Bijlage 1: offerteformulier Agentschap Wegen en erkeer Afdeling Expertise erkeer en Telematica Dossiernr : MDN/62 Bestek 1M3D8N/15/06 Omschrijving opdracht: Tellen van het vervoer van gevaarlijke stoffen in laanderen Offerteformulier A. Algemene verbintenis De ondergetekende (naam en voornaam): Hoedanigheid of beroep: Nationaliteit: Adres (straat, nummer, gemeente, land): De vennootschap (handelsnaam of benaming, rechtsvorm, nationaliteit, zetel): vertegenwoordigd door de ondergetekende(n) De ondergetekende(n) en/of de vennootschap(pen) die optreden als combinatie zonder rechtspersoonlijkheid (voor elke deelnemer dezelfde gegevens als hierboven): (1) (1) doorhalen wat niet van toepassing is 1
combinatie die tegenover de overheid wordt vertegenwoordigd door één van hen, met name: verbindt zich op zijn, resp. verbinden zich hoofdelijk op hun, roerende en onroerende goederen tot de uitvoering, overeenkomstig de bepalingen en voorwaarden van bovenvermeld bestek, van de in dat bestek beschreven opdracht, tegen de som van: (in cijfers, inclusief BTW, in euro): (in letters, inclusief BTW, in euro): B. Algemene inlichtingen (1) Ondernemingsnummer: BTW: RSZ-nummer : Erkenning als aannemer van werken : nummer: categorie(ën), ondercategorie(ën) en klasse(n): in geval van voorlopige erkenning, datum van toekenning: Aantal tewerkgestelde werknemers (2) : minder dan 10 tussen 10 en 20 meer dan 20 C. Erkenning van aannemers van werken nvt D. Onderaannemers (1) (1) in geval van vereniging zonder rechtspersoonlijkheid afzonderlijk voor elke deelnemer (2) (2) aankruisen wat van toepassing is 2
Er zullen onderaannemers worden aangewend: JA / NEE (1) Gedeelte van de opdracht dat in onderaanneming wordt gegeven: olgende onderaannemers zullen hiervoor worden aangewend: Zij beschikken over volgende erkenning als aannemer van werken (in verhouding tot het deel van de opdracht dat zij zullen uitvoeren): E. Personeel Er wordt personeel tewerkgesteld dat onderworpen is aan de sociale zekerheidswetgeving van een andere lidstaat van de Europese Unie: JA / NEE (1) Het betreft volgende EU-lidstaat: F. Oorsprong van de te leveren producten en de te verwerken materialen oor de uitvoering van deze opdracht zullen enkel producten en materialen worden verwerkt die afkomstig zijn uit de lidstaten van de Europese Unie. Overeenkomstig de bepalingen van art. 81,5 van het KB Plaatsing van 15 juli 2011, gaat hierbij een afzonderlijke gedateerde en ondertekende nota met vermelding van de herkomst van de te verwerken producten en materialen die afkomstig van buiten de Europese Unie: ze vermeldt per land van oorsprong het bedrag, exclusief douanerechten, dat die producten en materialen in de offerte uitmaken; ze vermeldt enkel de totale prijs van de grondstoffen, wanneer het gaat om producten en materialen die worden afgewerkt of verwerkt op het grondgebied van de Europese Unie. G. Betalingen De betalingen zullen geldig gebeuren door overschrijving op rekeningnummer: van de financiële instelling: geopend op naam van: H. RSZ-attest (voor de inschrijver van vreemde nationaliteit) De Belgische inschrijver die bij de RSZ een bijdrageschuld heeft van meer dan 3000 euro in de zin van art. 62., 1 van het KB Plaatsing, voegt bij deze offerte alle inlichtingen over de in dezelfde bepaling bedoelde schuldvorderingen die hij zou bezitten. (1) (1) doorhalen wat niet van toepassing is 3
De buitenlandse inschrijver, alsook de Belgische inschrijver die personeel tewerkstelt dat onderworpen is aan de sociale zekerheidswetgeving van een andere lidstaat van de Europese Unie, voegt bij deze offerte desgevallend een attest dat uitgereikt werd door de bevoegde overheid en waarin bevestigd wordt dat hij, volgens de rekening die ten laatste de uiterste dag bepaalt voor de ontvangst van de offerte, is opgemaakt, op die datum voldaan heeft aan de voorschriften inzake betaling van de bijdragen voor sociale zekerheid overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij gevestigd is. I. Bijlagen Bij deze offerte zijn eveneens gevoegd: de gedateerde en ondertekende documenten, die het bestek verplicht over te leggen; de modellen, monsters en andere inlichtingen, die het bestek verplicht over te leggen; het bewijs dat de offerte werd ondertekend door een gemandateerde van de firma (geldt ook voor het indienen van een elektronische offerte). De ondergetekende verklaart dat: De eventuele algemene verkoopsvoorwaarden vermeld in een document gevoegd bij deze offerte, niet van toepassing zijn. Gedaan te op De inschrijver(s), De inschrijver wordt erop gewezen dat zijn offerte, overgelegd via e-tendering, elektronisch ondertekend moet worden met een gekwalificeerde elektronische handtekening. Deze elektronische handtekening moet uitgaan van een bevoegd persoon. De inschrijver voegt tevens de nodige documenten toe waaruit de bevoegdheid blijkt om de onderneming te binden (uittreksels van de statuten, volmacht, ). Een gescande handtekening is onvoldoende. J. ak bestemd voor de goedkeuring door de overheid GOEDGEKEURD 4
5
Bijlage 2: Inventaris Overheidsopdracht - Tellen van het vervoer van gevaarlijke stoffen in laanderen AFDELINGSHOOFD ADM. DOSSIERNUMMER BESTEKNUMMER OMSCHRIJING INESTEERDERS AANBESTEDINGSDATUM AANANGSDATUM DOSSIER MDN/62 Afdeling Expertise erkeer en Telematica LEIDEND AMBTENAAR WERFLEIDER WERFTOEZICHTERS ADM. BEHEERDER Luc Cypers 6
Inventaris Nummer bestekpos t Code bestekpost Omschrijving A ar d 1 * Leveren van ADR informatie voor de meest rechtse rijstrook 2 * Leveren van ADR informatie voor de twee meest rechtse rijstroken 3 * erificatie van de ADR informatie voor de meest rechtse rijstrook 4 * erificatie van de ADR informatie voor de twee meest rechtse rijstroken 5 * oorbehouden som H H H H S Eenheid Hoeveelheid / bedrag Eenheids prijs (EUR) % vermindering / vermeerdering prestatie 40,00 nvt prestatie 20,00 nvt prestatie 4,00 nvt prestatie 2,00 nvt Totaal (incl. vermindering/ vermeerderin g) (EUR) EUR 12.000,00 nvt nvt 12.000,00 ALGEMEEN TOTAAL EXCL. BTW * : ALGEMEEN TOTAAL BTW * : ALGEMEEN TOTAAL INCL. BTW * : EUR EUR EUR * incl. vermindering/vermeerdering 7
De inschrijver drukt de sommen van elke post, en alle andere in de offerte vermelde prijzen, uit in Euro. De afronding naar boven of naar beneden op een cent dient te geschieden op de sommen van elke post van de inventaris. (BTW niet inbegrepen). Het centgedeelte van dat totaal van 0,5 cent of meer wordt voor een cent gerekend, terwijl het centgedeelte van minder dan 0,5 cent wordt verwaarloosd. De inventaris is door de inschrijver in te vullen, te dag- en ondertekenen en bij zijn inschrijving te voegen. Naast zijn handtekening moet de vertegenwoordiger van een vennootschap melding maken van de hoedanigheid waarin hij handelt. Gezien, onderzocht en aangevuld met de eenheidsprijzen, gedeeltelijke sommen en totale som, welke gediend hebben tot het vaststellen van het bedrag van mijn inschrijving van heden, om bij deze gevoegd te worden. Gedaan te de ak bestemd voor het bestuur DE INSCHRIJER(S) 8