriëren): Voortgezet rekenen (o.a. overbruggen van tiental, aftellen tot 100, deeltafels, metriek stelsel): MOTORIEK EN SCHRIJVEN Motoriek (o. a. beweging, houding, zithouding, gooien en vangen): Schrijven (o. a. tempo, netheid, pengreep, vloeiende beweging):
7 GEDRAG Werkhouding (o.a. aandacht, zelfstandigheid, netheid, doorzettingsvermogen): Sociaal-emotionele ontwikkeling (o.a. zelfvertrouwen, (faal)angst, hulp vragen, relatie medeleerlingen): F. Genomen maatregelen Geef hier aan wat u gedaan hebt aan de leer- en /of gedragsproblemen. In feite gaat het om een samenvatting of om de kern van de handelingsplannen (inhoud, doel, frequentie, tijdsomvang, resultaat) Hartelijk dank voor de door u genomen moeite.