C Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek Resultaten van een onderzoek naar structuurkenmerken, kosten, opbrengsten en productie van huisartsenlaboratoria in 2008 en 2009 Uitgebracht aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) Utrecht, mei 2011 H.H. Huizendveld RA (ConQuaestor) B.C. Jurling RA (Significant) L.G.M. Koster MSc (Significant) Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 1 van 86
Inhoud VOORWOORD... 5 MANAGEMENTSAMENVATTING... 7 DOELSTELLINGEN VAN HET ONDERZOEK... 7 ONDERZOEKSVERANTWOORDING... 8 REPRESENTATIEF BEELD VAN DE ONDERZOEKSPOPULATIE... 9 KOSTENTOEREKENING NAAR ZORGPRESTATIES... 9 OVER- EN ONDERDEKKING PER PRODUCTGROEP... 10 SCENARIO S... 10 ONDERZOEK BIJ ZIEKENHUISLABORATORIA... 11 1 INLEIDING... 13 1.1 ACHTERGROND EN AANLEIDING... 13 1.2 DOELSTELLINGEN VAN HET ONDERZOEK... 13 1.3 ONDERZOEKSVERANTWOORDING... 14 1.3.1 Zeer kleine maar representatieve onderzoekspopulatie... 14 1.3.2 Vijf centra in de onderzoekspopulatie hebben de laboratoriumonderzoeken uitbesteed... 14 1.3.3 Niet alle eerstelijns diagnostische verrichtingen vallen binnen de scope van het onderzoek... 15 1.3.4 Kapitaallasten zijn buiten beschouwing gelaten... 15 1.3.5 Brutomarge betekent verschil tussen werkelijke kosten en aanvaardbare kosten... 15 1.3.6 Geen correctie op ordertarieven voor te verrekenen bedragen en vermogensopbouw... 17 1.3.7 Analyse en resultaten op het niveau van productgroepen... 17 1.3.8 Geen zuivere toerekening naar thuisafnamen... 17 1.3.9 Bij buiten-wmg-productie kosten gecorrigeerd voor de buiten-wmg-opbrengsten minus de marge die erop wordt gemaakt... 18 1.3.10 Het jaar 2009 als uitgangspunt genomen... 19 2 RESULTATEN VAN HET ONDERZOEK ONDER EERSTELIJNS DIAGNOSTISCHE CENTRA... 21 2.1 EERSTELIJNS DIAGNOSTISCHE CENTRA IN NEDERLAND... 21 2.2 KOSTENTOEREKENING NAAR ZORGPRESTATIES... 24 2.3 OVERZICHT TOTALE KOSTEN EN OPBRENGSTEN PER ZORGPRESTATIE... 25 2.4 OVER- EN ONDERDEKKING PER ZORGPRESTATIE... 28 2.4.1 WMG-orders... 28 2.4.2 Analyses en onderzoeken... 31 2.5 CONCLUSIES... 38 3 SCENARIOANALYSE... 39 3.1 SCENARIO S... 39 3.2 RESULTATEN SCENARIOANALYSE... 40 3.2.1 Effecten tariefaanpassing klinisch chemische laboratoriumonderzoeken... 40 3.2.2 Effecten tariefaanpassing beeldvormende diagnostiek... 43 3.2.3 Effecten tariefaanpassing medisch-specialistische diagnostiek... 45 Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 2 van 86
3.3 CONCLUSIES... 48 4 ONDERZOEK BIJ ZIEKENHUISLABORATORIA... 49 BIJLAGE A: ONDERZOEKSOPZET... 51 A1 DE ONDERZOEKSPOPULATIE... 51 A1.1 Definitie van de onderzoekspopulatie... 51 A1.2 Omvang van de gehele populatie in Nederland en omvang van de onderzoekspopulatie... 52 A2 ONDERZOEKSVARIABELEN... 53 A2.1 Structuurkenmerken... 53 A2.2 Productie... 53 A2.3 Opbrengsten... 54 A2.4 Kosten... 54 A3 GEGEVENSVERZAMELING... 54 A3.1 Vragenlijst en gegevensonderzoek... 54 A4 GEGEVENSVERWERKING EN -ANALYSE... 55 A4.1 Gegevensverwerking... 55 A4.2 Gegevensanalyse... 56 BIJLAGE B: BEELD VAN DE ONDERZOEKSPOPULATIE... 57 B1 SPREIDING VAN EERSTELIJNS DIAGNOSTISCHE CENTRA OVER NEDERLAND... 58 B2 OMVANG VAN DE EERSTELIJNS DIAGNOSTISCHE CENTRA... 59 B2.1 Omvang van de opbrengsten... 59 B2.2 Productie: aantal orders... 60 B2.3 Productie: totaalaantal analyses... 62 B2.4 Productie: aantal analyses per order... 63 B2.5 Aantal vestigingen... 63 B2.6 Aantal fte werkzaam in eerstelijns diagnostisch centrum... 65 B3 NEVENACTIVITEITEN (TROMBOSEDIENSTEN)... 67 B4 OMGEVINGSFACTOREN... 67 B4.1 Aantal inwoners woonachtig in het verzorgingsgebied van het laboratorium... 67 B4.2 Mate van stedelijkheid van het verzorgingsgebied... 68 BIJLAGE C: AANVULLENDE RESULTATEN... 71 C1. PRODUCTIE... 71 C2. OPBRENGSTEN... 77 C3. KOSTENCOMPONENTEN... 79 C3.1 Totale kosten WMG... 79 C3.2 Personeelskosten... 80 C3.3 Materiële kosten... 80 C3.4 Huisvestingskosten... 81 C3.5 Rentekosten... 81 C3.6 Certificeringskosten... 82 BIJLAGE D: INFORMATIEVERZOEK EN VRAGENLIJST... 83 Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 3 van 86
BIJLAGE E: ONDERZOEKSTEAM... 85 BIJLAGE F: KLANKBORDGROEP... 86 Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 4 van 86
C Voorwoord Dit rapport bevat de resultaten van het kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek over 2008 en 2009, zoals dat in de periode september 2010 - mei 2011 is uitgevoerd door ConQuaestor B.V. (eindverantwoordelijkheid) en Significant B.V., in opdracht van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het onderzoek richt zich op het in kaart brengen van de structuurkenmerken, de kosten, de opbrengsten en productieomvang van huisartsenlaboratoria met als doel de NZa informatie te geven, om de tarieven van de belangrijkste eerstelijns diagnostische verrichtingen te kunnen onderbouwen en herijken. Aanvullend op de feitelijke gegevensverzameling zijn in het onderzoek kosten toegerekend naar de verschillende zorgprestaties om inzicht te krijgen in de mate waarin de huidige tariefstelling over- of onderdekking biedt op de kosten per zorgprestatie. Het onderzoek beperkt zich tot de huisartsenlaboratoria, maar aanvullend zijn enkele ziekenhuizen in kwalitatieve zin betrokken. Dit onderzoek is mogelijk geweest door de medewerking van de eerstelijns diagnostische centra en de vijf ziekenhuizen, in het bijzonder de drie pilotinstellingen die in de eerste fase zeer intensief betrokken zijn geweest. De medewerking van de centra is vrijwel zonder uitzondering uitstekend geweest. Wij danken de betreffende personen en organisaties voor hun bereidwilligheid. Wij hebben ook de kritische input van de leden van de klankbordgroep als zeer bruikbaar ervaren. Ten slotte danken wij de opdrachtgever voor de begeleiding van dit onderzoek. Namens het onderzoeksteam, H.H. (Henk) Huizendveld RA (ConQuaestor) B.C. (Bas) Jurling RA (Significant) L.G.M. (Loes) Koster MSc (Significant) Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 5 van 86
C Managementsamenvatting Doelstellingen van het onderzoek In Nederland wordt in 23 zelfstandige huisartsenlaboratoria onderzoek gedaan bij patiënten op verzoek van huisartsen, zonder tussenkomst van de medisch-specialist in de tweedelijn. Dit betreft grotendeels laboratoriumonderzoek, maar ook functieonderzoeken. Daarnaast wordt dergelijk onderzoek ook in bijna alle ziekenhuizen uitgevoerd. De tarieven en beleidsregelwaarden voor de eerstelijnsdiagnostiek zijn sinds 1996 niet herijkt. Sinds die tijd zijn de volumes van de onderzoeken gestegen, terwijl de kosten door efficiëntere werkwijzen relatief minder toegenomen zijn. De beleidsregelwaarden zijn door deze ontwikkelingen mogelijk niet meer actueel. Dit vormt de aanleiding om een kostenonderzoek voor de eerstelijnsdiagnostiek uit te voeren. Het doel van het onderzoek is om de structuurkenmerken, kosten, opbrengsten en productie van eerstelijnsdiagnostiek over de jaren 2008 en 2009 in kaart te brengen. Dit geeft de NZa informatie om de tarieven (en beleidsregelwaarden) van eerstelijnsdiagnostiek desgewenst te kunnen onderbouwen en herijken. Het kostenonderzoek kan de opmaat vormen voor een tariefherijking, en mogelijk, op langere termijn, een aangepaste bekostigingssystematiek: van aanbodgerichte bekostiging naar functionele bekostiging. De opdrachtgever heeft aangegeven welke focus en afbakening voor het kostenonderzoek bepaald is 1 : De focus van het onderzoek ligt op de klinisch chemische onderzoeken en de (in termen van kostenomvang) belangrijkste functieonderzoeken die door de huisartsenlaboratoria worden geleverd; Het onderzoek wordt voornamelijk bij huisartsenlaboratoria uitgevoerd. Daarnaast dienen ook enkele ziekenhuizen in het onderzoek te worden betrokken. De opdracht omvat drie aspecten: 1. Voer een dataverzameling en -analyse uit; 2. Doe voorstellen voor een kostentoerekeningsmodel; 3. Lever een rapportage en databestand op. Tevens is in overleg met de opdrachtgever besloten dat scenarioanalyses uitgevoerd worden om inzicht te geven in de effecten van mogelijke tariefaanpassingen. De voorliggende rapportage vormt het resultaat van de onderdelen 1 en 3. Onder de paragraaf Kostentoerekening naar zorgprestaties wordt nader ingegaan op het tweede aspect van de opdracht. 1 Verwezen wordt naar de brief van de NZa aan het ministerie van VWS d.d. 3 juni 2010, (kenmerk 10D0019545) Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 7 van 86
Onderzoeksverantwoording Bij de interpretatie van de resultaten zijn de onderstaande aspecten van de opzet van het onderzoek van belang. Ondanks een aantal geplaatste kanttekeningen geeft het onderzoek een goed representatief beeld van eerstelijns diagnostiek bij eerstelijns diagnostische centra, zoals ook in de eerste bullet is toegelicht. De onderzoekspopulatie is zeer klein (veertien huisartsenlaboratoria), maar representatief. De onderzoekspopulatie omvat meer dan de helft van de totale populatie van huisartsenlaboratoria in Nederland en geeft een representatief beeld van de werkelijke structuurkenmerken, productie, kosten en opbrengsten van alle huisartsenlaboratoria in Nederland. De uitgevallen uitbestedende centra zijn namelijk zeer klein van omvang, en van de overige uitgevallen centra is het niet aannemelijk dat ze een afwijkende organisatiestructuur kennen. Ten aanzien van de totale eerstelijns diagnostiek in Nederland is de representativiteit van het onderzoek beperkter, aangezien niet de gehele eerstelijns diagnostiek binnen de scope van het onderzoek valt (zie paragraaf 1.3.3.) en ziekenhuizen mogelijk een afwijkende productmix hebben ten opzichte van de huisartsenlaboratoria (zie hoofdstuk 4). Vijf centra in de onderzoekspopulatie hebben de laboratoriumonderzoeken uitbesteed, meestal aan een ziekenhuislaboratorium. Ondanks dat deze centra een wat andere bedrijfsvoering kennen, zijn zij wel meegenomen in de analyses, om de populatie niet verder te beperken; Niet alle eerstelijns diagnostische verrichtingen vallen binnen de scope van het onderzoek. Het onderzoek beperkt zich op verzoek van de opdrachtgever tot klinisch chemische onderzoeken, microbiologische onderzoeken en de in termen van productieomvang meest belangrijke beeldvormende en medisch-specialistische diagnostiek die door huisartsenlaboratoria worden uitgevoerd. Dit betekent dat bijvoorbeeld pathologie, M&I-modules, nucleaire geneeskunde, röntgenonderzoek, MRI en CT-scans buiten de scope van het onderzoek vallen en opgenomen zijn onder de categorie overig ; Conform de NZa-beleidsregel 2 zijn kapitaallasten buiten beschouwing gelaten in de toerekening van kosten aan verschillende zorgprestaties; Als in de rapportage wordt gesproken over brutomarge, dan wordt bedoeld het verschil tussen de werkelijke kosten en de (maximaal) aanvaardbare kosten (beleidsregelwaarde) van de zorgprestatie. Wat betreft de orders betekent dit dat de kosten per order vergeleken zijn met een vast ordertarief, het maximale ordertarief volgens de Tarieflijst Instellingen (beleidsregel CI-1044 voor 2008 en CI-1094 voor 2009). De werkelijke kosten zijn in het onderzoek aangesloten op de financiële administratie/jaarrekening van de huisartsenlaboratoria; Er heeft geen correctie op de ordertarieven (sluittarieven) plaatsgevonden voor te verrekenen bedragen uit voorgaande jaren en eventuele vermogensopbouw. De gegevens over de orderopbrengsten kennen hierdoor enige vervuiling, maar de gevolgen hiervan zijn gering, omdat bij de berekening van de brutomarge de toegerekende kosten vergeleken worden met de maximaal aanvaardbare kosten en niet met het sluittarief; Analyse en resultaten zijn uitgevoerd en weergegeven op het niveau van productgroepen. Toerekening van kosten naar onderliggende individuele zorgprestaties bleek niet of slecht mogelijk bij een deel van de onderzoekspopulatie, waardoor gegevens op individuele zorgprestaties niet betrouwbaar zijn; 2 Beleidsregel BR/CU-2014 Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 8 van 86
Een aantal centra bleek tijdens de diepteonderzoeken niet in staat om een zuivere toerekening naar thuisafnamen te maken, waardoor de kosten per thuisafname niet betrouwbaar zijn. Om die reden zijn de kosten en opbrengsten van thuisafnamen opgenomen in de totale kosten en opbrengsten van orders en niet afzonderlijk geanalyseerd; Als sprake is van buiten-wmg-productie in de stichting, zijn de kosten gecorrigeerd voor de buiten- WMG-opbrengsten minus de marge die erop wordt gemaakt; Het jaar 2009 is als uitgangspunt genomen, omdat dit het meest recente jaar is waarover gegevens beschikbaar zijn. Relevante ontwikkelingen die na de onderzoeksperiode (2008-2009) hebben plaatsgevonden, vallen buiten de reikwijdte van dit onderzoek. Om trends te kunnen signaleren zouden meer longitudinale data nodig moeten zijn. Beeld van de onderzoekspopulatie Het belangrijkste kenmerk van de onderzoekspopulatie is dat deze een grote variëteit kent wat betreft omvang, structuurkenmerken en productmix. In totaal is er door de huisartsenlaboratoria in de onderzoekspopulatie in 2009 157,8 miljoen euro aan opbrengsten gegenereerd uit WMG-zorgprestaties. In 2009 zijn er door de centra in totaal 3,6 miljoen afnamen gedaan en 26,3 miljoen analyses uitgevoerd. Klinisch chemische onderzoeken maken het grootste aandeel van de productie uit (bijna 60%). Kostentoerekening naar zorgprestaties De huisartsenlaboratoria beschikken niet over een uniform kostentoerekeningsmodel; administraties zijn daar niet op ingericht. Echter, in het onderzoek is de kostentoerekening naar zorgprestaties wel op een uniforme methode gebeurd. Kostentoerekeningen hebben plaatsgevonden naar eigen inschatting van de centra, waarbij de onderzoekers de redelijkheid van de gemaakte keuzes hebben getoetst en hebben gelet op vergelijkbaarheid tussen de instellingen. Uitgangspunt bij de kostentoerekening is de kostenplaatsenadministratie van het laboratorium. Op basis van de kostensoort/kostenplaats-combinatie is het goed mogelijk om directe kosten toe te rekenen aan hoofdcategorieën order, klinisch chemisch onderzoek, microbiologisch onderzoek, beeldvormende diagnostiek en functieonderzoeken. De indirecte kosten (overhead) zijn veelal volgens de opslagmethode naar rato van de omvang van de directe kosten per kostenplaats verdeeld over de bovengenoemde directe kostenplaatsen. In het vervolg van de rapportage wordt dit de transfer van indirecte kosten genoemd. Dit betekent dat orderkosten en analysekosten (zorgproducten) indirecte kosten toegerekend krijgen. Alleen in die gevallen dat er toch een min of meer directe relatie lag tussen overheadkosten en directe kosten is van de bovengenoemde opslagmethode naar rato afgeweken. Na toerekening (transfer) van de indirecte kosten resteert een kostenallocatie van werkelijke kosten aan order en analyse (hoofdgroepen zorgproducten). Deze toegerekende werkelijke kosten kunnen Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 9 van 86
geconfronteerd worden met de productieopbrengsten, ook op het niveau van order en analyse (hoofdgroepen zorgproducten). De meeste laboratoria zijn niet in staat op de toegerekende werkelijke kosten verder te alloceren aan specifieke zorgproducten. Om tot deze allocatie te komen, is per product inzicht nodig in de bestede manuren en machine-uren in tijd. Deze informatie ontbreekt in veel gevallen, waardoor het tevens niet haalbaar is om tot een eenduidig kostentoerekeningsmodel te komen.. Over- en onderdekking per productgroep De belangrijkste resultaten uit het onderzoek zijn: Het vaste ordertarief 3 ligt dichtbij de gemiddelde en mediane toegerekende kosten per order; Bij de meeste laboratoria is er een overdekking van de kosten op de klinisch chemische onderzoeken. Als de laboratoria die deze onderzoeken uitbesteden buiten beschouwing worden gelaten, varieert deze overdekking tussen de 18% en 57%; Met betrekking tot microbiologische onderzoeken, beeldvormende diagnostiek en medischspecialistische diagnostiek zijn de resultaten meer divers, maar gemiddeld gezien: o Is er een overdekking op de microbiologische onderzoeken; o En een onderdekking op de beeldvormende en medisch-specialistische diagnostiek; Bij de meeste laboratoria is er een onderdekking op de overige onderzoeken; Over alle zorgprestaties in totaal zijn de werkelijke kosten lager dan de totaal aanvaardbare kosten. Op totaalniveau is er dus een overdekking, als voor alle instellingen het sluittarief gelijk zou zijn aan het vaste ordertarief. Dat geldt voor alle centra in de onderzoekspopulatie. Scenario s Om de effecten van mogelijke tariefsaanpassingen inzichtelijk te krijgen, zijn scenarioanalyses uitgevoerd. De resultaten uit de scenarioanalyses kunnen als volgt worden samengevat: De mate waarin een tariefaanpassing effect heeft op een instelling, is afhankelijk van de oorspronkelijke brutomarge die een instelling op het type verrichting haalt. Dit zorgt ervoor dat een tariefverlaging een grotere spreiding in brutomarges als gevolg heeft en een tariefverhoging een afname in de spreiding veroorzaakt; Bij klinisch chemische onderzoeken blijft tot een tariefdaling van 18% het tarief voor alle centra toereikend om de kosten voor dit type onderzoek te dekken, als centra die de laboratoriumonderzoeken uitbesteden buiten beschouwing worden gelaten. Tot en met een tariefdaling van 35% heeft nog meer dan de helft van de centra die zelf laboratoriumonderzoeken uitvoeren een positieve totale brutomarge bij een vast ordertarief; Wat betreft beeldvormende diagnostiek kennen de centra een grote spreiding in de kosten. Zelfs bij een aanzienlijke tariefstijging van 40% tot 50% is het tarief nog niet voor alle centra toereikend om de kosten te dekken. Op basis van de resultaten van het onderzoek lijken schaalvoordelen mogelijk bij dit 3 Maximale ordertarief volgens de Tarieflijst Instellingen (beleidsregel CI-1044 voor 2008 en CI-1094 voor 2009) Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 10 van 86
type onderzoek en zijn het vooral centra met relatief lage opbrengsten die het meest tekortkomen op het tarief; Ook voor medisch-specialistische diagnostiek ligt een tariefverhoging voor de hand. Vanaf een tariefverhoging van ongeveer 24% zal het tarief voor meer dan de helft van de instellingen toereikend zijn. Onderzoek bij ziekenhuislaboratoria Er is binnen deze onderzoeksopdracht geen kostenonderzoek uitgevoerd voor de eerstelijnsdiagnostiek onder ziekenhuizen. De voornaamste reden dat de opdrachtgever hiervoor heeft gekozen is dat een partieel kostenonderzoek bij ziekenhuizen lastig uitvoerbaar is, doordat eerstelijnsdiagnostiek binnen een ziekenhuis niet geïsoleerd uitgevoerd wordt 4. Er is een kwalitatief onderzoek uitgevoerd bij een beperkt aantal algemene ziekenhuizen, met verschillende kenmerken, met als hoofddoel het nagaan van alternatieve onderzoeksmogelijkheden om de opbrengsten van ziekenhuizen uit de eerstelijnsdiagnostiek te relateren aan de feitelijke kosten van zorgproducten. Uit de gesprekken is een generiek beeld naar voren gekomen dat ziekenhuislaboratoria kostprijzen berekenen en beschikbaar hebben van de diagnostische verrichtingen, maar daarbij geen onderscheid maken tussen de eerste- en de tweedelijn. De toerekening van kosten aan zorgproducten vindt bovendien voornamelijk plaats op basis van productievolume- en tariefverhoudingen. De kostprijzen van de diagnostische verrichtingen van ziekenhuizen laten zich moeilijk vergelijken met de tarieven van de eerstelijnsdiagnostiek, onder andere omdat ziekenhuizen een andere overheadstructuur hebben dan huisartsenlaboratoria en omdat ziekenhuizen te maken hebben met beschikbaarheidskosten en mogelijk een productmix met meer (dure) laag volume diagnostiek. Wel is het zo dat ook bij de ziekenhuizen de klinisch chemische onderzoeken het grootste aandeel van de opbrengsten uitmaken. De eerstelijnsdiagnostiek valt voor ziekenhuizen buiten de Diagnose Behandel Combinatie (DBC) en is een directe opbrengstenpost; de geïnterviewde ziekenhuizen gaven dan ook aan iedere tariefverlaging op klinische chemie nagenoeg één-op-één in de exploitatie te zullen ervaren. 4 Zie tevens de brief van de NZa aan het ministerie van VWS d.d. 3 juni 2010 (kenmerk 10D0019545). Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 11 van 86
C 1 Inleiding 1.1 Achtergrond en aanleiding In Nederland wordt in 23 zelfstandige huisartsenlaboratoria onderzoek gedaan bij patiënten op verzoek van huisartsen, zonder tussenkomst van de medisch-specialist in de tweedelijn. Dit betreft grotendeels laboratoriumonderzoek, maar ook functieonderzoeken worden veelvuldig voor deze eerstelijnspatiënten verricht. Daarnaast wordt dergelijk onderzoek ook in bijna alle ziekenhuizen uitgevoerd. Veelal zijn de zelfstandige centra meer decentraal georiënteerd dan de ziekenhuizen. Er zijn de zogenoemde prikpunten rondom de centrale vestiging in wijken en omliggende gemeenten en er worden meer huisbezoeken afgelegd. De tarieven en beleidsregelwaarden voor de eerstelijnsdiagnostiek zijn sinds 1996 niet herijkt. De volumes van onderzoeken zijn sinds het vaststellen van de beleidsregelwaarden in 1996 sterk gestegen door een toenemende vraag en meer aanbod. De kosten zijn door efficiëntere werkwijzen relatief minder gestegen. De beleidsregels zijn sinds 1996 niet meer geactualiseerd, waardoor de beleidsregelwaarden naar verwachting niet passend zijn. Dit vormt de aanleiding om een kostenonderzoek voor de eerstelijnsdiagnostiek uit te voeren. 1.2 Doelstellingen van het onderzoek Het doel van het onderzoek is om de structuurkenmerken, kosten, opbrengsten en productie van eerstelijnsdiagnostiek over de jaren 2008 en 2009 in kaart te brengen. De gegevensverzameling en - analyse hebben als doel de NZa informatie te geven, om de tarieven (en beleidsregelwaarden) van eerstelijnsdiagnostiek te kunnen onderbouwen en herijken. Het kostenonderzoek moet de opmaat vormen voor een tariefherijking, en mogelijk, op langere termijn, een aangepaste bekostigingssystematiek: van aanbodgerichte bekostiging naar functionele bekostiging. De opdrachtomschrijving luidde als volgt: Voer een kostenonderzoek voor de eerstelijnsdiagnostiek uit bij huisartsenlaboratoria en enkele (algemene) ziekenhuizen over de jaren 2008-2009. De opdrachtgever heeft de focus en afbakening voor het kostenonderzoek als volgt bepaald: De focus van het onderzoek ligt op de klinisch chemische onderzoeken en de (in termen van kostenomvang) belangrijkste functieonderzoeken die door de huisartsenlaboratoria worden geleverd; Het onderzoek wordt voornamelijk bij huisartsenlaboratoria uitgevoerd. Daarnaast dienen ook enkele ziekenhuizen in het onderzoek te worden betrokken. De opdracht omvat drie aspecten: 1. Voer een dataverzameling en -analyse uit; 2. Doe voorstellen voor een kostentoerekeningsmodel; 3. Lever een rapportage en databestand op. Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 13 van 86
Tevens is in overleg met de opdrachtgever besloten dat scenarioanalyses uitgevoerd worden om inzicht te geven in de effecten van mogelijke tariefaanpassingen. 1.3 Onderzoeksverantwoording In bijlage A is de onderzoeksopzet van dit kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek omschreven. Een aantal punten uit deze onderzoeksopzet, die relevant zijn bij de interpretatie van de resultaten, wordt in deze paragraaf uitgelicht. Zoals ook in paragraaf 1.3.1 wordt toegelicht, geeft het onderzoek ondanks een aantal geplaatste kanttekeningen wel een goed representatief beeld van eerstelijns diagnostiek bij eerstelijns diagnostische centra. 1.3.1 Zeer kleine, maar representatieve, onderzoekspopulatie In Nederland zijn er 23 eerstelijns diagnostische centra, waarvan er 14 zijn meegenomen in de analyses (zie bijlage A, paragraaf A1). Dit is een zeer kleine onderzoekspopulatie, echter alsnog meer dan de helft van de totale populatie van huisartsenlaboratoria in Nederland is erin opgenomen. De resultaten geven een representatief beeld van de werkelijke structuurkenmerken, productie, kosten en opbrengsten van alle huisartsenlaboraria in Nederland. De uitgevallen uitbestedende centra zijn namelijk zeer klein van omvang, en van de overige uitgevallen centra is het niet aannemelijk dat ze een afwijkende organisatiestructuur en daarmee samenhangende kosten en opbrengsten hebben (zie bijlage A, paragraaf A1). Het aandeel van de onderzoekspopulatie in de totale opbrengsten van de eerstelijns diagnostische verrichtingen die binnen de scope van het onderzoek vallen (zie paragraaf 1.3.3), uitgevoerd door zowel huisartsenlaboratoria als ziekenhuizen, is circa 35% 5. Dit aandeel is groter met betrekking tot klinisch chemische onderzoeken, maar kleiner wat betreft beeldvormende en medisch specialistische diagnostiek. Ten aanzien van de totale eerstelijns diagnostiek in Nederland is de representativiteit van het onderzoek beperkter, aangezien niet de gehele eerstelijns diagnostiek binnen de scope van het onderzoek valt (zie paragraaf 1.3.3.) en ziekenhuizen mogelijk een afwijkende productmix hebben ten opzichte van de huisartsenlaboratoria (zie hoofdstuk 4). 1.3.2 Vijf centra in de onderzoekspopulatie hebben de laboratoriumonderzoeken uitbesteed Er zijn vijf centra in de onderzoekspopulatie die de laboratoriumonderzoeken (klinisch chemische en microbiologische onderzoeken) hebben uitbesteed, veelal aan een ziekenhuislaboratorium. Deze eerstelijns diagnostische centra, die relatief klein zijn, doen dan meestal de afname en voeren de logistiek en service rondom de order uit, waarna zij het afgenomen materiaal naar een (ziekenhuis)laboratorium 5 De opbrengsten door ziekenhuislaboratoria zijn gebaseerd op gegevens van 2008 uit het DBC-Informatiesysteem (DIS). In totaal hebben de ziekenhuizen in 2008 circa 279 miljoen euro gedeclareerd 2008 op de betreffende verrichtingen. NB: er zijn in DIS helaas nog geen gegevens beschikbaar uit recentere jaren, omdat recentere gegevens nog niet geheel aangeleverd en/of verwerk zijn. Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 14 van 86
brengen. Deze centra declareren het tarief voor zowel de order als de analyse bij de zorgverzekeraar en betalen een onderling overeengekomen tarief aan het laboratorium dat de analyses uitvoert. Andere typen onderzoeken, zoals beeldvormende en medisch-specialistische diagnostiek, voeren de centra wel zelf uit. Om de onderzoekspopulatie niet verder te beperken, zijn deze vijf centra wel meegenomen in de analyses, ondanks het feit dat zij een wat andere bedrijfsvoering kennen. In de rapportage wordt in de toelichtende teksten op de figuren en tabellen aangegeven als de centra afwijken van de overige centra in de onderzoekspopulatie. 1.3.3 Niet alle eerstelijns diagnostische verrichtingen vallen binnen de scope van het onderzoek Niet alle typen zorgprestaties die onder eerstelijnsdiagnostiek vallen, vallen ook binnen de scope van dit onderzoek. Het onderzoek beperkt zich op verzoek van de opdrachtgever tot klinisch chemische onderzoeken, microbiologische onderzoeken en de in termen van productieomvang meest belangrijke beeldvormende en medisch-specialistische diagnostiek die door huisartsenlaboratoria worden uitgevoerd. Dit betekent dat buiten de scope van het onderzoek vallen: Pathologie; Diagnostische verrichtingen in het kader van de M&I-module bij huisartsen; Nucleair geneeskundige onderzoeken; Overige beeldvormende diagnostiek: röntgenonderzoek, MRI, CT-scan. Deze typen onderzoeken zijn in het onderzoek meegenomen onder de categorie overig, om het mogelijk te maken een aansluiting bij de totale kosten en opbrengsten uit de jaarrekening van een huisartsenlaboratorium te maken. 1.3.4 Kapitaallasten zijn buiten beschouwing gelaten Volgens de NZa-beleidsregel (Beleidsregel BR/CU-2014) zijn de order-, analyse- en onderzoekstarieven dekkend voor loonkosten, materiële kosten en afschrijving van inventarissen, maar zij dekken niet de kapitaallasten van huisvesting. Kapitaallasten zijn hierbij gedefinieerd als de met de locatie(s) verbonden afschrijvingskosten, rentekosten en huur 6. In de toerekening van kosten aan verschillende zorgprestaties zijn om die reden de kapitaallasten buiten beschouwing gelaten. 1.3.5 Brutomarge betekent verschil tussen werkelijke kosten en aanvaardbare kosten Als in deze rapportage gesproken wordt over brutomarge op een zorgproduct, dan wordt bedoeld het verschil tussen de werkelijke kosten per zorgprestatie, op basis van toegerekende kostensoorten, en de (maximaal) aanvaardbare kosten (beleidsregelwaarde). Zoals hiervoor aangegeven, blijven de kapitaallasten daarbij buiten beschouwing. Voor alle zorgprestaties zijn de aanvaardbare kosten gelijk aan het tarief maal de omvang van de productie van de zorgprestatie. Met uitzondering van de orders zijn de 6 Afschrijvingskosten van inventarissen vallen dus niet onder deze definitie van kapitaallasten en worden wel gedekt door de tarieven. Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 15 van 86
aanvaardbare kosten daarmee altijd gelijk aan de opbrengsten die het centrum heeft voor de betreffende zorgprestaties. 7 Voor de orders geldt niet dat de aanvaardbare kosten altijd gelijk zijn aan de orderopbrengsten die het centrum heeft. Wat betreft de orders zijn de aanvaardbare kosten gelijkgesteld aan het maximale ordertarief volgens de Tarieflijst Instellingen (beleidsregel CI-1044 voor 2008 en CI-1094 voor 2009 - in het vervolg van het rapport benoemd als vast ordertarief ) 8. Deze is niet gelijk aan de opbrengsten die de huisartsenlaboratoria uit orders hebben, omdat de centra niet het vaste ordertarief ontvangen, maar een sluittarief dat wordt gebruikt om de begroting van de centra sluitend te krijgen. De totale werkelijke kosten alsmede de gerealiseerde productieopbrengsten (die beide de basis zijn voor de brutomarge per zorgproduct) zijn in het onderzoek per laboratorium aangesloten op de financiële administratie/jaarrekening van het huisartsenlaboratorium. 7 Dit geldt vóór verrekening van exploitatieverschillen. Binnen de systematiek van begrotingsfinanciering bij huisartsenlaboratoria geldt daarbij dat, indien de werkelijke kosten lager zijn dan de maximaal aanvaardbare kosten voor de totale productie, de omzet wordt afgeroomd tot het niveau van de werkelijke kosten. Indien de werkelijke kosten hoger zijn dan de maximaal aanvaardbare kosten, worden maximaal de aanvaardbare kosten vergoed. 8 De parameterwaarden die in de begrotingsformulieren gebruikt worden voor de berekening van de maximaal aanvaardbare kosten kunnen per instelling mogelijk afwijken van het vaste ordertarief zoals dat in deze rapportage gebruikt wordt. Ten behoeve van de bekostiging van de huisartsenlaboratoria worden de aanvaardbare kosten in het begrotingsformulier namelijk gecorrigeerd voor de deconcentratiegraad, als deze lager dan 76% is. Echter, dit is op het grootste deel van de centra in de onderzoekspopulatie (9 van de 14) niet van toepassing, omdat zij een deconcentratiegraad hebben die 76% of hoger is. Voor deze centra gelden de maximumparameterwaarden. Het vaste ordertarief geeft hiervoor een goede indicatie. Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 16 van 86
1.3.6 Geen correctie op ordertarieven voor te verrekenen bedragen en vermogensopbouw De ordertarieven van huisartsenlaboratoria zijn zo vastgesteld dat deze de begroting van de huisartsenlaboratoria sluiten en de (maximaal aanvaardbare) kosten gedekt worden. Dit betekent dat eventuele verrekeningen uit voorgaande jaren en de mogelijkheid die verzekeraars aan de centra bieden om vermogen op te bouwen 9 van invloed zijn op het ordertarief. Het is echter niet eenvoudig te duiden wat de omvang van deze verrekeningen is, omdat (1) de verrekeningen in veel gevallen in de kosten op het begrotingsformulier gecorrigeerd worden en omdat (2) het sluittarief niet negatief kan worden, waardoor verrekeningen die hoger zijn dan het ordertarief maal het aantal orders veelal via een correctie op de kosten opgenomen worden. Dit betekent dat er enige vervuiling in de orderopbrengsten zit en soms ook in de administratie van de kosten. Daar waar mogelijk zijn deze kosten geëlimineerd voordat deze werden toegerekend aan zorgprestaties. De vervuiling van het sluittarief kent overigens slechts geringe gevolgen, want daar waar analyses worden gedaan naar de brutomarge op zorgproducten, worden toegerekende kosten vergeleken met aanvaardbare kosten (vast ordertarief) en niet met het sluittarief (zie paragraaf 1.3.2). 1.3.7 Analyse en resultaten op het niveau van productgroepen In de beginfase van het onderzoek bleek dat de meeste centra slecht of niet in staat zijn om een kostentoerekening naar het niveau van individuele zorgprestaties te doen (zie ook paragraaf 2.2). Een analyse op individuele zorgprestaties zou daarom geen betrouwbare resultaten opleveren. Om die reden is in overleg met de opdrachtgever besloten om de analyse op het niveau van productgroepen uit te voeren. De definiëring van de productgroepen is tot stand gekomen na overleg met een expertgroep uit de sector van zelfstandige huisartsenlaboratoria. Er is daarbij grotendeels aangesloten bij de Tarieflijst Instellingen. Deze rapportage zal dan ook alleen resultaten op productgroepniveau bevatten. 1.3.8 Geen zuivere toerekening naar thuisafnamen Het tarief voor thuisafnamen dekt alleen de extra kosten die gemoeid zijn met een afname aan huis (onder andere tijdsbesteding en vervoerskosten). Tijdens de diepteonderzoeken bleek dat niet elk centrum in staat is om de toerekening naar thuisafnamen zuiver te maken en dat is een reden dat de toegerekende kosten naar thuisafnamen een grote spreiding kennen. Dit is te zien in tabel 1.1 en figuur 1.1. De kosten en opbrengsten voor thuisafnamen zijn om die reden opgenomen in de totale kosten en opbrengsten voor orders en niet afzonderlijk geanalyseerd. 9 Hoewel dit strijdig lijkt met de beleidsregel, is uit de onderzoeken gebleken dat zorgverzekeraars de laboratoria soms de mogelijkheid bieden om vermogen op te bouwen. Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 17 van 86
Tabel 1.1 Kosten toegerekend aan thuisafnamen 2008 2009 N 14 14 Gemiddelde 25,25 18,09 Minimum 7,94 6,57 Eerste kwartiel 11,26 9,54 Mediaan 14,76 14,94 Derde kwartiel 23,15 21,74 Maximum 126,93 46,98 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 Kosten en opbrengsten voor thuisafnamen 2009 Toegerekende indirecte kosten per thuisafname Toegerekende directe kosten per thuisafname Thuisafnametarief 2009 40,00 20,00 - Figuur 1.1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Alle centra gerangschikt naar omvang van de totale toegerekende kosten per thuisafname in 2009 1.3.9 Bij buiten-wmg-productie kosten gecorrigeerd voor de buiten-wmg-opbrengsten minus de marge die erop wordt gemaakt Een aantal instellingen heeft de WMG en de buiten-wmg-productie ondergebracht in dezelfde rechtsvorm. Voor deze instellingen is het lastig om de kosten uit te splitsen naar kosten gemaakt voor de WMG productie en kosten gemaakt voor de buiten-wmg-productie. De kosten zijn daarom als volgt achteraf gecorrigeerd: Gecorrigeerde kosten = Totale kosten -/- (opbrengsten uit buiten-wmg * (1- marge buiten-wmg)). Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 18 van 86
In de uitvraag hebben de centra zelf aangegeven welke marge zij op buiten-wmg-productie maken; deze varieert tussen de 0 en 20%. Overigens dient opgemerkt te worden dat de centra die de buiten-wmgproductie in een afzonderlijke rechtsvorm hebben ondergebracht, zelf een keuze hebben gemaakt voor de verdeling van de kosten. Er is geen zicht op de wijze waarop deze toerekening van kosten aan buiten- WMG-productie is gedaan. 1.3.10 Het jaar 2009 als uitgangspunt genomen Omdat 2009 het meest recente jaar is waarover gegevens beschikbaar waren op het moment van onderzoeken, is dit jaar in de (scenario)analyse als uitgangspunt genomen. De jaren 2008 en 2009 zijn onderzocht en zo veel mogelijk beide in beschouwing genomen. Er zijn echter een aantal figuren en tabellen die slechts op één jaar betrekking hebben. Deze hebben dan altijd betrekking op 2009, net zoals de scenarioanalyses. Relevante ontwikkelingen die na de onderzoeksperiode (2008-2009) hebben plaatsgevonden, vallen buiten de reikwijdte van dit onderzoek. Slechts het beschouwen van het jaar 2009 is een smalle basis om conclusies op te baseren, zeker gezien het feit dat de sector voortdurend in ontwikkeling is. Om trends te kunnen signaleren zijn meer longitudinale data nodig. Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 19 van 86
C 2 Resultaten van het onderzoek onder eerstelijns diagnostische centra Dit hoofdstuk bevat de resultaten van het gegevensonderzoek onder huisartsenlaboratoria. Hierbij wordt onderscheid gemaakt naar zes verschillende typen zorgprestaties: Laboratoriumorders (afname, logistiek en service); Klinisch chemische laboratoriumonderzoeken; Microbiologische laboratoriumonderzoeken; Beeldvormende diagnostiek (onder andere echografie en duplexonderzoeken); Medisch-specialistische diagnostiek (onder andere fundusfotografie, cardiale echo, longfunctieonderzoek, ECG en DEXA-meting); Overige onderzoeken. De eerste paragraaf van dit hoofdstuk geeft in het kort een beeld van de eerstelijns diagnostische centra in de onderzoekspopulatie. Vervolgens is in de tweede paragraaf een kwalitatieve beschrijving gegeven van de wijze waarop verschillende kostensoorten zijn toegewezen aan verschillende kostenplaatsen. Paragraaf 2.3 bevat een overzicht van de totale directe en indirecte kosten in relatie tot de totale opbrengsten per hoofdcategorie zorgprestaties. Vervolgens worden in paragraaf 2.4 de brutomarges per type verrichting (over- en onderdekking) tussen de instellingen vergeleken. Bijlagen B en C bevatten verdiepende gegevens over structuurkenmerken, opbrengsten en kosten van de eerstelijns diagnostische centra. 2.1 Eerstelijns diagnostische centra in Nederland In Nederland zijn er in totaal negentien eerstelijns diagnostische centra, waarvan er veertien in de onderzoekspopulatie van dit onderzoek zijn opgenomen (zie bijlage A, paragraaf A1). Deze paragraaf geeft een korte beschrijving van de omvang en structuurkenmerken van deze centra. Bijlage B bevat verdiepende informatie hierop in verschillende figuren en tabellen. Spreiding in Nederland De eerstelijns diagnostische centra, die allen stichting als statutaire organisatievorm hebben, zijn gevestigd in veel delen van Nederland. De centra zijn het best vertegenwoordigd in Noord-Holland, Zuid- Holland en Noord-Brabant. De centra zijn zowel in stedelijk als niet-stedelijk gebied gevestigd. Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 21 van 86
Kengetallen De eerstelijns diagnostische centra in de onderzoekspopulatie hebben in totaal in 2009 3,6 miljoen afnamen gedaan en 26,3 miljoen analyses uitgevoerd. Dat betekent dat er gemiddeld 7,2 analyses per order worden uitgevoerd. De meeste afnamen vinden decentraal plaats, de centra in de onderzoekspopulatie beschikken in totaal over circa 1.200 prikpunten. Daarnaast hebben een aantal centra nog een laboratorium, diagnostisch steunpunt en/of frontoffice. In totaal zijn er circa 1.900 fte werkzaam bij de eerstelijns diagnostische centra, dat zijn voornamelijk prikkers en analisten. Productie In totaal is er door de huisartsenlaboratoria in de onderzoekspopulatie in 2009 157,8 miljoen euro aan opbrengsten gegenereerd uit WMG-zorgprestaties. Tabel 2.1 geeft een overzicht van het aantal centra dat de verschillende typen verrichtingen in 2009 heeft uitgevoerd en de totale opbrengsten van de onderzoekspopulatie. Alle centra in de onderzoekspopulatie declareren klinisch chemische laboratoriumonderzoeken en de opbrengsten hieruit hebben ook het grootste aandeel in de totale opbrengsten; gemiddeld bijna 60%. Het grootste deel van deze onderzoeken valt in de laagste tariefklassen; gemiddeld wordt 96% van de opbrengsten behaald uit klinische chemische onderzoeken die in de klassen 1 t/m 11 vallen. Overigens beschikt niet elk centrum zelf over een laboratorium waar de laboratoriumanalyses uitgevoerd kunnen worden. Vijf van de veertien centra hebben de laboratoriumfunctie uitbesteed. In de meeste gevallen voeren zij dan alleen de logistiek en service rond de order uit en laten zij de analyses uitvoeren in een ziekenhuis, waarvoor de centra een onderling afgesproken vergoeding aan het ziekenhuis betalen. Met uitzondering van één centrum voeren alle centra in de onderzoekspopulatie ook medischspecialistische diagnostiek uit. Het aandeel van dit type onderzoek in de totale opbrengsten is gemiddeld 7%. De meest voorkomende onderzoeken binnen deze productgroep zijn fundusfotografie, (Holter) ECG s en longfunctieonderzoeken. Beeldvormende diagnostiek wordt door acht van de veertien centra in de onderzoekspopulatie uitgevoerd. De beeldvormende diagnostische verrichtingen die het vaakst door de eerstelijns diagnostische centra worden gedeclareerd zijn echografie van de buikorganen en echografie à-vue in verband met zwangerschap. Beeldvormende diagnostische verrichtingen vormen gemiddeld slechts 3% van de totale opbrengsten. Ten slotte maken ook microbiologische onderzoeken onderdeel uit van het onderzoek (12% van de totale opbrengsten). Er zijn negen centra die dit type analyse uitvoeren. Hierbij wordt het meest gedeclareerd voor onderzoeken die in de middelste tariefklassen vallen (tariefklassen 5, 8, 9, 10, 12 en 13). Maar de meeste centra voeren niet alleen WMG-zorgprestaties uit. Gemiddeld bestaat 11% van de totale opbrengsten van de stichtingen uit buiten-wmg-opbrengsten. Bovendien zijn er ook centra die buiten- WMG-opbrengsten in een andere rechtsvorm hebben ondergebracht. Tevens hebben negen van de zestien centra naast een laboratorium ook een trombosedienst. Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 22 van 86
Orders Overzicht WMG-zorgprestaties Aantal instellingen dat type verrichting uitvoert Totale opbrengsten in de onderzoekspopulatie 14 22.115.000 Laboratoriumonderzoeken Thuisafnames Klinische chemie / hematologie / infectieserologie 14 2.939.000 14 92.733.000 Microbiologie 9 19.147.000 Overig 3 1.911.000 Totaal 14 113.791.000 Beeldvormende diagnostiek 8 4.084.000 Medisch-specialistische diagnostiek Overig Totaal 13 12.781.000 4 2.074.000 14 157.784.000 Tabel 2.1 Grote verscheidenheid in omvang van de centra Het belangrijkste kenmerk van de onderzoekspopulatie is dat er grote verschillen zijn in de omvang van de eerstelijns diagnostische centra in Nederland. De totale opbrengsten op WMG-zorgprestaties van 157,8 miljoen euro zijn niet gelijk verdeeld over de centra. Het grootste centrum is met WMG-opbrengsten van ruim 20 miljoen euro ruim tien maal zo groot als het kleinste centrum, dat opbrengsten van 2 miljoen euro heeft. Een even zo grote of nog grotere spreiding is er in het aantal vestigingen, dat varieert tussen de 21 en 281, en het aantal fte dat werkzaam is bij de centra, variërend tussen de 12 en bijna 300. Wijze van afname en aantal analyses per order Meer dan de helft van de centra heeft een deconcentratiegraad van 80% of hoger. Dit betekent dat bij deze centra het grootste deel van de afnamen plaatsvindt op de zogeheten prikpunten en niet op de locatie van het laboratorium. Tevens vindt gemiddeld 9% van het totaalaantal afnamen bij de patiënt aan huis plaats. Zoals hierboven aangegeven, kent de onderzoekspopulatie een grote spreiding wat betreft omvang. Dat geldt ook voor het aantal analyses dat per jaar door de centra wordt uitgevoerd. Dat aantal varieert tussen de 200.000 en ruim 4,2 miljoen. Meer opvallend is dat ook het aantal analyses dat gemiddeld per order wordt uitgevoerd sterk varieert tussen de centra. Er zijn centra die gemiddeld zes analyses per order uitvoeren, maar twee centra voeren gemiddeld zelfs rond de negen analyses uit per keer dat bloed of urine wordt afgenomen. Voor deze grote verschillen is geen eenduidige verklaring te geven; wel geeft een aantal centra aan bij huisartsen aan te sturen op een beperking van het aantal aanvragen per order. Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 23 van 86
2.2 Kostentoerekening naar zorgprestaties De eerstelijns diagnostische centra beschikken niet over een uniform kostentoerekeningsmodel, administraties zijn daar niet op ingericht. Echter, in het onderzoek is bij elk centrum wel dezelfde methodiek gehanteerd. Kostentoerekeningen hebben plaatsgevonden naar eigen inschatting van de centra, waarbij de onderzoekers de redelijkheid van de gemaakte keuzes hebben getoetst en hebben gelet op vergelijkbaarheid tussen de instellingen. Uitgangspunt bij de kostentoerekening is de kostenplaatsenadministratie van het laboratorium. Een kostenplaatsenadministratie is een dimensie binnen de grootboekadministratie waarbij kostensoorten (zoals personeelkosten, huisvestingskosten, materiaalinkoop) op transactieniveau zijn toegerekend aan de verschillende organisatorische afdelingen (kostenplaatsen), zoals afdeling Orderwerking, klinisch chemisch laboratorium, Finance & Control et cetera). Op basis van de kostensoort/kostenplaatscombinatie is het goed mogelijk de verschillende kosten toe te rekenen aan de volgende hoofdcategorieën: Directe kosten Orderkosten Afname (met name. personeelkosten prikkers, huisvestingskosten prikpunten); Thuisafname; Servicekosten (onder andere orderadministratie/logistiek). Analyse Klinisch chemisch; Microbiologisch; Beeldvormend; Medisch-specialistisch (functieonderzoek); Overig. Indirecte kosten Overhead Directie/staf; Financiële administratie en control; Facilitair; Marketing; ICT; P&O. De indirecte kosten (overhead) zijn veelal volgens de opslagmethode naar rato van de omvang van de directe kosten per kostenplaats verdeeld over de verschillende directe kostenplaatsen. In het vervolg van de rapportage wordt dit de transfer van indirecte kosten genoemd. Dit betekent dat orderkosten en analysekosten (zorgproducten) indirecte kosten toegerekend krijgen. Alleen in die gevallen dat er toch een min of meer directe relatie lag tussen overheadkosten en directe kosten, is van de bovengenoemde opslagmethode afgeweken. Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 24 van 86
Na toerekening (transfer) van de indirecte kosten resteert een kostenallocatie van de werkelijke kosten aan order en analyse (op hoofdgroepen zorgproducten). Deze toegerekende werkelijke kosten kunnen geconfronteerd worden met de productieopbrengsten (ook op het niveau van order en analyse (op hoofdgroepen zorgproducten). De meeste laboratoria zijn niet in staat op de toegerekende werkelijke kosten verder te alloceren aan specifieke zorgproducten. Om tot deze allocatie te komen, is per product inzicht nodig in de bestede manuren en machine-uren in tijd. Deze informatie ontbreekt in veel gevallen, waardoor het tevens niet haalbaar is om tot een eenduidig kostentoerekeningsmodel te komen. Door confrontatie van de opbrengsten (productie x tarief) en de toegerekende werkelijke kosten wordt inzicht verkregen in de mate van onder- of overdekking van de kosten per productgroep. 2.3 Overzicht totale kosten en opbrengsten per zorgprestatie Tabel 2.1 geeft inzicht in de gemiddelde totale directe en indirecte kosten die zijn toegerekend aan de verschillende zorgprestaties 10. Met de transfer van indirecte kosten wordt bedoeld de verdeling van de indirecte kosten naar de verschillende directe kostenplaatsen, in dit geval de orders en verschillende typen onderzoeken (zie ook paragraaf 2.2). Gemiddeld over de onderzoekspopulatie zijn de totale kosten die voor WMG-zorgprestaties zijn gemaakt circa 10,5 miljoen euro (variërend van circa 1,8 mln. euro tot 20,2 mln. euro). Het grootste deel van deze kosten wordt logischerwijs gemaakt door het uitvoeren van klinisch chemische laboratoriumonderzoeken, omdat deze onderzoeken het grootste deel van de productie uitmaken. Gemiddeld maken de indirecte kosten 26% uit van de totale kosten. Er is echter wel een grote spreiding in dit percentage tussen de centra, zoals te zien is in figuur 2.1 en tabel 2.2. Totaal toegerekende directe kosten - Gemiddeld Gemiddelde kosten per zorgprestatie 2009 Transfer indirecte kosten - Gemiddeld Totale kosten inclusief indirecte kosten - Gemiddeld Aandeel indirecte kosten in totale kosten - Gemiddeld Totaal 7.820.116 2.707.580 10.527.696 26% Order 2.552.230 779.524 3.331.754 23% Klinisch chemische onderzoeken 3.335.841 833.682 4.169.523 20% Microbiologische onderzoeken 769.602 238.228 1.007.829 24% Beeldvormende diagnostiek 223.319 121.609 344.929 35% Medisch-specialistische diagnostiek 847.992 378.535 1.226.527 31% Overig 91.131 356.003 447.134 80% 10 Ten behoeve van de leesbaarheid van de tabel zijn alleen gemiddelden van het jaar 2009 weergegeven. Tabel 2.2 geeft meer inzicht in de spreiding van het aandeel indirecte kosten in de totale kosten in zowel 2008 als 2009. Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 25 van 86
Tabel 2.1 Aandeel indirecte kosten in de totale kosten (excl. kapitaallasten) 2008 2009 Gemiddelde 25% 26% Minimum 6% 6% Eerste kwartiel 16% 17% Mediaan 23% 24% Derde kwartiel 26% 28% Maximum 51% 55% Tabel 2.2 Aandeel indirecte kosten in de totale kosten (excl. kapitaallasten) 2008 en 2009 Aandeel indirecte kosten in de totale kosten 60% 50% 40% 30% 20% 10% 2008 2009 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Alle centra gerangschikt naar aandeel indirecte kosten in totale kosten in 2009 Figuur 2.1 De toegerekende kosten kunnen vergeleken worden met de opbrengsten, zodat inzicht verkregen wordt in de mate waarin de opbrengsten voldoende zijn om de kosten per zorgprestatie te dekken. Deze vergelijking vindt plaats in tabel 2.3. In de toegerekende kosten zijn ook de indirecte kosten die zijn toegewezen aan de zorgprestaties opgenomen. Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 26 van 86
Verschil tussen opbrengsten en kosten zorgprestaties 2009 Totaal toegerekende kosten (incl. indirect) - Gemiddeld Opbrengsten (o.b.v. sluittarief) - Gemiddeld Relatieve over- Absolute of onderdekking van verschil opbrengsten en opbrengsten op kosten - kosten - Gemiddeld Gemiddeld Totaal 10.527.696 11.270.274 742.578 7% Order 3.331.754 1.789.572-1.542.182-86% Klinisch chemische onderzoeken 4.169.523 6.623.757 2.454.235 37% Microbiologische onderzoeken 1.007.829 1.367.633 359.803 26% Beeldvormende diagnostiek 344.929 291.732-53.197-18% Medisch-specialistische diagnostiek 1.226.527 912.932-313.595-34% Overig 447.134 284.648-162.486-57% Tabel 2.3 Conform de financieringssystematiek van de eerstelijns diagnostische centra zouden de totale WMGopbrengsten de totale WMG-kosten exact moeten dekken (een relatieve over- of onderdekking op het totaal van 0%). Door afwijkingen in de productie ten opzichte van de begroting, door verrekeningen met voorgaande jaren en door de mogelijkheid die verzekeraars steeds meer aan de centra bieden om vermogen op te bouwen, zijn in 2009 de opbrengsten van de centra gemiddeld hoger dan de kosten. Deze positieve marge op het totaal wordt voornamelijk veroorzaakt door een overdekking van het tarief op de kosten bij klinisch chemische en microbiologische onderzoeken. De kosten van beeldvormende en medisch-specialistische diagnostiek en overige onderzoeken worden niet volledig gedekt door het tarief, maar deze typen verrichtingen vormen een relatief klein aandeel in de totale opbrengsten, waardoor het effect op het totaal gering is. De overdekking op laboratoriumonderzoeken wordt deels gecompenseerd door het sluittarief, dat gemiddeld ruim lager is dan de kosten die gemoeid zijn met orders. Deze onderdekking is zelfs 86%. Hoewel voor de onderzoekspopulatie in zijn geheel geldt dat in 2009 de opbrengsten hoger waren dan de kosten, geldt dat niet voor elk centrum. In 2009 waren er drie centra waarbij de werkelijke kosten de opbrengsten overstegen. De beschrijvende statistieken in tabel 2.4 laten zien dat er een spreiding tussen de centra is wat betreft de mate waarin de totale opbrengsten de totale kosten dekken. Als de aansluiting van de opbrengsten op de kosten over de jaren heen bekeken wordt, kan verwacht worden dat een overdekking in het ene jaar zorgt voor een aanpassing van de begroting en daarmee een aanpassing van het sluittarief, met als gevolg een lagere overdekking of zelfs een onderdekking in het daaropvolgende jaar. In de vergelijking tussen 2008 en 2009 zien wij dat echter niet terug; er zijn zelfs negen centra die een hogere overdekking hebben in 2009 dan in 2008. Dit blijkt ook als de gegevens over beide jaren in tabel 2.4 vergeleken worden. Mogelijk speelt de meer soepele opstelling van de verzekeraars wat betreft vermogensopbouw door huisartsenlaboratoria hierbij een rol. Tijdens de diepteonderzoeken gaf een aantal centra aan hier vanaf 2009 ruimte voor te krijgen. Rapportage Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek - mei 2011 27 van 86