Opvolging van de aanbeveling Preventie van tetanus en difterie bij volwassenen : vaccinatie en profylactische aanpak Nathalie Van de Vyver, december 2002 Inleiding De aanbeveling «Preventie van tetanus en difterie bij volwassenen: vaccinatie en profylactische aanpak» werd in januari 2001 gevalideerd. Het literatuuronderzoek waarop de aanbeveling werd gebaseerd liep tot 1999. Een nieuwe literatuursearch werd uitgevoerd op Medline met betrekking tot dit onderwerp. Er werd specifiek een antwoord gezocht op topics die overbleven in de researchagenda. Op de volgende zoektermen werd gezocht : (("Immunization Schedule"[All Fields] AND (("TETANUS TOXOID"[All Fields] OR tetanus/prevention and control[mesh Terms]) AND ("prevention and control"[mesh Subheading] OR control[text Word]))) AND (("injuries"[mesh Subheading] OR "wounds and injuries"[mesh Terms]) OR wounds[text Word])) en (((("immunization schedule"[mesh Terms] OR immunization schedule[text Word]) AND ("tetanus toxoid"[mesh Terms] OR tetanus toxoid[text Word])) AND ("adult"[mesh Terms] OR adults[text Word])) AND ("1995"[PDat] : "2002"[PDat])) en (((Dutch[Lang] OR English[Lang]) OR french[lang]) AND (((review[pt] OR meta-analysis[pt]) OR practice guideline[pt]) OR guideline[pt])) AND (tetanus toxoid[all Fields] AND ("adverse effects"[mesh Subheading] OR adverse effects[text Word])). Enkele aanvullingen die geen invloed hebben op de kern van de aanbeveling worden er op aanraden van experts in deze actualisering bijgevoegd ter volledigheid. Kern van de aanbeveling De patiënten die geboren zijn voor 1959 blijven tot de hoogrisicogroep behoren. De weinige gevallen van tetanus behoren overwegend tot deze leeftijdsgroep omdat zij vaak niet of onvolledig beschermd zijn door vaccinatie. Zuigelingen en adolescenten worden hoofdzakelijk bereikt door de georganiseerde preventie (K&G en CLB s). Voor deze leeftijdsgroep heeft de huisarts een bewakende en aanvullende rol te vervullen. De huisarts geeft om de tien jaar een booster vaccinatie met Tedivax pro Adulto aan al zijn patiënten, en dit vanaf de leeftijd van 25 jaar. Voor de hoogrisicogroep op tetanus zal hij systematisch de dossiers merken. Bij het eerst volgende contact zal hij de vaccinatiestatus nagaan en de nodige vaccins toedienen. De ingeschreven patiënten kunnen uitgenodigd worden. De gegeven dosissen en eventuele nevenwerkingen of contra-indicaties worden in het dossier genoteerd. De vaccinatiekaart wordt steeds opgevraagd en aangevuld. Eveneens worden nevenwerkingen genoteerd. Bij verwondingen past de huisarts het correcte beleid van tetanusprofylaxis toe. 1
Randvoorwaarden Huisartsen moeten toegang hebben tot de vaccinatiegegevens van hun patiënten. Hiermee moet rekening gehouden worden bij de ontwikkeling van de Vlaamse Vaccinatiedatabank. Een goede communicatie met de andere preventieve werkers is essentieel. Een uniforme vaccinatiekaart door alle vaccinerende instanties te gebruiken is hiervoor nodig. De huisarts moet zijn patiëntenpopluatie kennen en hiervoor is inschrijving nodig. Een identiek en door alle vaccinatoren gekend en toegepast vaccinatieschema (idem voor de inhaalschema s) is primordiaal. Er moeten taakafspraken gemaakt worden tussen de verschillende echelons en vaccinatoren. De huisarts moet, als beheerder van het centraal medisch dossier, gestimuleerd worden om de vaccinatiegraad te verhogen bij zijn patiënten. De huisarts moet de emotionele weerstanden kunnen herkennen en bespreken. Punten ter discussie Uit de researchagenda dienden de volgende topics opgevolgd te worden : Is er van de WHO een aanbeveling uitgegaan om het inspuitbare, geïnactiveerde poliovaccin toe te voegen aan de tienjaarlijkse booster van difterie en tetanus? En dit om de doelstelling van polio-eradicatie te bespoedigen. Welke strategie is het meest haalbare in België, rekening houdend met de relatieve non-compliance aan de tienjaarlijkse booster? Vormt de westerse wereld een risico voor een difterie-epidemie? Bijkomend onderzoek naar kostenbatenanalyse voor Td bij volwassenen zijn nodig. Praktijkvoering Is er aan bepaalde randvoorwaarden voldaan die een positieve invloed kunnen hebben op de vaccinatiegraad voor difterie-tetanus bij volwassenen? Bijkomende vragen Standpunt vaccinatie tijdens zwangerschap. Chemoprofylaxis voor contactpersonen van difteriepatiënten. Wat zegt de literatuur over deze punten? Welke strategie is het meest haalbare? Door de Hoge Gezondheidsraad wordt een tetanus-difteriebooster aangeraden om de tien jaar. Daarin is nog geen verandering gekomen. Wel wordt er door een aantal vooral Amerikaanse beroepsverenigingen alternatieve strategieën aanbevolen. The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), American College of Obstetricians and Gynecologists en American College of Physicians (ACP) bevelen nog steeds het geven van een booster om de tien jaar aan. ACP onderschrijft ook de aanbeveling van een booster op 50 jaar op voorwaarde dat de persoon als kind en als adolescent het volledig basisschema met booster heeft gekregen. The American Academy of Family Physicians raadt aan alle volwassenen een basisvaccinatie te geven indien ze dat niet hebben gekregen en boosters om de tien jaar of tenminste op 50- jarige leeftijd. Deze leeftijdsgebonden aanbeveling is gebaseerd op de vaststelling dat er een slechte compliance is aan het tienjaarlijks toedienen van de booster. Het is niet ondersteund door studies die de aanwezigheid van beschermende antistoffen tot die leeftijd garanderen. 2
Het artikel van Gardner (2001) raadt een leeftijdsgebonden booster (op 50 jaar) aan op voorwaarde dat de primovaccinatie volledig is. Volgens de auteur zijn de waarden van de circulerende antistoffen minder betrouwbaar om een patiënt als niet vatbaar te beschouwen voor tetanus dan een voorgeschiedenis van volledige primovaccinatie. Een artikel van Steger in Oostenrijk (1997) waarschuwt dan weer voor de verminderde repons op vaccinatie bij ouderen. Antistoffen tegen tetanus werden gemeten bij 65-plussers. 60% had geen beschermende antistoffen hoewel 53% van de groep gevaccineerd werd in de voorbije tien jaar. Conclusie Bijkomende studies dienen uitgevoerd te worden om het niveau van antistoffen tegen tetanus te kennen op 50 jaar. Deze vraag dient dan ook aan de researchagenda toegevoegd te worden. Vormt de westerse wereld een risico voor een difterie-epidemie? Verschillende studies wijzen op de afwezigheid van beschermende antistoffen tegen difterie bij volwassenen. (C. Matheï, P. Van Damme : Diphtheria Immunity in Flanders). Ondanks de grote groep onbeschermden is de epidemie in de voormalige Sovjetunie niet tot hier doorgedrongen. Dittmann S. et al somt de oorzaken van de epidemie in de vroegere Sovjetunie op. De drie hoofdoorzaken waren de introductie van toxigene stammen in de bevolking, lage vaccinatiegraad van de kinderen voor difterietoxoïd bevattende vaccins en een grote groep onbeschermde volwassenen. Zes faciliterende factoren hebben zeker een rol gespeeld voor de verspreiding : verhuizingen van grote groepen van de bevolking, socio-economische achteruitgang en instabiliteit, gedeeltelijke achteruitgang van de gezondheidsinfrastructuur, late implementatie van controlemaatregelen, inadequate infomatieverstrekking naar de gezondheidswerkers en de bevolking en gebrek aan therapeutische en preventieve middelen. Waarom importgevallen in het geïndustrialiseerde Westen niet tot epidemies heeft geleid ondanks de grote groep vatbare volwassenen, is niet duidelijk. Volgens de auteur moeten er andere factoren aanwezig zijn om tot een epidemie te leiden. Het bewijst wel dat hoge vaccinatiegraad van de kinderen beschermend is en hoge kuddeimmuniteit veroorzaakt. Conclusie In de westerse wereld bestaat het risico op een difterie-epidemie omwille van de lage graad van beschermende antistoffen bij volwassenen. Er zijn echter nog andere factoren die aanwezig moeten zijn om tot een echte epidemie te kunnen leiden. Bijkomend onderzoek naar kosten-batenanalyse voor Td bij volwassenen zijn nodig. Er werden geen nieuwe artikels gepubliceerd over dit onderwerp. Wel kunnen we nog refereren naar een artikel van Balestra (1993) waarin drie verschillende strategieën worden vergeleken : geen booster, een booster op 65 jaar, een booster elke tien jaar (allen na een primovaccinatie en een laatste booster voor zes jaar). Uit de analyses blijkt dat een booster elke tien jaar het meest efficiënte is maar ook veruit het duurste. Een booster op 65 jaar is de beste optie wat kosten-baten betreft. In dit artikel wordt echter geen rekening gehouden met de aanbeveling om het gecombineerde vaccin difterie-tetanus te gebruiken. In de modellen wordt dus ook geen rekening gehouden met de prijs van dit vaccin noch met de mortaliteit/ morbiditeit veroorzaakt door difterie. 3
Standpunt vaccinatie tijdens zwangerschap Td mag tijdens de zwangerschap gegeven worden. Het wordt aangeraden om niet gevaccineerde of onvolledig gevaccineerde zwangeren de missende dosissen toe te dienen 1. Hoewel er geen evidentie bestaat voor teratogene effecten van het Td-vaccin, wordt het wel aangeraden om te wachten tot het tweede trimester van de zwangerschap voor de toediening van het vaccin 2. In geval van risicowonden bij zwangere vrouwen in het eerste trimester dient weliswaar het vaccin (en eventueel de immunoglobulines) toegediend te worden, indien geïndiceerd 3. Chemoprofylaxis voor contactpersonen van difteriepatiënten Toediening van chemoprofylaxis wordt aangeraden voor contactpersonen van difteriepatiënten. Door de CDC wordt benzathine penicilline IM (éénmalig) als eerste keus voorgesteld. Dit preparaat is echter niet beschikbaar op de Belgische markt. Erythromycine wordt dan ook de eerste keus. Wat is er gedaan aan de randvoorwaarden? Huisartsen moeten toegang hebben tot de vaccinatiegegevens van hun patiënten. Hiermee moet rekening gehouden worden bij de ontwikkeling van de Vlaamse Vaccinatiedatabank. Een goede communicatie met de andere preventieve werkers is essentieel. Een uniforme vaccinatiekaart door alle vaccinerende instanties te gebruiken is hiervoor nodig. De huisarts moeten zijn patiëntenpopluatie kennen en hiervoor is inschrijving nodig. Een identiek en door alle vaccintoren gekend en toegepast vaccinatieschema (idem voor de inhaalschema s) is primordiaal. Er moeten taakafspraken gemaakt worden tussen de verschillende echelons en vaccinatoren. De huisarts moet, als beheerder van het centraal medisch dossier, gestimuleerd worden om de vaccinatiegraad te verhogen bij zijn patiënten. De huisarts moet de emotionele weerstanden kunnen herkennen en bespreken. Onder impuls van de Vlaamse overheid werd besloten een databank op te starten om te kunnen beschikken over betrouwbare gegevens over de vaccinatiestatus van de Vlaamse bevolking. Deze vaccinatiedatabank, die momenteel in haar eindtestfase zit, is van bij het begin zo breed mogelijk opgevat. Hoewel zij initieel zal opgebouwd worden door het invoeren van de gegevens over de vaccinaties uitgevoerd door Kind en Gezin (en dus per definitie de vaccinaties bij jonge kinderen), is het de bedoeling om dit stelselmatig uit te breiden en onder het beheer te brengen van de Vlaamse Gemeenschap. Zo zal deze databank eveneens toegankelijk zijn - zowel voor wat het raadplegen als het aanvullen ervan betreft - voor individuele artsen-vaccinatoren als voor andere organisaties zoals de CLB s en bedrijfsgeneeskundige diensten. Tevens werd de mogelijkheid ingebouwd om een gestandaardiseerde vaccinatiekaart per persoon af te leveren. Op die manier zou op een relatief korte tijd een erg volledig vaccinatiebestand van de jongerenbevolking stelselmatig kunnen worden opgebouwd. Vanaf 1 mei 2002 kan elke patiënt aan zijn huisarts vragen om de beheerder te worden van zijn Globaal Medisch Dossier. De patiënt blijft vrij om naar de arts van zijn keuze te gaan. Het blijft hierdoor moeilijk voor de huisarts om zijn patiëntenpopulatie te kennen. De adviezen van de Hoge Gezondheidsraad i.v.m. vaccinaties worden getoetst aan haalbaarheid in de praktijk tijdens de vergaderingen van de Vaccinatiekoepel. In de Vaccinatiekoepel zijn alle vaccinatoren vertegenwoordigd. Zo zullen veranderingen in de vaccinatiekalender steeds besproken worden tijdens dit overleg. 1 Centers for Disease Control & Prevention. General Recommendations on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 43 (No.RR-1): 20-21, 1994. 2 Centers for Disease Control & Prevention. Diphtheria, Tetanus, and Pertussis: Recommendations for Vaccine Use and Other Preventive Measures: Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 40 (No.RR-10): 14, 1991. 3 FAIX RG. Immunization during pregnancy. Clin Ostet Gynecol 2002 Mar; 45(1):42-58. 4
De huisarts moet zich bewust zijn van een toenemende weerstand tegen vaccinaties bij bevolking. Allerlei groeperingen beroepen zich op geruchten en niet bewezen argumentatie om vaccinatie in een slecht daglicht te stellen. De huisarts moet zich dan ook engageren om op de hoogte te blijven van de meest recente wetenschappelijke informatie. De wetenschappelijke beroepsverenigingen moeten hunnen leden hierbij ondersteunen. Besluit Er is geen wetenschappelijk onderzoek verricht dat een verandering in de aanbeveling kan ondersteunen. 5