KNO-VAARDIGHEDEN Januari 2001 Docentenversie HUISARTS- OPLEIDING
Algemene gegevens Dit onderwijsprogramma is ontwikkeld door de staf van de afdeling Huisartsopleiding van de Vrije Universiteit ten behoeve van de huisartsopleiding aan de VU. De Stuurgroep HAIO-onderwijs van de afdeling heeft uiteindelijk de ontwerptekst vastgesteld. Nadere informatie kan verkregen worden bij de onderstaande personen die de ontwerptekst hebben samengesteld. De gegevens van dit programma wordt aangeboden aan het Samenwerkings Verband Universitaire Huisartsopleidingen in Utrecht voor centrale archivering in de Centrale Onderwijs Bank. In geval anderen dan de Huisartsopleidingen van dit programma gebruik willen maken of, indien de uitgave voor andere doeleinden of in een ander verband wordt gebruikt, geldt het volgende: Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het hoofd van de afdeling huisartsopleiding van de Vrije Universiteit. Programmamaker(s): Wim Willems Trefwoorden : ICPC : LHK : Datum en naam laatste wijzigingen: 29 januari 2001, Wim Willems Contactpersoon : Wim Willems Telefoon : 020-4449344 Huisartsopleiding VU Medisch Centrum Vrije Universiteit Overschiestraat 180 1062 XK Amsterdam 2001 Huisartsopleiding VUmc 2
INHOUDSOPGAVE INLEIDING... 4 1 AANVANGSNIVEAU EN DOELSTELLINGEN... 4 1.1 Aanvangsniveau... 4 1.2 Doelstellingen... 4 2 METHODIEK... 4 3 ORGANISATIE... 5 3.1 Voorbereiding deelnemers... 5 3.2 Tijdschema... 5 4 LITERATUUR... 5 4.1 Verplichte literatuur... 5 5 DOCENTINSTRUCTIE PER PROGRAMMA-ONDERDEEL EN VOORBEREIDING DOCENT... 6 5.1 Inhoud HAIO-deel... 6 5.3 Docentinstructie... 6 6 VOORBEREIDING SECRETARIAAT... 7 6.1 Materiaal... 7 6.2 Kopiëren... 7 7 SAMENVATTING VAARDIGHEDEN KNO... 7 BIJLAGE 1 INSTRUCTIE VAARDIGHEDEN KNO...8 BIJLAGE 2 BESCHRIJVING DIA'S TROMMELVLIESBEELDEN... 11 2001 Huisartsopleiding VUmc 3
INLEIDING Klachten op KNO-gebied komen veel voor. In de top-10 van meest gestelde nieuwe diagnoses in de huisartsenpraktijk vinden we: infectie bovenste luchtwegen (1), sinusitis (7), cerumen (8) en otitis media acuta (10). Veelvoorkomend zijn verder: acute tonsillitis, acute laryngitis, otitis externa, tubair catarrh en allergische rhinitis. Acute presentaties van draaiduizeligheid, corpus alienum in neus of oor en neusbloedingen behoren eveneens tot het terrein van de huisartsgeneeskunde. Aan het eind van Blok 1 wordt de HAIO geacht de volgende vaardigheden te beheersen: otoscopie (normaal trommelvliesbeeld, OMA-beeld, OME-beeld), stemvorkproeven, oorlavage, inbrengen van een oortampon, verwijderen corpus alienum uit het oor / neus, stelpen van een neusbloeding. Aan het eind van de opleiding dient de HAIO de volgende vaardigheden onder de knie te hebben: tumor van de oorschelp verwijderen, instructie gehoorapparaat, indirecte laryngoscopie en het uitzuigen van mond/keel/ trachea via een canule. (Vaardighedenlijst voor het stage-onderwijs, 1997). Veel van deze vaardigheden worden min of meer dagelijks door de huisarts uitgevoerd dan wel gedelegeerd aan de assistente (uitspuiten van oor). Het gevaar bij hele normale handelingen is, dat het soms lijkt dat iedereen geacht wordt dit vanzelf te kunnen. Ongemerkt kunnen op die manier fouten in de routine sluipen. Het is aan te raden om zeker in het eerste jaar van de opleiding dergelijke vaardigheden te oefenen met de HAO als observator. Andere vaardigheden komen veel minder voor (verwijderen van een corpus alienum, stelpen van een profuse neusbloeding). Het kan moeilijk zijn om vaardigheden hierin te onderhouden. In dit programma zal een aantal veelvoorkomende vaardigheden geoefend worden. 1 AANVANGSNIVEAU EN DOELSTELLINGEN 1.1 Aanvangsniveau De HAIO's zijn ongeveer een half jaar in de praktijk werkzaam. Zij hebben de kans gekregen diverse veelvoorkomende aandoeningen op KNO-gebied te zien en te behandelen. Er zijn verschillende NHGstandaarden op KNO-gebied: otitis media acuta, otitis media met effusie, otitis externa, acute keelpijn en sinusitis. Aangenomen mag worden dat de HAIO deze aandoeningen in de praktijk gezien heeft en een leergesprek met de opleider erover heeft gehad. 1.2 Doelstellingen Algemene doelstellingen De HAIO is in staat veelvoorkomende handelingen op KNO-gebied correct uit te voeren. Concrete doelstellingen De HAIO is in staat een trommelvlies adequaat te beoordelen. De HAIO is in staat een adequaat onderzoek uit te voeren van neus, keel en mondbodem. De HAIO is in staat een oortampon in te brengen. De HAIO is in staat de stemvorkproeven adequaat uit te voeren en te interpreteren. 2 METHODIEK Het programma KNO-vaardigheden bestaat uit 4 onderdelen. In het eerste inleidende gedeelte wordt besproken welke vaardigheden al beheerst worden. Waar ondervindt men nog moeilijkheden? Daarna worden trommelvliesbeelden beoordeeld aan de hand van dia's. In het derde onderdeel oefenen HAIO's op elkaar het onderzoek van neus, keel en mondbodem en de verschillende stemvorkproeven. Daarna brengen zij bij elkaar een oortampon in. Tot slot is er nog kort gelegenheid voor evaluatie. 2001 Huisartsopleiding VUmc 4
3 ORGANISATIE 3.1 Voorbereiding deelnemers De standaarden Otitis media acuta, Otitis media met effusie en otitis externa worden bekend verondersteld. Voorafgaand aan de terugkomdag (maar het verdient aanbeveling om hier een gewoonte van te maken) bekijkt de HAO hoe de HAIO het KNO-onderzoek uitvoert. Daarnaast worden de verschillende vaardigheden geobserveerd. De HAIO moet de volgende zaken meenemen naar de terugkomdag: oorspiegel, neusspeculum, bekkentje, voorhoofdspiegel, oorpincet, gaasverband, xylometazoline neusspray, stemvork ( 512 Hz), onderzoekshandschoenen, handdoek. 3.2 Tijdschema Tijdschema Programma Tijdsduur 0 15 Inleiding 15 min. 15-60 Trommelvliesbeelden 60 min. 75 90 Pauze 15 min. 90 170 Vaardigheidstraining 80 min. 170 180 Evaluatie 10 min. 4 LITERATUUR 4.1 Verplichte literatuur NHG-Standaard Otitis Media (in bezit) NHG-Standaard Otitis Media met effusie (in bezit) NHG-standaard Otitis Externa (in bezit) 2001 Huisartsopleiding VUmc 5
5 DOCENTINSTRUCTIE PER PROGRAMMA-ONDERDEEL EN VOORBEREIDING DOCENT 5.1 Inhoud HAIO-deel Inleiding, hoofdstuk 1 tot en met 4 5.2 Voorbereiding docent Lees het programma en de bijbehorende literatuur door. Bekijk de dia's. Op de aan het programma voorafgaande Evaluatie/Planning wordt de HAIO s verteld dat er op elkaar geoefend gaat worden. De HAIO moet de volgende zaken meenemen naar de terugkomdag: oorspiegel, neusspeculum, bekkentje, voorhoofdspiegel, oorpincet, gaasverband, xylometazoline neusspray, stemvork ( 512 Hz), onderzoekshandschoenen en een handdoek. Maak de HAIO's duidelijk dat zonder deze attributen de vaardigheidstraining niet goed te doen is. 5.3 Docentinstructie 5.3.1 Inleiding Pols in de inleiding welke HAO's daadwerkelijk het KNO-onderzoek van hun HAIO hebben geobserveerd. Wat hebben de HAIO's allemaal al gedaan? Wat gaat er goed en waar voelen ze zich nog onzeker over? Zijn er in de praktijk veel of weinig mogelijkheden om vaardigheden te leren? Hoe zeker voelt de HAO zich zelf op dit gebied? Zijn er HAIO's met speciale deskundigheid op KNO-gebied? 5.3.2 Trommelvliesbeelden Een aantal dia's van trommelvliesbeelden wordt getoond en besproken. Bekijk de dia's van tevoren. Maak je de systematische beschrijving van een normaal trommelvlies eigen. (bijlage 1) Laat de HAIO's allereerst beschrijven wat ze zien en kom vervolgens tot een diagnose (bijlage 2). 5.3.3 Vaardigheidstraining Geoefend wordt het onderzoek van neus, keel en mondbodem. Tevens wordt het inbrengen van een oortampon geoefend en de interpretatie van de stemvorkproeven. Gebruik hierbij bijlage 1. Geef de HAIO's gelegenheid om enkele malen op elkaar te oefenen. 5.3.5 Evaluatie Gebruik de laatste 10 minuten om kort de leerpunten voor de praktijk te inventariseren: waar gaan ze de komende tijd mee aan de slag en hoe? (eventueel vaardigheden oefenen bij een KNO-arts in de buurt). Is het zinvol deze vaardigheden te oefenen? Komen andere vaardigheden wellicht meer in aanmerking? Zijn er afspraken met de HAO om bij elkaar vaardigheden te observeren? 2001 Huisartsopleiding VUmc 6
6 VOORBEREIDING SECRETARIAAT 6.1 Materiaal - diaprojector - diaserie Trommelvliesbeelden. 6.2 Kopiëren Bijlage 1 x aantal HAIO s + 1 voor docent. 7 SAMENVATTING VAARDIGHEDEN KNO Vaardigheden KNO is een programma waarin veelvoorkomende vaardigheden op KNO-gebied geoefend worden. Het programma wordt gegeven door de HAB. 2001 Huisartsopleiding VUmc 7
BIJLAGE 1 INSTRUCTIE VAARDIGHEDEN KNO SYSTEMATISCH ONDERZOEK VAN HET TROMMELVLIES Voorafgaande aan de het onderzoek van het trommelvlies dient de retro-auriculaire regio beoordeeld te worden, alsmede de oorschelp en de tragus. De oorschelp wordt naar achteren/boven getrokken (bij kinderen naar achteren). Er wordt een zo groot mogelijke trechter gebuikt. Houdt de otoscoop als een potlood tussen duim en wijsvinger vast. Met de pink en de ulnaire zijde van de hand wordt belet dat de otoscoop bij onverwachte bewegingen van de patiënt in het oor schiet. Door de otoscoop te bewegen (links<-->rechts, boven<-->onder) kan de gehele gehoorgang en het trommelvlies beoordeeld worden. De gehoorgang mag hierbij niet geraakt worden. De koepelholte kan vaak alleen maar goed beoordeeld worden, wanneer de patiënt zijn hoofd op de tegenovergestelde schouder legt. Het trommelvlies wordt systematisch op 5 verschillende kenmerken beoordeeld: 1. kleur een normaal trommelvlies is transparant of parelgrijs 2. intactheid een normaal trommelvlies is rondom intact, de annulus is nergens onderbroken. 3. stand van de hamersteel de hamersteel eindigt centraal in het trommelvlies (umbo) en loopt van voorboven naar achteronder. (bij een ingetrokken trommelvlies (OME) zal de hamersteel steeds horizontaler komen te liggen) 4. lichtreflex de lichtreflex ontspringt aan het uiteinde van de umbo, is kegelvormig en ononderbroken 5, de koepelholteregio de koepelholte is vrij van korstjes, cerumen en oneffenheden. (anders: aanwijzing voor cholesteatoom) De HAIO's bekijken nu bij elkaar de trommelvliezen. Vraag de HAIO s wat afwijkingen van de bovenbeschreven normale situatie betekenen? INBRENGEN OORTAMPON Als voorbereiding wordt een tampon geknipt (ongeveer 0,5 cm bij 10 cm ). Deze wordt gedrenkt in otoguttae acidae (tijdens de training in water). De gehoorgang wordt gestrekt door het oor naar boven en achter te trekken. De punt van de tampon wordt diep in de gehoorgang gebracht. Centimeter voor centimeter wordt de tampon bijgeschoven. Er wordt gebruik gemaakt van een bajonetpincet. De patiënt wordt geïnstrueerd elk uur de tampon te druppelen. De tampon wordt de volgende dag of anders de daaropvolgende dag verwijderd. Het oor wordt dan opnieuw beoordeeld. De volgende contra-indicaties worden besproken: otitis media, perforatie, corpus alienum, droge otitis externa. 2001 Huisartsopleiding VUmc 8
ONDERZOEK VAN DE NEUS Als voorbereiding wordt één neusopening ontzweld met xylometazoline. Het onderzoek wordt gestart met het niet ontzwelde neusgat. De voorhoofdsspiegel wordt gecentreerd ten opzichte van het neusgat. Het hoofd van de patiënt wordt met de andere hand gefixeerd. De neuspunt wordt naar boven geduwd. Het speculum wordt in gesloten stand ingebracht met de bladen evenwijdig aan de neusbodem. Het neusspeculum wordt geopend, waarbij de wijsvinger steun geeft op de neusvleugel. Het neusseptum wordt niet aangeraakt. Allereerst wordt de neusbodem geïnspecteerd. Door kanteling van het hoofd naar achteren kan het cavum nasi beoordeeld worden. De volgende structuren (en eventueel aanwezige afwijkingen) worden beschreven: conchae (media/inferior), septum, kwaliteit slijmvlies, secreet, poliepen, diepte, locus Kiesselbachi. Hierna wordt het ontzwelde neusgat beoordeeld. Bedoeling is aan te tonen dat inspectie van neus beter blijkt te gaan bij een van tevoren ontzweld neusslijmvlies. ONDERZOEK VAN KEEL EN MONDBODEM De HAIO neemt plaats tegenover de simulatiepatiënt. De voorhoofdsspiegel wordt gecentreerd op de mondholte. Beschreven worden: het slijmvlies, de tonsillen / tonsilnissen, verhemelte. uvula, achterste farynx, farynxbogen, eventuele post nasal drip, de uitvoergangen van de glandula parotis en submandibularis. Tot slot wordt de mondbodem bimanueel gepalpeerd. INTERPRETATIE VAN DE STEMVORKPROEVEN Er zijn drie stemvorkproeven Voor de proeven wordt een stemvork gebruikt van 512 Hz. De neurologische stemvork onderzoekt vooral de vibratiezin en minder het gehoor. De testen zijn eenvoudig en kunnen veel informatie leveren. Ze worden nogal eens achterwege gelaten. Een van de redenen is bijvoorbeeld, dat men niet meer precies weet wat ook weer precies een "positieve" of "negatieve" uitslag betekent. Notitie en interpretatie kan dan een probleem worden. Het aanslaan van de stemvork Sla de stemvork aan op elleboog of knie. Doof de boventonen uit door de stemvork aan de basis dicht te knijpen. De test van Rinne De aangeslagen stemvork wordt op het mastoïd geplaatst van de patiënt. Wanneer de patiënt de stemvork hoort, wordt deze vervolgens voor het oor gehouden. Gevraagd wordt of de patiënt de stemvork nu harder of zachter hoort. Normaal is dat de patiënt de stemvork harder hoort. De Rinne is dan positief. Bij een negatieve Rinne is er een geleidingsverlies van tenminste 25 db. Er is derhalve pathologie ergens in het traject gehoorgang trommelvlies gehoorbeenketen middenoor. Bij een positieve Rinne bestaat er dus geen geleidingsverlies tot 25 db in dit traject. De test van Weber De aangeslagen stemvork wordt midden op het voorhoofd geplaatst. De patiënt wordt gevraagd aan te geven waar de stemvork gehoord wordt. Uitkomsten zijn bijvoorbeeld: links, rechts, in het midden, ik hoor niks. Alleen een duidelijk links of rechts geeft informatie. Interpretatie Lateralisatie naar het goedhorende oor perceptief gehoorsverlies in het slechthorende oor Lateralisatie naar het slechthorende oor geleidingsverlies in het slechthorende oor De test van Schwabach De aangeslagen stemvork wordt op het mastoïd van de patiënt gezet. Wanneer de patiënt aangeeft dat de stemvork niet meer gehoord wordt, zet de arts de stemvork op zijn eigen mastoïd. De onderzoeker wordt wel geacht zelf een goed perceptief gehoor te hebben. 2001 Huisartsopleiding VUmc 9
Wanneer de onderzoeker de stemvork nog wel hoort, dan is de Schwabach verkort er bestaat een perceptief verlies bij de patiënt Wanneer de onderzoeker de stemvork ook niet meer hoort is er geen perceptieverlies. Eventueel kan de proef hier uitgebreid worden: de onderzoeker begint met zijn eigen mastoïd en plaatst de stemvork in tweede instantie op het mastoïd van de patiënt. Wanneer de patiënt de stemvork nog duidelijk hoort is er sprake van een verlengde Schwabach er bestaat een geleidingsverlies bij de patiënt. 2001 Huisartsopleiding VUmc 10
BIJLAGE 2 BESCHRIJVING DIA'S TROMMELVLIESBEELDEN Dia 1 OMA 1 Laat de HAIO's de verschillende structuren/elementen aanwijzen en/of beschrijven: kleur, annulus, stand van de hamersteel, lichtreflex en de koepelholteregio. (De koepelholte is in deze dia overigens niet goed te overzien). kleur een normaal trommelvlies is transparant of parelgrijs intactheid een normaal trommelvlies is rondom intact, de annulus is nergens onderbroken. stand van de hamersteel de hamersteel eindigt centraal in het trommelvlies (umbo) en loopt van voorboven naar achteronder. De hoek tussen hamersteel en lichtreflex is normaal zo'n 90 o. Wanneer een trommelvlies ingetrokken is wordt de hamersteel korter en de hoek tussen hamersteel en lichtreflex kleiner. lichtreflex de lichtreflex ontspringt aan het uiteinde van de umbo, is kegelvormig en ononderbroken de koepelholteregio de koepelholte is vrij van korstjes, cerumen en oneffenheden. Laat bij de volgende dia's al deze kenmerken beschrijven. Dia 2 OMA 2 Licht rood geinjiceerd trommelvlies. Dit beeld kan passen bij een beginnende OMA, maar het kan ook passen bij een gewone verkoudheid of bij huilen. Een links/rechts-verschil ondersteunt de diagnose beginnende OMA. Dia 3 OMA 3 Licht rood trommelvlies, iets meer uitgesproken dan in dia 2. Dit beeld kan passen bij een OMA (maar is bijvoorbeeld vaak ook te zien na het uitspuiten van de gehoorgang) De nummers geven de voglende structuren aan: 1- rood geinjiceerd trommelvlies 2-onregelmatig trommelvlies 3-begin hamersteel 4-lichtreflex Dia 4 OMA 4 Bomberend rood trommelvlies; bewijzend voor vocht achter het trommelvlies, dat onder spanning staat. Wanneer gele verkleuring zichtbaar is dan is dit pus. Dit beeld is bewijzen voor OMA. De nummers geven de voglende structuren aan: 1- bomberend gedeelte van het trommelvlies 2- gehoorgang Dia 5 OMA 5 Rood trommelvies met perforatie. Kan passen bij een doorgemaakte OMA, maar ook bij een traumatische perforatie. De nummers geven de voglende structuren aan: 1- gehoorgang 2- hamersteel 3- perforatie 4- lichtreflex Dia 6 OMA 6 Myringitis bullosa. Er is een grote blaar te zien. Meestal is dit een virale infectie. Het wordt vaak gezien tijdens een griepepidemie. Er kan ook pus achter zitten, dan past het bij OMA. Zeer pijnlijk. Behandeling als bij OMA. 2001 Huisartsopleiding VUmc 11
Dia 7 OME 2 Dof ingetrokken trommelvlies, passend bij OME. De nummers geven de volgende structuren aan: 1- hamersteel 2- dof trommelvlies 3- lichtreflex 4- gehoorgang Dia 8 OME 3 Niet doorschijnend, ingetrokken trommelvlies. De barnsteenkleur is een extra kenmerk van effusie van het middenoor De nummers geven de voglende structuren aan: 1- ingetrokken membraan van Shrapnell 2- verkorte hamersteel 3- lichtreflex Dia 9 OME 4 Luchtbellen achter het trommelvlies, bewijzend voor OME. Dia 10 OME 5 Vloeistofspiegel (horizontaal lijntje linksonder): bewijzend voor OME De nummers geven de voglende structuren aan: 1- dof trommelvlies 2- hamersteel 3- gehoorgang 4- lichtreflex Dia 11 OME 6 Trommelviesbuisje in doorschijnend trommelvlies De nummers geven de volgende structuren aan: 1- hamersteel 2- cerumen 3- trommelvliesbuisje Dia 12 Myringitis Dia 13 Myringitis en paracentese Dia 14 Hematotympanon rechts, trauma Dia 15 Kraal (corpus alienum) Dia 16 Chronische otitis media met cholesteatoom in Shrapnell Dia 17 Otitis externa rechts (vraag: waarom rechts of anders: is dit links of rechts?)), hyperemie gehoorgang Dia 18 Otitis externa links, met droge schilfering Dia 19 Otitis externa exsudativum Dia 20 Furunkel 2001 Huisartsopleiding VUmc 12
Dia 21 Trommelvliesdefect, kalk in trommelvlies Dia 22 Traumatische perforatie Dia 23 Normale oorschelp Dia 24 Afstaande oorschelp Dia 25 Exostose Eventueel excisie door KNO-arts Dia 26 Othematoom Dia 27 Restant othematoom 2001 Huisartsopleiding VUmc 13