INTERLINE SLAAP/WAAK STOORNISSEN Concept dd 22 mei 2007 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Inleiding De werkgroep slaap / waakstoornissen bestaat uit: Namens slaapteam Isala (longarts, KNO, neuroloog, psychiater, kaakchirurg): Bart Kuipers, longarts Namens SEIN (Stichting Epilepsie Instelling Nederland): Al de Weerd, neuroloog Huisartsen: Paul Roseboom, Heerde Marco Blanker, Zwolle Jantien van Ittersum van Beukering, Lemelerveld Bijlagen, uit te delen naast de werkafspraak: NHG patiënten brief NHG slaapdagboek: in tegenstelling tot wat op werkafspraak staat niet op de mccklik website maar op de NHG website onder patiënten brieven te vinden! ESS
Casusschets 1 (Al de Weerd) Zie werkafspraak pg 1, pg 2 Slapeloosheid Vraag 1 (diagnose primaire insomnie): Wellicht juist: bij uitsluiting van RLS, pijn, ploegendienst, etc. In ieder geval voldoet het aan de diagnose: slaapstoornis, insomnie, maar lijkt wel wat opgefokt. Het bijhouden van een dag/nacht boekje kan zeer verhelderend zijn in deze. Invloed alcohol lijkt niet te spelen, dat geeft vooral doorslaapstoornis. Vraag 2 (fouten slaaphygiëne): TV op slaapkamer, alcohol s avonds laat, kijken op de wekker, blijven liggen bij uitblijven slaap, dutjes? Staat niet op werkafspraak, maar wel in de NHG patientenbrief (bijgevoegd). Vraag 3 (eigen behandeling): Aanpak van slaaphygiëne, alcohol stop, wellicht slaapmedicatie. Vraag 4 (verwijzing): 70-80% kans op succes met gedragstherapie (korte uiteenzetting door inleider). Leerdoel 1: Diagnostiek en beleid primaire insomnie. Stelling 1: Ik verwijs nooit wegens slapeloosheid Ja / Nee
Casusschets 2 (Marco) Zie werkafspraak pg 2 Slapeloosheid Vraag 1 (anamnese): Onjuist. Zie vragen op werkafspraak (4 vragen in 1 zin). Dat zijn de sleutelvragen. Vraag 2 (lichamelijk onderzoek): Niet zinvol bij typische anamnese. Wel bij twijfel, dd varices, diabetische neuropathie. Vraag 3 (aanvullend onderzoek): Niet echt zinvol. Laag ferritine kan ook bij nog normaal Hb de klachten wel verergeren, evt valt ook proefkuur van een maand te overwegen. Vraag 4 (medicatie) Zie Werkafspraak over dopamine agonist. Leerdoel 2: Diagnostiek onrustige benen en behandeling met dopamine agonist (waaronder 4 vragen diagnostiek) Met name: - RLS is een anamnestische diagnose - er is geen relatie tussen RLS en varicosis - aanvullend onderzoek (ijzergebreksanemie; NB hierover staat niets in de werkafspraak) - behandeling RLS kan veilig met dopamine agonisten in de eerstelijn. Stelling 2: Dopamine-agonist is een geschikt middel voor behandeling restless legs in de eerste lijn. Juist
Casusschets 3 (Jantien) Zie werkafspraak pg 2 Slapeloosheid Bij verder doorvragen blijkt mevrouw s nachts wakker te liggen van pijn, daarbij is zij verplicht 6 weken na de operatie op haar rug te slapen, een voor haar zeer ongemakkelijke houding ivm haar arthrotische rug. Sinds zij metoprolol gebruikt heeft zij nare dromen. Antwoord: 1. Onjuist: dit is hét moment om een benzodiazepine verslaving te voorkomen. 2. Juist: belangrijk naar de reden van slecht slapen te vragen, slaapdagboek is soms handig, in dit geval wat overdreven. Denk ook aan bijwerking metoprolol. En aan de pijn: mw heeft pijn van operatiewond maar ook van de andere heup, heeft inadequate pijnstilling. Wees daarbij bedacht op mogelijk slaapverstorend effect van NSAID s. 3. Onjuist, zoek eerst uit waaróm mw slecht slaapt. 4. Onjuist: het is niet per definitie zo dat ouderen minder slaap nodig hebben. Bovendien heeft mw geen primair slaapprobleem, maar ligt zij wakker van pijn. Leerdoel 3: Verstorende factoren bij ouderen. Bv lichamelijk ongemak zoals pijn, dyspnoe, frequent wc bezoek, jeuk. Mensen zijn zich vaak niet hiervan bewust en klagen alleen over de slechte slaap. Bepaalde medicatie werkt slaapverstorend zoals betablokkers, NSAID s, statines. Stelling 3: Slaapproblemen bij ouderen zijn veelal gebaseerd op hun verminderde slaapbehoefte. Onjuist
Casusschets 4 (Al) Zie werkafspraak pg 2 Slapeloosheid Vraag 1 (reden niet slapen): In de loop van het leven wordt de slaap minder van kwaliteit en wordt de flexibiliteit o.a. van de biologische klok minder. Vraag 2 (relatie met thuis): Waarschijnlijk niet. De huiselijke problemen hangen eerder samen met de moeheid van patiënt dan andersom. Vraag 3 (oordeel werkschema): Slecht: naar achteren roterend, te lange intervallen, houdt geen rekening met de gevestigde idee dat een shiftworker in een normaal dag/nacht ritme moet kunnen blijven. Vraag 4 (oordeel copingsmechanisme): Slecht. De patiënt probeert zich aan te passen aan de snel roterende diensten. Dit is absoluut onmogelijk en brengt de biologische klok in de war. Vraag 5 (prognose): Slechte prognose op deze leeftijd. Stop ploegendienst en probeer met een strak schema weer orde op zaken te krijgen. Beter: verwijzing naar een slaapcentrum. Leerdoel 4: Kenmerken circadiane problematiek. Stelling 4: De mens is een dagdier en komt met nachtwerk onherroepelijk in problemen. Juist
Casusschets 5 (Bart) Zie werkafspraak pg 3: Te veel slaap / OSAS Vraag 1: Antwoord 1. Vraag 2: Antwoord 1 en 3. Vraag 3: Antwoord 2. Vraag 4: Antwoord 2: Naar KNO voor MRA. Leerdoel 5: Snurken ernst en behandeling. Stelling 5: Bij snurken moet je aan het Obstructieve Slaap Apneu Syndroom denken. Juist
Casusschets 6 (Bart) Zie werkafspraak pg 3 OSAS Vraag 1: Antwoord 2: met name is van belang de ernst in beeld te brengen. Let ook op verschil tussen moe en slaperigheid. ESS lijst (bijlage) kan hulp zijn. Vraag 2: Antwoord 1 als eerste. 2 en 3: weinig kans op succes. Vraag 3: Antwoord 1. Leerdoel 6: OSAS diagnostiek en beleid. Stelling 6: Slaperigheid overdag is een essentieel kenmerk van OSAS. Juist
Casusschets 7 (Paul) Zie werkafspraak pg 3 Medicamenteuze behandeling Vraag 1: Zinloos, melatonine is een zeer zwak slaapmiddel in vergelijking met bv temazepam. Juist gebruik van melatonine vraagt om een nauwkeurige meting van de melatonine spiegels in de avonduren. Aan de hand hiervan kan door ervaren arts (neuroloog) melatonine in juiste dosis worden voorgeschreven. Vraag 2: Inname 5 uur voor het slapen (bv om 18 uur) van 1 mg melatonine kan succesvol zijn. (Drogist verkoopt tabletten van 0,1 mg) Bijwerkingen: Hang-over, diarree. Leerdoel 7: Melatonine zin en onzin. Stelling 7: Melatonine is een probaat slaapmiddel Onjuist