Een nieuwe norm voor preventie van zorginfecties Inleiding Onder de mensen die betrokken zijn bij de preventie van zorginfecties in Nederland, bestaat het gevoel dat de norm van 1 ziekenhuishygiënist per 250 bedden en 1 artsdeskundige per 1000 bedden in de huidige tijd onvoldoende is. De genoemde normen zijn gebaseerd op de resultaten van het SENIC-onderzoek dat in de zeventiger jaren van de vorige eeuw in de Verenigde Staten van Amerika werd uitgevoerd. (l) Sedertdien is er veel veranderd in de gezondheidszorg. In opdracht van de Vereniging voor Hygiëne in de Intramurale Gezondheidszorg (VHIG), de Vereniging voor Infectieziekten (VIZ) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NvMM) hebben Andreas Voss, Leo Ummels, Christina Vandenbroucke-Grauls, Jan Kluytmans en Peterhans van den Broek zich gebogen over de vraag wat een adequate norm voor de formatie van de preventie van zorginfecties in deze tijd zou moeten zijn. Dit is geen eenvoudige opdracht gebleken. In de literatuur zijn wel enkele publicaties over dit onderwerp te vinden maar het probleem is dat niemand in staat is het SENIC-onderzoek te herhalen, dat op zich een krachtige ondersteuning is voor de nu geldende norm. (2, 3) Een norm gebaseerd op veranderingen in de zorg Tussen 1975 en 2005 is het aantal ziekenhuisbedden in Nederland gedaald van 5,4 naar 2,9 per 1000 inwoners. De afname van het aantal bedden betekent niet dat er minder werk aangaande ziekenhuishygiëne is gekomen. De afname van het aantal bedden is gepaard gegaan met een verschuiving naar steeds intensievere behandelingen binnen de muren van het ziekenhuis. Ook is veel zorg niet verdwenen maar verplaatst naar dagbehandeling en polikliniek. De aanname lijkt reëel dat over de jaren de werklast ten aanzien van hygiëne tenminste gelijk is gebleven, hoewel goed te verdedigen valt dat die is toegenomen. In 1975 waren er 73000 ziekenhuisbedden en zouden er gebaseerd op de norm 1 fte op 250 bedden 292 hygiënisten nodig zijn geweest. In 2005 waren er 47000 bedden en zou de norm dus 1 fte op 161 bedden moeten zijn uitgaande van een onveranderde werklast. Voor artsmicrobiologen betekent dit dat de behoefte van 73 in 1975, een norm van 1 fte op 644 bedden in 2005 oplevert. Een norm gebaseerd op Gewogen Patiënteneenheden De commissie Beleid en Kwaliteit van de Vereniging van Hygiënisten in de Intramurale Gezondheidszorg (VHIG) heeft onderzocht welke parameters in aanmerking komen als maat voor het aantal benodigde hygiënisten, uitgaande van het gegeven dat het aantal erkende bedden weinig of geen relatie meer vertoont met wat er werkelijk in een ziekenhuis gebeurt. (4) De commissie komt tot de slotsom dat Gewogen Patiënteneenheden (GPE) een geschikte maat zijn. GPE, een 1
budgetparameter, zijn gebaseerd op het totaal aantal dagopnamen, verpleegdagen, eerste polikliniekbezoeken en aantal opnamen per instelling. Deze aantallen worden vermenigvuldigd met een wegingsfactor die per specialisme verschilt. De Commissie Beleid en Kwaliteit geeft een formule om op basis van het aantal erkende bedden en GPE van het ziekenhuis de benodigde fte te berekenen. In de formule wordt gecompenseerd voor het teruggaan van een 40-urige naar een 36-urige werkweek sedert de oude norm van 1 fte per 250 bedden werd ingevoerd. Een norm gebaseerd op consensus In Canada heeft men de vraag aangepakt door experts in een zich herhalend proces gelijkend op de Delphi-methode, aan te laten geven hoeveel tijd nodig is voor bepaalde taken. De norm die hieruit voortvloeide was 3 hygiënisten per 500 bedden, of 1 fte per 167 bedden. (5) De Nederlandse werkgroep heeft een dergelijke aanpak toegepast op de Nederlandse situatie. Werkwijze Via de beroepsverenigingen zijn 16 ervaren hygiënisten en 10 artsmicrobiologen die actief zijn op het terrein van ziekenhuishygiëne, uitgenodigd voor een werkbijeenkomst die op 25 november 2005 in Utrecht werd gehouden. Op de dag zelf waren 15 hygiënisten en 9 artsmicrobiologen aanwezig (zie bijlage 1 voor namen van de deelnemers). De deelnemers kregen de opdracht om individueel aan te geven hoeveel tijd nodig is voor de uitoefening van de in een lijst aangegeven taken (bijlage 2). Zij moesten dit doen voor een modelziekenhuis. Model stond het Amphiaziekenhuis in Breda met 1370 erkende bedden, 280.000 verpleegdagen, 39.000 opnames, 570.000 GPE en 40 bedden voor intensive care. Alle specialismen zijn in het ziekenhuis aanwezig. Benadrukt werd dat de deelnemers vanuit hun eigen ervaring de vertaling naar het modelziekenhuis moesten maken. De takenlijst is afgeleid van de lijst met taken die in het Canadese onderzoek werd gebruikt, zodat vergelijking van de resultaten mogelijk is. Nadat de deelnemers de benodigde tijden hadden ingevuld, leverden zij het formulier in, en begonnen zij in groepjes van ongeveer 5 personen aan een bespreking waarin de eigen scores onderling werden bediscussieerd. Na ongeveer drie kwartier werden de resultaten van de eerste ronde getoond (bijlage 3), waarna de deelnemers individueel opnieuw aangaven hoeveel tijd voor de verschillende taken nodig was (ronde 2, bijlage 4). De resultaten van de tweede ronde werden plenair besproken. Daarbij werd de taak 'Overigen' opgesplitst in een aantal categorieën waarvoor in de derde ronde specifiek werd aangegeven hoeveel tijd nodig is. De derde ronde werd gehouden na de plenaire discussie (bijlage 5 en 6). Resultaten De tijden aangegeven in tabel 1 zijn gebaseerd op de derde ronde. 2
Het totaal aantal uren ziekenhuishygiëne nodig voor het modelziekenhuis is 12.594 uren per jaar. Dat wil zeggen 7,7 fte, ervan uitgaande dat 1 fte 1632 feitelijke werkuren vertegenwoordigt. Daarmee is de norm gebaseerd op het aantal erkende bedden 1 fte op 178. Het aantal benodigde fte ziekenhuishygiëne als ratio van het aantal opnames is 1 op 5064, als ratio van het aantal verpleegdagen 1 op 36364, en als ratio van het aantal GPE 1 op 74026. Artsmicrobiologen schatte het totaal benodigde aantal uren op 2600 per jaar. Dit is 1,6 fte per jaar (1 fte is 1632 feitelijke werkuren), of 1 fte op 856 bedden. Uitgedrukt per aantal opnames is de norm 1 fte op 24375, per aantal verpleegdagen 1 fte op 175000, en per aantal GPE 1 fte op 356250. De resultaten zijn samengevat in tabel 3. Bespreking De norm van 1 fte ziekenhuishygiëne op 178 erkende bedden is 1,4 maal hoger dan de op dit moment gehanteerde norm van 1 fte per 250 bedden. In het Canadese onderzoek komt men uit op een norm van 1 fte op 167 bedden, dus ook beduidend hoger dan de norm die op het SENIC-onderzoek is gebaseerd en een getal dat dicht ligt bij de Nederlandse consensus. Een eenvoudige berekening op basis van gelijkblijvende werklast tussen 1975 en 2005 geeft een norm van 1 hygiëniste op 161 bedden wat goed overeenkomt met de normen die door consensus in Nederland en Canada tot stand zijn gekomen. Er is een belangrijke discrepantie tussen het aantal erkende bedden van een ziekenhuis en het aantal bedden dat werkelijk in gebruik is. Daarmee is het aantal erkende bedden een weinig accurate maat voor de hoeveelheid zorg die in een ziekenhuis wordt verleend. Een betere benadering geeft het aantal verpleegdagen of het aantal opnames maar deze vertegenwoordigen maar een deel van de door een ziekenhuis verleende zorg. Buiten beeld blijven dagverpleging en poliklinische zorg. Verpleegdagen en aantal opnames zijn wel maten voor verleende zorg waaraan het leeuwendeel van de werkzaamheden van hygiënisten is verbonden. GPE kwantificeren wel alle vier hierboven genoemde zorgtaken maar de wegingsfactor lijkt niet altijd overeen te komen met waar de zwaartepunten voor ziekenhuishygiëne liggen. Zo ontbreken de intensivisten en worden kinderartsen minimaal gewogen, terwijl intensive cares en kinderafdelingen met oncologische patiënten en beenmergtransplantaties veel werk van de hygiënisten vragen. Dit alles overwegend stelt de werkgroep voor een norm te hanteren gebaseerd op opnames. Hierbij is het belangrijk dat de norm eens per 5 jaar zal moeten worden bijgesteld aan de hand van veranderingen in de zorg. De huidige norm geldt nu ongeveer 25 jaar. Een nieuwe norm zal niet weer zo lang mee kunnen gezien de grote en snelle veranderingen in de gezondheidszorg. 3
Bij het bepalen van de norm is geen rekening gehouden met de bijzondere positie die academische ziekenhuizen innemen, die wat betreft ziekenhuishygiëne ook centra zijn waar onderzoek wordt gedaan. Tijdens de consensusbijeenkomst is deze taak niet in uren gekwantificeerd. Er is grote variatie t.a.v. de bereikbaarheid en beschikbaarheid buiten werkuren van hygiënisten. De grote verschillen zijn te begrijpen uit het feit dat sommige hygiënisten geen diensten hebben, terwijl dat voor anderen wel het geval is. Advies De werkgroep adviseert - om de huidige norm van 1 fte hygiënist op 250 erkende bedden en 1 artsmicrobioloog op 1000 erkend bedden te vervangen door de norm van 1 fte hygiëniste per 5000 opnamen en 1 artsmicrobioloog op 25.000 opnamen. - om de norm eens per 5 jaar bij te stellen aan de hand van ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Voetnoot In dit rapport wordt alleen ingegaan op de werklast voor zorghygiëne in ziekenhuizen. In de afgelopen jaren is er steeds meer vraag gekomen naar ondersteuning van zorghygiëne in verpleeghuizen en andere zorginstellingen. Tijdens de consensusbijeenkomst was er te weinig tijd om ook de hiervoor benodigde tijd te inventariseren. Ook werd geconstateerd dat dit zou moeten gebeuren met een groep van andere samenstelling. Bij het vaststellen van de behoefte aan formatie voor hygiënisten en artsmicrobiologen moet wel rekening worden gehouden met dit soort activiteiten. 4
Tabel 1. Benodigde tijd voor uitvoering taken door hygiënist en artsmicrobioloog Taak Benodigde tijd Gemiddelde(standaarddeviatie) in uren per week Hygiënist (N = 15) Artsmicrobioloog (N = 9) Surveillance 29,5 (5,9) 4 (3,1) Commissiewerk 13 (5,8) 4,7 (0,4) Bereikbaarheid en 17,7 (18,1) 0,7 (0,5) beschikbaarheid buiten werkuren Bijblijven, d.w.z 18,9 (4,4) 5,4 (1,8) nascholing, cursussen, kennis nemen van nieuwe producten, beleid, procedures en literatuur Onderwijs geven 11.6 (2,8) 1,9 (1,0) Ontwikkeling, 17,8 (2,9) 3,4 (1,2) implementatie van richtlijnen en protocollen Uitvoering audits of 20,4 (6,2) 2,1 (1,1) andere activiteiten ter evaluatie van richtlijnen en protocollen Advisering en consultatie 41 (19,4) 5,7 (3,2) (structureel en ad hoc) Outbreak management 11,1 (6,3) 6,6 (3,1) Activiteiten in relatie tot 16,9 (11,8) 2,4 (1,9) (multi)resistente m.o (MRSA e.d.) Activiteiten in relatie tot 0,9 (0,6) 0,6 (0,5) meldingsplichtige ziekten, zoals tuberculose Externe consulten en 5,3 (3,8) 1,6 (1,6) adviezen Overige activiteiten 42,5 (19,8) 11,2 (4,3) Totaal 242,2 (49,4) 50 (11,2) 5
Tabel 2. Specificatie overige activiteiten Taak Benodigde tijd Gemiddelde(standaarddeviatie) in uren per week Hygiënist (N = 15) Artsmicrobioloog (N = 9) Administratie 5,9 (2,9) 1,5 (0,7) Onderzoek 4,3 (3,6) 2,0 (0,8) Kwaliteit 4 (3,4) 1,5 (0,5) Management 7,5 (7,9) 1,8 (1,5) Werkoverleg 10,4 (7,1) 3,6 (1,4) Projecten 8,1 (4,7) 2,4 (1,1) Landelijke activiteiten 1,6 (1,5) 1,5 (0,6) Begeleiding hygiëniste i.o. 4,1 (3,4) 0,2 Inspectie VWS/VROM 1,2 (1,0) 1,3 (1,1) Prikaccidenten/hepatitis B 6,8 (8,1) Reistijd tussen locaties 2,5 Laboratoriumwerkzaamheden 6,8 (4,1) Totaal 39,5 (21,5) 14,7 (7,5) 6
Tabel 3 Resultaten consensus Hygiënisten Artsmicrobiologen Erkende bedden 1 per 178 1 per 856 Opnames 1 per 5064 1 per 24375 Verpleegdagen 1 per 36364 1 per 175000 Gewogen patiënteenheden 1 per 74026 1 per 356250 7
Literatuur 1. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG, Munn VP, Hooton TM. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121: 182-205 2. Scheckler WE, Brimhall D, Buck AS, Farr BM, Friedman C, Garibaldi RA, Gross PA, Harris J, Hierholzer WJ, Martone WJ, McDonald LL, Solomon SL. Requirements for infrastructure and essential activities of infection control and epidemiology in hospitals: A consensus panel report. Am J Infect Control 1998; 26: 47-60 3. Struelens MJ. professional organization of healthcare-associated infection control: time for action across the patient care system. Curr Opin Infect Dis 2004; 17: 283-285 4. Commissie Beleid en Kwaliteit. Onderzoek naar het ontwikkelen van een nieuwe norm Ziekenhuishygiënist. Juni, 2005 5. Health Canada. Nosocomial and Occupational Infection Section. Development of a resource model for infection, prevention and control programs in acute, long term, and home care settings: Conference proceedings of the Infection Prevention and Control Alliance. Am J Infect Control 2004; 32: 2-6 8