Operatie Datum HIPEC procedure: Tijd tussen resectie primaire tumor en HIPEC: O Simultaan Indien simultaan, ga dan door naar benadering HIPEC procedure O < 10 dagen, namelijk: dagen O 5-8 weken, namelijk: weken Indien na 5-8 weken, specificeer reden van uitstel: O Postoperatief gecompliceerd beloop O Logistiek O Anders namelijk; Datum opname: Start snijden: : Uur Eind snijden: : Uur Epidurale anesthesie: O Ja O Nee Antibiotica profylaxe: Cefazoline (Kefzol) Metronidazol (Flagyl) Cefuroxim (Zinacef) Clindamycine (Dalacin) Anders namelijk; O Geen Pagina 1 van 5
Benadering HIPEC procedure? O Open O Laparoscopisch Indien laparoscopisch, specificeer: Aantal trocars: O 3 O 4 O Anders, namelijk: Positie van de trocars: Markeer ook: Linker boven kwadrant Rechter boven kwadrant Umbilicus Centrale onderkwadrant Linker onder kwadrant Rechter onder kwadrant Centrale boven kwadrant Conversie? O Ja O Nee Reden van conversie: Tijd conversie: : Uur Adhesies Problemen met openen van de buik? O Ja O Nee Adhesies? O Ja O Nee Mate: O Beperkt O Middelmatig O Uitgebreid Locatie adhesies: Dunne darm Buikwand t.h.v. litteken Links subfrenisch Resectievlak Pelvis Overig, nl: Dikkedarm Buikwand overig Perihepatisch Snijvlak mesenterium Omentum Pagina 2 van 5
Adhesiolyse verricht? O Ja O Nee Totale duur adhesiolysis: minuten Vul per adhesiolyse de volgende tabel in: Locatie adhesie waarvoor adhesiolysis plaats vond? Zühlke score: Grootte (cm2): Zühlke score: 1: filmy adhesions 2: stronger adhesions requiring some sharp dissection 3: dense vascularized adhesions requiring sharp dissection 4: extreme dense vascularized adhesions with high risk for organ damage during dissection Moeilijkheidsgraad (schaal 0-5) Serosaletsel? Tekenen van peritonitis carcinomatosa? O Ja O Nee HIPEC Systemische toediening fluorouracil en leucovorin? Leucovorin, specificeer: totale dosis: tijdstip toedienen: : Uur Fluorouracil, specificeer: totale dosis: tijdstip toedienen: : Uur Pagina 3 van 5
Start perfusie: : Uur Eind perfusie: : Uur Chemotherapeuticum: O Oxaliplatin, dosering: O Anders, namelijk: dosering: Lichaamstemperatuur en intraabdominale druk tijdens de perfusie (als gemeten): 0 min, C mm/hg 15 min, C mm/hg 30 min, C mm/hg Verlagen inflow temperatuur? O Ja O Nee Tijd: : (24-uurs klok) Aangepaste inflow temperatuur:, C Totaal perfusievolume? ml Drainplaatsing aan het einde van de procedure?: Zo JA, specificeer: O Ja O Nee Totaal bloedverlies: ml Pagina 4 van 5
PERoperatieve complicaties Een complicatie is een onbedoelde en ongewenste gebeurtenis of toestand tijdens of volgend op medisch specialistisch handelen, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade. Complicaties: (Meerdere antwoorden mogelijk) O Geen Bloeding, namelijk: Peroperatieve bloedtransfusie: O Nee O Ja, nl:packed cells Specifieke Interventie nodig? O Nee O Ja, nl: Dunne darmperformatie Dikke darmperformatie Anders, namelijk: Verklaring lokale onderzoeker Hierbij verklaar ik dat alle pagina s van dit CRFdeel (OPERATIE) op compleetheid en accuraatheid gecontroleerd zijn. Datum: Naam onderzoeker: Handtekening onderzoeker: Graag operatieverslag en CRF sturen naar Academisch medisch Centrum. T.a.v. C.E.L. Klaver, afdeling chirurgie G4 Postbus 22660 1100 DD Amsterdam Data entry Initialen data entry: Initialen controle data entry: Pagina 5 van 5