Praktijk voor Osteopathie Osteopaat

Vergelijkbare documenten
Praktijk voor Osteopathie Osteopaat

Praktijk voor Osteopathie Osteopaat

Intakeformulier kinderen/ baby s

VRAGENLIJST VOOR BABY S EN KINDEREN

VRAGENLIJST VOOR KINDEREN

Hoe bent u bij TOP-Therapieën terecht gekomen? (internet, verwijzing, via via)

Intakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen

INTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER

Intake & Anamnese formulier. Wilt u a.u.b. dit anamnese formulier zo goed mogelijk invullen en insturen naar

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr SR BAG lidnr.

Dordrecht. Geachte heer/mevrouw,

Vragenlijst voor kinderen

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: mobiel:

Datum van invullen : Let op: alle vragenlijsten dienen uiterlijk één week voor het intakegesprek aanwezig te zijn op de praktijk!!!

Integrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief

3) Zijn er tijdens de zwangerschap ziekten of ander complicaties geweest? Ja/nee Zo ja, welke ziekte/complicatie en in welke maand?

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: mobiel:

Centrum voor complementaire behandelwijzen

Wij verzoeken u vriendelijk het gegevensformulier en het vragenformulier digitaal in te vullen en vóór de eerste afspraak te retourneren per .

Naam verzekering Maximale vergoeding Premie. Plus 300 (tot 50 per behandeling) 12,76 p/m. Top 400 (tot 50 per behandeling) 33,60 p/m

Kinderfysiotherapie in het St. Anna ziekenhuis

Op zoek naar de oorzaak

Titia Schram Praktijk voor Psychotherapie

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

AANMELDINGSFORMULIER ONCOLOGISCHE NAZORG HERSTEL & BALANS OF FYSIEKE TRAINING

Naam verzekering Maximale vergoeding Premie. Plus (VGZ) 300 ( 50 per behandeling) 11,76 p/m. Top (VGZ) 400 ( 50 per behandeling) 31,38 p/m

Heeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al?

Vragenlijst. Persoonlijke gegevens. Alternatief. Alternatief telefoonnummer. Telefoonnummer. Beroep Beroep. Geboortedatum. Lengte.

Intakeformulier. Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :...

Osteopathie Leeuwarden Harlingerstraatweg CN Leeuwarden Tel

Medische vragenlijst: Persoonlijke gegevens Naam : Voornamen Geb. datum Geslacht Adres : Postcode Woonplaats Telefoon Mobielnummer adres

Vragenlijst Kinderen en baby`s:

Praktijk voor kindertherapie en ouderbegeleiding. B(urger)S(ervice)N(ummer):.. Woonadres :. . Voor- en achternaam moeder:...

Anamnese Kind. Geboortedatum. Andere behandelaar(s) Gebruik voor langere antwoorden s.v.p. een apart formulier! Vragen voor moeder

Persoonlijke gegevens

Achternaam: Voornaam: Voorletter(s): Adres: Postcode + Woonplaats: Geboorteplaats: Geboorte datum: M/V. Geboortetijd: Burger Service Nummer:

Vragenlijst baby s en kleuters. Algemene gegevens. Adres:. Postcode:. Woonplaats;. Geboortedatum: M / V. Namen ouders:... Huisarts: Te:...

Naam kind... Geboortedatum kind... Naam moeder. Naam vader. Deze vragenlijst is ingevuld door.. postcode en woonplaats. Datum.

Aan het eind kan je invullen wat je hulpvraag is: welke knelpunten zijn er?

10. Wat wilt u aan het eind van dit gesprek/ deze gesprekken bereikt hebben?

Rooseveltstraat 2U 2321 BM Leiden INTAKEFORMULIER ZUIGELINGEN/KLEUTER

Rooseveltstraat 2U 2321 BM Leiden INTAKEFORMULIER

13. Herpes. Dermatologie. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!

Persoonsgegevens, medicijnen en uw privacy

Osteopathie is een manuele geneeswijze, wat inhoudt dat er geen apparaten aan te pas komen.

Informatiebrief GRAFITI-studie

gebroken heup patiënteninformatie

Welkom bij Fysio Physics Fysiotherapie!

Neonatale onttrekkingsverschijnselen kunnen zijn: De bevalling Het kraambed

Naam:... man/vrouw. Geboortedatum:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoonnummer:... Mobiel nummer:... adres:...

3 Goede vragen. en meer omdat betere zorg begint bij een goed gesprek. Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op

Inschrijfformulier (personen > 18 jaar een eigen formulier invullen)

Inschrijfbrief Wij vragen u deze brief in te vullen te ondertekenen en samen met het inschrijfformulier bij ons in te leveren.

Tandheelkundige behandeling bij kinderen

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : adres : Geboortedatum :

Intakevragenlijst. Geef een korte beschrijving van een eventuele bezoek-/omgangsregeling en vermeld bijzonderheden (zoals bijv. co-ouderschap, gezag)

Kinderrevalidatie. Afdeling Revalidatie & Therapie


LEVODOPA BIJ PATIËNTEN MET VROEGE ZIEKTE VAN PARKINSON informatie voor deelnemers

Intakeformulier ten behoeve van een consult bij: Evelien van Tol

Familieformulier MAN datum van invullen

Totaalruptuur. Poli Gynaecologie

Allergie kind: Provocatietest bij kinderen

EWMM KISS Questionnaire

Samen met uw pasgeboren baby op verpleegafdeling B2

Overeenkomst Bekken Expertise Centrum Leiderdorp en cliënt 2019.

Straat & huisnr.: Postcode: Woonplaats: Vast telefoonnr.: Mobiel telefoonnr.: adres: Burgerlijke staat: Fulltime/parttime*

Maatschap Gynaecologie. Poliklinisch bevallen in het Diaconessenhuis Leiden

Rituximab. Voorgeschreven door de reumatoloog. Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op

Pakket 9 Verblijf met herstelgerichte verpleging en verzorging

Naam Datum Handtekening

Intakeformulier nieuwe patiënt

Behandelingsovereenkomst Relatietherapie

Vóór de behandeling: Deel 1 Ouder(s) / Verzorger(s) Vragen 1 t/m 30 Ja Nee

Goed dat u het vraagt!

Afdelingsfolder 1A. Gynaecologie en Verloskunde

Woonadres :. .

Patiënten vragenlijst baseline - chronische urticaria

Rituximab Voorgeschreven door de reumatoloog

Bevallen in het ziekenhuis. Zowel poliklinische als een klinische opname

Orthomoleculaire anamnese

Informatie voor patiënten

INTAKEFORMULIER. Adres: Postcode en woonplaats: Gehuwd/Ongehuwd/Samenwonend/Weduwe(naar)

Koemelkallergie? De eliminatie-provocatietest

Anamnese Formulier Kruiden geneeskundig

concept LifeLines Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar Nummer: Vragenlijst gecontroleerd door: Per post:

ANAMNESE FORMULIER. Praktijk L. Kunst, arts -Bruggertweg 3A-7156 NB Beltrum-tel: tussen uur PERSOONLIJKE GEGEVENS: Voornamen:

De verpleegkundige zal u helpen bij het uitvoeren van het huid-ophuidcontact.

Testen op HIV, ja of nee? Informatie voor zwangere vrouwen

Tanja Visser, diëtist Hoefstraat 19, 1705 EJ Heerhugowaard Tel

Antwoorden op uw vragen als u in het MTC behandeld wordt of onder behandeling komt:

INFORMATIE OVER ABATACEPT (ORENCIA ) FRANCISCUS VLIETLAND

Aanmelding, intake en diagnostiek. Kinderen en Jeugdigen. Informatie voor ouders/verzorgers

Behandelingsovereenkomst Coaching

Geachte ouder(s)/verzorger(s),

Het Leefstijlplein. alles over gezonder leven. leefstijl als medicijn beter eten lekker bewegen goed slapen fijn ontspannen

Behandeling kalkafzetting in de schouder

Tekenencefalitisvirus

Lipofilling. Behandeling door de plastisch chirurg

Transcriptie:

Praktijk voor Osteopathie Osteopaat Vragenformulier baby s Uw eerste bezoek aan onze praktijk Wij verzoeken u vriendelijk tijdig aanwezig te zijn, opdat de voor u gereserveerde tijd optimaal kan worden benut. Annuleren of verzetten van uw afspraak is mogelijk tot 24 uur voor de geplande afspraak. Niet nagekomen afspraken kunnen in rekening worden gebracht. Hoe werkt een osteopaat? Osteopaten gaan ervan uit dat bewegingsverlies van o.a. botten, organen en delen van de schedel een aandeel kan hebben in het ontstaan van lichamelijke klachten. Bewegingsverlies kan ontstaan na o.a. een val, operatie of infectie. De osteopaat kan met zijn handen de bewegelijkheid van nagenoeg elke structuur binnen het menselijk lichaam beoordelen en zonodig verbeteren. Door herstel van de oorspronkelijke bewegelijkheid tracht de osteopaat het zelfgenezend vermogen van het lichaam te stimuleren. Meer informatie vindt u in de folder van de Nederlandse Vereniging van Osteopathie (040-2217630). Het eerste consult Tijdens het eerste consult start de osteopaat met een vraaggesprek. De osteopaat is geïnteresseerd in alle facetten van uw klachten, uw algehele gezondheid, essentiële lichaamsfuncties en zeker ook in al hetgeen in uw leven is voorgevallen wat zijn sporen in de weefsels kan hebben achtergelaten. Na het vraaggesprek vindt een algemeen onderzoek plaats om eventuele afwijkingen of ziekten uit te sluiten. Sommige aandoeningen lenen zich namelijk niet voor een osteopatische benadering. Tijdens het specifiek osteopatisch onderzoek tast de osteopaat uw totale lichaam af naar bewegingsstoornissen welke een mogelijk aandeel hebben in uw klachten. Na afloop van het totale onderzoek zal de osteopaat uitleggen wat er met u aan de hand is en u mededelen of behandeling nuttig en bovenal veilig is. Wanneer een osteopatische aanpak is geïndiceerd zal tijdens het eerste consult meteen worden gestart met de behandeling. Met verschillende technieken tracht de osteopaat de verschillende gefixeerde structuren weer mobiel te maken en uw lichaam opnieuw in balans te brengen. Osteopathie-praktijk Barendrecht Prins Hendrikstraat 4 2991 BP BARENDRECHT Telefoon 06 54 70 44 79

Wat vindt de medische wereld van osteopathie? Steeds meer artsen en specialisten gaan verwijzen naar een osteopaat. De reden hiervoor is dat de osteopaat door een gedegen opleiding in staat is een goed onderzoek te verrichten en zich bezig houdt met bestrijden van de oorzaak van de klacht. De osteopaat eist een directe reactie van het lichaam na een behandeling. Wanneer het lichaam na een drietal behandelingen niet heeft gereageerd zal de osteopaat in vele gevallen voorstellen de behandeling te staken. Lang zinloos doorbehandelen komt bij ons dan ook niet voor. Veiligheid voorop! Osteopaten leren in hun opleiding afwijkingen en ziekten te herkennen. Indien nodig zal u worden terugverwezen naar uw behandelend arts. Het is voor de osteopaat belangrijk te kunnen beschikken over essentiële medische informatie. Het is mogelijk dat de osteopaat met uw huisarts of andere behandelaars in contact treedt voor het verkrijgen van verdere informatie. De belangen van u als patiënt worden behartigd door het Nederlands Register voor Osteopathie, welke haar leden nauwlettend in het oog houdt. Klachten over de behandeling binnen onze praktijk kunnen bij een landelijke klachtencommissie (0118-617448) worden ingediend. Het heeft natuurlijk de voorkeur dat u een eventueel conflict allereerst met ons uitspreekt. Wat zijn de kosten? Onderstaande tarief is conform de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Osteopathie. Consult osteopathie 95,-- (45 minuten). Een vervolgconsult duurt 30 minuten en kost 75,--. Steeds meer zorgverzekeraars hebben osteopathie in hun pakket opgenomen. Een verwijzing van huisarts of specialist is niet noodzakelijk. Controleer uw verzekeringspolis om te zien of osteopathie door uw zorgverzekeraar wordt vergoed. Nb: gaarne voor elk consult uw eigen handdoek meenemen!

Geachte heer/mevrouw, Wilt u de volgende vragen betrekking hebbende op uw zoon c.q. dochter aandachtig doorlezen, zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden en voorafgaand aan het eerste consult naar het betreffende praktijkadres te Barendrecht toesturen. Bij het eerste onderzoek zullen de gegevens worden besproken. Uiteraard valt al deze informatie onder het beroepsgeheim. Naam Adres Woonplaats Telefoon overdag School Vrije tijd, sport, hobby Huisarts Specialist Therapeut Voornaam Postcode Geboortedatum B.g.g. Telefoon Telefoon Telefoon Door wie bent u geïnformeerd/geadviseerd: Wat is de voornaamste klacht van uw zoon c.q. dochter? Wanneer (en hoe) is deze begonnen en hoe heeft het zich ontwikkeld? Hoe was de gezondheid van de moeder tijdens de zwangerschap (bloedingen/misselijkheid/medicijn gebruik/stress/etc.)? Is uw zoon c.q. dochter op tijd geboren? Hoe was de bevalling (opgewekt/spontaan/keizersnede/tangverlossing/vacuümpomp/ etc.)?

Hoe lang duurde de bevalling + uitdrijving? Hoe was de toestand van uw zoon c.q. dochter direct na de bevalling (gehuild/blauw of geelkleuring/wel-niet uitgezogen/etc.)? Hoe was de Apgare score (eerste en tweede keer)? Hoe was de vorm van het hoofd? Heeft uw zoon c.q. dochter borstvoeding gehad? Zo ja, tot en met welke leeftijd? Dronk hij/zij goed? Huilde hij/zij veel? Had hij/zij last van buikkrampjes? Heeft hij/zij ooit eczeem gehad? Was er veel spanning op de spieren (bv. véél uitstrekken) of was het meer een slappe baby? Spuugde hij/zij veel (reflux)? Was er sprake van een voorkeurshouding van hoofdje, romp en/of ledematen?

Hoe en wanneer was de ontwikkeling van: Omdraaien Zitten Kruipen Staan Lopen Is hij/zij ooit ziek geweest (bronchitis/verkouden/diarree/obstipatie/etc.)? Heeft hij/zij medicijnen gebruikt? Heeft hij/zij koorts gehad? Hoe was de reactie op inentingen? Is er sprake van een allergie (bv. koemelk)? Is uw zoon c.q. dochter wel eens in een ziekenhuis onderzocht, behandelt of opgenomen? Zo ja, op welke leeftijd en waarvoor? Leeftijd Waarvoor Herkent u uw zoon c.q. dochter in uzelf en/of familieleden (ADHD, leerproblemen, gedragsproblemen, longziekten, (koemelk) allergie, etc.)? Moeder Vader Overige familieleden Wat eet uw kind? s-morgens s-middags s-avonds

Hoe is de nachtrust (inslapen/wakker worden)? Is uw zoon c.q. dochter, ooit onder behandeling geweest van een fysiotherapeut, manueel therapeut, specialist of een alternatief genezer (b.v. homeopaat, iriscopist, acupuncturist)? Zo ja, met welke resultaten? Indien er nog zaken zijn die volgens u onvoldoende belicht zijn, dan kunt u de ruimte hieronder gebruiken om deze toe te lichten.