Aan Van Vaste Commissie VWS, Tweede Kamer der Staten Generaal Doorkiesnummer (030) 698 82 42 Datum 16 juni 2015 Onderwerp AO Pakketmaatregelen Heeft u vragen of wilt u meer informatie dan kunt u contact opnemen met : Wouter Kniest, adviseur communicatie en public affairs, 06-310 48 760 Geachte leden van de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Op donderdag 18 juni aanstaande heeft u een overleg met de minister van VWS over de te nemen pakketmaatregelen voor het jaar 2016. Graag vragen wij uw aandacht voor de volgende onderwerpen: 1. Fysiotherapie voor chronisch zieken terug in basispakket 2. Herijking van aanspraak plastische chirurgie noodzakelijk 3. Pakketbeheer dat beter aansluit bij de praktijk en rechtsongelijkheid voorkomt In de Zorgverzekeringswet (Zvw) ligt de verantwoordelijkheid voor het pakketbeheer exclusief bij de wetgever. Het is één van de fundamentele, publieke randvoorwaarden binnen ons zorgstelsel. Zorgverzekeraars hebben zich om die reden altijd afzijdig gehouden bij de inhoudelijke beoordeling van de besluiten die de wetgever ten aanzien van het basispakket neemt. Echter, zorgverzekeraars maken zich steeds meer zorgen over de groeiende afstand tussen enerzijds de invulling van het pakketbeheer en anderzijds de dagelijkse praktijk waarin verzekerden, beroepsgroepen en zorgverzekeraars in toenemende mate vragen hebben over de duiding van verzekerde zorg. Om die reden heeft bestuur van (ZN) besloten om in deze brief deze afzijdigheid tot het pakketbeheer los te laten. Dat heeft ook te maken met het feit dat verschillende pakketmaatregelen (van de afgelopen jaren) in de dagelijkse praktijk tot steeds groter onbegrip leiden bij verzekerden. Zo pleit ZN in deze brief onder andere ervoor om te onderzoeken of de beperkte aanspraken voor fysiotherapie en plastische chirurgie nog volstaan en om het pakketbeheer, waaronder de voorwaardelijke toelating, te herzien. 1. Fysiotherapie voor chronisch zieken terug in basispakket Zorgverzekeraars vragen de minister van VWS om te onderzoeken of fysiotherapie weer in de basisverzekering kan worden opgenomen voor mensen met een chronische aandoening. Mensen die een diagnose krijgen
voor een aandoening die is opgenomen in de zogenaamde chronische lijst zouden de voor hun noodzakelijke fysiotherapie vanaf dat moment vergoed moeten krijgen. De wetgever heeft in 2012 de aanspraak voor fysiotherapie voor volwassenen uit de basisverzekering geschrapt. Alleen volwassenen die een chronische aandoening hebben (zoals vermeld in artikel 2.6, tweede lid van de Zvw) krijgen pas vanaf de 21 e behandeling hun fysiotherapie vergoed uit de basisverzekering. Zorgverzekeraars zien dat deze pakketmaatregel tot veel onbegrip leidt bij verzekerden. Voor kinderen is fysiotherapie overigens wel volledig vergoed. Mensen die 18 worden moeten vanaf dat moment eerst 20 behandelingen zelf betalen, waarna zij weer voor vergoeding in aanmerking komen. Zorgverzekeraars constateren ook dat fysiotherapie een bijdrage kan leveren bij substitutie van de tweede naar de eerste lijn. Zo werd onlangs in het nieuws weer bevestigd dat een interventie met looptraining bij etalagebenen een operatie kan voorkomen. Etalagebenen (claudicatio intermittens) zijn opgenomen in de chronische lijst. Desalniettemin zullen mensen de eerste 20 behandelingen fysiotherapie zelf moeten betalen, met de kans dat zij daarvan afzien en uiteindelijk toch geopereerd moeten worden. Er lopen op dit moment meer onderzoeken naar de effectiviteit van fysiotherapie bij het voorkomen of uitstellen van ernstige klachten bij chronische aandoeningen bijvoorbeeld aan het zenuwstelsel en het bewegingsapparaat. ZN vindt daarom dat onderzocht moet worden of fysiotherapie in deze situaties weer terug kan in het basispakket. 2. Herijking van aanspraak plastische chirurgie noodzakelijk Zorgverzekeraars juichen toe dat de minister openstaat voor een herijking van de aanspraak voor plastische chirurgie. Al eerder constateerde ZN dat de criteria die de wetgever stelt om in aanmerking te komen voor een vergoeding van plastische chirurgie bijzonder streng zijn. Zorgverzekeraars moeten op basis van deze strenge pakketeisen veel verzekerden een vergoeding ontzeggen. Het is in de praktijk erg ingewikkeld om in individuele situaties van deze strenge criteria af te wijken omdat dit kan leiden tot rechtsongelijkheid tussen verzekerden. De strenge criteria stuiten op veel onbegrip en frustratie bij verzekerden die niet in aanmerking komen voor een vergoeding en met hun klachten blijven zitten. Zorgverzekeraars zijn positief over de ruimte die minister Schippers wil bieden aan beroepsgroepen om te komen met pakketvoorstellen. ZN wijst er wel op dat het hierbij niet alleen gaat om de inbreng van plastisch chirurgen, maar dat gezien de aard van de behandelingen ook oogartsen en urologen betrokken moeten worden bij dit traject. Bovendien is het belangrijk dat de voorstellen worden getoetst op uitvoerbaarheid en fraudegevoeligheid. ZN benadrukt dat zonder deze toets de nieuwe aanspraak niet ingevoerd kan worden. Verzekerden moeten immers van meet af aan kunnen vertrouwen op een toekomstbestendige aanspraak die gericht is op gepast gebruik zodat plastische chirurgie die wordt vergoed vanuit de basisverzekering alleen toegankelijk is voor mensen die daar ook echt aanspraak op maken. 2
3. Pakketbeheer dat beter aansluit bij de praktijk en rechtsongelijkheid voorkomt Naast het pleidooi van zorgverzekeraars om pakketmaatregelen uit het verleden opnieuw tegen het licht te houden, vraagt ZN uw aandacht voor de groeiende behoefte aan centrale en eenduidige pakketduiding. Dit komt door de steeds snellere ontwikkeling van nieuwe behandelmethodes en door nieuwe inzichten en onderzoeken verandert de stand der wetenschap en praktijk steeds vaker. Zorgverzekeraars maken zich in dat verband grote zorgen over het tempo en de manier waarop de pakketduiding momenteel tot stand komt. ZN heeft drie voorstellen om te zorgen dat het pakketbeheer beter aansluit op de praktijk: a. Vraaggerichte duiding van het basispakket door Zorginstituut ZN pleit voor centrale en vraaggerichte duiding van het pakket door het Zorginstituut. Het huidige risicogericht pakketbeheer van het Zorginstituut past niet meer bij de toename van nieuwe behandelingen en de veranderende stand der wetenschap en praktijk. ZN dringt daarom aan op vraaggericht pakketbeheer waarbij het Zorginstituut op verzoek van zorgpartijen hen ondersteunt met snelle en eenduidige interpretatie van de stand der wetenschap en praktijk. Zo kunnen onnodige interpretatieverschillen worden voorkomen en kunnen verzekerden vertrouwen op consensus over wat verzekerde zorg is en wat niet. Het huidige risicogericht pakketbeheer betekent dat het Zorginstituut pas overgaat tot duiding van het pakket nadat hierover een conflict is ontstaan in de zorg. Er bestaat op papier wel een mogelijkheid om het Zorginstituut te vragen om pakketduiding zonder dat er sprake is van een conflict, maar de praktijk leert dat deze trajecten een doorlooptijd hebben van gemiddeld drie jaar. ZN vindt deze werkwijze niet houdbaar omdat bij het uitblijven van snelle en eenduidige duiding van het pakket juist verzekerden benadeeld kunnen worden omdat niet duidelijk is of de zorg vergoed mag worden. Het pakketbeheer is in de Zvw een publieke taak. Toch hebben zorgverzekeraars aanvankelijk de toegenomen vraag naar pakketduiding ondervangen door in die situaties een gezamenlijke interpretatie af te stemmen. Maar na aanwijzingen dat dit strijdig zou zijn met mededingingswetgeving, waren zorgverzekeraars genoodzaakt hiermee te stoppen. ZN ondersteunt de inzet van de minister om het Zorginstituut in zijn taak te versterken. Maar de afgelopen tijd zijn zorgverzekeraars in sommige gevallen toch in de ongelukkige positie gekomen om individueel een interpretatie te geven aan het verzekerde pakket. ZN vindt daarom dat het Zorginstituut als publieke pakketbeheerder de regie moet nemen in het organiseren van eenduidig en vraaggericht pakketbeheer zodat onnodige conflicten over de interpretatie van het pakket in de toekomst voorkomen kunnen worden. Dit kan volledig bij het Zorginstituut worden belegd of 3
zorgverzekeraars moeten in staat worden gesteld om gezamenlijk tot een duiding te komen. b. Voorwaardelijke toelating leidt tot rechtsongelijkheid ZN pleit ervoor om de voorwaardelijke toelating van veelbelovende behandelingen buiten de basisverzekering te organiseren. Zorgverzekeraars stellen vast dat de voorwaardelijke toelating binnen de Zvw leidt tot rechtsongelijkheid tussen verzekerden omdat de vergoeding alleen toegankelijk is voor verzekerden die behandeld worden bij een ziekenhuis dat participeert in een onderzoekstraject. ZN wil benadrukken dat voorwaardelijke toelating binnen de Zvw op zichzelf ruimte geeft om patiënten eerder en sneller toegang te geven tot deze nieuwe, veelbelovende behandelingen. Echter, de voorwaardelijk toegelaten behandeling wordt een aanspraak binnen de Zvw voor alle verzekerden, terwijl de zorg in de meeste gevallen alleen toegankelijk is voor patiënten die worden behandeld in een ziekenhuis dat deelneemt aan een onderzoekstraject. Een ziekenhuis dat niet deelneemt aan het onderzoek krijgt namelijk geen toegang tot de nieuwe behandeling. Verzekerden met een vergelijkbare zorgvraag, met dezelfde polis zijn dus afhankelijk van het feit of hun ziekenhuis deelneemt aan het onderzoek. Dit gaat in tegen de principes van de Zvw en is niet uit te leggen aan verzekerden. Het financieren van voorwaardelijke toelating buiten de basisverzekering kent een aantal duidelijk grote voordelen, zoals: - er is dan geen wettelijke aanspraak op zorg die in de praktijk alleen toegankelijk is in ziekenhuizen die participeren in een onderzoekstraject; - mocht de voorwaardelijke toelating van een behandeling gedurende het jaar worden ingetrokken dan is dat geen probleem; - het aanbieden van de zorg kan beperkt worden tot uitsluitend die centra die deelnemen aan het hoofdonderzoek. Ook dit voorkomt misverstanden en verkeerde verwachtingen bij patiënten/verzekerden, omdat de zorg is ingebed in een onderzoektraject; c. Ingangsdatum pakketbesluiten op 1 januari Tot slot, constateren zorgverzekeraars dat er grote uitvoeringsproblemen kunnen ontstaan door de gewoonte van het Zorginstituut om de publicatiedatum van een nieuwe aanspraak ook te beschouwen als de ingangsdatum. Een recent voorbeeld daarvan is de aangepaste aanspraak voor sportgeneeskunde die het Zorginstituut publiceerde op 4 december 2014; een paar weken voor het begin van het nieuwe verzekeringsjaar. De minister heeft het advies van het Zorginstituut op een later moment overgenomen en het is nu gebruikelijk dat de aanspraak dan met terugwerkende kracht verzekerde zorg is. Het gevolg is dat sportartsen en zorgverzekeraars geen voorbereidingstijd hebben om de aangepaste 4
aanspraak te verwerken in hun declaratiesystemen en met allerhande bypasses moeten zorgen dat verzekerden deze zorg (met terugwerkende kracht) vergoed kunnen krijgen. Zorgverzekeraars waarderen de inspanningen van uw Kamer en het ministerie van VWS om pakketmaatregelen uiterlijk 1 juli vast te stellen, maar deze kunnen vanwege de publicatiedatum dus met terugwerkende kracht verzekerde zorg zijn. ZN pleit er daarom voor dat de minister zoals gebruikelijk vóór 1 juli op basis van de adviezen van het Zorginstituut de pakketmaatregelen na uw instemming vaststelt. En dat de ingangsdatum van deze maatregelen wordt vastgesteld op 1 januari van het volgende verzekeringsjaar. Dit geeft alle partijen de noodzakelijke voorbereidingstijd om wijzigingen in het pakket goed te verwerken in de polis en declaratiesystemen en het voorkomt dat verzekerden ernstige hinder ondervinden van uitvoeringsproblemen. Met vriendelijke groet Mevrouw J.G.W. Lensink, MSc Waarnemend algemeen directeur 5