Inventarisatieformulier. sector Volwassen Lang. Bijlage 3. : Dhr X : 00-00-0000. : A Groeneveld : april 2008 : 16-04-2008



Vergelijkbare documenten
Cliëntondersteuner (naam, organisatie):

Persoonlijk plan voor PGB-houders

Kliniek Nijmegen. Informatie voor patiënten

Kliniek Zevenaar. Informatie voor patiënten

Behandeling afgesloten bij de fysiotherapeut, maar behoefte aan begeleiding bij het bewegen?

Checklist vraagverheldering: Leefgebieden met bijbehorende vragen

Psychosociale problemen bij kanker

Aanmeldingsformulier:

Ik heb een vraag over. zorg... ondersteuning... opvoeding... jeugdhulp... mijn arbeidsbeperking... mijn uitkering... werk...

MEE. Ondersteuning bij leven met een beperking. Voor cliënten

U dient dit formulier tijdens het gepland gesprek mee te nemen. Dit formulier is onderdeel van het gesprek.

Regelgeving & Geldzaken

Wat kan de orthopedagoog of psycholoog voor jou doen?

VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

Eigen plan van aanpak betrokkene, 0.8 oefenversie

MEE. Ondersteuning bij leven met een beperking. Wonen & Samenleven

MEE. Ondersteuning bij leven met een beperking. Voor cliënten

Nee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Mijn hersenletsel. Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting:

Intakeformulier De la Fosse Psychotherapie

Jeugd en jong volwassenen

Heeft de persoon straffen of maatregelen die tot executie gebracht moeten worden? ja nee niet bekend/gecheckt

Centrum voor Psychotherapie

Algemeen. In te vullen aanmeldende partij: Datum aanmelding: Aangemeld door, voor en achternaam: Instantie/instelling: Adres instantie/instelling:

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer WC Amsterdam

Aveleijn ondersteunt mensen met een verstandelijke beperking of een lage sociale redzaamheid. Leven vol betekenis

Vragenlijst voor ouders/verzorgers

Wat is er in uw situatie veranderd dat u juist nu naar het loket komt?

BUDGETPLAN NIEUWE WMO

MEE. Ondersteuning bij leven met een beperking. Leren & Werken

Tevredenheid deelnemers woon-zorgboerderijen

Toekomstplan VOLWASSEN WORDEN WAAR MOET IK AAN DENKEN? REGIO MIDDEN HOLLAND

MEE. Ondersteuning bij leven met een beperking. Vrienden & Relaties

Melding Beschermd wonen

[PILOT] Aan de slag met de Hoofdzaken Ster

Instructie. Geachte mevrouw,

Begeleidingsdoelen voor het zelfstandig wonen bij: Huisnummer:. Kamernummer:

Betreft: Uitnodiging SCORE-onderzoek. Geachte heer/mevrouw,

informatie voor cliënten FACT-team

Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger

Zorgplan Domus Doetinchem

WAAR KAN IK HULP VINDEN? Informatie over geestelijke gezondheidsproblemen

Het Gesprek de hulpvraagverduidelijking

Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding

Pieternel van Giersbergen & Dieke de Koning EENZAAMHEID / 1

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling

Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding

Slecht Voldoende Goed Weet niet Wat vindt u van de gezondheid- en zorgvoorzieningen 4% 36% 56% 4% Wat vindt u van het aanbod aan gezondheid- en

Vragenlijst Eerstelijns Psychologische Zorg

Persoonlijke gegevens 1/12

Staat uw leven in het teken van drank en drugs? Een opname biedt uitkomst!

Antwoorden op vragen over veranderingen Wmo/Awbz

Aanmeldformulier Meldpunt Zorg en Overlast / Steunpunt Huiselijk Geweld

Iedereen heeft een verhaal

WHOQOL-Bref. Helemaal niet

Klanttevredenheidonderzoek Dennenheuvel

Ik heb een vraag over: Voorwoord. Ik voel me thuis niet prettig, kan ik met iemand praten?

Vul de enquête in. Bij deze enquête is het belangrijk dat elke vraag wordt ingevuld.

VRAGENLIJST BIOGRAFISCHE GEGEVENS

Betrokken begeleiding voor. Hersenletsel en hun omgeving.

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek.

Alvast bedankt voor het invullen!

Meest gestelde vragen en antwoorden Van AWBZ naar WMO

UNAL COLLEGE NIEUW. Professionele zorg, aandacht voor culturele achtergrond. Kan ik straks zelfstandig wonen?

Kliniek Wolfheze. Informatie voor patiënten

Toolkit. Mijn kind wil een kind. Kinderen, waar kies ik voor?

Wat je voelt is wat je denkt! De theorie van het rationeel denken

Melding Beschermd wonen en begeleiding

Ervaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving

Eerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je?

FACTSHEET 01 INLEIDING

FACTSHEET 01 INLEIDING

waardering Zwolle Jonge mantelzorgers (jonger dan 18 jaar) zijn in de onderzoeken van de gemeente niet meegenomen,

CHECKLIST BEHANDELDOELEN

Samen werken aan het behandelplan Werkboekje behandelplan

Voorwoord 11 1 Wat is een seksueel probleem en welke verschillende seksuele problemen zijn er? 13

Advies en steun voor uw kind en uzelf

U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten.

VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING

Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie

29 november Onderzoek: Veranderingen in de zorg en mantelzorg

Postcode/woonplaats.. Naam aanmelder.. man vrouw Telefoonnummer.. adres

Melding Beschut of Beschermd wonen

rouw, verliesverwerking en spiritualiteit Oncologiedagen 2014

De vragen hebben betrekking op het hier en nu tot ongeveer 6 weken geleden

Signaleringsinstrument voor minimale kwaliteit van zorg door het team van verzorgenden op psychogeriatrische afdelingen van verpleeghuizen

Hulpmiddelen. Voor het invulschema is gebruik gemaakt van de 11 domeinen uit de zelfredzaamheidmatrix.

# #$%#&#' ( &&)*++, (

Wat vind je van je werk in het dagactiviteitencentrum?

Wensenboek. cliënten DIT WENSENBOEK IS VAN:

Straks kan ik weer gewoon mijn eigen leven leiden, een prachtig vooruitzicht

= Wilsbeschikking = voor de persoonlijke wensen van mijn Islamitische uitvaart

Vragenlijst Ervaren regie in de zorg

Mijn persoonlijke wilsbeschikking

Regelgeving & Geldzaken

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel

Rechten in de psychiatrie Ontslag en verlof uit het psychiatrisch ziekenhuis

Informatie over zorgzwaartepakketten

Instructie Vragenlijst 'Samen Beslissen'

Transcriptie:

Inventarisatieformulier sector Volwassen Lang Naam client Geboortedatum Persoonlijk begeleider Periode Datum : Dhr X : 00-00-0000 : A Groeneveld : april 2008 : 16-04-2008 Bijlage 3. 1. Psychisch functioneren 1.1 Beschrijf kort de huidige situatie op het gebied van psychisch functioneren : Meestal voel ik mij goed, vooral wanneer ik geslapen heb. Wanneer ik niet goed geslapen heb voel ik mij somber Eventueel aanvulling begeleider: 1.2 Hoe tevreden bent u met uw psychisch functioneren? Ik voel mij de laatste tijd wel tevreden. 1.3 Welke hulp heeft u de afgelopen periode gehad op het gebied van psychisch functioneren? Contact verbetering met familie. Vooruitzicht om naar de synagoge te gaan in Amsterdam. Die synagoge gelooft ook in Jezus als Masiah Christelijk/Joods gemeenschap. Begeleider gaat mee. Ik haal daar spirtuele kracht uit. 1.4 Bent u tevreden met deze hulp? 1.5 Welke aandachtspunten zijn er de komende periode op het gebied van psychisch functioneren? Aandachtspunten afkomstig van de cliënt: - Slapeloosheid, piekeren, nadenken over wat er is gebeurd. Het niet kunnen uiten van gevoelens, van zijn relationele problematiek. Aandachtspunten afkomstig van de Persoonlijk begeleider: 2. Lichamelijk functioneren 2.1 Beschrijf kort de huidige situatie op het gebied van lichamelijk functioneren Dhr denkt zelf wel beschadiging op gelopen te hebben door speedgebruik. Dhr heeft bepaalde afwijking aan zijn voeten, waardoor ik bepaalde sporten niet zou kunnen. Eventueel aanvullingen begeleider 2.2 Hoe tevreden bent u met uw lichamelijke gezondheid? Ik ben redelijk tevreden, maar ik wil mij conditie nog wel verbeteren. 2.3 Welke hulp heeft u de afgelopen periode gehad m.b.t uw lichamelijke functioneren? Ik ben redelijk tevreden, ik heb bepaalde afwijking aan mijn voeten, maar heb nu aangepaste

schoenen. Persoonlijk begeleider helpt dhr met het aanmelden en voor het fitnessclub, kan hier mee beginnen zodra hij sportkleding heeft. 2.4 Bent u tevreden over deze hulp? Ja 2.5 Welke aandachtspunten zijn er de komende periode ten aanzien van uw lichamelijk functioneren? Aandachtspunten afkomstig van de cliënt Ik wil mijn conditie verbeteren, en wil stoppen met mijn speed gebruik, afkicken vergt veel van zijn lichaam. Aandachtspunten afkomstig van de begeleider 3. Veiligheid 3.1 Beschrijf kort de huidige situatie op het gebied van veiligheid. Ik voel mij onveilig wanneer andere cliënten onrustig of dreigend zijn. Ik voel mij angstig wanneer ik mijn keppeltje draag en hiermee in de stad loop. Ik voel mij onveilig wanneer ik zelf agressief ben, door bijvoorbeeld slapeloosheid. 3.2 Hoe tevreden bent u met uw persoonlijke veiligheid? Het gaat beter! 3.3 Welke hulp heeft u de afgelopen periode gehad ter bescherming van uw eigen veiligheid en / of de veiligheid van anderen? Doordat ik naar buiten kan. Begeleiders ondersteuning bieden 3.4 Bent u tevreden over deze hulp? Redelijk tevreden wanneer ik naar buiten kan. 3.5 Welke aandachtspunten zijn er de komende periode van uw eigen veiligheid en / of de veiligheid van anderen? Wanneer ik geen drugs gebruik, dempt dit de agressie. 4. Persoonlijke verzorging 4.1 Beschrijf kort de huidige situatie op het gebied van persoonlijke verzorging Client: Met mijn persoonlijke verzorging ben ik tevreden. 4.2 Hoe tevreden bent u met uw persoonlijke verzorging?

4.3 Welke hulp heeft u de afgelopen periode gehad op het gebied van uw persoonlijke verzorging? Ik heb geen hulp meer nodig. 4.4 Bent u tevreden over deze hulp? 5.5 Welke aandachtspunten zijn er de komende periode op gebied van uw persoonlijke verzorging? Alleen wanneer ik somber ben, is het nodig om om te zeggen dat ik moet gaan douchen. 5. Zorg voor directe leefomgeving 5.1 Beschrijf kort de huidige situatie op het gebied van zorg voor de directe leefomgeving. Ik ben tevreden, ik heb hier vrienden en kennissen, wel wil ik verder. 5.2 Hoe tevreden bent u met de zorg voor uw directe leefomgeving? Zie boven. 5.3 Welke hulp heeft u de afgelopen periode gehad op het gebied van de zorg voor de directe omgeving? persoonlijk begeleider heeft dhr erg gesteund door het dagprogramma. 5.4 Bent u tevreden over deze hulp? Ja 5.5 Welke aandachtspunten zijn er de komende periode op gebied van de zorg voor de directe omgeving? Ik wil graag begeleid gaan wonen, ik wil graag terug in de maatschappij Voor begeleid wonen moet dhr van zijn drugs probleem af zijn. 6. Sociaal netwerk 6.1 Beschrijf kort het huidig sociaal functioneren. Ik heb contact met mijn zus en ouders, en heeft vrienden en kennissen. 6.2 Hoe tevreden bent u met de contacten die u met andere mensen heeft? Ik heb goede vrienden en wil hier contact mee blijven houden 6.3 Welke hulp heeft u de afgelopen periode gehad bij het leggen en onderhouden van contacten met andere mensen, zoals familieleden en vrienden? Contacten leg ik zelf, maar ik kan nu met verlof. 6.4 Bent u tevreden over deze hulp?

Contacten lopen goed, verlof loopt goed. Ik heb nu geld om met verlof te gaan. 6.5 Welke aandachtspunten zijn er de komende periode bij het leggen en onderhouden van contacten met andere mensen? 7. Dagbesteding en Dagstructurering 7.1 Beschrijf kort de huidige situatie ten aanzien van dagbesteding en dagstructuur. Ik heb dagen erbij dat ik niets te doen heb. 7.2 Hoe tevreden bent u met uw met uw dagbesteding en/of werk? Zie boven 7.3 Welke hulp heeft u de afgelopen periode gehad inzake uw dagstructuur en bij het vinden en behouden van dagbesteding? Persoonlijk begeleider heeft mij begeleid bij dagstructuur zoals Quo Vadis. 7.4 Bent u tevreden over deze hulp? Redelijk 7.5 Welke aandachtspunten zijn er de komende periode inzake uw dagstructurering en dagbesteding? Op de woensdag en weekend, dan heb ik tijd, en daardoor de ruimte om drugs te gebruiken. 8. Financiën 8.1 Beschrijf kort de huidige situatie op het gebied van uw financiën. Mijn financiën zijn nu geregeld. 8.2 Hoe tevreden bent u met uw inkomen en uw (financiële) administratie? 8.3 Welke hulp heeft u de afgelopen periode gehad bij het beheren van uw inkomen en uw (financiële) administratie? Mijn persoonlijk begeleider heeft mij geholpen, doordat ze heeft gebeld met bewindvoering 8.4 Bent u tevreden over deze hulp? 8.5 Welke aandachtspunten zijn er de komende periode bij het beheren van uw inkomen en uw(financiële) administratie? Aandachtspunten van de cliënt: Dat ik geen geld kan gebruiken om drugs te kopen.

9. Huisvesting / wonen 9.1 Beschrijf kort de huidige situatie op het gebied van huisvesting / wonen. Ik woon nu op de deze afdeling en ik ben hier wel tevreden mee, maar zou wel meer vrij willen zijn. 9.2 Hoe tevreden bent u met uw huidige huisvesting / wonen? Zie boven 9.3 Welke hulp heeft u de afgelopen periode gehad op het gebied van huisvesting / wonen? 9.4 Bent u tevreden over deze hulp? 9.5 Welke aandachtspunten zijn er de komende periode op het gebied van huisvesting / wonen? Ik wil graag begeleid wonen en meer vrij zijn. Client heeft hier op korte termijn een gesprek met SDW, het is goed om zich op dit gesprek te richten. 10. Zingeving 10.1 Beschrijf kort de huidige situatie op het gebied van zingeving, levensovertuiging en religie Ik ben nu bezig met het jodendom en vind daar veel spiritualiteit in. 10.2 Welke hulp heeft u de afgelopen periode gehad bij zingeving en het invulling geven aan uw levensovertuiging en religie? Ik heb een begeleider waar ik veel steun van vind (dhr S.) 10.3 Bent u tevreden over deze hulp? 10.4 Welke aandachtspunten zijn er de komende periode bij zingeving en het invulling geven aan uw levensovertuiging en religie?? Ik wil graag naar de synagoge in Amsterdam, met begeleiding van Dhr. S. ik moet hier nog mijn geld voor bewaren. 11. Seksualiteit 11.1 Beschrijf kort de huidige situatie op het levensgebied seksualiteit Ik voel mij naar twee kanten aangetrokken, maar voornamelijk naar mannen. 11.2 Hoe tevreden bent u op het levensgebied seksualiteit?

11.3 Welke hulp heeft u de afgelopen periode gehad op het levensgebied seksualiteit? 11.4 Bent u tevreden over deze hulp? 11.5 Welke aandachtspunten zijn er de komende periode periode op het levensgebied seksualiteit?