Aanvraagformulier evenementenvergunning (als bedoeld in artikel 2:25 van de Algemene Plaatselijke Verordening) Formulier zenden aan: Postadres: Gemeente Krimpenerwaard t.a.v. afdeling VTH / APV Postbus 51 2820 AB STOLWIJK e-mail: info@krimpenerwaard.nl GEGEVENS AANVRAGER Naam organisatie Nummer Kamer van Koophandel Voornamen en achternaam aanvrager Correspondentieadres Postcode en plaats E-mail Naam contactpersoon tijdens evenement Mobiele telefoonnummer contactpersoon 1 06 - Op grond van de Legesverordening gemeente Krimpenerwaard is bepaald dat voor het in behandeling nemen van een aanvraag als bedoeld in onderdeel 1.16.3; 3.1 tot en met 3.2.3 en 3.6 tot en met 3.8 van de bij deze verordening behorende tarieventabel geen leges worden geheven, indien deze aanvraag wordt ingediend door een plaatselijk actieve non-profit instelling die zich blijkens haar statuten de uitoefening ten doel stelt van activiteiten van maatschappelijke, sportieve, sociale, culturele, godsdienstige en/of levensbeschouwelijke aard en waarbij de activiteiten in hoofdzaak worden verricht door vrijwilligers. Indien u voor het bovenstaande in aanmerking wilt komen, dient u bij deze aanvraag de statuten van uw organisatie mee te zenden. Het gebruik van hoogwerkers en andere werktuigen, die anders worden gebruikt dan waarvoor deze bestemd zijn, worden in verband met de veiligheid van de deelnemers en/of bezoekers van het evenement te allen tijde geweigerd. GEGEVENS EVENEMENT Naam van het evenement Datum van het evenement2 1 De contactpersoon is tijdens het evenement op dit nummer bereikbaar 1
Tijdstip aanvang evenement Tijdstip beëindiging evenement Omschrijving van het evenement met programma 3 Aantal deelnemers / bezoekers Betreft het toeschouwers of deelnemers Omschrijving van de doelgroep 0 100 personen 100 250 personen 250 500 personen 500 1000 personen 1000 2500 personen 2500 5000 personen 5000 10.000 personen 10.000 15.000 personen 15.000 20.000 personen meer dan 20.000 personen alleen toeschouwers alleen deelnemers toeschouwers en / of deelnemers Leeftijd bezoekers Aantal bezoekers gedurende het evenement Aantal bezoekers op het drukste moment van het evenement Datum en tijdstip start opbouw Datum en tijdstip opbouw gereed Datum en tijdstip start afbouw Datum en tijdstip afbouw gereed Is het evenement eerder gehouden? 0 10 jaar zonder aanwezigheid van ouders 0 10 jaar met aanwezigheid van ouders 10 18 jaar zonder aanwezigheid van ouders 10 18 jaar met aanwezigheid van ouders 18 30 jaar 30 45 jaar ouder dan 45 jaar alle leeftijden nee ja Waar en wanneer?... 2 Indien het evenement uit meerdere evenementen bestaat of meerdere dagen dt, dan dient er een volledig programmaoverzicht te worden bijgevoegd met daarop op aangegeven de begin- en eindtijden en locatie van ieder evenement op zich. U kunt dit bestand aan dit formulier toevoegen. 3 U kunt meer informatie kwijt in een bijlage of draaiboek 2
Wat is er veranderd ten opzichte van de vorige keer dat dit evenement is gehouden? LOCATIE Waar wordt het evenement gehouden? 4 Waar vindt het evenement plaats? (meerdere antwoorden mogelijk) binnen (gebouw) binnen (tijdelijk onderkomen, feesttent) buiten op het water In een gebouw (indien van toepassing): Adres, postcode en plaats van het gebouw Heeft deze locatie een nummer gebruiksvergunning... gebruiksvergunning 5 (u moet een gebruiksmelding doen via de OLO) Komt het gebruik van het evenement overeen met het huidige gebruik van het bouwwerk? Wordt de locatie tijdens het evenement verwarmt, anders dan door een vaste verwarming? Hoe wilt u de locatie verwarmen? Met welke brandstof? Aantal gasflessen en inhoud? (u moet een gebruiksmelding doen via de OLO) In een tijdelijk onderkomen, tent 6 (indien van toepassing): Wat is de locatie / het adres van het tijdelijk onderkomen, de tent? Soort onderkomen een spantent houten / kunststof wanden ander materiaal, namelijk. 4 Lever een situatietekening aan. Noteer hierbij straten, locaties, pandnummers en/of zijstraten, route (start- en finishlocatie) 5 Indien het gebouw waar het evenement gehouden wordt geen gebruiksvergunning heeft of de gebruiksvergunning komt niet overeen met het huidige gebruik van het bouwwerk, dient u daarvoor een gebruiksmelding te doen via www.olo.nl. 6 Bij feesttenten e.d. dient u een kwaliteitsverklaring van het toe te passen tentdoek te overhandigen, waaruit de mate van brandvoortplanting blijkt volgens (minimaal) één van de volgende normen: NEN 6065, NEN 3883, DIN 4102, M2. 3
Is er een vloer aanwezig? De afmetingen van het tijdelijk onderkomen, de tent, zijn: Wilt u de het tijdelijk onderkomen, de tent, tijdens het evenement verwarmen? Hoe wilt u het tijdelijk onderkomen, de tent, verwarmen? Met welke brandstof? Aantal gasflessen en inhoud? Zullen zich op enig moment meer dan 50 personen in het tijdelijk onderkomen, de tent, bevinden? Hoogte zijkanten:...meter Hoogte nok:.meter 7 Hoeveel personen zullen er max. gelijktijdig in het tijdelijk onderkomen, de tent, aanwezig zijn? Buiten (indien van toepassing): Locatie van het evenemententerrein Het terrein is: verhard onverhard eigendom van particulier (u heeft dan ook toestemming van die particulier nodig) Op het water (indien van toepassing): Omschrijving van de locatie Is de Reddingsbrigade ingelicht? eigendom van de gemeente INRICHTING Wordt er een ruimte ingericht met tafels en stoelen? 8 7 U dient een bouwkundige plattegrondtekening van het tijdelijk bouwwerk c.q. ruimte(n) op een schaal van tenminste 1:100 bij dit formulier te voegen met daarop aangegeven (voor zover van toepassing): - de vrij te houden gang- en looppaden; - de opstelling van de zitplaatsen; - blusvoorzieningen (plaats, aantal en type aangeven); - de armaturen van nood- en transparantverlichting (aangeven welke soort installaties aanwezig zijn); - de (nood) uitgang(en) en breedten; - een renvooi. 4
Is er sprake van een overnachting? Waar wordt er overnacht? OBJECTEN Welke objecten wilt u plaatsen? (meerdere antwoorden mogelijk?) 9 geen aggregaten tribune gebouwd podium terras mobielpodium (op truck of aanhanger) Barbecue Hoeveel barbecues wilt u plaatsen? Aggregaten (voeg technische specificaties toe) Hoeveel aggregaten wilt u plaatsen? barbecue partytent dranghekken springkussen kramen / verkoopwagens overig Partytent 10 Hoeveel partytenten wilt u plaatsen? De afmetingen zijn: Zullen zich op enig moment meer dan 50 personen in de tent(en) bevinden? Hoogte zijkanten:...meter Hoogte nok:.meter 11 8 Indien u een ruimte gaan inrichten met tafels en stoelen, dient u een opstellings- / stoelenplan aan te leveren. 9 Indien u objecten gaat plaatsen, dient u een ingetekende plattegrond van het evenemententerrein waarop alle objecten die u wilt plaatsen duidelijk zijn aangegeven. Tevens moet de locatie van de EHBO en de vluchtroutes voor het publiek en/of deelnemers, sanitaire voorzieningen, eventueel gebruik van parkeerterreinen en eventueel tijdelijke parkeergelegenheid voor auto s en/of fietsers hierop aangegeven zijn. 10 Bij feesttenten e.d. dient u een kwaliteitsverklaring van het toe te passen tentdoek te overhandigen, waaruit de mate van brandvoortplanting blijkt volgens (minimaal) één van de volgende normen: NEN 6065, NEN 3883, DIN 4102, M2. 11 U dient een bouwkundige plattegrondtekening van het tijdelijk bouwwerk c.q. ruimte(n) op een schaal van tenminste 1:100 bij te voegen met daarop aangegeven (voor zover van toepassing): - de vrij te houden gang- en looppaden; - de opstelling van de zitplaatsen; - blusvoorzieningen (plaats, aantal en type aangeven); - de armaturen van nood- en transparantverlichting (aangeven welke soort installaties aanwezig zijn); - de (nood) uitgang(en) en breedten; - een renvooi. 5
Hoeveel personen zullen er max. gelijktijdig in het tijdelijke bouwwerk aanwezig zijn? Tribune (voeg constructietekening toe) Hoeveel tribunes wilt u plaatsen? Hoeveel personen zullen er max. gelijktijdig op de tribune aanwezig zijn? Wat zijn de afmetingen van de tribune? Mobiel podium Hoeveel mobiele podia wilt u plaatsen? Wat voor soort mobiel podium wilt u plaatsen? Hoeveel personen zullen er max. gelijktijdig op het podium aanwezig zijn? Wat zijn de afmetingen van het podium? Gebouwd podium Hoeveel gebouwde podia wilt u plaatsen? Hoeveel personen zullen er max. gelijktijdig op het podium aanwezig zijn? Wat zijn de afmetingen van het podium? Springkussen Hoeveel springkussens wilt u plaatsen? Wat zijn de afmetingen van het springkussen? Terras Hoeveel terrassen wilt u plaatsen? Wat zijn de afmetingen van het terras? Worden er terrasverwarmers geplaatst? Hoeveel terrasverwarmers worden er geplaatst? Hoogte:....meter Hoogte:....meter Hoogte:....meter Hoogte:....meter Hoogte:....meter 6
Wat voor soort terrasverwarmers worden er geplaatst? Kramen / verkoopwagens Hoeveel kramen / verkoopwagens wilt u plaatsen? Geef hierbij aan de omschrijving en afmetingen (lengte, breedte, hoogte) Overig Wat wilt u aan overige objecten plaatsen? Geef hierbij aan het aantal, de omschrijving en afmetingen (lengte, breedte, hoogte) GELUID Wordt er geluid ten gehore gebracht tijdens het evenement: Aankruisen wat van toepassing is. Meerdere antwoorden zijn mogelijk. Wat voor genre muziek / wie treedt er op? Geef aan op welke tijdstippen er muziek ten gehore wordt gebracht Wordt van een omroepinstallatie gebruik gemaakt? Geef aan op welke tijdstippen de omroepinstallatie te gehore wordt gebracht ETEN EN DRINKEN Voedsel Worden er etenswaren verkocht tijdens het evenement? binnen buiten versterkt onversterkt live muziek mechanische muziek met een huishoudelijk, niet-professioneel muziekapparaat Geef aan wie, welke etenswaren verkoopt: 7
Wordt er tijdens het evenement voedsel bereid (gebakken en/ of gebraden)? Geef aan door wie en op welke wijze (gas / elektra etc.) voedsel wordt bereid Alcohol Worden er zwakalcoholhoudende dranken verstrekt / verkocht tijdens het evenement? Vraagt u de ontheffing voor het verstrekken / verkopen van alcoholhoudende dranken aan?, de ontheffing wordt door een derde aangevraagd Geef aan wie de leidinggevende(n) zijn bij de alcoholverstrekpunten 12 Leidinggevende 1 Voornaam en achternaam. BSN-nummer Geboortedatum Leidinggevende 2 Geboorteplaats Voornaam en achternaam. BSN-nummer Geboortedatum Leidinggevende 3 Geboorteplaats Voornaam en achternaam. BSN-nummer Geboortedatum De openingstijden van de bar(s) zijn Welke maatregelen zijn er genomen tegen alcoholgebruik onder de 18 jaar? Geboorteplaats Van tot 12 Let op! Deze personen dienen de leeftijd van 21 jaar te hebben bereikt en niet in enig opzicht van slecht levensgedrag te zijn. Zo niet, dan wordt geen ontheffing van artikel 35 Drank- en Horecawet verleend. 8
Op welke wijze wordt dit aan bezoekers jonger dan 18 jaar kenbaar gemaakt? Welke maatregelen zijn er genomen om alcoholmisbruik / overmatig alcoholgebruik door bezoekers van 18 jaar en ouder te voorkomen? Op welke wijze wordt dit aan bezoekers kenbaar gemaakt? VERKEER Moeten er wegen worden afgesloten? Vanaf welk tijdstip moeten de wegen worden afgesloten? Vanaf welk tijdstip zijn de wegen weer toegankelijk? Worden er verkeersregelaars ingeschakeld? De verkeersregelaars zijn: EHBO Zijn er gediplomeerde EHBO-ers aanwezig tijdens het evenement? Wat is de naam van de EHBO organisatie? Wie is de contactpersoon van de EHBO tijdens het evenement? Mobiele telefoonnummer contactpersoon EHBO Hoeveel gediplomeerde EHBO-ers worden er ingezet? 06-13 eigen vrijwilligers / medewerkers ingehd bij een organisatie naam organisatie:.. 13 U dient een ingetekende plattegrond van de locatie van het evenement en de omgeving bij dit formulier te voegen met daarop aangegeven de straatafzettingen en verkeerscirculatie / - omleiding. Tevens dient u de opstelplaats en de aan- en afvoer van de hulpverleningsdiensten aan te geven. 9
Hoeveel EHBO-posten worden er ingericht? 14 OVERIGE VERGUNNINGEN Vwerk Wordt er tijdens het evenement vwerk afgestoken? Op welke datum wordt het vwerk afgestoken? U moet hiervoor een vergunningaanvraag bij de Omgevingsdienst Midden-Holland (www.odmh.nl) indienen. Hoe laat begint het vwerk? Hoe laat is het vwerk afgelopen? Welk bedrijf steekt het vwerk af? Bedrijfsnaam... Ballonnen Worden er tijdens het evenement sfeerballonnen 15 opgelaten? Hoeveel sfeerballonnen worden er opgelaten? Adres.... Postcode en plaats.. Voorwaarden bij meer dan 1000 ballonnen: Binnen een afstand van 8 km van de grens van een gecontroleerde luchthaven (bijv. Schiphol, Rotterdam) Binnen een afstand van 3 km van de grens van de niet-gecontroleerde burgerluchthavens Binnen een afstand van 3 km van een Minder dan 1000 Meer dan 1000 Let op! Wensballonnen zijn niet toegestaan Voor het oplaten van sfeerballonnen binnen een afstand van 8 km van de grens van een gecontroleerde luchthaven is de toestemming vereist van de betrokken plaatselijke luchtverkeersleidingsdienst. Het voornemen tot het oplaten van sfeerballonnen binnen een afstand van 3 km van de grens van de niet-gecontroleerde burgerluchthavens dient tijdig, doch uiterlijk twee vóór de voorgenomen oplating ter kennis gebracht aan de betrokken havenmeester. Indien de vaart van de ballon gezien de heersende windrichting zal voeren over het landingsterrein of onmiddellijke omgeving daarvan kan de havenmeester aanwijzingen geven om te voorkomen dat het luchthavenverkeer wordt verstoord of in gevaar gebracht. Degene die sfeerballonnen wil oplaten binnen een afstand van 3 km van een zweefvliegterrein stelt al het mogelijke in het werk om vooraf overleg 14 De locatie van de EHBO-post(en) moet(en) worden ingetekend op de plattegrond van het evenemententerrein 15 Een kleine vrije ballon of een samenstel van kleine vrije ballonnen, waarvan de hoogte of de breedte niet meer dan 75 cm bedraagt en die geen metalen voorwerpen of onderdelen bevat. 10
zweefvliegterrein (bijv. voormalig Marine Vliegkamp Valkenburg) met de gebruiker van dat zweefvliegterrein te voeren. Vanaf welke locatie worden de ballonnen opgelaten? Datum en tijdstip oplaten van de ballonnen Kansspel of bingo Wordt er een klein kansspel (bingo / rad van avont) gehouden tijdens het evenement? Loterij Wordt er een loterij gehouden tijdens het evenement? Tatoeages of piercings Worden er tijdens het evenement tatoeages of permanente make-up aangebracht of piercings gezet? U dient hiervoor een melding klein kansspel in te dienen. Het meldingsformulier kunt u downloaden via de website. U dient hiervoor een loterijvergunning aan te vragen. Het aanvraagformulier kunt u downloaden via de website. U dient hiervoor een vergunningaanvraag bij de GGD Hollands Midden (www.ggdhm.nl) in te dienen. VERKLARING EN ONDERTEKENING U verklaart: Dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Alle gevraagde bewijsstukken mee te sturen en aan te vinken welke stukken zijn meegestd. Er mee bekend te zijn dat als niet alle benodigde stukken ingeleverd zijn de afhandeling van de aanvraag opgeschort en vertraagd wordt. Plaats: Datum: Naam: Handtekening: BIJLAGEN (Vink aan welke bijlagen u meestt) Een volledig programma overzicht met daarop aangegeven de begin- en eindtijden en locatie van iedere activiteit op zich. Een veiligheidsplan. Een opstellings-/stoelenplan. Een kwaliteitsverklaring van het toe te passen tentdoek van te plaatsen feesttenten e.d. Een ingetekende plattegrond van het evenemententerrein waarop alle objecten die u wilt plaatsen duidelijk zijn aangegeven. Tevens moet de locatie van de EHBO en de vluchtroutes voor het publiek en/of deelnemers, sanitaire voorzieningen, eventueel gebruik van parkeerterreinen en eventuele tijdelijke parkeergelegenheid voor auto s en/of fietsen hierop aangegeven zijn. 11
Een ingetekende plattegrond van de locatie van het evenement en de omgeving met daarop aangegeven de straatafzettingen, verkeerscirculatie / - omleiding, de opstelplaats en de aan- en afvoer van de hulpverleningsdiensten. Technische specificaties van te plaatsen aggregaten. Constructietekeningen van te plaatsen podia en/of tribunes. Bij een loterij of klein kansspel: een uittreksel van de Kamer van Koophandel en de kopie van de oprichtingsakte en statuten van de vereniging. Een bouwkundige plattegrond van (tijdelijke) bouwwerken c.q. ruimte(n) op een schaal van tenminste 1:100 bij te voegen met daarop aangegeven (voor zover van toepassing): de vrij te houden gang- en looppaden; de opstelling van de zitplaatsen; blusvoorzieningen (plaats, aantal en type aangeven); de armat van nood- en transparantverlichting (aangeven welke soort installaties aanwezig zijn); de (nood)uitgang(en) en breedten; een renvooi. 12