Anesthesie voor de oftalmische ingrepen. Dr. E. Van Gerven De fysiologie van de intraoculaire druk (IOD) Het oog is een sferische structuur met een rigide wand. Veranderingen in structuur geven automatisch verandering in de IOD. Een normale oogdruk schommelt tussen de 12 tot 20 mmhg. De IOD is afhankelijk van een aantal factoren nl. centraal veneuze druk, de arteriële bloeddruk en de ventilatie. Een tijdelijke drukstijging bij een normaal gezond oog blijft zonder gevolgen wanneer dit zich echter voordoet bij zwaar belaste patiënten kan dit leiden tot retinale ischemie met permanente visusstoornissen. Effect van Anesthetica op de IOD Volatiële anesthetica doen de IOD dalen vnl. via het mechanisme van daling van de arteriële bloeddruk en via het relaxerend effect van V.A. op de oogspieren met een betere afloop van oogvocht tot gevolg. Intraveneuze anesthetica werken op dezelfde manier als V.A. met uitzondering van ketamine dat de arteriële bloeddruk verhoogd en dus de IOD sterk verhoogd. Niet depolariserende spierrelaxantia hebben weinig tot geen effect op de IOD. Depolariserende curares zorgen voor een belangrijke toename van de druk in het oog. De extraoculaire spieren bevatten multipele neuro-musculaire juncties, herhaaldelijke depolarisatie door een depolariserend spierrelaxans veroorzaakt verlengde contractuur van de oogspieren met een verhoging van de IOD. Deze stijging in oogdruk kan implicaties hebben voor getraumatiseerde open oog wonden, voor oogdruk testen en voor strabisme chirurgie. De oculocardiale reflex Een druk rechtstreeks uitgevoerd op het oog of tractie op de oogspieren kan een cardiale arrythmie veroorzaken. Dit kan gaan van een bradycardie tot een sinusarrest. Dit fenomeen noemt met een oculocardiale reflex die via een tak van de Trigeminus een vagale reactie uitlokt! De pediatrische patiënt die een strabisme operatie ondergaat is hieraan extreem gevoelig. We moeten echter bedachtzaam zijn dat dit altijd kan voorkomen bij elke oftalmologische ingreep. De behandeling bestaat uit het toedienen van Atropine IV. Een goed retrobulbair block of een extreem diepe anesthesie kan deze reflex ook couperen. Indien de oculocardiale reflex zich voordoet tijdens een ingreep wordt het volgende gedaan: 1. Communicatie met chirurg om tractie op oogbol te lossen 2. Controle of ventilatie, oxygenatie en anesthesie OK is 3. IV atropine toedienen 4. Rectus spier infiltreren met L.A.
Intraoculaire gasexpansie De oftalmoloog kan tijdens een vitrectomie lucht injecteren in de voorste oogkamer. Deze lucht heeft tot doel om een losgemaakte retina terug wat structuur te geven zodat het oog anatomisch correct kan helen. De lucht wordt geabsorbeerd over een periode van 5 dagen via diffusie in de bloedstroom. Indien de narcose verzorgd wordt met lachgas expandeert de luchtbel. Wanneer dit gebeurd als de oogbol reeds gesloten is, geeft dit een stijging van de intraoculaire druk! Wanneer op het einde van de ingreep lachgas gestopt wordt gaat het volume van de luchtbel plots afnemen wat een loslating van de retina kan veroorzaken. Best wordt er geen lachgas gebruikt bij oftalmologische ingrepen en indien toch nodig best lachgas stoppen een kwartier voor het inbrengen van een luchtbel! Systeemeffecten van oftalmologische medicatie Patiënten worden vaak voorbereid met oogdruppels onder andere om een mydriase te bekomen. Vaak zitten er epinefrine, phenylefedrine achtige substanties in deze druppels. Ze hebben dan hun positieve locale werking t.h.v. het oog maar ook een negatief systeemeffect die bij een normale gezonde patiënt weinig invloed heeft maar die bij de pediatrische of oudere patiënt wel wat gevolgen kunnen hebben! Algemene anesthesie voor oftalmologische ingrepen De keuze voor anesthesie is een wisselwerking tussen patiënt, chirurg en anesthesist. Een ieder van deze partij kan een voorkeur hebben voor één of andere vorm van anesthesie. Kinderen krijgen een AA. Het absoluut muisstil liggen bij oogoperaties is een evidentie! Sommige anesthesisten laten zich gauw verleiden tot een combinatie van oogblock met een diepe sedatie. Belangrijk hierbij te weten is dat tijdens de ingreep de luchtweg inaccessible is voor de anesthesist! a. Premedicatie Het is normaal dat de thuismedicatie wordt verder gegeven volgens de alom gekende guidelines! De patiëntenpopulatie voor oftalmologische ingrepen zijn vooral de kleine kinderen of de oudere patiënt met een uitgebreide voorgeschiedenis. Het is belangrijk dat zij een goed gedoseerd anxiolyticum toegediend krijgen preoperatief! b. Inductie Over het algemeen is het zo dat de producten voor inductie vnl. afhangen van de medische voorgeschiedenis van de patiënt en niet zozeer van hun oogpathologie of type ingreep. Eén uitzondering hierop is een open trauma van het oog! Hierbij is belangrijk om de IOD op peil te houden door middel van een smooth induction. Hoesten tijdens intubatie is bijvoorbeeld uit den bozen! De anesthesie moet uitgebalanceerd diep zijn waarbij er aandacht gegeven wordt aan het behoud van de oogdruk. Het gebruik van depolariserende spierrelaxantie is een absolute contraindicatie! c. Monitoring en onderhoud van de anesthesie Tijdens de oogoperatie is de toegang tot de luchtweg beperkt. De anesthesist dient zich dus op een goeie en veilige manier te instaleren alvorens de chirurg insnijdt. Een ECG, saturatie en bloeddrukmeter zijn onmisbare tools. Het is belangrijk om de pols op een auditief signaal weer te
geven zodat een oculocardiale reflex onmiddellijk gedetecteerd kan worden. Ook een continue CO2 meting behoort tot de standaarduitrusting. Omwille van de grote pediatrische populatie moet men toch steeds bedacht zijn op maligne hypertermie. Een combinatie van een ouder publiek, oogchirurgie die weinig stimulerend is en een patiënt die absoluut niet mag bewegen maakt dat de bloeddruk van de oudere vaak zwaar belaste patiënt dikwijls na inductie keldert. Het toedienen van een vochtbolus en wat efedrine kan de peroperatieve fase wat stabieler maken! Het toepassen van het PONV schema peroperatief is zeker verantwoord bij deze patiëntenpopulatie vermits ze voorbeschikt zijn. d. Extubatie Het uitleiden van de anesthesie zal eveneens op een rustige manier gebeuren. Om hoesten tegen te gaan kan men lidocaine IV toedienen een 5 tal minuten voor extubatie. Men kan ook proberen de patiënt diep te extuberen, maar steeds waakzaam blijven voor aspiratie! Postoperatieve pijn valt eigenlijk wel mee na oogchirurgie. Dikwijls krijgen de patiënten peroperatief een oogblock en zo niet zijn ze zeker pijnvrij met het klassiek pijnprotocol. Patiënten met extreem veel pijn moeten opnieuw onderzocht worden door de oogarts! Regionale anesthesie We spreken hier dan over een retrobulbair en een peribulbair block. Dit kan zo gegeven worden of onder diprivan. Het heeft een aantal voordelen zoals geen AA met intubatie, geen PONV, maar het block moet perfect werken en uw patiënt zou perfect moeten stilliggen! Het is wenselijk dat patiënten onder L. A. toch gemonitord zouden worden peroperatief! a. Retrobulbair Block Lidocaine of bupivacaine met of zonder adrenaline wordt gebruikt om een retrobulbair block te prikken!
Er zijn wel een aantal complicaties mogelijk: Bloeding, oogperforatie, oogzenuwatrofie, oculocardiale reflex, epilepsie aanvallen, neurogeen longoedeem, respiratoir arrest en trigeminusblock. Absolute contra-indicatie voor een retrobulbair block is bloedingsneiging, extreem myoop, open oogtrauma. b. Peribulbair Block Voordeel van dit block is dat het oog niet hoeft gepenetreerd te worden. Nadeel is wel dat het langer duurt eer het inwerkt en een verhoogde kans op ecchymose. Topicale anesthesie Voornamelijk voor voorste kamer en glaucoma chirurgie. Oogdruppels type proparacaine 0.5% herhaaldelijk druppelen gevolgd door een lidocaine gel aangebracht thv bovenste en onderste conjunctivale zak. Noot is wel dat dit enkel van toepassing is voor chirurgen die geen volledige akinesie van het oog vragen! Intraveneuse sedatie Just enough to do the job. Belangrijk is in het achterhoofd te houden dat luchtwegmanagment tijdens oogheelkunde niet makkelijk is. Ook altijd hiervoor full monitoring aanleggen.
Anesthesie voor ORL ingrepen Dr. E. Van Gerven ORL chirurgie vraagt een continue communicatie tussen chirurg en anesthesist. Het is van cruciaal belang dat de chirurg zijn werk goed kan doen zonder de luchtweg voor de anesthesist in het gedrang te brengen! Endoscopie We verstaan hieronder de laryngoscopie, oesophagoscopie, bronchosopie al dan niet met lasering. Preoperatief Buiten de normale aandachtspunten tijdens een preoperatieve consultatie is het nodig om tijd te nemen in de evaluatie van de luchtweg. Afhankelijk van deze evaluatie kan dan een anesthesieplan opgesteld worden specifiek voor deze patiënt. In sommige gevallen is het nodig bijkomende onderzoeken aan te vragen. Dus zowel maskerventilatie als intubatie moet goed op voorhand ingeschat worden! Indien nodig kan een tracheostomie onder locale anesthesie worden aangelegd. Ook bij het voorschrijven van een anxiolyticum dient men weldoordacht te werk te gaan! Intraoperatief Intraoperatief dienen we rekening te houden met enkele voorwaarden: patiënt moet goed gerelaxeerd zijn, moet een veilige luchtweg hebben tijdens manipulatie door de chirurg en moet ondanks wisselende chirurgische stimuli cardiovasulair stabiel blijven. a. Spierrelaxantia Volledige spierrelaxatie kan bekomen worden op verschillende manieren. Wij gebruiken meestal een kortwerkend curares, genre mivacron. Low dosis esmeron of nimbex is ook te verantwoorden. Continu infuus van een curare doen we al een tijdje niet meer! Een continue meting met de TOF guard is wel aangewezen! b. Oxygenatie en ventilatie Beste manier om intraoperatief uw luchtweg te verzekeren is de patiënt te intuberen. Indien nodig wordt er een kleinere endotracheale tube geplaatst of zelfs een klein cathetertje waarlangs beademd kan worden. Intermittent apnoe geven is ook een optie maar het spreekt vanzelf dat dit maar goed is voor enkele beperkte kortdurende onderzoeken. Een mooie techniek in dit geval is beademen via een jet ventilator. Inspiratie is actief, kortdurende en onder hoge druk, expiratie is passief. TIV anesthesie moet hier wel voorzien worden!
c. Cardiovasulaire stabiliteit Het is bekend dat er dikwijls een swing van bloeddruk is tijdens ORL procedures. De patiënten zijn vaak voorbestemd en de chirurgie is van die aard dat pijnlijke episodes zich afwisselen met episodes dat er niets gebeurd. Goede installatie eventueel met invasieve arteriële drukmeting en goede keuze van anesthesieproducten (kortwerkende zodat ook de patiënt onmiddellijk zijn reflexen terug heeft als hij wakker is) zijn hier van cruciaal belang! Lasering Laserlicht is een droom voor de chirurg. Het is zeer precies, geeft weinig bloeding en een minimaal oedeem en pijneffect postoperatief. Maar het vergt wel wat organisatie in het operatiekwartier. 1. Oogprotectie voor het personeel 2. Plaatsen speciale tubes die brandveilig zijn 3. Zuurstofgehalte a minima tijdens beademen Dikwijls worden de tubes die gebruikt worden voor laserchirurgie omwikkeld met zilverpapier. Deze techniek is helemaal niet goedgekeurd door volksgezondheid maar is voorlopig de enige manier waarop laserchirurgie min of meer veilig kan gedaan worden. Geen enkele tube vandaag de dag is volledig laserproof en dus steeds bedachtzaam zijn op een luchtwegbrand! Nasale en sinuschirurgie We verstaan hieronder poliepectomie, septumchirurgie, rhinoplastie, Preoperatief De patiënten die voor dit type chirurgie komen hebben vaak last van nasale obstructie veroorzaakt door poliepen, gedevieerd septum of mucosale congestie. Ook hier weer goed inschatten of maskerventilatie een probleem gaat vormen! Verder is deze patiëntenpopulatie voorbeschikt om geassocieerde allergieën te hebben (asthma of aspirine allergie) Intraoperatief Dit type chirurgie wordt vaak onder LA gedaan. De regio is perfect te verdoven door gaas gedrengd in een locaal anesthetica met adrenaline in de neus te stoppen. AA wordt dan nog gedaan omwille van het discomfort van deze operatie. De anesthesist dient te letten op maskerventilatie, intubatie, installatie van de armen naast de patiënt en afplakken van de ogen om cornealetsels te vermijden. Een keelpack wordt geplaatst om aspiratie zo veel mogelijk te vermijden. Deze operaties kunnen zeer bloederig zijn. Gecontroleerde hypotensie is dan ook dikwijls door de chirurg gevraagd. Dit is zeker te doen als men binnen het toelaatbare van bloeddrukval blijft. Extubatie wordt preferentieel gedaan met zo weinig mogelijk hoesten. Er is iets te zeggen om de patiënt diep te extuberen maar opgepast voor aspiratie!
Hoofd en hals tumorchirurgie We verstaan hieronder de laryngectomie, pharyngectomie, parotidectomie, volledig halsklierevidement enz. In sommige gevallen volgt hierop een volledige reconstructie met flapchirurgie. Preoperatief Dikwijls een zeer specifieke patiëntenpopulatie zoals zware rokers en drinkers, COPD ers, Ook hier is de preoperatieve evaluatie van de luchtweg van levensbelang. De patiënten hebben dikwijls RT gehad thv de hoofd-hals regio en indien de tumor nog aanwezig is, is het niet ondenkbaar dat de normale anatomie zeer afwijkend is. Alles wat nodig is voor een moeilijke intubatie dient aanwezig te zijn indien nodig! Intraoperatief a. Monitoring We voorzien toch een aanzienelijk bloedverlies tijdens deze ingreep. Dit en de dikwijls zwaar belaste voorgeschiedenis van de patiënt maken dat een volledige installatie met arteriële katheter, diepe veneuze katheter (cave hals), maagsonde, blaassonde, temperatuursonde, CO 2 monitoring, saturatie en ECG niet overbodig is. b. Tracheostomie Aanleggen van een tracheo bij dit type van chirurgie is vrij normaal. De patiënt wordt beademd met 100% zuurstof. Wanneer de chirurg de tracheostomie wil plaatsen wordt de tube teruggetrokken en wordt de canule geplaatst. Daarna wordt de patiënt via een steriel beademingscircuit terug beademd. c. Anesthesieonderhoud Op vraag van de chirurg kan een kortwerkend curare gebruikt worden zodat hij bij dissectie van de hals de belangrijkste zenuwen kan stimuleren. De chirurg zal blij zijn met een gecontroleerde hypotensie maar ook hier opgepast! Hou de initiële bloeddruk in de gaten! De patiënt ligt heel dikwijls nog met zijn hoofd een beetje omhoog wat maakt dat hij vatbaar kan zijn voor luchtembolen! Indien er een reconstructie met flap volgt na de resectie is het heel belangrijk voor de flap dat de bloeddruk normaal blijft zonder grote schommelingen. Zowel vasoconstrictoren als vasodilatatoren zijn uit den bozen. d. Transfusie In het achterhoofd te houden: de patiënt zijn medische voorgeschiedenis, transfusiereacties, rheologie tijdens flapchirurgie.
e. Cardiovasulair Manipulatie van de sinus caroticus en het gglion stelaticum kan serieuse bloeddrukschommelingen en arrhytmieën veroorzaken. Dit kan verholpen worden door het infiltreren van de carotissheat met een L.A. Wanneer een bilaterale halsklierevidement gebeurd kan het zijn dat er postoperatief een hypertensie ontstaat met een verlies van de hypoxische stimulatie door een deneravtie van de sinus caroticus. Maxillofaciale reconstructie We verstaan hieronder reconstructies na trauma, tumorresectie of chirurgie voor obstructief slaapapnoesyndroom. Preoperatief Alweer is de luchtwegevaluatie de grootste uitdaging voor de anesthesist. Indien uit de preoperatieve evaluatie blijkt dat het onmogelijk is om te intuberen zal een andere strategie uitgewerkt dienen te worden. Dat kan gaan van fiberoptische intubatie naar een tracheostomie canule onder locale anesthesie. Intraoperatief Enorme volumeshiften en bloedverlies kunnen gepaard gaan met dit type chirurgie. Goede installatie van de patiënt met voldoende access (perifere lijnen, arteriële en DVC) is geen overbodige luxe. Extubatie na chirurgie mag overwogen worden maar indien kans op postoperatief oedeem van de luchtweg is het soms raadzamer om de patiënt geïntubeerd te laten! Indien er later een zwelling kan voorkomen is het best om de patiënt onder toezicht te laten overnachten op de PAZA. Oorchirurgie We verstaan hieronder de stapectomie, tympanoplastie, mastoidectomie. Intraoperatief a. Lachgas Narcose met lachgas geeft distentie van gas in gesloten ruimtes. Bij een normaal middenoor is de drukverhoging veroorzaakt door lachgas goed verdragen omdat er een ventiel is via de buis van Eustachius. Wanneer deze echter om één of andere reden geobstrueerd is kan dit leiden tot gehoorsverlies of een gescheurde trommelvlies. Lachgas en een tympanoplastie is nogal controversieel. Eigenlijk best geen lachgas toevoegen aan deze anesthesie. Van het moment dat de greffe geplaatst wordt is het middenoor een gesloten ruimte waar lachgas zorgt voor een drukopbouw en een verplaatsing van de greffe. Als het lachgas afgezet wordt na het plaatsen van de greffe ontstaat er een onderdruk in het middenoor met eveneens dislocatie van de greffe.
b. Hemostase Het gaat hier om microchirurgie en dus het minste bloedverlies is dramatisch voor het zicht van de chirurg. Dit kan vermeden worden door gecontroleerde hypotensie, hoofdelevatie en infiltratie van epinephrine locaal. c. Identificatie van de N. Facialis Langdurige peroperatieve paralyse is uit den bozen wanneer er door de chirurg op zoek gegaan wordt naar de N. Facialis. d. PONV Ooroperaties zijn zeer voorbeschikt om PONV te geven. Het volledige PONV schema wordt dan ook volledig toegepast. Sedatie tijdens ORL procedures Een sedatie tijdens een ORL procedure verhoogt het patiëntencomfort. Een goede communicatie tussen chirurg en anesthesist is hier wel de voorwaarde. Just enough to do the job! Tonsillectomie-Adenotomie Het gaat hier voornamelijk om een pediatrische populatie. Al deze kinderen zijn dan ook at risk voor een moeilijke luchtweg access. Chirurgie wordt uitgesteld bij enig teken van infectie of bij verhoogde bloedingsneiging. De chirurg brengt een spreider in de mond dat soms interfereert met de tube. Deze kan afgekickt raken of zelf gedisloceerd. Voorgevormde tubes kunnen best gebruikt worden voor dit type chirurgie. In de meeste gevallen verloopt een adenotonsillectomie vlot en is het bloedverlies beperkt! Bloedbraken nadien is vrij normaal. Trommelvliesbuisjes Ook deze pediatrische populatie hebben dikwijls al een hele historiek van bovenste luchtweginfectie. Het is een korte, diepe anesthesie. Sommige collega s plaatsen hiervoor zelfs geen perifeer infuus. Patientje kan makkelijk even op masker gehouden worden.