Brussel, 8/3/2007. Geachte budgethouder,

Vergelijkbare documenten
Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier brengt u het VAPH op de hoogte van een eventuele combinatie van het persoonlijkeassistentiebudget

Brussel, Aan de PAB-budgethouder. BETREFT: wijzigingen PAB-besluit. Geachte budgethouder,

Aanvraag en inschaling PAB

AANVRAAG voor een Persoonlijke-AssistentieBudget (PAB)

Ondersteuningsaanbod in Vlaanderen: financiering en prijsbepaling

Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier brengt u het VAPH op de hoogte van een eventuele combinatie van het persoonlijkeassistentiebudget

Procedure voor een aanvraag bij het VAPH in UZ Leuven

100816AR - OBZ 7 maart 2011 Aan voorzieningen voor opvang, begeleiding en behandeling van personen met een handicap

Brussel, 26 maart 03. Aan de PAB-gebruikers. BETREFT: PAB: vereenvoudiging van de bewijslast. Geachte budgethouder, Waarom bewijzen?

Hoe kan het multidisciplinair team van het COS u helpen?

Combinatie van het persoonsvolgend budget met een andere zorgvorm

Herziening PAB. Hoe de budgethoogte van het Persoonlijke Assistentiebudget herzien? Onafhankelijk Leven vzw Groot Begijnhof 14 A 9040 Sint Amandsberg

Aanvraag van een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg

PERSOONLIJKe- ASSISTENTIEBUDGET

AANVRAAG VOOR EEN TEGEMOETKOMING VOOR MANTEL- EN THUISZORG VAN DE VLAAMSE ZORGVERZEKERING

FAQ Wettelijke subrogatie cumulverbod

Aanvraag van een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg

Met dit schrijven wensen wij u in kennis te stellen van de op stapel staande brievencampagne van het VAPH rond het cumulverbod.

Herziening PAB. Hoe de budgethoogte van het Persoonlijke Assistentiebudget herzien? Onafhankelijk Leven vzw Groot Begijnhof 14 A 9040 Sint-Amandsberg

PERSOONLIJKe- ASSISTENTIEBUDGET

Aanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij mantel- en thuiszorg

PERSOONLIJKE- ASSISTENTIEBUDGET EEN ZELFSTANDIGER LEVEN VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP INFORMATIE VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP VLAAMS AGENTSCHAP

Aanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij mantel- en thuiszorg

Nieuw Ministerieel Besluit omtrent «Ondersteuningsvelden» (bijstandvelden)

Aan de ouders of wettelijk vertegenwoordigers van Naam Straat Gemeente. Integrale jeugdhulp is gestart op 1 maart Wat betekent dit voor uw kind?

Aanvraagformulier mantelzorgpremie

Voornaam en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Rijksregisternummer: Telefoon (overdag): GSM: Rijksregisternummer:

Op 21 maart 2016 stelde ik een schriftelijke vraag (nr. 424) over het macrobudgettair kader voor de persoonsvolgende financiering (PVF).

Aanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij residentiële zorg

Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier bezorgt u aan het VAPH de gegevens van de overeenkomst die u hebt afgesloten voor de

Handicap door ongeval

Aanvraag van een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg

Inhoud 1. Inleiding Het werkkapitaal Wat is het? Had je al PAB voor 1 januari Indienen kostenstaat

Aanvraag van een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg van de Vlaamse zorgverzekering

BETREFT: PAB en CAO 26 of Vlaamse inschakelingspremie (VIP)

Turnhoutsebaan 57 te 3294 Diest NN /

Een overeenkomst registreren voor de besteding van uw persoonsvolgend budget in cash

Omzendbrief 10 december 2012

PAB herziening aanvragen

Jos Theunis wnd. Hoofd van het Agentschap

VR DOC.1312/1BIS

Aanvraag van een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg van de Vlaamse zorgverzekering

Aanvraag in het kader van de

Besluit van de Vlaamse Regering over persoonsvolgende middelen voor minderjarige personen met een handicap met dringende noden

PROTOCOL VAN BEHANDELING EN BEGELEIDING ambulante begeleiding

Veel gestelde vragen omtrent convenanten: overbruggingszorg, knelpuntdossiers, noodsituatie

A D V I E S Nr Zitting van dinsdag 19 juli

Wat na de definitieve schaderegeling?

GEMEENTELIJKE PREMIE VOOR HET THUIS VERZORGEN

Mijn assistent is een zelfstandige

Gegevens van de budgethouder en van het rekeningnummer bij een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via de spoedprocedure

Aandachtspunten meting 2019

A001. Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH)

Afsprakennota Buitenschoolse opvang schooljaar

INFOFICHE. Mijn persoonlijk assistent is een JOBSTUDENT

1 Beheersovereenkomst - infomoment

Infofiche Eindafrekening

Aanvraag van een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg

1. Probleem- en doelstelling

Handicap door ongeval

Assistent is jobstudent

Procedure noodsituatie

Richtlijnen: Persoonsvolgende convenanten

Nieuwe webapplicatie ERK Dienstverlenende instanties (DI)

Aanvraagformulier voor mantel- en thuiszorg (te gebruiken vanaf 1 januari 2004)

Aanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij mantel- en thuiszorg

1 Richtlijnen en uitgangspunten

FORMULIER VOOR DE AANVRAAG VAN HET STATUUT VAN BESCHERMDE AFNEMER

MDT - HET VEER - CAR HOE KAN ONS MDT U HELPEN?

DE VRIJE VLINDER TEHUIS VOOR KORT VERBLIJF. Protocol van verblijf, opvang, behandeling of begeleiding

Afsprakennota Buitenschoolse opvang schooljaar

ORTHO - AGOGISCH CENTRUM DE BEWEGING BROEDERS VAN LIEFDE

1 Subsidiëring. Omzendbrief 26 maart 2012 Aan de verantwoordelijken van de zorgvoorzieningen voor personen met een handicap

Ik heb de algemene gebruiksvoorwaarden en de wetten betreffende de bescherming van het privé-leven gelezen en aanvaard ze.

BELANGRIJKSTE ELEMENTEN UIT HET ZORGREGIERAPPORT (eerste jaarhelft 2012)

PERSOONLIJKe- ASSISTENTIEBUDGET

Besluit van de Vlaamse Regering over persoonsvolgende middelen voor minderjarige personen met een handicap met dringende noden

R I Z I V Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering

PROTOCOL VAN VERBLIJF, BEHANDELING OF BEGELEIDING

PROTOCOL VAN VERBLIJF, BEHANDELING OF BEGELEIDING

Richtlijnen aan de budgethouders van een PAB

INSPECTIEVERSLAG PERSOONLIJK BUDGET

Richtlijnen: Persoonsvolgende convenanten

OVEREENKOMST INTENSIEVE BIJSTAND: INDIVIDUELE COACHING

PROTOCOL VAN VERBLIJF, BEHANDELING OF BEGELEIDING Dienst Rechtstreeks Toegankelijke Hulp

13/02/2018. familievergaderingen februari de IDO. verwelkoming: de Gebruikersraad

Protocol van verblijf, behandeling of begeleiding internaat/semi-internaat + 18

stad brugge dienst welzijn AANVRAAGFORMULIER Mantelzorgpremie

Kostenstaat voor het persoonsvolgend budget (PVB)

Brochure vrijwilligerswerk. in samenwerking met

OVEREENKOMST STARTPAKKET

PROTOCOL VAN VERBLIJF, BEHANDELING OF BEGELEIDING

Gegevens over het begrotingsjaar en de werkingsperiode. Identificatiegegevens

Eindafrekening PVB 1

Kostenstaat voor het persoonsvolgend budget (PVB)

Nadere regel Wmo 2015 Gemeente Ede. Inhoud Inhoud 1. Hoofdstuk 1 - Inleiding 2. Hoofdstuk 2 - Persoonsgebonden budget (pgb) 2. Artikel 1.

GEMEENTELIJKE PREMIE VOOR HET THUIS VERZORGEN

Individuele dienstverleningsovereenkomst Rechtstreeks toegankelijke hulp (RTH) volwassenen 1

CRZ-rapport gegevens 31 december 2008

Transcriptie:

Brussel, 8/3/2007 Kenmerk: 50/wdp/mededeling18 Vragen naar: medewerker van de PAB-cel Telefoon: 0800/97.907 Fax: 02/225.84.05 t.a.v. de PAB-cel E-mail: pab@vlafobe Bijlagen: 4 BETREFT: - PAB en kortverblijf/logeerfunctie - schriftelijke bevraging combinatie PAB en (semi-)residentiële voorzieningen die door de federale, communautaire of regionale overheid gesubsidieerd worden Geachte budgethouder, In onze brief van 21 december 2006 (referentie 50/wdp/mededeling 16) brachten wij u op de hoogte van een aantal wijzigingen aan het PAB-besluit. Eén van deze wijzigingen maakt het inkopen van de bijstand verleend door een voorziening voor kortverblijf of een voorziening die de logeerfunctie aanbiedt mogelijk. Als bijlage bezorgen wij u een brief die op 31 januari 2007 aan de door het VAPH erkende voorzieningen bezorgd werd. In deze brief vindt u een aantal richtlijnen waarmee de voorzieningen rekening moeten houden bij een verblijf van een PABbudgethouder. Wij bezorgen u deze brief ter informatie (zie bijlage 1). Daarnaast willen wij u ook wijzen op een aantal punten die voor u als budgethouder belangrijk zijn, namelijk: Een kortverblijf of logeerdagen zijn alleen toegestaan in de voorzieningen die door het VAPH erkend zijn. Het inkopen van zorg in een voorziening voor kortverblijf of logeerfunctie is alleen mogelijk wanneer u een schriftelijke overeenkomst afsluit met deze voorziening. Als bijlage bij deze brief treft u een model van dergelijke overeenkomst (zie bijlage 2). Wij verzoeken u dit model te gebruiken wanneer u een overeenkomst afsluit met een voorziening. U bezorgt de PAB-cel een kopie van elke overeenkomst die u afsluit. De voorziening zal aan het VAPH moeten meedelen welke extra personeelsinzet zij bekostigd hebben met de PAB-betalingen.

U kan alleen gebruik maken van kortverblijf of logeerfunctie wanneer u de kosten van deze bijstand betaalt met uw PAB. Als bewijsstuk van deze betaling moet u een factuur van de voorziening toevoegen aan uw kostenstaat. U kan alleen de kosten die de voorziening aanrekent voor de verzorging en de begeleiding (personeelsinzet) betalen met uw PAB. De zogenaamde hotelkosten kan u niet betalen met uw PAB en dient u bijgevolg met eigen middelen te betalen. Een andere wijziging aan het PAB-besluit betreft de combinatie van het PAB met (semi-)residentiële voorzieningen die door de federale, communautaire of regionale overheden gesubsidieerd worden. De combinatie met deze voorzieningen is vanaf 1 januari 2007 niet langer mogelijk, met uitzondering van de voorzieningen die een soortgelijke ondersteuning bieden als de dagcentra of semi-internaten voor niet-schoolgaanden. Meer informatie over toegelaten en niet toegelaten combinaties vindt u als bijlage bij deze brief (zie bijlage 3). Om na te gaan of u uw PAB combineert met een voorziening, vragen wij u om bijgevoegde vragenlijst in te vullen (zie bijlage 4). Op basis van de door u ingevulde gegevens zal het VAPH oordelen of een combinatie van het PAB met de door u aangegeven voorziening toegestaan is en of deze combinatie al dan niet een invloed heeft op uw toegekende budget. Het is VERPLICHT deze vragenlijst in te vullen en terug te sturen. Afspraak: Bezorg bijgevoegd formulier vóór 6 april 2007 ingevuld en ondertekend terug aan: VAPH t.a.v. PAB-cel Sterrenkundelaan, 30 1210 BRUSSEL fax: 02/225.84.05 t.a.v. PAB-cel

Indien u vragen heeft, neem dan onmiddellijk contact op met de medewerkers van de PAB-cel. U kan de PAB-cel bereiken via: Telefoon 0800/97.907 fax 02/225.84.05, tav PAB-cel e-mail pab@vlafo.be post PAB-cel VAPH Sterrenkundelaan 30 1210 BRUSSEL Met vriendelijke groeten, Jos Theunis wnd. Hoofd van het Agentschap Bijlagen: - brief PAB inkopen in kortverblijf en logeerfunctie dd. 31 januari 2007 - modelovereenkomst PAB en kortverblijf/logeerfunctie (bijlage 2) - toegelaten en niet toegelaten combinaties met het PAB (bijlage 3) - combinatieformulier (bijlage 4)

Brussel, 31 januari 2007. Aan de voorzieningen voor opvang, behandeling en begeleiding van personen met een handicap. Ter kennisgeving aan de PAB houders. o.ref. : HV/Zorg Bijlage 1 Betreft: PAB inkopen in Kort verblijf en Logeerfunctie Geachte, Recent werd de regelgeving m.b.t. het persoonlijke assistentiebudget (PAB) gewijzigd en kunnen de cliënten met dit budget zorg inkopen in de voorzieningen voor kort verblijf en voor de logeerfunctie. Dit houdt in dat de persoon met een PAB budget kan onderhandelen met de voorziening over de te betalen prijs voor de opvang en begeleiding. Het Vlaams agentschap voor Personen met een Handicap wil hierbij de prijsvorming in zekere mate bewaken en de voorzieningen oproepen geen bedragen te vragen, hoger dan 118,00 per dag. Deze vergoeding staat dan voor een dag en nachtopname in een residentiële voorziening. De opnamen in het kader van het PAB worden aanzien als zijnde buiten de erkende capaciteit. De vergoeding van 118 vertegenwoordigt de subsidiekost en moet dus aanzien worden als het maximum dat kan aangerekend worden voor de begeleiding van de persoon met een handicap. Aan de voorzieningen wordt gevraagd deze vergoedingen in de boekhouding in te schrijven en aan te tonen dat ze zijn besteed aan niet gesubsidieerde personeelskosten. Indien de voorziening niet kan aantonen dat de vergoeding de kosten dekt van niet gesubsidieerde personeelskosten, zal het bedrag in mindering moeten gebracht worden van de dagprijs van dat jaar. De voorziening kan er dan evenwel voor opteren om de vergoeding niet aan te rekenen aan de PAB cliënt. Sterrenkundelaan 30 Tel.: 02-225 84 11 informatie@vlafo.be 1210 Brussel Fax: 02-225 84 05 http://www.vlafo.be

Daarnaast kan een vergoeding gevraagd worden voor de zgn. hotelkosten. Deze mag niet meer bedragen dan 16 per dag, maar kan niet met het persoonlijke assistentiebudget worden vergoed. Hierbij herinneren we eraan dat voor elke vorm van met het PAB betaalde assistentie er een overeenkomst moet afgesloten worden. Telkens er een overeenkomst wordt afgesloten moet het document verklaring op eer, persoonlijke assistentie via een voorziening ingevuld worden (zie bijlage). Vragen in verband met de toepassing van deze omzendbrief kunnen gesteld worden aan: Maurice Verbeiren tel 02/225.85.27) e mail maurice.verbeiren@vlafo.be Met de meeste hoogachting, Voor het hoofd van het agentschap, afwezig Jos Theunis i.o. Hugo Vangeel Afdelingshoofd

Bijlage 2 MODELOVEREENKOMST INKOOP VAN KORTVERBLIJF OF LOGEERFUNCTIE 1 Tussen enerzijds De Heer/Mevrouw (budgethouder PAB): (Naam en voornaam) voor de persoon met een handicap:... (Naam en voornaam) met VF-nummer:.. wonende te... (adres) En anderzijds de voorziening die kortverblijf/logeerfunctie verschaft 2 : gevestigd te:... (adres) werd overeengekomen: Artikel 1. De eerste ondergetekende betaalt de tweede ondergetekende voor de opvang en begeleiding binnen de voorziening voor de periode van / / tot / / Artikel 2. De voorziening wordt voor de begeleiding (personeelsinzet) vergoed met een bedrag per dag van..,. Deze kosten kunnen met het persoonlijke assistentiebudget van de budgethouder worden betaald. Deze kosten kunnen niet meer ten laste gelegd worden van het dagprijsdossier. Artikel 3. De voorziening verkrijgt daarnaast van de budgethouder eventueel een vergoeding per dag van.., voor hotelkosten. Deze hotelkosten mogen niet met het persoonlijke-assistentiebudget betaald worden. 1 Enkel geldig voor voorzieningen voor kortverblijf of logeerfunctie die erkend zijn door het VAPH 2 Schrappen wat niet past 1/2

Bijlage 2 Artikel 4. De voorziening verklaart dat een factuur zal opgemaakt worden voor de prijs van het verblijf en de ondersteuning zoals omschreven in de overeenkomst, met een duidelijk onderscheid tussen enerzijds de kosten voor begeleiding en anderzijds de eventueel aangerekende hotelkosten. De budgethouder dient deze factuur aan de PAB-cel (VAPH, adres zie onderaan) te bezorgen als een bewijsstuk dat wordt toegevoegd aan de PABkostenstaat. Artikel 5. De instelling en de budgethouder komen overeen dat de betaling zal gebeuren per overschrijving / cheque / cash 1. In tweevoud opgemaakt (één exemplaar is bestemd voor de budgethouder, één voor de voorziening). Te......, de / /. Handtekening budgethouder Handtekening verantwoordelijke van de instelling Naam en voornaam verantwoordelijke in drukletters:.. Telefoonnummer: Een kopie van deze overeenkomst wordt door de budgethouder bezorgd aan de PAB-cel: Adres: VAPH, t.a.v. de PAB-cel, Sterrenkundelaan 30, 1210 Brussel 2/2

Bijlage 3 Toegelaten en niet toegelaten combinaties met het PAB Vanaf 1 januari 2007 kan het PAB niet gecombineerd worden met (semi-)residentiële voorzieningen die gesubsidieerd worden door de federale, communautaire of regionale overheid. Een uitzondering hierop zijn dagcentra, semi-internaten voor niet-schoolgaanden en voorzieningen die een soortgelijke ondersteuning bieden als de dagcentra en de semiinternaten voor niet-schoolgaanden. De combinatie van het PAB met dergelijke voorzieningen zal in de toekomst nog steeds mogelijk zijn. De gemiddelde kostprijs van het aantal gebruikte dagdelen in deze voorziening, zal evenwel in mindering gebracht worden van uw PAB-budget. Als overgangsmaatregel werd voorzien dat een budgethouder die momenteel zijn PAB combineert met een (semi-)residentiële voorziening die gesubsidieerd wordt door de federale, communautaire of regionale overheid, deze combinatie kan voortzetten tot 1 juli 2007, zonder invloed op uw budget. Concreet Onderscheid tussen PAB combineren en PAB aanwenden - PAB combineren: De voorziening wordt door de overheid gesubsidieerd voor de opvang en begeleiding van de budgethouder. Over het algemeen zal de budgethouder nog wel een persoonlijke bijdrage moeten betalen. Deze bijdrage kan hij niet betalen met het PAB. - PAB aanwenden: De budgethouder gaat een overeenkomst aan met een voorziening. De voorziening stelt een assistent ter beschikking om in de thuissituatie assistentie te verlenen. De kosten die hieruit voortvloeien, betaalt de budgethouder met zijn PAB. In dit kader kan ook gebruik gemaakt worden van een tehuis voor kortverblijf en een tehuis met logeerfunctie. Het PAB kan je combineren met: - een dagcentrum erkend door het Vlaams Agentschap voor Personen met Handicap (VAPH) en/of begeleid werken georganiseerd door een dagcentrum erkend door het VAPH; - een dagcentrum gesubsidieerd door federale, communautaire of regionale overheden; - een semi-internaat voor niet-schoolgaanden erkend door het VAPH; - een semi-internaat voor niet-schoolgaanden gesubsidieerd door federale, communautaire of regionale overheden. Het PAB kan je NIET combineren met: semi-residentiële en residentiële voorzieningen gesubsidieerd door federale, communautaire of regionale overheden met uitzondering van de hierboven vermelde dagcentra en semi-internaten voor niet-schoolgaanden. Een opsomming geven van deze diensten is onmogelijk. Hieronder een aantal van de belangrijkste diensten en voorzieningen: - een observatie- en behandelingscentrum; - een internaat; - een semi-internaat voor schoolgaanden; - een tehuis voor niet-werkenden: nursingtehuis; - een tehuis voor niet-werkenden: bezigheidstehuis; Bijlage bij de brief over combinatie van het PAB met (semi-)residentiële voorzieningen die door de federale, communautaire of regionale overheid gesubsidieerd worden.

Bijlage 3 - een tehuis voor werkenden; - een dienst zelfstandig wonen; - begeleid wonen; - beschermd wonen; - een thuisbegeleidingdienst; - een tehuis voor kortverblijf; (voor deze zorgvorm mag PAB wel aangewend worden) - een tehuis met logeerfunctie; (voor deze zorgvorm mag PAB wel aangewend worden) - wonen onder begeleiding van een particulier; - een pleeggezin; - een langdurig verblijf (langer dan 3 maanden voltijds en aaneengesloten) in een ziekenhuis; - een langdurig verblijf (langer dan 3 maanden voltijds en aaneengesloten) in een revalidatiecentrum; - een langdurig verblijf (langer dan 3 maanden voltijds en aaneengesloten) in een rust- en verzorgingstehuis; - een psychiatrisch verzorgingstehuis. Bijlage bij de brief over combinatie van het PAB met (semi-)residentiële voorzieningen die door de federale, communautaire of regionale overheid gesubsidieerd worden.

Bijlage 4 Dit formulier is elektronisch beschikbaar. Wij kunnen u dit formulier dan ook bezorgen via mail. Gelieve hiervoor te bellen naar het gratis telefoonnummer 0800/97 907 of te mailen naar PAB@vlafo.be. U moet het formulier wel onder papieren vorm indienen. Formulier verplicht terug te sturen. Informatie over de persoon met de handicap Voornaam: VF-nummer: VF/ Rijksregisternr: Informatie over de combinatie U kan verschillende mogelijkheden aankruisen. Indien u niet weet welk antwoord u moet aankruisen, neemt u best contact op met de directie van de school of instelling waar u naartoe gaat. Ik combineer het PAB niet met een verblijf in een Belgische of buitenlandse voorziening of een dienst. Ik wend mijn PAB niet aan om personeel van een Belgische of buitenlandse voorziening bij mij thuis in te zetten om assistentie te bekomen. 1

Bijlage 4 Ik combineer het PAB met een dagcentrum en/of begeleid werken georganiseerd door een dagcentrum, erkend door het Vlaams Agentschap. Naam van de voorziening: Adres van de voorziening:.. Telefoonnummer van de voorziening: Het aantal dagdelen 1 dat u combineert:../per week De voorziening bevestigt dat hierboven vermelde informatie klopt. Datum: Functie: Handtekening: Ik combineer het PAB met een dagcentrum, niet erkend door het Vlaams Agentschap. Naam van de voorziening: Adres van de voorziening:.. Telefoonnummer van de voorziening:. Het aantal dagdelen 1 dat u combineert:../per week De voorziening bevestigt dat hierboven vermelde informatie klopt. Overheid die de voorziening subsidieert: Datum: Functie: Handtekening: 2

Bijlage 4 Ik combineer het PAB met een semi-internaat niet-schoolgaanden, erkend door het Vlaams Agentschap. Naam van de voorziening: Adres van de voorziening:. Telefoonnummer van de voorziening:.. Het aantal dagdelen 1 dat u combineert:../per week De voorziening bevestigt dat hierboven vermelde informatie klopt. Datum: Functie: Handtekening: Ik combineer het PAB met een semi-internaat niet-schoolgaanden, niet erkend door het Vlaams Agentschap. Naam van de voorziening: Adres van de voorziening:. Telefoonnummer van de voorziening:. Het aantal dagdelen 1 dat u combineert:../per week De voorziening bevestigt dat hierboven vermelde informatie klopt. Overheid die de voorziening subsidieert: Datum: Functie: Handtekening: 3

Bijlage 4 Ik wend het PAB aan om personeel van een voorziening bij mij thuis in te zetten om assistentie te bekomen. Ik sloot reeds een overeenkomst(en) af met volgende voorzieningen/diensten: Naam van de voorziening 1: Adres van de voorziening:. Telefoonnummer van de voorziening:.. Naam van de voorziening 2:... Adres van de voorziening: Telefoonnummer van de voorziening:. Ik verblijf of maak gebruik van een andere voorziening/dienst dan de hierboven vermelde situaties Naam van de voorziening:.. Adres van de voorziening:. Telefoonnummer van de voorziening:.. Indien u niet weet welk antwoord u moet aankruisen, neemt u best contact op met de directie van de school of instelling waar u naartoe gaat. 4

Bijlage 4 Bezorgen van dit formulier Gelieve dit ingevulde formulier terug te bezorgen aan de PAB-cel van het Vlaams Fonds vóór 6 april 2007 via: post: VAPH, t.a.v. de PAB-cel, Sterrenkundelaan 30, 1210 BRUSSEL fax: 02/225.84.05 (t.a.v. de PAB-cel) Ik, (Naam, voornaam van de budgethouder 2 ), verklaar hierbij dat ik dit document correct en naar waarheid heb ingevuld. Datum: Handtekening:.. 1 dagdeel = een halve dag. Een verblijf van 6 uur per dag wordt beschouwd als 2 dagdelen. Bij het bepalen van het aantal dagdelen moet er geen rekening gehouden worden met verlof, ziekte, collectieve sluitingsdagen, 2 de budgethouder = persoon met een handicap of zijn wettelijke vertegenwoordigers 5