Zorginstituut Nederland

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen Algemene Rekenkamer t.a.v. drs. C.C.M. Vendrik, wnd voorzitter Lange Voorhout 8 Postbus EA DEN HAAG Betreft Reactie op het Conceptrapport Pakketbeheer van de Algemene Rekenkamer Eekholt XH Diemen Postbus AH Diemen [email protected] T -I-31 (0) Contactpersoon drs. J.J.G.M. van den Hoek T (0) Onze rererentie Geachte heer Vendrik, Hartelijk dank voor het toezenden van het Conceptrapport "Uitgavenbeheersing in de zorg deel 3" over de mogelijkheden om met behulp van het pakketbeheer een grotere bijdrage te leveren aan de beheersing van de zorguitgaven. Graag maak ik gebruik van uw uitnodiging om op het conceptrapport te reageren. U vraagt mij daarbij specifiek aan te geven of, en zo ja welke maatregelen onze organisatie zal treffen naar aanleiding van de conclusies en aanbevelingen in het rapport. Voordat ik deze vraag beantwoord, hecht ik eraan de context te schetsen waarin het Zorginstituut als pakketbeheerder opereert. In al zijn activiteiten laat het Zorginstituut zich leiden door de drie publieke randvoorwaarden voor de zorg, in hun onderlinge samenhang: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Dat betekent dat volgens het Zorginstituut de doelstelling van pakketbeheer niet allen het beheersen van de uitgaven is, maar het beschikbaar stellen kwalitatief hoogwaardige en toegankelijke zorg tegen een redelijke prijs. Voor dit basispakket vinden wij dat wij burgers kunnen vragen om solidair te zijn. Ook wanneer er geen sprake zou zijn van beperkte middelen, rekent het Zorginstituut het tot zijn verantwoordelijkheid kritisch te blijven beoordelen of inzet van een collectieve verzekering gerechtvaardigd is. En natuurlijk vinden wij dat de zorg niet meer mag kosten dan nodig. Hiermee komen we op het punt dat het Zorginstituut functioneert binnen een stelsel waarin belangrijke verantwoordelijkheden zijn weggelegd voor partijen in de zorg. Wat betreft het pakketbeheer is de verantwoordelijkheidsverdeling als volgt: De minister stelt, al dan niet op geleide van adviezen van het Zorginstituut, de te verzekeren aanspraken vast. Het parlement is direct betrokken bij die vaststellingen. Pagina 1 van 5

2 Het is op de eerste plaats aan zorgverzekeraars om te beoordelen of zorg die ter inkoop of ter betaling aan hen worden aangeboden, behoort tot de te verzekeren prestaties. Daarbij speelt de vraag of de zorg voldoet aan de wetenschap en praktijk een centrale rol. In de kern is het de vraag of te betreffende zorg aantoonbaar naar verwachting een positieve bijdrage aan de gezondheid van de betreffende patiënt levert (de effectiviteit van de zorg). Het zijn de (organisaties van) zorgaanbieders/zorgverleners die duidelijk moeten aangeven dat dit het geval is. Wanneer er fundamentele verschillen van opvattingen bestaan tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders over de effectiviteitsvraag en het Zorginstituut meent dat zijn inspanningen hierbij kunnen helpen, zal het Zorginstituut in de vorm van een standpunt duidelijkheid verschaffen over de effectiviteitsvraag, en daarmee een antwoord geven of de betreffende zorg (met bijbehorende indicatie en patiëntgroep) tot de te verzekeren prestaties behoort. Indien het Zorginstituut bij het opstellen van het standpunt op vragen van noodzakelijkheid, kosteneffectiviteit of uitvoerbaarheid stuit, zal het overwegen of er volstaan kan worden met een standpunt, dan wel of er in de vorm van een pakketadvies aan de minister wordt voor gelegd, de Zvw, het besluit zorgverzekering of de regeling zorgverzekering al dan niet te wijzigen. Het is aan de Zorgverzekeraars te bepalen welke consequenties zij verbinden aan de standpunten van het Zorginstituut. Zij beoordelen en controleren immers de bij hen ingediende declaraties; Het is aan de NZa om door middel van het zogenaamde rechtmatigheidsonderzoek te controleren of de standpunten van het Zorgintsituut in de praktijk worden nageleefd. Dat wil zeggen of er geen onverzekerde zorg ten laste wordt gebracht van de basisverzekering. Het Zorginstituut laat in zijn zogenaamde "methodenboekjes" (Zoals Pakketbeheer in de Praktijk en Beoordeling van de Stand van de wetenschap en praktijk) zien welk beoordelingskader het hanteert bij het pakketbeheer. Er is al langere tijd een tendens om niet alleen naar de samenstelling (in- en uitstroom) van het pakket te kijken, maar ook naar het zogenaamde "gepast gebruik" ervan. Centraal hierbij is de vraag welke zorg bij welke patiënten effectief (en dus verzekerd) is, maar ook doelmatig is. Hierdoor is het mogelijk het pakket meer "op maat" te maken Gelet op bovenstaande kom ik tot twee belangrijke conclusies: 1. Dat het onderzoek van de ARK zich heeft gericht op het pakketbeheer als instrument voor uitgavenbeheersing, terwijl het Zorginstituut dat niet als primaire doelstelling van het pakketbeheer ziet. 2. Pakketbeheer in engere zin (het opstellen van pakketadviezen en het opstellen van duidingen) is een taak van het Zorginstituut. De implementatie daarvan, het daadwerkelijke komen tot gepast gebruik, is primair de taak en verantwoordelijkheid van de partijen in de zorg. Het was daarom beter geweest wanneer dat aspect meer aandacht in het onderzoek van de ARK had gehad. Dat wil natuurlijk niet zeggen dat uw onderzoek geen behartenswaardige conclusies en aanbevelingen heeft opgeleverd. De betaalbaarheid van de zorg die onder de basisverzekering valt is immers één van de publieke randvoorwaarden Pagina 2 van 5

3 die het Zorginstituut borgt. Waar het een steentje kan bijdragen aan de uitgavenbeheersing, laten we dat natuurlijk niet na. In dat kader heeft u naar aanleiding van uw onderzoek een aantal aanbevelingen aan het Zorginstituut geformuleerd. Op deze aanbevelingen ga ik puntsgewijs in. Aanbeveling 1: Versterken van de doorwerking van standpunten in de zorgpraktijk strategie, Communicatie & 1.1 Draagvlak bij en betrokkenheid van veldpartijen. Het Zorginstituut vindt het belangrijk partijen in de zorg bij de totstandkoming van zijn standpunten en adviezen te betrekken. Na de commotie in de media over de conceptadviezen over geneesmiddelen voor de ziekten van Pompe en Fabry, hebben we onze processen aangepast. Dat wil zeggen dat we veel eerder in het proces met partijen overleggen en informatie uitwisselen. Daarnaast bestaan er nog diverse mogelijkheden voor inbreng, inspraak en consultatie. Betrokkenheid leidt echter lang niet altijd tot draagvlak, want we maken uiteindelijk altijd een onafhankelijke afweging volgens de procedures en criteria die we hebben beschreven. Wanneer de uitkomst daarvan voor partijen niet positief is zal er nooit (volledig) draagvlak voor zijn. 1.2 Consequent ramen van de gevolgen van nieuwe standpunten voor de zorguitgaven Het Zorginstituut deelt uw mening dat het belangrijk is inzicht te geven welke financiële consequenties nieuwe standpunten hebben. Positieve standpunten zullen immers doorgaans leiden tot hogere uitgaven. Negatieve standpunten kunnen hogere uitgaven vermijden; daarom is het belangrijk deze consequenties ook in beeld te brengen. We zijn ongeveer een jaar geleden begonnen om de financiële consequenties van standpunten in beeld te brengen, met name van de standpunten die substantiële gevolgen kunnen hebben. In de toekomst zullen we dat systematischer gaan doen en zullen we ook proberen de daarvoor gebruikte broninformatie te optimaliseren. Het is aan het kabinet om aan te geven hoe deze kostenconsequenties in het Financieel Beeld Zorg verwerkt moeten worden. Wanneer daar duidelijkheid over is, zal het Zorginstituut zich inspannen de gewenste informatie systematisch aan het ministerie te verstrekken. 1.3 Oude en nieuwe standpunten herkenbaar maken in de DBC-systematiek Op haar website houdt het Zorginstituut het zogenaamde "overzicht zorgactiviteiten met aanspraakcode Zvw" bij. Wanneer uit een standpunt blijkt dat bepaalde zorgactiviteiten niet (volledig) onder de basisverzekering vallen, kleuren we deze, na het uitbrengen van het standpunt, in het overzicht rood of oranje. Zo is voor partijen duidelijk welke consequenties standpunten hebben voor declaratie van DBC's. Een probleem is echter dat het geruime tijd duurt voordat de NZa deze kleurcodes in de systematiek heeft gewijzigd. Aanbeveling 2: Actief bevorderen van de uitvoering van verbetervoorstellen door de veldpartijen uit programma Zinnige Zorg De hele methodiek die in het Programma Zinnige Zorg wordt ontwikkeld, is erop gericht om partijen in de zorg een spiegel voor te houden hoe de zorg wordt Pagina 3 van 5

4 geïndiceerd, geleverd, gebruikt, ingekocht en vergoed. Samen met partijen wordt gezocht naar mogelijkheden voor verbetering. Alle relevante partijen (patiënten, zorgaanbieders door de hele zorgketen heen en zorgverzekeraars) worden bij verbeteringen (vooral op het gebied van indicatiestelling en naleving van de behandelrichtlijnen) betrokken. Dat is een aanpak van de lange adem, waarbij alle betrokken partijen hun rol moeten spelen. Het is inderdaad belangrijk dat afspraken niet vrijblijvend zijn. Partijen moeten elkaar onderling op hun verantwoordelijkheden aanspreken, maar ook het Zorginstituut, de NZa en de overheid moeten dat doen. strategie. Communicatie & Het Zorginstituut zoekt in dit spanningsveld nog naar de juiste balans in zijn rol bij de implementatievan zijn adviezen en standpunten. Het Zorginstituut wil zeker zijn verantwoordelijkheden nemen, maar wil ook vermijden dat partijen gaan wachten totdat het Zorginstituut iets gaat doen, terwijl zij nu juist zelf aan zet zijn. Daarbij heeft het Zorginstituut altijd als uiterste middel een uitstroomadvies te geven. Aanbeveling 3: Werk uit hoe pakketbeheer en kwaliteit elkaar aanvullen en versterken en aarzel niet de wettelijke bevoegdheden van het Kwaliteitsinstituut in te zetten. In onze reactie op aanbeveling 2 lieten wij al zien dat binnen het Programma Zinnige Zorg de verbinding wordt gemaakt tussen pakketbeheer en kwaliteitsbevordering. In die zin is het programma de brug tussen de beide pijlers Pakketbeheer en Kwaliteitsbevordering. De laatste pijler wordt ook wel omschreven als "het Kwaliteitsinstituut". Bij de verbinding van pakketbeheer en kwaliteit ligt de focus primair op kwaliteitverbetering vanuit het perspectief van "de juiste zorg voor de patiënt, die op die zorg is aangewezen". Wij zijn ervan overtuigd dat deze benadering ook tot een vermijding van onnodige kosten zal leiden en daarmee een bijdrage levert aan uitgavenbeheersing. Maar zoals wij eerder aangaven, is dit niet het primaire doel, maar een afgeleid effect. De aanbeveling om niet te aarzelen om wettelijke bevoegdheden in te zetten, zien wij dan ook in dit perspectief. Wij zullen dat zeker doen wanneer dat nodig èn effectief is. Uitgangspunt is en blijft echter de primaire verantwoordelijkheden van de partijen in de zorg voor het gepast gebruik van zorg. Wij zien het inzetten van wettelijke bevoegdheden in die zin als een laatste, soms noodzakelijk, middel. Kort samengevat. Wij nemen uw aanbevelingen ter harte, zoals het beter betrekken van partijen bij de tot standkoming van onze standpunten en het systematisch in kaart brengen en monitoren van de financiële consequenties van adviezen, standpunten en verbetervoorstellen. Sommige voorstellen dat u doet, zijn naar onze mening niet in lijn met het systeem waarbinnen het Zorginstituut functioneert. Zij gaan daarmee voorbij aan de verantwoordelijkheden van partijen zelf in het huidige stelsel. Een belangrijk voorbeeld is de aanbeveling die u aan de Minister van VWS en aan het Zorginstituut doet over de verantwoordelijkheid en bevoegdheid voor het innemen van standpunten. De huidige wet- en regelgeving geeft duidelijk aan dat het Zorginstituut daarvoor verantwoordelijk en bevoegd is. Pagina 4 van 5

5 Gezien uw onderzoek lijkt uw vraag veel meer gericht op de implementatie van standpunten, dan waar de bevoegdheid ligt om ze in te nemen. Wij zouden het dan ook op prijs stellen wanneer deze aanbevelingen in het juiste perspectief worden geplaatst. Hoogachte/id^ Arp0fd Moefkamp Voorzitter Raad van Bestuur Pagina 5 van 5