Diagnostiek van persoonlijkheidspathologie binnen het kader van de DSM 5 Prof. Dr. E.H.M. Eurelings-Bontekoe & Drs. W.M. Snellen
DSM 5: persoonlijkheidspathologie - Persoonlijkheidspathologie wordt in de nieuwe DSM 5 uitgedrukt als problemen met de identiteit, het zelfgevoel en zelfsturendheid in combinatie met problemen in intimiteit en empathie in relaties met anderen. - Daarnaast moet sprake zijn van de aanwezigheid van pathologische persoonlijkheidstrekken.
Persoonlijk functioneren - Identiteit: De ervaring van een uniek historisch zelf, met duidelijke grenzen tussen zelf en ander, een stabiel zelfgevoel, en een juiste beoordeling van eigen capaciteiten, in staat tot emotieregulatie - Zelfsturendheid: Kan betekenisvolle en haalbare korte en lange termijn doelen stellen in het leven, heeft een constructief besef van normen en waarden, is in staat tot zelfreflectie.
Interpersoonlijk functioneren - Empathie: Begrip voor en erkenning van andermans ervaringen en motieven; tolereren van verschillende perspectieven; begrip van het effect van eigen handelen op anderen. - Intimiteit: Kan diepe en langerdurende relaties met anderen vasthouden; verlangt naar intimiteit en verdraagt dit ook; relaties met anderen zijn gekenmerkt door wederzijds respect.
Level of Functioning - Schaal loopt van 0 tot 4. - 0: gezond functioneren - 4: extreem disfunctioneren - De niveaus worden in de tekst geoperationaliseerd. Voor het stellen van een diagnose PS moet de score tenminste 1 zijn
Meerdere trekmodellen - Dimensional Assessment of Personality Pathology (DAPP, Livesley, 2001) - Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality (SNAP, Clark, 1993) - The Personality Psychopathology 5 (PSY-5/ MMPI-2, Harkness, 1992) - Dimensional Personality Symptom Item Pool (DIPSI, De Clercq et al., 2006) - Millon Clinical Multiaxial Inventory III (MCMI; Millon, 1996)
vervolg - Modellen gebaseerd op de empirische structuur van de DSM bestaande uit - Internaliseren - Externaliseren, - Formele en inhoudelijke denkstoornissen
Tenslotte: - Shedler/Westen Assessment Procedure (SWAP): - Internaliseren - Externaliseren - Emotionele disregulatie
Traits binnen al deze modellen: - Angst, Negatieve Affectiviteit/ Internaliseren - Agressie/Antagonisme/Dissociaal - Introversie - Impulsiviteit/Disinhibitie/Externaliseren - Emotionele Disregulatie - Compulsiviteit - Cognitief perceptuele problemen, schizotypie
Trekken die uiteindelijk in DSM 5 beoordeeld worden (schaal van 0-3) -Negatieve affectiviteit (angst/depressie) -Antagonisme (agressie, verzet) -Afstandelijkheid (was Introversie) -Ontremming versus Compulsiviteit (Compulsivity als aparte trek verwijderd sinds 21 juni 2011) -Psychoticisme (was Schizotypie)
Persoonlijkheidsstoornissen - De zes nog overgebleven stoornissen worden gedefinieerd met behulp van trekken, die specifiek geacht worden voor het bepaalde type stoornis. - Deze a priori keuze van te diagnosticeren trekdomeinen is m.i te beperkend en te veel gedacht vanuit oude descriptieve stoornistypen.
Bijvoorbeeld: Trek gedefinieerde BPS - Zo wordt de Borderline Persoonlijkheidsstoornis uitgedrukt in de aanwezigheid van: - Negatieve Affectiviteit: met als trekfacetten: emotionele labiliteit, angst, separatieangst, depressiviteit - Disinhibitie, met als trekfacetten: impulsiviteit, risico s willen nemen - Antagonisme met als trekfacet: Hostiliteit
BPS in DSM 5~BPS in DSM III-R - De trekgedefinieerde BPS staat erg dichtbij de oorspronkelijke BPS uit de DSM-III-R, met vooral affectlabiliteit, impulsiviteit en agressieproblematiek. Gemist wordt sowieso het schizotypische type (9 e criterium DSM-IV) - De a priori keuze van deze trekdomeinen sluit het stellen van een ander type BPS eigenlijk uit
Nieuw: Subtypering BPS patiënten - En sluit dus niet aan bij de toenemende trend tot subtypering van BPS patiënten. (Blatt & Auerbach, 1988; Bradley, Conklin, & Westen, 2005; Critchfield, Clarkin, Levy, & Kernberg, 2008; Digre, Reece, Johnson, & Thomas, 2009, Hoerman, Clarkin, Hull, & Levy, 2005; Leihener et al., 2003; Tramantano, Javier, & Colon, 2003)
Diagnostiek - Niet eenvoudig. - Vereist kennis van psychodynamische constructen, hechtingsmodellen inclusief mentaliseren, en traitmodellen - Mindshift: van denken in stoornissen naar denken in dimensies en trekprofielen en in transdiagnostische concepten als internaliseren versus externaliseren
Niveau van functioneren op gebied zelf en ander. - Voor dit domein is een selfreport ontwikkeld (SIPP) en zijn meerdere indirecte methoden beschikbaar, die goed zijn gevalideerd in de loop van de jaren (Bender, Morey & Skodol, 2011, JPA, 94,4, 332-346)
Selfreport: SIPP-118 (Verheul et al., 2008) - Severity Index of Personality Pathology-118-16 facetten; 5 hoofdschalen; - Hoofdschalen: Zelf controle, Identiteitsintegratie,Tolerantie voor Intimiteit, Verantwoordelijkheid, Sociabiliteit - Verheul et al., (2008) Severity Indices of Personality Problems (SIPP-118): Development, factor structure, reliability and validity. Psychological Assessment, 20, 23-34
Indirect: SCORS (Social Cognition and Object Relations Scale) ontwikkeld door Westen (1991) - Formele analyse van TAT narratieven - Complexiteit van beelden van zelf en ander, inclusief grenzen z-a - Affecttoon van relaties - Emotionele Investering in relaties en morele waarden - Inzicht in Sociale Causaliteit
Personality Organization Diagnostic Form (Gamache et al., 2009) - Wordt gescoord op basis van informatie uit narratieven en interviews - Identiteit, Afweer, Realiteitstoetsing, Rijpheid Objectrelaties
Object Relation Inventory (ORI; Bers, Blatt et al.(1993) - Maakt gebruik van open ended beschrijvingen van zelf en significante anderen - Differentiatie zelf/ander op 10 niveaus te scoren variërend van boundary fusion tot creative, integrated constructions of self and other in empathic reciprocally attuned relationships
Reflective Functioning Scale (Fonagy et al) - Informatie is afkomstig uit het AAI: - Meet het vermogen tot zelf reflectie en mentaliseren
The Quality of Objectrelations Scale (SQORS, Piper et al., 1996) - Informatie uit een interview van een uur - Meting van rijpheid van Objectrelaties op vier niveaus: - Rijp, triangulair, controlerend, zoekend en primitief (bijv. zelfwaardering afhankelijk van idealisering en devaluering van anderen)
Traitmodellen - Er zijn een aantal selfreports ontwikkeld die dicht bij de nieuwe DSM 5 komen (Krueger et al., 2011, JOPD, 25, 170-191 ) - Nadeel: afhankelijk van introspectief vermogen (Huprich, Bornstein en Schmitt, 2011, JOPD, 25, 557-570.)
Selfreport: DAPP-BQ (Livesley) - Factor 1: Emotional Dysregulation - Factor 2: Dissocial Behavior - Factor 3: Inhibition - Factor 4: Compulsivity (De Beurs et al., (2009). Reliability and Validity of the Dutch Dimensional Assessment of Personality Pathology-Short Form (DAPP-SF), A Shortened Version of the DAPP-Basic Questionnaire, Journal of Personality Disorders, 23,3,308-326)
MMPI - Model dat volgens Krueger et al. (JOPD, 25, 170-191, 2011) het dichtst bij de DSM 5 komt is de PSY 5 (Harkness & McNulty, 1994) op basis van de MMPI - 1. Negatieve emotionaliteit - 2. Introversie - 3. Agressie - 4. Ontremming - 5. Psychoticisme
En daar komt de NVM dan weer heel dichtbij - De dimensies vertonen conceptuele overlap met de PSY-5 NEG: negatieve affectiviteit/agressiviteit, VER: geremdheid, afstandelijkheid PSY: psychoticisme, EX laag: internaliseren/introversie/lage positieve emotionaliteit) = big five van de pathologische persoonlijkheid
Assessment van traits met selfreports - De persoonlijkheidstrekken die relevant zijn binnen kader DSM 5 worden gemeten met zelfrapportage instrumenten als persoonlijkheidsvragenlijsten.
Persoonlijkheidsvragenlijsten: valkuilen - Afhankelijk van mate van introspectief vermogen en zelfkennis van onderzochte - Beschrijven van scores op de dimensies afzonderlijk, zonder theorie, zonder rekening te houden met introspectief vermogen en met de context van het overige materiaal - Het interpreteren van lage scores op pathologische dimensies in de context van objectieve dan wel subjectieve pathologie als geen aanwijzing voor pathologie
De persoon van de pt en zelfrapportage - Bij gebruik zelfrapportage instrumenten is er een risico van onderdiagnostiek van persoonlijk disfunctioneren en kwetsbaarheid bij externaliserende respondenten - en een risico op overdiagnostiek van persoonlijk disfunctioneren en kwetsbaarheid bij internaliserende respondenten
Suggestie: Theoriegestuurd werken met selfreports - In de theoriegestuurde integratieve benadering zijn lage scores op pathologische selfreport dimensies niet zonder meer gunstig, krijgen schalen op basis van theorie een bredere betekenis, is de functionele betekenis van de schalen afhankelijk van de context en wordt geen enkele schaal geïsoleerd bezien van de andere schalen
Nodig - Integratie van de resultaten van de verschillende instrumenten - Interpretatie van de gegevens met behulp van theorie en kennis van de psychopathologie ook en juist wanneer deze niet convergeren, om te komen tot een dynamisch beeld van deze individuele patiënt (Weiner en Greene Handboek of Personality Assessment, 2008) - Divergerende resultaten binnen en tussen instrumenten leveren vaak de meeste informatie op over de innerlijke dynamiek (Huprich en Bornstein, JPA, 2007)
Moderatie-relatie twee trekken: Miller, 2003, patiënten met PTSS Een hoog niveau van Negatieve Affectiviteit gecombineerd met een hoog niveau van Geremdheid was geassocieerd met internaliserende symptomen (angst/depressie) Een hoog niveau van Negatieve Affectiviteit gecombineerd met een laag niveau van Geremdheid was geassocieerd met externaliserende symptomen (impulsiviteit, agressie, middelenmisbruik)
Context bepaalt functie: Agreeableness - Een hoge mate van Agreeableness bij mensen met externaliserende, narcistische dynamiek in functie staan van manipulatie (Widiger, JPA, 2007) - Bij mensen met internaliserende neurotische problematiek is de functie aanpassing aan en behagen van de ander, om conflicten te vermijden (Widiger, JOPD, 2011)
Conclusie - Diagnostiek van het persoonlijk en interpersoonlijk functioneren liefst op indirecte manier meten, bijvoorbeeld door narratief analyses dan wel een open klinisch interview. Kan ook met selfreports. - Diagnostiek van traits kan alleen met selfreports.
Conclusie vervolg - Pas op voor de valkuilen van self-reports, juist bij patiënten met persoonlijkheidspathologie. - Zinvol werken met self-reports door gebruik theorie en context bij het interpreteren ervan. - Kijk naar combinaties van traits en interpreteer deze met theorie - Stel lage sores op pathologische traits niet gelijk aan afwezigheid van pathologie
Voorbeelden - Drie casus uit de praktijk van de psychodiagnostiek. ------------------------------------------------ - Voor volgen van de ontwikkelingen zie: www.dsm5.org - www.moeilijkemensen.nl - Zie website Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen: www.kenniscentrumps.nl
Inleiding casus met DAPP en SIPP - Eindelijk pogingen om de klinische rijkdom van PS meer te accentueren i.t.t. tot reductie en kaalslag van DSM III en IV - Niets nieuws onder de zon, geselecteerde dimensies werden al in de vijftiger jaren van de 20 e eeuw onderscheiden, zowel intrapsychische - als interpersoonlijke dimensies
Structuur - Eindelijk weer aandacht voor structuur en ontwikkeling waarbij het vooral gaat om de kwaliteit van relaties en het Zelf als resultante van aanleg, vroege hechtingsgeschiedenis en ontwikkeling in interactie met huidige omgeving en levenswijze.
Zorg en probleem DSM 5 - Dimensioneel niveau en structurele kenmerken en aspecten worden niet geïntegreerd maar blijven als afzonderlijk te beschouwen domeinen van psychisch functioneren (gemis van dispositiebegrip bijvoorbeeld). - Profielanalyses niet aan de orde, wordt aan clinicus overgelaten. Terwijl we weten dat juist profielen en interacties tussen de dimensies toegevoegde waarde hebben
Discussie DSM 5 - Houd mijn hart vast voor alle ge- en misbruik van DSM 5 en wijze van meting en trekken van conclusies, vooral t.a.v. zelfrapportage en functioneren op meer structureel niveau. Complex, tijdrovend, zacht, onbetrouwbaar. Geen historisch besef. - Doet veel recht aan klinische werkelijkheid, niet alleen zichtbaar en hard meetbaar maar ook afgeleide fenomenologie wordt weer relevant geacht met alle winst van dien. Wat willen we weten over de persoonlijkheid om goed te kunnen indiceren bij complexe problematiek. Er zullen nog vele versies nodig zijn voordat de DSM PS-en de klinische werkelijkheid echt recht gedaan zal worden, maar goed dat begonnen wordt met de 5 in plaats van de V. Om die reden dus!!!
Zelfrapportage DSM 5DAPP/ SIPP - DAPP en SIPP toenemend in gebruik als ROM instrumenten bij PS, vooral in de nabije toekomst. - DAPP is niets anders dan een FA van de criteria van de DSM IV as 2. Meer unidimensioneel dus, wel descriptief, in hoge mate bruikbaar bij erfelijkheidsonderzoek bij adoptie en tweelingonderzoek naar erfelijke variantie van de traits. Profielen zullen door de clinicus dienen te worden geïnterpreteerd op basis van zelfrapportage. Zo is narcisme als trait in hogere mate erfelijk dan verwacht maar kan gecompenseerd en verzacht maar ook versterkt worden door combinaties met andere stabiele persoonskenmerken die deels ontwikkelingsbepaald zijn.
Sev. Index P Pathology/ Problems - SIPP is ontwikkeld om MBT bij borderline PS te evalueren. Daarvoor soort ik-sterkte maat nodig. Meet dus waar MBT op hoopt aan te grijpen, ook meer op structuurniveau. - Zoals steeds: probleem is dat narcistische PS te aangepast en gezond uit de lijsten naar voren komen en de zelfkritische neuroten zichzelf te negatief en streng evalueren..
3 casus PPO, LLB en HLB - DAPP en SIPP bij nulmeting i.h.k.v. een zeer uitgebreide PO met allerlei soorten interviews, vragenlijsten en projectiemateriaal. - Het gaat dus zowel om zelf aangegeven beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren (relaties: empathie en intimiteit; kwaliteit van het Zelf: identiteit en zelfsturing/autonomie) als om de te onderscheiden posities op de domeinen en facetten van stabiele persoonlijkheidskenmerken.
Casus PPO DAPP 60-65 P/70 A Onderwerping Cognitieve vervorming Id.problemen 73 (A) Affectieve labiliteit Behoefte aan prikkels Dwangmatigheid 71/73 Ger. expressiviteit 69/77 Interpersoonlijke minachting Passieve agressiviteit Intimiteitsproblemen Verwerping/afwijzing Angst-bezorgdheid 61/72 Gedragsproblemen Achterdocht/ wantrouwen Sociale vermijding Narcisme Onveilige hechting 60 (P) Zelfbeschadiging 71 (A)
SIPP PPO, pathologie: alles lager dan 40 bij normgroep normalen - Zelfbeheersing 22,56 - Verantwoordelijkh. 30,3 Emotionele regulatie 24,99 Agressie regulatie Mate van controle 27,49 Frustratietolerantie 18,19 - Identiteitsintegratie17,5 Zelfrespect 28,67 Verantwoord presteren 31,41 Betrouwbaarheid - Relationeel functioneren 35,22 Intimiteit 31,90 Duurzame relaties Gewaardeerd voelen 35,43 - Sociaal functioneren
Casus 2 LLB DAPP Onderwerping Cognitieve vervorming Id.problemen Affectieve labiliteit Behoefteaanprikkels 75/84 Dwangmatigheid Ger. expressiviteit 66/74 Interpersoonlijke minachting 77/83 Passieve agressiviteit Intimiteitsproblemen Verwerpingafwijzing61 (P) Angst-bezorgdheid 74/82 Gedragsproblemen 82/93 Achterdocht/ wantrouwen Sociale vermijding Narcisme Onveilige hechting Zelfbeschadiging
Casus 2 LLB SIPP - Zelfbeheersing 23,11 Emotionele regulatie Agressie regulatie 2,71 Mate van controle 14,96 Frustratietolerantie 22,50 - Identiteitsintegratie26,0 Zelfrespect 39,08 Stabiel zelfbeeld - Verantwoordelijkh. 14,49 Verantwoord presteren 38,32 Betrouwbaarheid 10,45 - Relationeel functioneren 17,78 Intimiteit 20,57 Duurzame relaties 31,56 Gewaardeerd voelen
Casus 3 HLB DAPP Onderwerping 60/72 Cognitieve vervorming Id.problemen 71 (A) Affectieve labiliteit Behoefte aan prikkels Dwangmatigheid 61 (P) Ger. expressiviteit 64/73 Interpersoonlijke minachting Passieve agressiviteit Intimiteitsproblemen Verwerping/afwijzing Angst-bezorgdheid 63/73 Gedragsproblemen Achterdocht/ wantrouwen Sociale vermijding 62/74 Narcisme Onveilige hechting Zelfbeschadiging 73 (A)
Casus 3 HLB SIPP - Zelfbeheersing 26,61 Emotionele regulatie 29,52 Agressie regulatie 27,28 Mate van controle Frustratietolerantie 18,19 - Identiteitsintegratie17,1 Zelfrespect 22,42 Stabiel zelfbeeld - Verantwoordelijkheid Verantwoord presteren Betrouwbaarheid - Relationeel functioneren 25,59 Intimiteit 16,03 Duurzame relaties Gewaardeerd voelen 24,66 - Soc. functioneren 39,89
Ten slotte - Casus 1: PPO Zeer gesloten, somatiserend, veel internalisering, lijkt NPO, VE en ZE hoog, dus afstand ter behoud van integratie. DAPP dwangm., geremd, angst, onveilig en zelfbeschadiging, op SIPP behalve soc. funct. alles laag! - Casus 2: LLB Krampachtige pogingen tot controle op LLB dynamiek, sociale onhandigheid en extreem veel negativiteit, PTSS, hechtingsproblemen. DAPP behoefte aan prikkels, en geremd en minachting,
Vervolg casus 2 + 3 Verwerping/afwijzing, angst en gedragsproblemen. SIPP alles zeer laag. - Casus 3: HLB Sensitief, veel afweer, veel negativiteit, veel succesvolle pogingen tot controle. Zeer internaliserend, PTSS. DAPP onderwerping, dwangm., geremd, angst, vermijding, zelfbeschadiging. SIPP vooral zelfbeheersing en identiteit laag, ook op intimiteit en gewaardeerd voelen
Conclusie - Mits in juiste context geplaatst en mits deskundig geïnterpreteerd, rekening houdende met de meetpretenties zijn DAPP en SIPP waardevolle aanvullingen op klassieke diagnostische methoden en instrumenten en ROM!! - Vraag is op welk niveau de persoonlijkheid van iedere patiënt functioneert, zie sites. - Dank voor uw aandacht. Wim Snellen