ELZ Sint-Niklaas, Temse, Waasmunster Dossier Sint-Niklaas, Temse, Waasmunster

ELZ Sint-Niklaas, Temse, Waasmunster Dossier Sint-Niklaas, Temse, Waasmunster Voorbereiding op de vragen 35-36-37 uit het sjabloon Aanvraag van een eerstelijnszone VRAAG 35 WAAROM VINDT U DE VOORGEDRAGEN ZONE GESCHIKT ALS EERSTELIJNSZONE? Geef argumenten waarom de zone goed zal functioneren als eerstelijnszone. - Vermeld of er al vormen van intersectorale samenwerking met lokale besturen, welzijns- en gezondheidsorganisaties bestaan. - Geef aan of de zone een sociaal-geografisch geheel vormt. - Licht toe welke structurele of organisatorische initiatieven of wijzigingen nodig zijn om te kunnen functioneren als een eerstelijnszone. - Geef ook al een eerste aanzet tot een plan van aanpak van de prioritaire taken (zie conceptnota). 1. Bestaande intersectorale samenwerkingsverbanden a. Vormen van (inter-)sectorale samenwerkingsverbanden binnen het overkoepelend regionaal verband van zorgregio Waasland A. De ELZ Sint-Niklaas- Temse-Waasmunster enerzijds, en de ELZ Beveren-Kruibeke- Zwijndrecht-Sint-Gillis-Waas en Stekene anderzijds beschikken over historisch zeer goed samenwerkende netwerken tussen de eerstelijnsorganisaties ( gezondheid-en welzijnsdiensten) en de lokale besturen ( gemeentebesturen en OCMW s) binnen de zorgregio Waasland (cfr. het zorgregio-decreet dd ). Zie verder infra de samenwerkingsverbanden. B. Behalve Zwijndrecht dat zich recent heeft gekoppeld aan de ELZ Beveren-Kruibeke- Sint-Gillis-Waas-Stekene, zijn alle OCMW-en gemeentebesturen van de zorgregio Waasland partners in het Consortium van het Pilootproject geïntegreerde zorg chronisch zieken Waasland. Voor dit pilootproject werd in gezamenlijke regie ingetekend op een 4-jarig actieplan met 43 acties, die een meer geïntegreerde zorg in het Waasland moeten helpen realiseren. Vooral de eerstelijnsactoren en de OCMW s, maar ook de tweede lijn ( AZ Nikolaas en de APZ Sint-Lucia en PC Sint- Hiëronymus) trekken dit project. Momenteel ligt het ingediende project voor ter goedkeuring (jury dd. 16/11/2017). C. De kringen van huisartsen, apothekers, kinesitherapeuten, tandartsen en de recent opgerichte kringen van de psychologen ontwikkelen hun werking op de schaal van zorgregio Waasland en/of de afgebakende ELZ. D. Er bestaat een regulier Waas Overleg tussen de OCMW-secretarissen en voorzitters en tussen de burgemeesters van de brede Wase regio* *Brede Wase regio: Beveren, Kruibeke, Sint-Gillis-Waas, Temse, Zwijndrecht, Moerbeke, Sint-Niklaas, Lokeren, Stekene, Waasmunster, Wachtebeke. 1

E. Mbt. het woonaspect kent men verschillende samenwerkingsvormen waarbij lokale besturen en welzijnsorganisaties betrokken zijn: het Opvangnetwerk Waasland, Sociaal Verhuurkantoor Waasland en de Gewestelijke Maatschappij voor Huisvesting. De betrokken OCMW s en andere welzijnsdiensten: OCMW s van Sint-Niklaas, Temse, Beveren, Kruibeke, Sint-Gillis-Waas, Zwijndrecht, Lokeren, CGG Waas en Dender, CAW Oost-Vlaanderen, CM Waas en Dender, Bond Moyson. F. Mbt. financiële hulpverlening kent het Waasland 2 samenwerkingsverbanden: Budget in zicht : dit is een samenwerkingsverband tussen het CAW, de OCMW s van de brede Wase regio* en de Vereniging van Netwerk tegen kansarmoede. Het doel van het samenwerkingsverband: kwaliteitsvolle en toegankelijke budget-en schuldhulpverlening en preventie van schulden. *Dienst Schuldbemiddeling Waasland (DSW): het doel is het organiseren van schuldbemiddeling en de dienst telt 4 deelgenoten: de OCMW s van Beveren, Kruibeke, Sint-Niklaas en Sint-Gillis-Waas. G. Convenant medische kosten AZ NIKOLAAS OCMW: dit is een samenwerkingsovereenkomst tussen AZ NIKOLAAS en de OCMW s van Beveren, Hamme, Sint-Niklaas, Temse en Sint-Gillis-Waas mbt. personen met medische zorgen zonder geldige ziektekostenverzekering, die vallen onder de OCMWbevoegdheid. H. Regionaal Welzijnsoverleg (RWO): I. RWO bevordert in het Waasland de samenwerking inzake welzijn en sociale dienstverlening tussen lokale besturen,particuliere organisaties en hun medewerkers. RWO brengt zowat alle welzijnsorganisaties en-diensten, OCMW s en gemeentebesturen van de brede Wase regio* samen. Mbt. Lokale ontwikkeling is er een intergemeentelijke samenwerking, genaamd Interwaas, tussen Beveren, Kruibeke, Sint-Gillis-Waas, Stekene, Temse, Sint-Niklaas, Waasmunster, Zwijndrecht, Lokeren en Moerbeke met als doel de ontwikkeling van het Waasland actief te bevorderen via dienstverlening, projectwerking en belangenbehartiging. J. Project Verkorte ligduur op de materniteit na bevalling van AZ Nikolaas waar diensten gezinszorg, thuisverpleging, huisartsen, (zelfstandigen) vroedvrouwen, pediaters, gynaecologen en het ziekenhuis samenwerken. Hierbij worden de middelen ingezet in de sociale dienst van het ziekenhuis met als doel de meer kwetsbare gezinnen te bereiken en sneller en gerichter gezinszorg, thuisverpleging en vroedvrouw te kunnen inschakelen. K. Jeugdhulpverlening Eén gezin, één plan (Waas en Dender) (in oprichting): Samenwerkingnsverband tussen de jeugdhulpverlening, CAW en de sectoren van GGZ en VAPH met als doel door de diverse actoren bijeen te brengen en optimaal gebruik te maken van de bestaande structuren de hulpverlening bij gezinnen snel en gericht te kunnen opstarten. 2

L. Lerend netwerk Opvoedingsondersteuning & Bovenlokaal overleg Opvoedingsondersteuning: RWO Waasland faciliteert deze overlegstructuren voor de coördinatoren opvoedingsondersteuning en de coördinatoren van de Huizen van het Kind in regio Waasland. Er wordt ingezet op kennisverwerving van elkaars werking en aanbod, expertisedeling en uitwerking van acties rond het thema opvoedingsondersteuning. Volgende gemeenten zijn betrokken: Beveren, Sint-Gillis- Waas, Stekene, Kruibeke, Temse, Waasmunster, Sint-Niklaas, Lokeren en Zwijndrecht. M. Mbt. Gezondheid en Preventie kennen we in de regio vele samenwerkingsinitiatieven: SEL Waasland (VZW): dit samenwerkingsinitiatief heeft als doel multidisciplinair overleg (MDO), het thuiszorgdossier (TZD), multidisciplinaire vorming en informatieverstrekking, advies en signaalfunctie. De betrokken partners: alle OCMW s zorgregio Waasland + Zwijndrecht, alle diensten gezinszorg en aanvullende thuiszorg, diensten maatschappelijk werk, organisaties voor thuisverpleging, mantelzorg- en gebruikersverenigingen, beroepskringen voor huisartsen, apothekers, verpleegkundigen en kinesitherapeuten en de woonzorgcentra actief in de regio. LMN Waasland (VZW): Dit Lokaal Multidisciplinair Netwerk stimuleert multidisciplinaire samenwerking door vorming, overleg, netwerkvorming en samenwerking met als doel de zorg rond chronische ziekten te optimaliseren. Daarnaast staat het LMN in voor de organisatie en coördinatie van de zorgtrajecten in de werkregio. De werkregio omvat 7 gemeenten: Sint- Niklaas, Waasmunster, Temse, Stekene, Sint-Gillis-Waas, Kruibeke, Beveren. LOGO Waasland (VZW): het doel is de realisatie van het preventief gezondheidsbeleid en van de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen. De betrokken partners: de 8 OCMW s en gemeentebesturen van de zorgregio Waasland, onderwijsinstellingen en gezondheids-en welzijnsdiensten binnen dezelfde regio. Overlegplatform Dementie Waasland: overlegplatform binnen zorgregio Waasland dat in alle zorg- en hulpverlening voor personen met dementie wil samenbrengen. In eerste instantie met de bedoeling ervaring, deskundigheid en expertise uit te wisselen. Het OPD Waasland is een initiatief van SEL Waasland en Expertisecentrum Dementie Meander. Netwerk Geestelijke Gezondheid ADS: dit is een netwerk van GGZvoorzieningen én eerste lijn binnen de regio Aalst-Dendermonde en Sint- Niklaas in het kader van artikel 107. Het stelt zich tot doel zorgcontinuïteit te voorzien voor mensen met psychische kwetsbaarheid en vertrekt van de vermaatschappelijking van de zorg. Netwerk Palliatieve Zorg Waasland: begeleiding en informatie rond palliatieve zorg, levenseinde en vroegtijdige zorgplanning. In het Waasland samen actief met de Palliatieve Zorgequipes. Intergemeentelijke samenwerking Drugpunt Waas : 3

Het doel is de bevolking verantwoord leren omgaan met genotsmiddelen en vroegtijdige hulp bieden; de samenwerkingspartners zijn de gemeenten: Stekene, Kruibeke, Temse, Sint-Gillis-Waas, Beveren en Sint-Niklaas. Pilootproject Geïntegreerd Breed en herkenbaar onthaal (GBO): de drie kernactoren met een decretale opdracht onthaal werken samen naar een onthaalfunctie die ruim toegankelijk is en op elkaar afgestemd. Dit project loopt in Sint-Niklaas met OCMW Sint-Niklaas, CAW Oost-Vlaanderen en de diensten maatschappelijke werk van de mutualiteiten. Met ondersteuning van RWO Waasland. Medico-farmaceutisch overleg (MFO): overleg tussen de huisartsen en apothekers uit regio Waasland b. Vormen van intersectorale samenwerking binnen de specifieke ELZ Sint-Niklaas-Temse- Waasmunster Alle voornoemde gestructureerde samenwerkingsverbanden uit de overkoepelende regio (cf. punt 1) zijn functioneel ( en organisatorisch) op te splitsen en kunnen naadloos gecontinueerd worden binnen deze ELZ. Binnen deze ( kandidaat) ELZ zijn ook volgende meer specifieke overleg-en samenwerkingsvormen actief: Vanuit het Stadsbestuur en het OCMW van Sint-Niklaas is er een intern overleg tussen de clusters welzijn (o.a. de huizen van het Kind), preventieve acties (o.a. LOGO Waasland ) en de cluster zorg (Woonzorgcentra, thuiszorg, dagcentra, ziekenhuis); Tussen de thuiszorgdiensten van het OCMW Sint-Niklaas en de zelfstandige Dienst Thuisverpleging Wij blijven thuis is er afstemming inzake het bevorderen van zorgcontinuïteit ( cfr. het ZOEM-project); Recent werd het project inzake de implementeerbaarheid van de BELRAIscreener uitgebreid tot de regio Sint-Niklaas; de betrokken partners zijn de private-en openbare diensten rond de Thuiszorg en de woonzorgcentra. De gemeentebesturen en OCMW s participeren in de Sociale Werkplaatsen VZW JOMI, VZW Mo-clean en VZW Den Azalee, die actief zijn in de ELZ. Het doel daarvan is samen met de VDAB-diensten voor het zwak bemiddelbare doelpubliek tijdelijk werk te voorzien en opleiding te geven in functie van het verbeteren van de werkgerelateerde competenties en de doorstroming te bevorderen van werkzoekenden naar het Normaal Economisch circuit. 2. Geef aan of de zone een sociaal -geografisch geheel vormt a. Geografisch Algemeen Het Waasland vormt een historisch samenhangend en homogeen gebied tussen de Gentse en de Antwerpse regio met aaneengrenzende gemeenten (in het noorden van Wachtebeke tot Zwijndrecht). De E17 en de E34 vormen complementaire autosnelwegen,die het gebied horizontaal doorkruisen en garanderen vlotte verbindingen tussen de gemeenten onderling en met de steden Gent en Antwerpen. 4

Via de spoeddiensten zijn AZ NIKOLAAS, zijn perifere campi (Hamme-Temse-Beveren-Sint- Gillis-Waas) en het samenwerkingsverband met AZ Lokeren vanuit elke lokaliteit binnen 15 bereikbaar langs E17 en via E34. Ook het openbaar vervoer (NMBS en DE LIJN) garandeert regelmatige verbindingen met en tussen de gemeenten en de diverse woonwijken (DE LIJN). De inwoners van de betreffende regio oriënteren zich voor zowel zorg, boodschappen als andere voorzieningen binnen de voorgestelde kandidaat ELZ. Door de inwoners is de voorgestelde regio een natuurlijke woon- en leefomgeving. Specifiek: ELZ Sint-Niklaas Temse Waasmunster: de gemeenten grenzen aan elkaar; de verbindingen langs de weg verlopen vlot de ELZ telt 117.295 inwoners en is conform met de voorgestelde criteria in de conceptnota. b. Sociaal: Algemeen: de brede regio Waasland (cf. zorgregiodecreet) We verwijzen naar deel 1 waarbij de bestaande en historisch ontwikkelde intersectorale netwerken tussen lokale besturen en welzijns- en gezondheidsdiensten werden geschetst. De afspraken tussen de beroepskringen: De Huisartsenkoepel Waasland bestrijkt het gebied van de beide ELZ s met uitzondering van Zwijndrecht De Koninklijke Apothekersvereniging Waasland en haar wachtdienst van apothekers dekt eveneens het gebied van beide ELZ s af ( inclusief Zwijndrecht). Studieclub Tandartsen Waasland (onderafdeling van Verbond van Vlaamse Tandartsen ) in samenspraak met VBT (Vlaamse Beroepsvereniging Tandartsen ) organiseren de wachtdienst voor tandartsen. Dit voor regio van beide kandidaat-elz, inclusief Lokeren en Moerbeke, exclusief Zwijndrecht. Specifiek ELZ Sint-Niklaas Temse Waasmunster Stad Sint-Niklaas heeft een eigen politiezone; (Temse en Waasmunster vallen respectievelijk onder de politiezones Temse/Kruibeke en Hamme/Waasmunster.) het zich ontwikkelende Zorgpunt Waasland omvat de cluster WEST (Sint-Niklaas); SEL en LMN Waasland zijn gebiedsdekkend voor deze kandidaat ELZ Conclusie: de kandidaat ELZ vormt een samenhangende regio met aangrenzende gemeenten en een vergelijkbaar inwonersaantal én is coherent inpasbaar in de later op te richten regionale zorgzone. 5

3. Welke structurele-of organisatorische initiatieven of wijzigingen zijn nodig om te kunnen functioneren als ELZ? Voor de kandidaat ELZ Sint-Niklaas- Temse- Waasmunster zal het wellicht nodig zijn de bestaande netwerken en samenwerkingsverbanden uit het grotere geheel van de zorgregio Waasland op termijn structureel te verzelfstandigen op het niveau van de ELZ; daartoe zullen wellicht én de samenstelling én de structuur van de VZW-structuren dienen te worden aangepast. Daarbij zal de nodige aandacht moeten uitgaan naar een grotere integratie van welzijnsimplicaties en van de dimensie geestelijke gezondheid binnen de courante (eerstelijns)gezondheidsstrategieën ( bv. kansarmoede-strategieën, preventie-aanpak binnen onderwijs en opvoeding ).Tevens zal moeten gezocht worden hoe we de participatie van mantelzorgers en van patiëntenorganisaties structureel kunnen verankeren in de beslissingsprocessen van de eerstelijnsactoren. Ook het volledig plan van aanpak van het Pilootproject chronisch zieken Waasland zal verwerkt worden binnen de eerstelijnsstrategieën van de ELZ in het Waasland. 4. Eerste aanzet tot een plan van aanpak van de prioritaire taken: Het komt de ZORGRAAD toe een plan van aanpak uit te stippelen mbt. de drie prioritaire taken, waar nodig aangevuld met andere door de ELZ als prioritair ervaren taken.. De werkwijze,die ons voor ogen staat in de beoogde ELZ, is dat de ZORGRAAD in consensus prioritaire overkoepelende thema s definieert binnen een jaarlijkse cyclus en daar vervolgens haalbare doelstellingen aan koppelt, die vervolgens worden meegegeven aan de subsectoren en kringen van beroepsbeoefenaars en aan de verenigingen van gebruikers. Op hun beurt werken deze partners binnen hun kring, dienst of vereniging de weerhouden thema s uit in specifieke doelstellingen en vertalen deze op hun beurt in hun jaarplanning. Aldus worden de specifieke zorgculturen die bestaan binnen de beroepskringen ( huisartsen,apothekers, thuisverpleegkundigen,kinesitherapeuten,tandartsen), de diensten en verenigingen naar elkaar toe gebogen en krijgt integratie van welzijn en gezondheid een concrete betekenis. Met betrekking tot zorgplanning zal sterk gekeken worden naar diverse actiepunten reeds omschreven in de visie van het Pilootproject Geïntegreerde Zorg Chronisch Zieken Waasland (zie Synthesetekst in bijlage). Mogelijke prioritaire thema s: zie verder de resultaten van de bevraging van de eerstelijnspartners. Rubriek 36 BESCHRIJF DE GEDEELDE VISIE OVER GEÏNTEGREERDE EERSTELIJNSZORG In de eerstelijnszone ligt het zwaartepunt van de ondersteuning van de praktijk of de dienstverlening en van de intersectorale samenwerking tussen lokale besturen, de welzijnssector en de gezondheidssector. - Geef aan of er tussen de verplichte partners een consensus over geïntegreerde eerstelijnszorg bestaat. - Licht toe of uw visie overeenstemt met de conceptnota Een geïntegreerde zorgverlening in de eerste lijn. - Geef daarbij aan op welke thema s of doelgroepen u wilt inzetten en op welke manier u de werking wilt evalueren en bijsturen. 6

1. Is er een consensus tussen de verplichte partners over geïntegreerde eerstelijnszorg? Uitgangspunten Het concept geïntegreerde eerstelijnszorg of integrale zorg steunt op 3 pijlers: 1. Vraag-gestuurde zorg vanuit de cliënt-behoeften; 2. Persoonsgerichte zorg, waarbij de persoon wordt gezien als een geheel met noden op vlak van welzijn, wonen, werk, mobiliteit en gezondheid. 3. Een beleving van welzijn vormt de grondvoorwaarde voor een goede gezondheid Vanuit die uitgangspunten omvat geïntegreerde eerstelijnszorg volgende componenten: a. integratie van welzijns-en gezondheidsaspecten binnen de eerstelijnspraktijkvoering; b. integratie van preventieve-en curatieve gezondheidsaspecten in een globale benadering van de cliënt; c. klemtoon op de versterkte rol van de burger en diens regie in het bepalen van zijn eigen gezondheidsdoelstellingen( empowerment); d. geïntegreerde zorgteams en meer zorgcontinuïteit voor zorgafhankelijke personen; e. gelijke toegang voor alle doelgroepen tot welzijns-en gezondheidszorg; f. intensieve multidisciplinaire samenwerking en synergie binnen de zorgteams en tussen gezondheids-en welzijnszorg; g. geactualiseerde digitale informatie-uitwisseling mbt. patiëntgegevens tussen de betrokken zorgactoren mét inzage-recht van de patiënt. Bovendien gelden daarbij de quadruple-aim-doelstellingen ( cfr. BodenheimerT,Sinsky C., 2014, Expertenpanel): 1. Het verbeteren van de zorg zoals die door het individu wordt ervaren; 2. Het verbeteren van de gezondheidstoestand op bevolkingsniveau met bijzondere aandacht voor toegankelijkheid en sociale rechtvaardigheid; 3. Het realiseren voor de patiënt van meer waarde op het vlak van gezondheid met de ingezette middelen; 4. Ervoor zorgen dat professionals in de gezondheidszorg en binnen welzijn hun werk op een goede en duurzame wijze kunnen doen. Gedragen visie Voorgaande uitgangspunten worden gedeeld door alle betrokken eerstelijnspartners uit beide ELZ s. Dit leidt tot volgende gedragen visie tussen de eerstelijnspartners, die tegelijk quasi allen ook mede-ontwikkelaars en mede-ondertekenaars zijn van het Pilootproject geïntegreerde zorg chronisch zieken Waasland: De ELZ Sint-Niklaas Temse- Waasmunster brengt een betekenisvolle ontwikkeling op gang in de richting van gezondheidsbewuste en welzijnsbewuste inwoners. Deze ontwikkeling wordt gedragen door een goede mix van preventieve-en curatieve welzijns-en gezondheidsstrategieën. Rekening houdend met de evolutie in de samenleving naar meer zorgafhankelijke mensen en naar fenomenen van kans-armoede, wordt daarbij ingezet op meer geïntegreerde zorgteams, informele zorg, grotere zorgcontinuïteit en een voor iedereen toegankelijke zorg-, hulp- en dienstverlening. Deze ontwikkeling omvat de sleutels tot een 7

betere kwaliteit van leven met een optimale mix tussen fysieke gezondheid en mentaal welbevinden: een ontmoeting tussen zorg en welzijn. Conform de krachtlijnen inzake geïntegreerde zorg zetten we binnen de ELZ s Waasland in op 4 prioriteiten: 1. Het bevorderen van een attitudewijziging bij de bevolking van passief-ondergaan naar actief meebepalend verantwoordelijkheid opnemen voor het eigen gezondheids-en welzijnsgedrag; 2. Intensieve samenwerking, synergie en communicatie bewerkstelligen binnen multidisciplinaire zorgteams en tussen gezondheidszorg en welzijnszorg, waarbij gestreefd wordt naar een hogere graad van welzijnsbeleving; 3. Gelijke toegang bevorderen tot zorg-, welzijns- en gezondheidsinitiatieven voor alle bevolkingsgroepen; 4. Een betere kwaliteit van leven nastreven door middel van een efficiënte aanwending van de beschikbare middelen. DOELSTELLINGEN die deze visie verder concretiseren 1. We laten preventie en actieve zelfzorg primeren vanuit een grotere regie door de patiënt /inwoner over zijn eigen gezondheids- en welzijnsdoelstellingen ( cf. het concept onderhandeld zorgplan ). Daarbij hanteren we een behoeften-gestuurde aanpak op alle levensdomeinen voor personen die niet actief om hulp ( kunnen) vragen; 2. Intensieve multidisciplinaire samenwerking en afstemming binnen zorgteams met het oog op meer zorgcontinuïteit voor langdurig zieken en het creëren van kansen tot deelname aan de samenleving; 3. Digitale registratie, communicatie en uitwisseling van relevante cliëntgegevens tussen de zorgpartners met inbegrip van de patiënt/cliënt zelf; 4. Interdisciplinaire afstemming tussen kringen van beroepsbeoefenaars, zorgdiensten en welzijnsorganisaties met het oog op betere integratie van welzijns-en gezondheidsinitiatieven en aandacht voor afgestemde maatregelen inzake het terugdringen van gezondheidsongelijkheid; 5. Gezondheids-en welzijnsrisico s worden intersectoraal gedefinieerd en gecoördineerd aangepakt; 6. We zetten in op informele zorg ( versterking van de rol van de vrijwilligers en de mantelzorgers) en op buurtgerichte zorg om personen met een zorgnood zo lang mogelijk deel te laten zijn van de samenleving en vereenzaming en sociale uitsluiting tegen te gaan; 7. We zetten in op toegankelijke informatie over het dienstenaanbod, over rechten, premies en tegemoetkomingen, waarbij zoveel mogelijk wordt gestreefd naar automatische rechtentoekenning ( cf. de doelstellingen inzake geïntegreerd breed en herkenbaar onthaal ). 8. Integratie van betaalbare en toegankelijke geestelijke gezondheidszorg in de eerste lijn. 8

2. Overeenstemming van de visie met de conceptnota een geïntegreerde zorgverlening in de eerste lijn. De gedragen visie komt in alle aspecten overeen met de conceptnota. Een toetsing van de visie, van de prioriteiten en de doelstellingen aan de conceptnota illustreert dit; we hanteren daarbij de genummerde indeling in rubrieken uit de conceptnota: *Conceptnota 3.1. De persoon met een zorg- en ondersteuningsnood in het Centrum 3.1.3.Het formuleren van eigen zorg- en ondersteuningsdoelen ( het zorgplan) Zie prioriteit 1 van de 4 prioriteiten (supra). Tevens vormt dit streven naar eigen zorgregie van de patiënt/cliënt de kern van strategische doelstelling 1 in het Pilootproject geïntegreerde zorg chronisch zieken Waasland (verder afgekort tot PgzczW) (zie bijlage Synthese pilootproject) *Conceptnota 3.1.2 Informele zorg 3.1.4.De mantelzorger is een volwaardige partner in de zorg 3.1.7.Meer zorg in de buurt Zie doelstelling 6 ( supra). Ook in het PgzczW zijn diverse doelstellingen en acties ontwikkeld mbt.de versterking van de rol van de mantelzorger, de vrijwilliger en de buurtgerichte zorg. *Conceptnota 3.1.5.Ook de eerstelijnsactoren hebben een rol in preventie. zie PgzczW: diverse opleidingen voor eerstelijnsactoren m.b.t. empowerment, de rol van thuisverpleegkundigen en gezinshelpers in de dagelijkse opvolging van preventieve afspraken met de patiënt in het kader van de afgesproken zorgplanning, de follow-up van het medicatieschema *Conceptnota 3.1.6. Wegwijzers in de zorg. Zie doelstelling 7 (supra). Zie PgzczW met 3 specifieke acties rond toegankelijke informatie inzake het gezondheids-en welzijnsaanbod (breed onthaal met opleiding van onthaalmedewerkers, streven naar automatische rechtentoekenning en ontwikkeling van een interactieve website). *Conceptnota 3.1.8.Lokaal sociaal beleid. Het lokaal beleid (gemeenteraden en OCMW s) maakt deel uit van de stuurgroep en van de toekomstige Zorgraad ELZ en bepaalt mee de welzijnsrisico s die prioritair dienen aangepakt. 9

*Conceptnota 3.1.9. De zorgaanbieders in de eerste lijn 3.2. Ondersteuning van de zorgaanbieders. Onder de gedeelde visie (supra- zie 4 de quadruple-aim-doelstelling) staat de ondersteuning van de zorgaanbieders centraal. In het PgzczW zijn diverse acties gericht op het verhogen van de competenties en de jobtevredenheid van de zorgaanbieders en wordt sterk ingezet op de verbetering van de (digitale) communicatie tussen de zorgaanbieders onderling. *Conceptnota 3.1.10. Woonzorgactoren maken structureel deel uit van de eerste lijn. 3.1.12. Het Woonzorgcentrum. Zie PgzczW:- de WZC uit de brede regio zijn actief mee betrokken in diverse preventieve acties (griepvaccinatie/tandheelkundige screening bij de bewoners/rationalisering van het medicatie-gebruik)? De WZC nemen actief deel aan de actie buurtgerichte zorg door hun aanbod (maaltijden/recreatie/cafetaria) open te stellen voor buurtbewoners. *Conceptnota 3.1.11. Gezinszorg. Zie doelstelling 2 (supra):gezinszorg is een van de schakels binnen de geïntegreerde zorg ( de zorgteams) en in het streven naar zorgcontinuïteit. Tevens staan ze in een bredere welzijnscontext in voor gezins- en opvoedingsondersteuning. Zie PgzczW: diverse acties wijzen op het belang van afstemming en coördinatie bij het streven naar grotere zorgcontinuïteit. *Conceptnota 3.1.14. Meer geestelijke gezondheid in de eerste lijn. Zie doelstelling 8 (supra):de aanwezigheid van de psychiatrische ziekenhuizen en van de eerstelijnspsychologen De stuurgroep garandeert dat de integratie van de GGZ in de eerste lijn een item zal worden binnen de verdere aanpak; Zie PgzczW: 3 specifieke acties illustreren de bekommernis van de partners om de dimensie geestelijke gezondheidszorg meer dominant te integreren in het globale zorgbeleid binnen de regio: - actie mbt.de uitbreiding van het aantal MDO s (psy); - actie mbt. het aanbod vanuit de 2 PZ s om in iedere gemeente sessies psycho-educatie op te zetten; - actie om mbt. professionele re-integratie de dimensie psychosociale hulp te versterken binnen de zorgteams. *Conceptnota 3.1.15.Complexe zorg. ( 3.1.15.1. tem. 3.1.15.5) Zie doelstellingen 2 en 3 (supra) Zie PgzczW 10

- We verwijzen naar de integratie van de KAISER-pyramide in het kader van de zorgmodulering gaande van zelfmanagement (met zorgcoördinatie) naar complexe en gehele zorgafhankelijkheid ( met casemanagement). - We verwijzen naar de actie om casemanagement in te schakelen bij de meest zorgafhankelijke personen als één van de centrale doelstellingen. - Er werden 2 specifieke acties voorzien inzake digitale uitwisseling van patiëntgegevens tussen de eerstelijnsactoren en het ziekenhuis AZ Nikolaas (cfr. de link tussen COZO- de ziekenhuishub- en VITALINK). - De BELRAI-(screener) is het instrument dat zal gehanteerd worden binnen het pilootproject om zorgzwaarte en-noden te meten. 3. Op welke thema s willen we inzetten en hoe willen we de werking evalueren en bijsturen? Op basis van een georganiseerde bevraging bij al onze partners naar voor hen geldende prioritair aan te pakken thema s, kunnen we volgende relatieve rangorde aangeven op basis van de meest aangekruiste thema s en aandachtspunten: 1.Ondersteuning van mantelzorg en initiatieven rond buurtgerichte zorg 2.Toegankelijkheid van zorg (o.a. detectie van moeilijk bereikbare groepen) 3.Digitale communicatie en gegevensdeling 4.Stimuleren van interdisciplinaire samenwerking tussen zorgaanbieders in zorgteams 5.Multi- en interdisciplinair overleg op patiënt/cliëntniveau 6.Preventie en empowerment 7.Ondersteuning zorg-,hulp- en dienstverleners op de werkvloer 8.Armoedebestrijding 9.Ontwikkeling van patiënt/cliënttrajecten ( o.a. zorgpaden) 10.geïntegreerd breed onthaal 11.Integratie van (betaalbare en toegankelijke) geestelijke gezondheid in de eerstelijnszone 12.Versterking rechtstreeks toegankelijke jeugdhulp ( één gezin/één pad) 13.Problematische overgang van jeugdhulp naar volwassenhulpverlening 14. Andere: integratie van brugfiguren in onderwijs uitvoeringsmogelijkheden van huisbezoeken (bv. bij kine) stimuleren inzetten op preventieve gezinsondersteuning en opvoedingsondersteuning de sector van personen met een beperking betrekken in de eerstelijnszone Mobiliteit: in kaart brengen van aangepast vervoer (rolstoelvervoer, mindermobielen, ziekenvervoer ), initiatieven nemen voor volledige dekking van de regio en bekendmaking bij de gebruiker (dit sluit aan bij actie 43 uit het dossier PgzczW) Evalueren en bijsturen van de werking Bij het definiëren van welzijns-en gezondheidsrisico s zal de toekomstige ZORGRAAD concrete doelstellingen bepalen, waarbij telkens succes-indicatoren en meet-criteria zullen 11

gehanteerd worden. Er zal binnen de ELZ tussen de zorgprofessionals een cultuur worden ontwikkeld van het bijhouden, meten of inschatten van deze criteria en van de progressie-patronen. Het registreren en monitoren zal ingeburgerd worden in de courante registratie-operaties van de participerende diensten. Op basis van de rapportering van de resultaten aan de ZORGRAAD zal deze de doelstellingen en/of de werking bijsturen en aanpassen. Rubriek 37 WELKE ENGAGEMENTEN WILLEN DE PARTNERS OPNEMEN Omschrijf op welke manier de partners een bijdrage willen leveren aan de werking van de eerstelijnszone. Geef ook aan of er partners zijn die (in de toekomst) personeel, infrastructuur of middelen willen of kunnen inzetten. 1. Welke engagementen willen de partners opnemen? Op basis van de door de partners aangereikte prioritaire thema s hebben we voor ieder van de thema s per dienst, per beroepsgroep, per vereniging de actiemiddelen en de engagementen geïnventariseerd. De partners geven aan de bestaande expertise van LMN Waasland en SEL Waasland, o.a. in de vorm van het personeel, maximaal mee te willen nemen in de werking van de kandidaat eerstelijnszones. Hieronder een overzicht van acties en actiemiddelen, gegroepeerd per discipline/groep van zorg- of hulpverleners. Punt 1: thema s waarop de verplichte partner het sterkst wil inzetten (zowel via acties, als via actiemiddelen) Punt 2: opsomming verschillende acties Punt 3: opsomming verschillende actiemiddelen Woonzorgcentra - Multi- en interdisciplinair overleg op patiënt/cliëntniveau - Ondersteuning mantelzorg en initiatieven rond buurtgerichte zorg - Ontwikkelen patiënt/cliënttrajecten (o.a. zorgpaden) - Uitbouwen eigen netwerken met sporen naar digitale platformen en buurtgerichte zorg. - Inzetten op bovenstaande thema s (met een actief engagement) - Toegankelijkheid van de zorg bevorderen door het toegankelijk maken van infrastructuur (Op die manier wordt het woonzorgcentrum een toegangspoort voor de ruimere omgeving.) - Vrijmaken van persoon voor deelname aan overlegstructuren 12

- Investeren in ICT-omgeving Thuisverpleging - Digitale communicatie en gegevensdeling - Preventie en empowerment - Multi- en interdisciplinair overleg op patiënt/cliëntniveau - Ontwikkelen van patiënt/cliënttrajecten (o.a. zorgpaden) - Stimuleren interdisciplinaire samenwerking tussen zorgaanbieders in zorgteams. - Armoedebestrijding - Ondernemen van acties op vlak van preventie, nl. sessies gezondheidsvoorlichting organiseren - Meewerken aan de nodige aanpassingen op vlak van gegevensdeling - Ontwikkelen van psychiatrische thuiszorg - Stimuleren van initiatieven rond buurtgerichte zorg (kijken wat reeds aanwezig is, zoals o.m. mogelijkheid tot inzetten van vrijwilligers in de ondersteuning van thuiszorgsituaties) - Vrijmaken van personeel voor deelname aan multidisciplinair overleg - Het ter beschikking stellen van know how voor diensten, patiënten, mantelzorgers, - Vrijmaken van personeel om integratie van GGZ in thuiszorg mogelijk te maken Procesmatig aandachtspunt: men vraagt naar financiering als voorwaarde om beter te kunnen samenwerken. De zorgraad binnen een ELZ kan fungeren als adviesfunctie opdat dit gecommuniceerd kan worden naar de overheid (richting beleid) OCMW s - Ondersteuning mantelzorg en initiatieven rond buurtgerichte zorg - Stimuleren van interdisciplinaire samenwerking tussen zorgaanbieders in zorgteams - Multi- en interdisciplinair overleg op cliënt/patiëntniveau - Digitale communicatie en gegevensdeling - Geïntegreerd breed onthaal - Inzetten op initiatieven rond buurtgerichte zorg met expliciete vermelding van lokale dienstencentra. - Organiseren van multidisciplinair overleg - Organiseren van casemanagement - Faciliteren van contacten tussen mantelzorgers - Ter beschikking stellen van infrastructuur (fungeren als lokaal aanspreekpunt) - Vrijmaken van zorgverleners bij het actief deelnemen aan de interdisciplinaire teams 13

- Er kunnen gerichte vragen gesteld worden naar inzet van middelen bvb. bij armoedebestrijding (gerichte inzet) Lokale dienstencentra - Preventie en empowerment - Ondersteuning mantelzorgers en initiatieven rond buurtgerichte zorg - Toegankelijkheid van de zorg - Organiseren van opleiding voor mantelzorgers (bv. Opstarten van mantelzorgcafé) - Onderzoek naar doelgroepbereik (cfr. Pilootproject chronische zorg strategische doelstellingen meten is weten ) - Ter beschikking stellen van infrastructuur, personeel, bestaande communicatiemiddelen Huisartsenkringen - Stimuleren van interdisciplinaire samenwerking tussen zorgaanbieders in zorgteams - Ontwikkelen patiënt/cliënttrajecten (o.a. zorgpaden) - Inzetten op interdisciplinaire samenwerking tussen zorgverleners vanuit de eerste lijn - Stimuleren van welzijnsgerichte activiteiten - Collegae motiveren een gericht engagement aan te gaan in de aangehaalde thema s (via kringvergaderingen, LOK-vergaderingen) - Sociale kaart - Deelname aan vergaderingen - Geen financiële middelen Gemeentebesturen - Toegankelijkheid van zorg - Armoedebestrijding - Geïntegreerd breed onthaal - Faciliteren van overleg en het versterken van interdisciplinaire netwerken - Analyseren van aanbod - Wegwerken van drempels voor specifieke doelgroepen - Ondersteuning bieden bij het uitwerken van actie- en stappenplannen binnen zorgraad in samenwerking met OCMW om te komen tot een gedocumenteerde gesprekstafel. 14

- Ter beschikking stellen van personeel, het afvaardigen van personeel in overlegstructuren - Ter beschikking stellen van infrastructuur (voor overleg) - Ondersteuning van specifieke projecten met financiële middelen Diensten maatschappelijk werk - Toegankelijkheid van de zorg - Geïntegreerd breed onthaal - Stimuleren interdisciplinaire samenwerking tussen zorgaanbieders in zorgteams - Inzetten op geïntegreerd breed onthaal en MDO met bestaand personeel - Uitwerken forum waar hulpverleners elkaar kunnen ontmoeten (bijvoorbeeld bestaande lokale werking SEL en infolunches RWO). - Beschikbaar stellen personele middelen - Inzetten van financiële middelen is niet mogelijk Diensten gezinszorg en aanvullende thuiszorg - Multi- en interdisciplinair overleg op patiënt/cliëntniveau - Ondersteuning mantelzorgers en initiatieven rond buurtgerichte zorg - Ontwikkelen patiënt/cliënttrajecten (o.a. zorgpaden) - Stimuleren interdisciplinaire samenwerking tussen zorgaanbieders in zorgteams - Het verderzetten van de MDO s met participatie van alle bij de hulpverlening betrokken diensten - Ter beschikking stellen van personeel, uren - Vrijmaken van tijd en expertise voor de actiepunten Beroepskringen tandartsen - Stimuleren van interdisciplinaire samenwerking tussen zorgaanbieders in zorgteams - Multi- en interdisciplinair overleg op patiënt/cliëntniveau - Digitale communicatie en gegevensdeling - Preventie - Toegang tot gezondheidszorg (tandzorg) - Vragende partij om in het kader van het disciplinaire betrokken te worden bij de digitale communicatie, waaronder het toegankelijk stellen van medicatieschema s. - Tand-em project in wijkgezondheidscentrum De Vlier : tandheelkunde voor de 4 de wereld. Dit is een pilootproject voor Vlaanderen gesteund door VVT, OCMW Sint-Niklaas en firma 15

Henry Schein. Het doel is om tandzorg te verlenen aan mensen in financiële nood en hen op die manier te helpen re-integreren in de maatschappij - Implementeren van middelen van ehealth Beroepskringen kinesitherapeuten - Multi- en interdisciplinair overleg op patiënt/cliëntniveau - Stimuleren van interdisciplinaire samenwerking tussen zorgaanbieders in zorgteams - Digitale communicatie en gegevensdeling - Preventie en empowerment - Inzetten op empowerment van de patiënt en toegankelijkheid van de zorg (in kader hiervan betere verloning en vrije keuze voor de patiënt waarborgen) - Inzetten op gegevensdeling en preventie - Ter beschikking stellen van uren Beroepskringen voor apothekers - Preventie en empowerment - Digitale communicatie en gegevensdeling - Ondersteuning zorg, hulp-, en dienstverleners op de werkvloer - Verdere uitwerking huisapotheker met medicatieschema (opdat dit zou evolueren naar een meer interdisciplinaire rol) - Inzetten op interdisciplinair overleg - Bijwonen van bestaande structuren van overleg Beroepskringen psychologen - Multi- en interdisciplinair overleg op patiënt/cliëntniveau - Integratie (betaalbare) geestelijke gezondheidszorg (GGZ) in de eerstelijnszone - Toegankelijkheid van zorg - Digitale communicatie - Preventie - Opstart van psychologenkringen - Ondersteuning bieden bij uitrol van digitale gegevensdeling. Welke gegevens zijn belangrijk om te delen? - Organiseren van overleg (nu reeds met OCMW i.f.v. terugbetaling, scholen, ziekenhuizen) - Organiseren van intervisie 16

- Acties ondernemen met betrekking tot bereiken van moeilijk bereikbare groepen (taboe doorbreken) - Ter beschikking stellen van personeel, uren Procesmatig aandachtspunt: de terugbetaling van consultaties bij klinisch psycholoog dient spoedig meer vorm te krijgen. Er dient soepeler te worden omgegaan met leeftijdsgrenzen. De overgang tussen jeugd- en volwassenhulpverlening dient meer geleidelijk te gebeuren, zodat de jongere vanuit de jeugdhulpverlening begeleid kan worden tot hij of zij zijn weg heeft gevonden in het volwassencircuit. De wetgeving hierrond dient te worden aangepast. Netwerk GG ADS - Integratie (betaalbare) gezondheidszorg (GGZ) in de eerstelijnszone - Multi- en interdisciplinair overleg op patiënt/cliëntniveau - Stimuleren van interdisciplinaire samenwerking tussen zorgaanbieders in zorgteams - Digitale communicatie en gegevensdeling - Toegankelijkheid van zorg - Zorgpaden ontwikkelen (integratie GGZ in eerste lijn) - Stimuleren en promoten van het MDOpsy - Concept netwerkpunt verder uitwerken (psycho-educatie, deskundigheidsbevordering, toegankelijkheid) - Personeel afvaardigen vanuit GGZ-actoren, uit zowel functie 1 als functie 2 (cfr. Netwerk en mobiele teams) - Infrastructuur ter beschikking stellen - Expertise vrijstellen om acties te verwezenlijken Belangrijk aandachtspunt: thema integratie GGZ in eerstelijnszone moet bekeken worden als een dimensie die zich vertaalt in de andere thema s, waaronder preventie, overleg, ondersteuning mantelzorg (destigmatisering) CLB s (Centra voor Leerlingenbegeleiding) - Preventie - Ontwikkelen patiënt/cliënttrajecten - Stimuleren van interdisciplinaire samenwerking tussen zorgaanbieders in zorgteams - Ondersteuning zorg-, hulp- en dienstverleners op de werkvloer - Toegankelijkheid van zorg 17

- Organiseren van vorming en nascholing - Ter beschikking stellen van personeel CAW - Toegankelijkheid van de zorg - Geïntegreerd breed onthaal - Problematische overgang van jeugdhulp naar volwassenhulpverlening - Elkaars aanbod (welzijn en gezondheid) en expertise onderling beter leren kennen en herkennen - Ontsluiting van de kennis van sociale kaarten - Expertise ter beschikking stellen Andere - Ondersteuning mantelzorgers en initiatieven rond buurtgerichte zorg - Ondersteuning zorg, hulp-, en dienstverleners op de werkvloer - Opvolgen van personen met dementie - Organiseren van intervisie - Ter beschikking stellen van personeel, uren, infrastructuur Focusgroep GEBRUIKERS en MANTELZORGERS Deze focusgroep kwam tot stand om ook de mantelzorgers, gebruikers, patiënten aan het woord te laten. Dit zowel vanuit zorg en welzijn (ouderen, chronisch zieken, dementie, sector voor personen met een handicap, geestelijke gezondheid, kans-armoede, jongerenhulpverlening ). - Holistische visie - Psychosociale Crisisopvang en afdoende probleemonderkenning in de eerstelijnszorg - Vroegtijdige detectie - Ondersteuning van de mantelzorg - Zorgcontinuïteit - Stigmatisering wegwerken/positieve beeldvorming - Vraaggestuurde zorg/zorg op maat - Voorkomen vereenzaming - Problematische overgang van jeugdhulpverlening naar volwassenenhulpverlening 18

- Vroegtijdige zorgplanning - Toegankelijkheid van informatie - Drempels verlagen naar de hulpverlening in zowel zorg als welzijn - Algemene mentaliteitsverandering bij hulp-, zorg- en dienstverleners 19