Artikel Intensieve surveillance van STEC in Nederland, 2009

Artikel Intensieve surveillance van STEC in Nederland, 9 I.H.M. Friesema, C.M. de Jager, A.E. Heuvelink, W.K. van der Zwaluw, S. Kuiling, J.T.M. Zwartkruis, W. van Pelt In 9 werden 8 sporadische patiënten met een Shigatoxineproducerende Escherichia coli (STEC)-O7-infectie gediagnosticeerd (999-7: 6-7 per jaar), wat neerkomt op, ziektegevallen per. inwoners. Daarnaast was er een landelijke uitbraak met patiënten ( in 8 en 9 in 9). In 9 werden ook patiënten met een STEC-nonO7-infectie gediagnosticeerd: meest gevonden O-groepen waren O6, O9 en O. Van de STEC-O7 patiënten in 9 werd 4% opgenomen in een ziekenhuis (-4% in eerdere jaren) en ontwikkelde meisje (%) het hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) (8-% in eerdere jaren). Tien procent van de STEC-non-O7-patiënten werd in het ziekenhuis opgenomen (8: 4%) en geen van hen ontwikkelde HUS. Consumptie van rauw/ongaar vlees en contact met dieren/mest werd significant vaker gerapporteerd door STEC-non-O7-patiënten ten opzichte van STEC-O7-patiënten en controles. Op basis van de laboratoria die met behulp van PCR ook STEC-non-O7 kunnen detecteren, wordt geschat dat het daadwerkelijke aantal STEC-non-O7 In Nederland infecties,6 keer hoger is dan het aantal STEC-O7-infecties. STEC, met als meest bekende serogroep O7, is een bekende verwekker van maagdarmklachten met symptomen variërend van ongecompliceerde diarree tot hemorragische colitis en het HUS. Vooral bij kleine kinderen en ouderen treden complicaties op (-4). De lage infectieuze dosis van STEC-O7, - bacteriën, leidt gemakkelijk tot explosies, zoals de uitbraken in Nederland in, 7 en 9 (-7). Herhaaldelijk wordt benadrukt dat ook STEC-non-O7-uitbraken kunnen veroorzaken (8-) en worden meer zieken met STEC-non-O7 dan met STEC-O7 gevonden (, ). Vanwege de ernst van de ziekte bij kleine kinderen en ouderen en het risico op epidemische verspreiding is in Nederland in januari 999 de geïntensiveerde surveillance van STEC O7 van start gegaan en zijn in december 999 STEC-infecties opgenomen in de aangifte. In 7 is de intensieve surveillance uitgebreid met STEC-non-O7, waarbij opgemerkt moet worden dat slechts ongeveer een kwart van de Nederlandse laboratoria technieken gebruikt die het mogelijk maken STEC-non-O7 te detecteren. In dit artikel presenteren we de resultaten van de surveillance voor het jaar 9. Nummer Jaargang Methoden Cases Elke positieve bevinding van STEC (op basis van fecesonderzoek of serologie) dient door het laboratorium gemeld te worden aan de GGD. Tot 7 werd het fecesonderzoek vrijwel altijd gedaan met behulp van een kweek. Echter, de meest gebruikte kweekmethode (afstrijken op sorbitol-macconkey agar) detecteert alleen sorbitolnegatieve STEC-O7. Sinds 7 worden door steeds meer Nederlandse laboratoria gebruik gemaakt van een real time polymerase chain reaction methode (rt-pcr) (, ) of commerciële kits waarmee alle STEC gedetecteerd kunnen worden. Alle E. coli O7-isolaten worden opgestuurd naar het RIVM. In geval van een positieve rt-pcr of commerciële kituitslag worden na uitplaten van de feces tot willekeurig geselecteerde kolonies opgestuurd. Op het RIVM worden alle ingestuurde E. coli-o7 en mogelijke STEC-non-O7-isolaten met behulp van PCR getest op de aanwezigheid van de belangrijkste virulentiegenen: genen coderend voor Shigatoxinetype en -type (stx en stx), het E. coli attaching and effacing gen (eae) en het EHEC-hemolysinegen (e-hly). Isolaten positief voor stx worden vervolgens getypeerd middels O- en H- serotypering. In geval van STEC-O7 wordt ook

bepaald of het isolaat sorbitol-fermenterend is. Tenslotte worden DNA fingerprints van STEC-O7-isolaten gemaakt door middel van pulsed field gel electroforese (PFGE), waarbij XbaI gebruikt wordt als restrictie-enzym. Isolaten met een minimale overeenkomst van 9% worden beschouwd als mogelijk gerelateerd (groep). Isolaten die meer dan 9% overeenkomstige fragmenten hebben, worden benoemd als nauw gerelateerd (cluster). Kleinere verschillen binnen cluster worden onderscheiden in subclusters. Clusteranalyse van de fingerprints wordt uitgevoerd met Bionumerics (Dendrogram type = UPGMA, Similarity coëfficient = Dice). De GGD verzamelt aan de hand van een standaardvragenlijst voor elke patiënt informatie over het klinische beeld en blootstelling aan bekende risicofactoren. Bij een vermoeden van een bron wordt contact opgenomen met de nvwa te Zutphen voor monstername en onderzoek naar STEC en typering van eventuele isolaten. Door vergelijking van de PFGE-patronen van isolaten uit voedsel, dieren of omgevingsmonsters met die van de patiënt kan worden bepaald of dit de mogelijke bron van infectie is geweest. Controles Sinds juli 8 wordt elke -4 maanden een vergelijkbare vragenlijst naar telkens een nieuwe aselekte steekproef van controlepersonen gestuurd. De adressen zijn afkomstig uit de GBA van 8 gemeenten verspreid over Nederland. Gegevens uit de vragenlijst van de zendingen van 9 (maart, juni, oktober) zijn vergeleken met de antwoorden uit de vragenlijsten van de STEC-patiënten. Daarnaast zijn de STEC-patiënten uit 8 en 9 samen vergeleken met de zendingen uit 8 en de zendingen uit 9. Resultaten Meldingen In 9 werden 46 patiënten gemeld via de aangifte en/of het insturen van een isolaat. (Tabel ) Nog eens 9 andere patiënten zijn uit de telling weggelaten. Dit betrof 8 keer een toevalsbevinding, zonder diarreeklachten, die 7 keer niet bevestigd kon worden en keer een STEC-O74:H8-isolaat opleverde. De negende persoon was vorig jaar al met dezelfde STEC-stam (O4:H) gemeld. Het RIVM ontving 7 isolaten, waarvan bij 8 de aanwezigheid van stx-genen kon worden bevestigd. Voor de overige 6 isolaten kon dit niet door het RIVM worden bevestigd. In n totaal werden 89 van de 46 patiënten (8%) gemeld via de aangifte, waarbij het laboratorium in 6% van de gevallen binnen 4 uur de positieve bevinding aan de GGD had doorgegeven. Bij 6 patiënten werd gemeld dat ze HUS hadden ontwikkeld. Echter, van patiënten is geen stam ingestuurd en van de overige kon slechts bij een STEC-infectie (STEC-O7-isolaat) bevestigd worden. De verdere resultaten worden beperkt tot de bevestigde STEC-infecties. Typering van isolaten Serotypering van de 8 STEC-isolaten leverde 7 keer serogroep O7 op, waarvan 9 patiënten uit 9 betrokken waren bij een landelijke uitbraak in december 8-januari 9. (7) De uitbraakstam was een O7:H-stam, positief voor stx+, eae en e-hly. De helft (,8%) van de isolaten in 9 bevatte zowel stx als stx, 4,6% droeg alleen het stx-gen en isolaat (,6%) alleen het stx-gen. O7:H7, positief voor alleen stx was het meest voorkomend, gevolgd door O7:H-, stx+ en O7:H7, stx+. (Tabel ) Tenslotte was isolaat in 9 sorbitolfermenterend (O7:H-, stx+). Van de STEC-non-O7-isolaten was keer de O-groep niet typeerbaar. Bij de overige 48 isolaten werden 6 verschillende Tabel. Meldingen van STEC-infecties in Nederland in 9 Indeling STEC-infecties Alleen melding van STEC-infectie Onbevestigde STEC-infecties onderverdeeld naar testmethode laboratoria: kweek PCR Bevestigde STEC-infecties STEC O7 kweek / onbekend PCR commerciële kit STEC non-o7 PCR Totaal Aantal gemelde patiënten [uitbraak] 76 6 7 4 Aantal patiënten met HUS (4%) (%) (%) 8 7 [9] 9 [6] 6 [] [] 46 (%) (%) 6 (%) aantal patiënten betrokken bij de nationale uitbraak van STEC in januari 9; HUS = hemolytisch-uremisch syndroom; aanwezigheid van Shigatoxine genen werd niet door het RIVM bevestigd. Jaargang Nummer

Tabel. Resultaten van de typering van de 44 STEC-O7 isolaten*, 999-9 STEC O7 combinaties O7 H7, stx, stx O7 H-, stx, stx O7 H7, stx O7 H-, stx Andere combinaties 9 (n=9) n %,6 8, 8,,,6 7-8 (n=78) n % 7 9, 44,9 4 4,6,6 999-6 (n=7) n 7 84 6 % 7,9,4 8, 8,, * De virulentiefactoren van de isolaten van de nationale uitbraken in ( isolaten; O7:H7, stx+), 7 (4 isolaten; O7:H-, stx++) en 9 (9 isolaten; O7:H-, stx++) en de regionale uitbraak in 7 (8 isolaten; O7:H7, stx+) zijn in de tabel elk als isolaat meegenomen. Eén isolaat was eae-negatief (9: O7 H7, stx++), de overige isolaten zijn allen eae- en e-hly-positief. Eén isolaat was sorbitol-positief in 9: O7 H7, stx++ O-groepen gevonden. O6 kwam in 9 het meest voor (tabel ), gevolgd door O9 en O. Van de STEC-non-O7-isolaten bevatten isolaten alleen het stx-gen, isolaten alleen het stx-gen en 4 isolaten bevatten beide genen. In totaal isolaten hadden het eae- en het e-hly-gen, isolaten hadden alleen het eae-gen, 8 isolaten alleen het e-hly-gen en 8 isolaten geen van beide genen. Tabel. STEC-non-O7 in Nederland, 7-9 STEC non-o7 O6 O6:H O6:HO6:H6 O9 O9:H O9:HO9:H? O:H O O:H8 O:HO O:H4 O:H6 O:H O:HO4:H- Overig non-o7 Niet typeerbaar Andere non-o7 Totaal 9 7 7 6 4 7 4 7-8 8 7 6 7 6 Totaal 4 9 9 4 6 4 4 9 4 6 Deze 4 serogroepen (O6, O, O, O4) worden samen met STEC-O7 beschouwd als de meest voorkomende pathogene types van STEC in de wereld; Betreffende serotypes komen maximaal x voor in 9. Demografische kenmerken en vragenlijstgegevens van de patiënten met een bevestigde STEC-infectie Er werden iets meer vrouwen dan mannen gemeld met een STEC-infectie (8/8, 4%), wat vooral voor de STEC-non-O7infecties gold (/, 9%). Onder de patiënten met een STECO7-infectie was de verdeling man:vrouw ongeveer gelijk (9:8). In 9 waren er relatief veel STEC- O7-patiënten in de leeftijdsgroepen -9 en -9 jaar ten opzichte van voorgaande jaren, terwijl onder de STEC-non-O7-patiënten vooral veel -4 jarigen te zien waren (figuur a en b). Ook na uitsluiting van de uitbraak in januari 9 blijft het percentage patiënten met STEC-O7 hoog in januari (figuur a). Verder zijn de meeste STEC-O7-patiënten (figuur a) in 9 te zien tussen juni en augustus (47%, 4% over 999-8) en voor STEC-non-O7infecties (figuur b) zijn dit de maanden juni tot en met september (% in 9 en % in 8). In 9 werd 4% van de STECO7-patiënten opgenomen in het ziekenhuis ten opzichte van %-4% in de voorgaande jaren en % van de STEC-non-O7patiënten ten opzichte van 4% in 8. Eén meisje van 4 jaar ontwikkelde HUS als gevolg van een STEC-O7-infectie (%; 8-% voorgaande jaren). Eén vrouw van 9 jaar met een STEC-O7:H4 is overleden, zij was dagen voor het ontstaan van de maagdarm-klachten al in het ziekenhuis opgenomen vanwege algehele achteruitgang van de gezondheid. Doormelden van een positieve bevinding door het laboratorium aan de GGD vond voor 9% van de patiënten plaats binnen de wettelijk vereiste 4 uur (O7 = 9/; non-o7 = /49). In totaal zijn 7 van de bevestigde infecties (x O7 en x non-o7) niet officieel gemeld door de betreffende GGD, voor de patiënten met een STEC-non-O7-infectie is wel een surveillancevragenlijst ingevuld. Voor 47 (8%) van de STEC-O7-patiënten, waaronder de 9 uitbraakpatiënten, en 6 (%) van de STEC-non-O7-patiënten in 9 werd een vragenlijst ingestuurd. De tijd tussen de eerste ziektedag van de patiënt en het invullen van de vragenlijst was voor STEC-O7 mediaan dagen (-79 dagen) ten opzichte van tot dagen in voorgaande jaren. Voor STEC-non-O7 was de mediaan dagen (- dagen) ten opzichte van dagen in 8. De meest gerapporteerde klachten (door meer dan 7%) bij een STEC-O7-infectie zijn diarree (98%), buikpijn en/of buikkramp 4 Nummer Jaargang

% patiënten per leeftijdsgroep STEC O7, 999-4 (n=6) STEC O7, -8 (n=9) Figuur a. Percentage patiënten per leeftijdsgroep voor STEC-O7 (999-4, -8 en 9), exclusief de patiënten van de uitbraken in, 7 en 9 STEC O7, 9 (n=8) -4-9 -9-9 -9 4-49 -9 >9 leeftijd % patiënten per leeftijdsgroep Figuur b. Percentage patiënten per leeftijdsgroep voor STEC-non-O7 (8 en 9) STEC non-o7, 8 (n=4) STEC non-o7, 9 (n=) -4-9 -9-9 -9 4-49 -9 >9 leeftijd (98%) en bloed in de ontlasting (8%). Voor STEC-non-O7infecties waren dit diarree (8%) en buikpijn en/of buikkramp (8%). Op het moment van invullen van de vragenlijst had nog 8% (O7) en 4% (non-o7) van de patiënten klachten. Bij degenen die hersteld waren, had de ziekte mediaan 7 dagen (range -8 dagen, O7) geduurd. Bij de patiënten met STECnon-O7 was dit 9 dagen (-6 dagen), maar was dit maar bekend voor 7 personen. Bij de analyse van de risicofactoren zijn de patiënten die betrokken waren bij de landelijke uitbraak van STEC-O7 uitgesloten. De meest waarschijnlijke bron van deze uitbraak was filet américain. Zowel consumptie van rauw vlees als contact met dieren/mest lijkt te stijgen onder patiënten met een STEC-O7-infectie (figuur ), terwijl consumptie van rauwe melk(producten) en contact met zieken voorafgaand aan eigen ziekte afgenomen zijn. Vergelijking van de risicofactoren tussen STEC-O7, STEC-non-O7 en controlepersonen leverde voor 9 geen significante verschillen op (tabel 4). Vergelijking van de patiënten uit 8 en 9 samen ten opzichte van de controles laat zien dat voor de STEC-nonO7-infecties consumptie van rauw vlees, met name filet américain, en contact met dieren risicofactoren zijn. En dit geldt ten opzichte van zowel de controles als de STEC-O7-infecties. PFGE-clusteranalyse STEC-O7 Naast de 9 patiënten uit 9 die gerelateerd waren aan de landelijke uitbraak, was er nog patiënt met een stam die vrijwel identiek is aan die van de uitbraak. Hij was ook in dezelfde periode ziek. Naast de uitbraak waren er in 9 nog 6 andere clusters, waarvan 4 bestaande uit personen. Eén van deze clusters speelde zich af rond de jaarwisseling met patiënt in 8 en patiënt in 9, beiden jaar oud, verder zijn er geen aanwijzingen voor een gezamenlijke bron. Ook bij het tweede cluster zijn de patiënten ongeveer even oud, ditmaal twintigers, maar behalve dat ze in dezelfde regio wonen en er ongeveer een maand tussen beide eerste ziektedagen zat, zijn er geen verdere epidemiologijaargang Nummer

% patiënten per maand, STEC O7, 999-8 (n=4) Figuur a. Percentage patiënten per maand voor STEC-O7 (999-8 en 9), exclusief de patiënten van de uitbraken in, 7 en 9 STEC O7, 9 (n=8),,,,, Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec % patiënten per maand, Figuur b. Percentage patiënten per maand voor STEC-non-O7 (8 en 9) STEC non-o7, 8 (n=4) STEC non-o7, 9 (n=),,,,, Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec % van de STEC O7 patiënten Figuur. Percentage STEC-O7-patiënten per risicofactor per jaar (999-9), exclusief de STEC-O7-patiënten van de uitbraken in, 7 en 9 8 7 6 4 999 4 6 7 8 9 jaar contact met een zieke rauwe melk(producten) rauw/ongaar vlees rauwkost contact met dieren/mest 6 Nummer Jaargang

sche gegevens beschikbaar. Bij de andere clusters met personen kwam de stam ook al in de voorgaande jaren voor. De eerste ziektedagen lagen tot weken uit elkaar, maar epidemiologische aanwijzingen voor een gemeenschappelijke bron werden niet gevonden. Het vijfde cluster bestaat uit 4 personen, waarvan broertjes. De andere personen werden op dezelfde dag ziek, 4 maanden voor de broertjes. Beiden wonen in dezelfde regio en hadden beiden filet americain gegeten. Het ene broertje had geen filet américain gegeten, van de andere is dat onbekend. Het laatste cluster bestaat uit personen waaronder ditmaal een zoon en moeder uit gezin. De eerste werd eind juni ziek, de andere 4 allemaal eind juli en begin augustus. Het gezin was in Frankrijk geweest, de overige patiënten waren niet in het buitenland geweest. De vragenlijsten leverden geen epidemiologische aanwijzingen voor een gemeenschappelijke bron. Nader onderzoek naar mogelijke bronnen van infectie Naar aanleiding van de landelijke uitbraak van STEC-7 in december 8-januari 9 heeft de nvwa onderzoek verricht naar de bron. (7) Het voorafgaande epidemiologische onderzoek wees in de richting van rauw rundvlees. Bij een gezin en een individuele patiënt werden restanten van verdachte vleesproduc- ten opgehaald. Daarnaast werden rundergehakt en filet américain van de door de patiënten meest genoemde supermarktketens getest. Het onderzoek door de nvwa leverde geen positieve vleesmonsters meer op. De intensieve trace back leidde tot de meest waarschijnlijke producent van de geconsumeerde filet américain, maar het epidemiologische verband met filet américain kon niet microbiologisch bevestigd worden. Daarnaast heeft de nvwa onderzoek verricht naar filet américain naar aanleiding van een patiënt waarvan de diagnose STEC niet op het RIVM bevestigd kon worden en bij een veehouderij naar aanleiding van een patiënt waarvan geen isolaat ontvangen is. Beide bronopsporingen hebben niet geleid tot de isolatie van STEC-O7. Discussie De incidentie van laboratorium bevestigde STEC-O7-infectie was in 9 vergelijkbaar met voorgaande jaren:, versus,-, ziektegevallen per. inwoners (exclusief explosies). Inclusief explosies komt de incidentie van 9 uit op, per, inwoners ten opzichte van, in en, in 7. Omdat niet alle laboratoria testmethodes gebruiken waarmee alle STEC gedetecteerd kunnen worden, is er alleen landelijke dekking voor STEC-O7. De laboratoria die PCR gebruiken rapporteerden van de 4 O7-infecties (7%) in 8 en 4 van de 8 sporadische O7-infecties (7%) in 9. Dit Tabel 4. Percentages en odds ratio s met 9% betrouwbaarheidsinterval van risicofactoren gemeld door STEC patiënten en controles Risicofactor STEC O7 STEC non-o7 controles 9: N Rauwkost 8 68% 6 8% 84 8% Rauw/ongaar vlees filet americain 46% 8% % 7% 8% % Rauwe melk(producten) % 8% % Contact met dieren/mest % % % Contact met een zieke 4% 8% NB 8+9: N Rauwkost 6 7% 6 8% 67 8% Rauw/ongaar vlees filet americain 7% 7% 7% 4% 7% % Rauwe melk(producten) 8% % % Contact met dieren/mest 9% 8% % Contact met een zieke 7% % NB OR (9% BI)*, O7 (ref) vs non-o7 univariaat multivariaat OR (9% BI)*, controle (ref) vs O7 vs non-o7,9 (,8-,6),9 (,8-,7),6 (,-8,9),6 (,-,4),67 (,74-,78),86 (,-,4),64 (,9-,9),49 (,8-,), (,66-,66),8 (,84-6,8),86 (,8-4,),7 (,66-4,4), (,7-,8),9 (,6-,),67 (,69-4,4), (,-4,4),44 (,-,9),9 (,94-9,),88 (,8-4,8),6 (,-,), (,69-,6),89 (,44-,8),4 (,-,89), (,66-,), (,4-,9),44 (,7-4,4),9,-,88),88 (,44-,78),74 (,96-,6),8 (,-7,),4 (,-,7) multivariaat,9 (,,9),9 (,4,),64 (,-,9) NB = niet beschikbaar; * Odds ratio, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht en bij 8+9 ook voor seizoen en jaar, met 9% betrouwbaarheidsinterval; ref = referentie Jaargang Nummer 7

percentage geeft een schatting van de dekking van STEC-nonO7-infecties. De verhouding O7:non-O7 binnen de laboratoria die PCR gebruiken is :,6. Dit is vergelijkbaar met de verhouding van :, van het voorgaande jaar en :4 gevonden binnen de Nederlandse pilotstudie in /6 (). Omgerekend naar heel Nederland zou dit voor 9 uitkomen op ongeveer 4 STECnon-O7-cases. De totale incidentie van STEC-infecties zou dan ongeveer,86 ziektegevallen per. inwoners zijn. Wereldwijd worden O6, O, O en O4, naast O7, het meest in verband gebracht met STEC-infecties (4, ). In 9 werden in Duitsland de O-groepen O6, O en O9 (6) en in Nederland O6, O9 en O het meest gevonden. STEC-O6 wordt in verband gebracht met zowel individuele patiënten als uitbraken (, 7, 8) en wordt in Duitsland zelfs vaker gerapporteerd dan STEC-O7 (6). STEC-O9 en -O worden minder vaak gevonden, maar worden beide in verband gebracht met ziekte bij mensen (, 8, 9). De landelijke uitbraak van STEC-O7 in januari 9 laat opnieuw zien dat consumptie van rauw of halfgaar rundvlees een belangrijke risicofactor voor STEC-infecties is (7). Daarvoor waren er in een landelijke uitbraak en in 7 een regionale uitbraak die beide vrijwel zeker ook veroorzaakt waren door filet américain (, 6). Bij STEC-O7-patiënten is daarnaast sinds de start van de surveillance in 999 een stijging in de rapportage van consumptie van rauw/ongaar vlees te zien. Echter, vergelijking van consumptie van rauw/ongaar vlees en meer specifiek, filet américain tussen STEC-O7-patiënten en controles liet echter geen significante verschillen zien voor 8 en 9. Voor STEC-non-O7patiënten werd dit verschil wel gevonden, evenals voor contact met dieren. Alhoewel contact met dieren niet uit de risicoanalyse komt voor STEC-O7, is er wel een verband gevonden tussen regionale runderdichtheid en STEC-O7-infecties in de zomer bij kinderen (). Sinds de invoering van PCR-technieken door verschillende laboratoria en de uitbreiding van de surveillance met STECnon-O7 is het aantal onbevestigde monsters sterk gestegen. In 8 en 9 konden de ingestuurde isolaten van respectievelijk 6% en 6% van de patiënten niet bevestigd worden. Het aantal bevestigde STEC-O7-infecties is sinds de start van de surveillance in 999 redelijk constant, waarbij pieken vrijwel geheel door uitbraken veroorzaakt worden. De uitbreiding heeft er toe geleid dat de GGD en in de gebieden met laboratoria die gebruik maken van PCR beduidend meer meldingen binnenkrijgen. Voor alle gemelde patiënten een surveillancevragenlijst invullen blijkt moeilijk te motiveren zonder bevestiging waardoor GGD en meestal wachten tot deze binnen is. Hierdoor zit er meer tijd tussen eerste ziektedag en het invullen van de vragenlijst. Daarnaast is ook de druk op het RIVM toegenomen door het gestegen aantal isolaten. Deze situatie is duidelijk niet optimaal en er moet beslist gaan worden welke aanpak de beste combinatie tussen inspanning en opbrengst oplevert. Belangrijk daarbij is dat alle partijen achter de gekozen aanpak staan. 8 Nummer Jaargang Conclusie Geconcludeerd wordt dat STEC-non-O7-infecties in Nederland wat betreft incidentie minstens zo belangrijk zijn als STEC-O7infecties. Wat betreft ziektelast lijken de STEC-non-O7-infecties een minder belangrijke rol te spelen (minder vaak bloederige diarree), wat mede afhankelijk is van welke O-groepen gevonden worden. Meest voorkomende serogroepen in Nederland naast O7 waren in 9 O6, O9 en O, die ook wereldwijd regelmatig voorkomen. STEC-O7 blijft in Nederland nog steeds het belangrijkste O-type, wat blijkt uit de aantallen patiënten, de landelijke uitbraak en de overige clusters. We moeten echter niet vergeten dat de surveillance van STEC-non-O7 (nog) niet landelijk dekkend is. Auteurs I.H.M. Friesema, C.M. de Jager, A.E. Heuvelink, W.K. van der Zwaluw, S. Kuiling, J.T.M. Zwartkruis, W. van Pelt RIVM, CIb, Bilthoven Nieuwe Voedsel en Waren Autoriteit, Regionale Dienst Oost, Zutphen Correspondentie: ingrid.friesemarivm.nl Dankwoord Wij bedanken alle GGD en en medisch microbiologische laboratoria hartelijk voor hun medewerking bij de verzameling van de patiëntgegevens en het insturen van isolaten en de medewerkers van de nvwa voor het onderzoek naar landbouwhuisdieren en verdacht voedsel.

Literatuur. Paton JC, Paton AW. Pathogenesis and diagnosis of Shiga toxin-producing Escherichia coli infections. Clin Microbiol Rev 998;():4-79.. Nataro JP, Kaper JB. Diarrheagenic Escherichia coli. Clin Microbiol Rev 998;():4-.. Reiss G, Kunz P, Koin D, Keeffe EB. Escherichia coli O7:H7 infection in nursing homes: review of literature and report of recent outbreak. J Am Geriatr Soc 6;4(4):68-4. 4. Karmali MA. Host and pathogen determinants of verocytotoxin-producing Escherichia coli-associated hemolytic uremic syndrome. Kidney International 9;7(SUPPL. ).. Doorduyn Y, de Jager CM, van der Zwaluw WK, et al. Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC) O7 outbreak, The Netherlands, September - October. Euro Surveill 6;(7):8-. 6. Friesema I, Sigmundsdottir G, van der Zwaluw K, et al. An international outbreak of shiga toxin-producing Eschericha coli O7 infection due to lettuce, SeptemberOctober 7. Euro Surveill 8;():8-. 7. Greenland K, de Jager C, Heuvelink A, et al. Nationwide outbreak of STEC O7 infection in the Netherlands, December 8-January 9: continuous risk of consuming raw beef products. Euro Surveill 9;4(8). 8. Schimmer B, Nygard K, Eriksen HM, et al. Outbreak of haemolytic uraemic syndrome in Norway caused by stx-positive Escherichia coli O:H traced to cured mutton sausages. BMC Infect Dis 8;8:4. 9. De Schrijver K, Buvens G, Posse B, et al. Outbreak of verocytotoxin-producing E. coli O4 and O6 infections associated with the consumption of ice cream produced at a farm, Belgium, 7. Euro surveill 8;(7).. McCall BJ, Slinko VG, Smith HV, et al. An outbreak of shiga toxin-producing Escherichia coli infection associated with a school camp. Commun Dis Intell ;4():4-6.. Van Duynhoven YTHP, Friesema IHM, Schuurman T, et al. Prevalence, characterization and clinical profiles of Shiga toxin-producing Escherichia coli in the Netherlands. Clin Microbiol Infect 8;4:47-4.. Friesema IHM, de Jager CM, Heuvelink AE, van der Zwaluw WK, Kuiling S, van Pelt W. Intensieve surveillance van Shiga-toxineproducerende Escherichia coli (STEC) in Nederland, 8. ;():-8.. Schuurman T, Roovers A, van der Zwaluw WK, et al. Evaluation of -nuclease and hybridization probe assays for the detection of shiga toxin-producing Escherichia coli in human stools. J Microbiol Methods 7;7():46-. 4. Perelle S, Dilasser F, Grout J, Fach P. Screening food raw materials for the presence of the world s most frequent clinical cases of Shiga toxin-encoding Escherichia coli O6, O, O, O4 and O7. Int J Food Microbiol 7;():84-8.. Johnson KE, Thorpe CM, Sears CL. The emerging clinical importance of non-o7 shiga toxin-producing Escherichia coli. Clin Infect Dis 6;4():87-9. 6. Robert-Koch-Institute. SurvStat.. (www.rki.de/survstat). (Accessed 7 juli ). 7. Jenkins C, Evans J, Chart H, Willshaw GA, Frankel G. Escherichia coli serogroup O6 - A new look at an old adversary. J Appl Microbiol 8;4():4-. 8. Bettelheim KA. The non-o7 Shiga-toxigenic (verocytotoxigenic) Escherichia coli; under-rated pathogens. Crit Rev Microbiol 7;():67-87. 9. Bielaszewska M, Stoewe F, Fruth A, et al. Shiga toxin, cytolethal distending toxin, and hemolysin repertoires in clinical Escherichia coli O9 isolates. J Clin Microbiol 9;47(7):6-6.. Friesema IH, J VDK, CM DEJ, Heuvelink AE, W VANP. Geographical association between livestock density and human Shiga toxin-producing Escherichia coli O7 infections. Epidemiol Infect :-7. Summary Intensive surveillance of Shiga toxin producing Escherichia coli (STEC) in the Netherlands, 9 In 9, 8 symptomatic sporadic cases were diagnosed with STEC O7 infection (999-7: annually 6 to 7) corresponding with. sporadic cases per, inhabitants. A further cases could be related to a national outbreak of whom 9 cases in 9 and case in 8. In 9, cases were diagnosed with a STEC non-o7 infection, with O6, O9 en O as most common O-groups. In 9, 4% of the STEC O7 cases were hospitalized (-4% in previous years) and girl (%) developed the haemolytic-uraemic syndrome (HUS) (8-% in previous years). Ten percent of the STEC non-o7 cases were hospitalized (8: 4%) and none developed HUS. Consumption of raw or undercooked meat and contact with animals was significantly more often reported by STEC non-o7 cases compared to STEC O7 cases and controls. Based upon laboratories using PCR for the detection of STEC, it was estimated that the actual number of STEC non-o7 infections in the Netherlands is about.6 times higher than the reported number of STEC O7 infections. Jaargang Nummer 9