Garageverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer vervolg op offerte nummer gewenste ingangsdatum (d-m-j), 3 jaar doorlopend (hoofdvervaldatum is 1 april)  2. bedrijfsgegevens bedrijfsnaam correspondentieadres postcode plaats vestigingsadres (indien afwijkend) plaats website contactpersoon (invullen indien anders dan verzekeringnemer) naam en voorletters telefoon fax mobiel man vrouw e-mail soort bedrijf BIK code eventuele nevenactiviteiten inschrijvingsnummer handelsregister (uittreksel KvK meesturen) plaats bedrijfsnummer RDW rechtsvorm bedrijf in oprichting ja nee jaar van oprichting aangesloten bij een bedrijfsvereniging nee ja, nl. bedrijfsfilialen nee ja, gevestigd te rekeningnummer (IBAN) recht op aftrek BTW ja nee Maakt uw bedrijf deel uit van een groep/holding? nee ja (organigram meesturen) naam eigenaar/firmant/directeur- grootaandeelhouder* geboortedatum (d-m-j) * Bij meerdere eigenaren, firmanten, directeuren-grootaandeelhouders graag naam en geboortedatum per persoon bijvoegen. 2
 3. omvang van het bedrijf Hoeveel personen werken in uw bedrijf en filialen? totaal te verdelen naar: eigenaren, directeuren, firmanten huisgenoten van bovengenoemden chefmonteurs monteurs ander personeel Hoeveel bedraagt het fiscaal loon? (Voor eigenaren, directeuren en firmanten dient 30.000,- per persoon te worden aangehouden.) eigenaren, directeuren of firmanten personeelsleden en huisgenoten uitzendkrachten Voor welk loonbedrag zijn er werkzaamheden uitbesteed? totaal  4. bedrijf Bent u dealer? nee ja, nl. (van welke merken en soorten, personenauto s, vrachtauto s, tractoren, enz.) Bij welke organisatie is het bedrijf aangesloten? Bovag Focwa anders, nl. Aan welke soorten motorrijtuigen werkt u? (bijv. personenauto s, vrachtauto s, tractoren, enz.) Verricht u ook werkzaamheden aan andere objecten dan motorrijtuigen? (bijv. aan boten, motoren van boten, werktuigen enz.) nee ja, nl. Hoe geschiedt de verwarming?  5. aansprake lijkheid van het bedrijf (rubriek A) verzekerd bedrag 2.500.000,- anders, nl. Zijn er omstandigheden binnen uw bedrijf bekend die van invloed kunnen zijn op de gezondheid van de bij u werkzame personen? nee ja (uitgebreid toelichten op een bijlage) Heeft er binnen uw bedrijf een risico-inventarisatie en evaluatie plaatsgevonden in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet? nee, deze is gepland op (d-m-j) wordt verricht door (arbodienst) nee en deze is (nog) niet gepland ja (kopie van het rapport opgesteld door de Arbodienst meezenden) Hebben de adviezen en aanwijzingen in dit rapport geleid tot aanpassing van de werksituatie? nee ja, nl. Hoe worden klachten binnen uw bedrijf behandeld? Voert u een klachtenregistratie?  6. cliëntenobjecten (rubriek B) Standaard is voor cliëntenobjecten een secundaire dekking van toepassing. Tegen meerpremie kan hier een primaire dekking van worden gemaakt. Primaire dekking cliëntenobjecten meeverzekeren? nee ja 3
 7. motorrijtuigen (rubriek C) In verband met de verzekeringsplicht is het van belang dat van alle niet tot de handelsvoorraad behorende vaste auto s de kentekens worden opgegeven. Deze kunnen dan als verzekerd worden aangemeld bij de RDW. Mutaties dienen terstond opgegeven te worden, via e-mail: kentekens@algemenezeeuwse.nl. Wilt u vermelden welke motorrijtuigen in het bedrijf en/of privé gebruikt worden? (Verhuur-, leasing- en lesauto s, taxi s en autobussen buiten beschouwing laten, omdat hiervoor afzonderlijke verzekeringen moeten worden gesloten.) De cataloguswaarde/dagwaarde alleen invullen als de rubriek cascodekking wordt meeverzekerd. Voor auto s jonger dan 84 maanden de cataloguswaarde, voor auto s ouder dan 84 maanden de dagwaarde. soort auto merk kenteken meldcode cataloguswaarde/ dagwaarde (excl. BTW) Welke handelaarskentekens hebt u?  8. cascodekking (rubriek D) U kunt onderstaande vragen zonodig toelichten op een bijlage. Wilt u de rubriek Casco meeverzekeren? (o.a. eigen auto s, handelsvoorraad en handelaarskenteken) nee ja* * Indien u dit wenst, beantwoordt u de volgende vragen, anders kunt u verder gaan met vraag 9. De cascodekking is exclusief BTW. - handelaarskentekens Hoogste cataloguswaarde waarvoor betreffende kenteken(s) wordt(en) gebruikt Gemiddelde cataloguswaarde - eigen auto s (eigendom verzekeringnemer bestemd voor eigen gebruik, dan wel eigendom van directieleden en hun echtgeno(o)t(e) alsmede serviceauto s en (uit)leenauto s) De waarde per auto invullen bij vraag 7 - handelsvoorraad Maximaal aanwezige waarde op basis inkoopwaarde Hoogste cataloguswaarde Waar staan de auto s overdag? buiten, nl. binnen, nl. Wat is er gedaan aan diefstalbeveiliging voor de buitenstaande auto s? Staan de auto s s nachts binnen? ja pand Wat is er gedaan op het gebied van inbraakbeveiliging? nee waar Wat is er gedaan aan diefstalpreventie? 4
 9. voorrisico Wij maken u erop attent dat de standaarddekking voor aansprakelijkheid voor uw bedrijf niet van kracht is voor aanspraken of omstandigheden die voortvloeien uit een handelen of nalaten dat heeft plaatsgevonden vóór de ingangs-/wijzigingsdatum. Indien u wilt dat deze verzekering ook dekking biedt voor dit risico, dan kunt u hiervoor een aanvullende dekking aanvragen. U betaalt hiervoor een premie die afhankelijk is van de periode (maximaal drie jaar) waarover u dit risico wilt meeverzekeren. In bepaalde gevallen kan acceptatie echter een probleem zijn. Wilt u het voorrisico meeverzekeren? nee ja, verzekeren vanaf (d-m-j) (maximaal drie jaar) Als u het voorrisico wilt meeverzekeren vul dan onderstaande vier vragen in. Wat is het fiscaal loon gedurende de laatste drie jaar? Was er in de periode, waarover u het voorrisico wilt meeverzekeren sprake van (een) ander(e): kwaliteitscontrole (Antwoordt u op één of meer van deze vragen met ja, dan graag uitgebreid op een bijlage toelichten.) arbeidsomstandigheden (veiligheid) leveringsvoorwaarden omvang van het bedrijf Zijn er in het verleden door de toezichthoudende (overheids)instantie(s) op- of aanmerkingen gemaakt dan wel aanwijzingen gegeven met betrekking tot de activiteiten van het bedrijf of zijn hieraan nadere voorschriften gesteld? nee ja (uitgebreid toelichten op een bijlage) Zijn er in de periode waarover u het voorrisico wilt meeverzekeren feiten of omstandigheden bekend, die eventueel nog tot aanspraken van derden kunnen leiden? nee ja (uitgebreid toelichten op een bijlage)  10. slotvragen strafrechtelijke feiten Bent u de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit? (waar ook overtredingen onder vallen). nee ja* indien meeverzekering partner (in te vullen door partner) Bent u de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit? (waar ook overtredingen onder vallen). nee ja* * Zo ja geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. NB: Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van andere belanghebbenden. Als deze verzekering wordt gesloten door een rechtspersoon, dan geldt de vraag ook voor: De statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon: De aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en- zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn)- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan. bijzonderheden gelijksoortige verzekering(en) Heeft een maatschappij u of één van de te verzekeren personen ooit een gelijksoortige verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld? nee ja, nl. datum (d-m-j) maatschappij polisnummer Loopt er thans bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? nee ja, per (d-m-j) maatschappij polisnummer 5
Heeft u ooit eerder schade geleden ten gevolge van gebeurtenissen als gedekt bij de thans aangevraagde of soortgelijke verzekering(en)? Heeft u of genoemde personen gedurende de laatste vijf jaar (of een deel daarvan) een Garageverzekering gehad? ja polisnummer maatschappij afloopdatum (d-m-j) Heeft u of uw bedrijf dan wel personen wier belang op deze verzekering gedekt is de afgelopen vijf jaar schade geleden, dan wel schade aan anderen toegebracht die op grond van deze verzekering vergoed zou zijn? ja schadedatum (d-m-j) omschrijving voorval schadebedrag betaling/afwijzing  11. andere risico s (Als u belangstelling heeft voor andere verzekeringen, dan zullen wij u (een) aanvraagformulier(en) toezenden.) Heeft u belangstelling voor een Rechtsbijstandverzekering voor bedrijven en beroepen? een Bedrijfsschadeverzekering? een Opstal en/of Inventaris/Goederenverzekering? een Milieuschadeverzekering? anders, nl.  12. premiebetaling betaling per jaar halfjaar (premietoeslag 3 %) kwartaal (premietoeslag 5 %) maand (premietoeslag 6% automatische incasso verplicht) aan verzekeringsadviseur De Zeeuwse Verzekeringen Houtkaai 11, 4331 JR MIDDELBURG (NL) Incassant-ID: NL46ZZZ290124040001 via acceptgiro automatische incasso* rekeningnummer (IBAN) t.n.v. * Machtiging voor automatische incasso Als u heeft gekozen voor premiebetaling aan uw verzekeringsadviseur dan verzorgt die de financiële afhandeling. Heeft u gekozen voor premiebetaling aan De Zeeuwse Verzekeringen dan geeft u die toestemming om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank. En u geeft uw bank toestemming om doorlopend het verschuldigde bedrag van uw rekening af te schrijven. U ontvangt minimaal vijf dagen van tevoren een bericht over de eerste keer dat er wordt geïncasseerd. Als u het niet eens bent met een afschrijving kunt u het bedrag laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. handtekening premiebetaler 6
 13. ondertekening U verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij De Zeeuwse bekend veronderstelt, dient u toch volledig te beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat De Zeeuwse definitief op uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om ons te misleiden heeft gehandeld of De Zeeuwse bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 BW geldt, dat deze gevolgen ook door ons kunnen worden ingeroepen, als u de algemene slotvraag onvolledig hebt beantwoord. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. De looptijd van de verzekering is gelijk aan de door u gekozen contracttermijn. U kunt de verzekering aan het eind van de contracttermijn beëindigen, waarbij u een opzegtermijn van twee maanden in acht moet nemen. De gekozen contracttermijn is van invloed op de hoogte van de premie. Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, kan De Zeeuwse voordat tot acceptatie wordt overgegaan een afwijkende premie vaststellen en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opnemen. Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door De Zeeuwse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij De Zeeuwse. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl of van de Nederlandse Vereniging van Banken www.nvb.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070-3338500) of bij de Nederlandse Vereniging van Banken (Postbus 3573, 1001 AH Amsterdam, telefoon 020-5502888). In het kader van een verantwoord acceptatiebeleid kan De Zeeuwse uw gegevens inzien bij de Stichting Centraal Informatie Systeem voor in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS) te Zeist. Dit gebeurt om risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan directie van De Zeeuwse, Postbus 50, 4330 AB Middelburg. Wanneer het oordeel van de directie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 0900-355 22 48, www.kifid.nl. De Zeeuwse verzekeringen is een handelsnaam van Algemene Zeeuwse Verzekering Maatschappij N.V. Deze is als schadeverzekeraar geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De Zeeuwse is een aanbieder van verzekeringen en werkt samen met assurantiekantoren en andere professionele adviseurs en is gevestigd te Middelburg, Houtkaai 11, 4331 JR (Postbus 50, 4330 AB) Middelburg. De Zeeuwse werkt samen met assurantiekantoren en andere professionele adviseurs. datum plaats handtekening verzekeringnemer 7
Houtkaai 11 Postbus 50 4330 AB Middelburg telefoon (0118) 683 300 fax (0118) 683 399 e-mail info@dezeeuwse.nl internet www.dezeeuwse.nl