Ontwikkeling en gebruik van CAHPS-vragenlijsten voor strategische zorginkoop

Ontwikkeling en gebruik van CAHPS-vragenlijsten voor strategische zorginkoop Aldien Poll, Piet Stam, Barbara Vriens 1 AqN In het Medisch Contact van 21 januari jl. verkennen Klazinga en Custers (afdeling sociale geneeskunde Universiteit van Amsterdam) de mogelijkheden voor zorgverzekeraars om via zorginkoop de kwaliteit van zorg te stimuleren, o.a. door bonussen en gerichte investeringen. Zij pleiten daarbij voor een landelijke organisatie van benodigde kwaliteitscriteria, omdat dit tot een grotere transparantie en effectievere sturing op kwaliteit zou leiden. Verder wordt aldus voorkomen dat zorgaanbieders worden geconfronteerd met een veelvoud aan criteria. Brouwer en Rutten (instituut Beleid en Management Gezondheidszorg Erasmus Universiteit Rotterdam) pleiten in NRC Handelsblad van 1 maart jl voor een Nationaal Instituut voor Effectiviteit en Doelmatigheid in de zorg (NIED) ter ondersteuning van verzekeraars in hun rol als regisseur en bewakers van de doelmatigheid zonder dat daarmee de uniformiteit of de kwaliteit van zorg gevaar loop, onder verwijzing naar het Engelse National Institute for Clinical Excellence (NICE). Zo n instituut is een overtreffende trap van de landelijke organisatie zoals Klazinga en Custers die voorstellen en vergt een majeure operatie. Beide artikelen verwijzen naar de zorginkoop door verzekeraars en de noodzakelijkheid om die zorginkoop te ondersteunen met betrouwbare informatie. Tijd voor ervaringen uit het veld, lijkt ons. In dit artikel werken wij het opzetten van een deel van de voorgestane landelijke organisatie verder uit en dan met name het deel dat betrekking heeft op consumenten- en patiëntenervaringen. Daarbij wordt ingezet op invoering van de zgn. CAHPS-systematiek 23 in het Nederlandse gezondheidszorgsysteem, omdat de gebruikerswaarde daarvan als veelbelovend wordt ervaren. Voordat een schets van zo n landelijke organisatie wordt getekend zal eerst ingegaan worden op de functie van zorginkoop van zorgverzekeraars. Zorginkoop Een verzekeraar is actief op twee terreinen; het eerste betreft het aanbieden van polissen aan consumenten ( consumentenmarkt ), het tweede betreft het sluiten van overeenkomsten met zorgverleners ( zorginkoopmarkt ). Hoewel een artikel over de consumentenmarkt in de gezondheidszorg zeer de moeite waard kan zijn, beperken we ons hier tot de zorginkoopmarkt. Door de verschuiving van aanbodsturing naar vraagsturing in het gezondheidszorgsysteem speelt inzicht in bereikte resultaten en inzicht in de specifieke vragen van doelgroepen (bv. van mensen met een chronische aandoening of met een vraag naar gewrichtsvervangende operaties) een steeds prominentere rol. Het gaat niet langer om financiering van het aanbod, het gaat om financiering van de vraag; spraken we tot nu toe met elkaar alleen over prijs en volume in termen van 1 Auteurs zijn werkzaam bij Agis Zorgverzekeringen 2 CAHPS: Consumer Assessment Health Plan Survey 3 Ervaringen van Agis verzekerden met de zorg; pilotstudie naar mogelijkheden voor implementatie van CAHPS in de Nederlandse gezondheidszorg. Validatie rapport, mei 2004 (www.agisweb.nl) Pagina 1

productieafspraken, budgetafspraken, abonnementstarieven, nu praten we over diagnose behandelcombinaties, diabetesketentarief, programmatarieven en produktprijzen. Daarnaast spreken we nu over gewenste prestaties, zoals toegangstijden, ligduur, veiligheid, medische uitkomsten en patiëntenervaringen. Contracten tussen zorgverzekeraars en zorgverleners worden een resultante van onderhandelingen tussen verkopers en inkopers van zorg. Beide partijen laten zich inspireren door evidence based informatie over kwaliteit en zijn afhankelijk van elkaars verantwoordelijkheden als aanbieder en inkoper. Niet de concurrentie of belangenstrijd tussen zorgverleners en verzekeraars staat daarmee voorop, maar partnership in het aanbieden van betaalbare zorg van de beste kwaliteit conform de vraag van patiënten binnen de kaders die de overheid heeft opgesteld. Met betrekking tot het verzamelen en analyseren van medische uitkomsten, logistieke uitkomsten, veiligheidsuitkomsten en service zijn vele actoren actief; koepelorganisaties van aanbieders en verzekeraars, inspectie, CTZ/Zorgautoriteit i.o, consumentenbond, VWS, media en last but not least topmannen van de Shell en TPG. Het is voor verzekeraars en zorgverleners nu nog lastig om uit het woud van aangeboden lijsten met indicatoren de juiste te kiezen. Welke indicatoren zullen verbeteringen stimuleren en in welke situatie? Geldt iedere indicator op hetzelfde moment voor ieder ziekenhuis als kansrijke prikkel tot verbetering? Eb verbetering van wat? Het meten van patiëntenervaringen beperkt zich tot op heden tot het meten van tevredenheid over service en aanbod zoals de zorgverlener die bedoeld heeft. Dit is onvoldoende om een rol te kunnen spelen bij de zorginkoop. Daar zijn objectieve patiëntenervaringen met zorg, zorgverlening en zorgverzekering voor nodig. Deze ervaringen bieden verbetermogelijkheden voor verzekeraars en zorgverleners Patiëntenervaringen Naast het meten van resultaten bij de zorgverleners is het mogelijk gebruikers te bevragen over ervaringen met de ontvangen zorg, de wijze van zorgverlening en de rol van de verzekeraar daarin. Uitgangspunten in deze vragenlijsten zijn de best practice richtlijnen van beroepsgroepen en de kwaliteitseisen of wensen die blijken ui panels met patiënten uit specifieke patiëntengroepen. Zorgverleners en verzekeraars krijgen op deze manier inzicht óf een patiënt daadwerkelijk de best practice heeft ontvangen zoals dat door de beroepsgroep is omschreven, maar ook of bijvoorbeeld de ontslag informatie bruikbaar was en of bijvoorbeeld het machtigingenbeleid of polisdekking van de verzekeraar voldeed. Uitkomsten die om verbetering vragen kunnen als verbeterindicator opgenomen worden in een contract tussen zorgverzekeraar en zorgverlener of kunnen aanleiding zijn tot veranderingen in het machtigingenbeleid of polisdekking van een verzekeraar. Tevens kunnen afspraken gemaakt worden over prestatiebeloning bij behaalde verbeteringen. Dit kan variëren van bonusbetalingen tot het aanbieden van meerjarige contracten. Tot nu toe is de ervaring dat het contracteerbeleid (langdurige contracten, preferred provider contracten) meer dynamiek veroorzaakt dan het toekennen van bonussen in bestaande contractrelaties. Tevens kunnen afspraken gemaakt worden over prestatiebeloning bij het behalen van afgesproken verbeteringen. De prestatiebeloning kan variëren van bonusbetalingen tot het aanbieden van meerjarige contracten. Tot nu toe is de ervaring bij Agis dat het Pagina 2

contracteerbeleid meer (gewenste en/of ongewenste) beweging veroorzaakt dan het toekennen van bonussen in bestaande contractrelaties. Onder contracteerbeleid wordt verstaan - Variatie in duur van contracten - Gedifferentieerde contracten binnen zelfde beroepsgroep en type zorgverlening (preferred providers) - Nieuw type zorgverlener (taakdifferentiatie; retail) - Ketencontracten (hoofdaannemerschap; zie kader) Diagis Vanaf 1 januari 2005 worden contracten gesloten met diabeteszorggroepen die een integraal diabetesprogramma aanbieden (ketencontract). Er wordt in deze contracten een gemiddelde prijs per patiënt per jaar afgesproken. Contractanten kunnen een bonus verwachten indien een aantal verbeteringen bij de diabetes populatie is bereikt of, bij ontbreken van die informatie, indien de gewenste uitkomsten worden bereikt zoals die in de standaard van de diabetes federatie zijn verwoord. Vanuit de patiëntenervaringen zijn drie indicatoren opgenomen, te weten - 90% van de populatie is geïnformeerd over HbA1c, bloeddruk en life style (nu is dat 73%) - 80% is op de hoogte van eigen HbA1c en bloeddruk (nu is dat 45%) - 80% krijgt dezelfde informatie van de verschillende zorgverleners over te bereiken doelen Deze verbeteringen zijn gebaseerd op een onderzoek met de CAHPS diabetes vragenlijst Consumer Assessment Healtplan Survey (CAHPS) Tussen juni 2003 en februari 2005 heeft Agis Zorgverzekeringen samen met de NPCF, de NDF, de afdeling Sociale Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam en het Nivel een start gemaakt met de ontwikkeling van gevalideerde informatie ten behoeve van keuze informatie voor consumenten die tegelijkertijd bruikbaar kan zijn voor kwaliteitsonderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars.4 De daarvoor gebruikte CAHPS systematiek is een in de Verenigde Staten ontwikkelde systematiek met een uitgebreide staat van dienst. 5 Het is een onderzoeksmethode om 4 Ervaringen Agis-verzekerden met de zorg; pilotstudie naar de mogelijkheden voor implementatie van de CAHPS in de Nederlandse gezondheidszorg 5 Zie: - CAHPS Survey Users Network (SUN). An Introduction to CAHPS. Available at: http://www.cahps-sun.org/home/introduction.asp. Accessed March 1, 2005. - Hays RD, Shaul JA, Williams VS, Lubalin JS, Harris-Kojetin LD, Sweeny SF et al. Psychometric properties of the CAHPS 1.0 survey measures. Med Care 1999; 37(3 Suppl):MS22-MS31. Pagina 3

patiëntervaringen met de gezondheidszorg en met de zorgverzekeraar te meten. De gebieden waarop de CAHPS zich richt zijn: - Het krijgen van de nodige zorg - Het wachten op de nodige zorg - Goed communicerende artsen (zorgverleners) - Beleefdheid, respect en hoffelijkheid van praktijk- en polimedewerkers - Klantenservice, informatievoorziening en formulieren (zorgverzekering) - Algemeen oordeel over de zorgverzekering - Algemeen oordeel over de kwaliteit van zorg In combinatie met de Quote systematiek(www.nivel.nl/quote) richten de vragenlijsten zich tevens op - kwaliteit van de zorg (volgens richtlijnen beroepsgroepen) - kwaliteit van de zorg (volgens patiëntenpanels) - communicatie over de aandoening Opgemerkt kan worden dat de door de CAHPS gedekte dimensies tevens invulling geven aan de door de in de Memorie van Toelichting bij de basisverzekering uitgesproken wens om tot vergelijkende overzichten te komen van door zorgverzekeraars geleverde verzekerde zorg, de snelheid van restitutie en de publieksvriendelijkheid in algemene zin zoals telefonische bereikbaarheid, afwikkeling van klachten en bejegening van verzekerden. 6 De systematiek is geborgd met behulp van richtlijnen die worden beheerd door een wetenschappelijke begeleidingsgroep binnen een CAHPS organisatie. Er zijn richtlijnen voor - ontwikkeling vragenlijsten - verzamelen gegevens - analyseren gegevens - rapporteren over uitkomsten - eigendom en copyright Een CAHPS vragenlijst is tot nu toe tot stand gekomen door als uitgangspunt de inkoopbehoefte van Agis Zorgverzekeringen te nemen (gebaseerd op de richtlijnen van de beroepsgroepvereniging en uitkomsten van klantenpanels), een herkenbare patiëntengroep te kiezen, een vragenlijst te ontwikkelen, data te verzamelen (met steun van de beroepsgroepvereniging), validatie door het Nivel en afdeling sociale geneeskunde van het UvA en het vervaardigen van rapportages ism het onderzoek- en - Hargraves JL, Hays RD, Cleary PD. Psychometric properties of the Consumer Assessment of Health Plans Study (CAHPS) 2.0 adult core survey. Health Serv Res 2003; 38(6 Pt 1):1509-1527. - Solomon LS, Hays RD, Zaslavsky AM, Ding L, Cleary PD. Psychometric properties of a Group-level Consumer Assessment of Health Plans Study (CAHPS) instrument. Med Care 2005; 43(1):53-60. 6 Regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking (Zorgverzekeringswet), Memorie van Toelichting, Tweede Kamerstuk nr. 29 763, p. 59. Pagina 4

adviesbureau Significant. Dit alles volgens bestaande CAHPS richtlijnen. Er zijn tot op heden vier vragenlijsten op deze manier ontwikkeld; - een lijst voor diabetespatiënten, - een ziekenhuislijst die uitgezet wordt onder mensen die opgenomen zijn geweest in een ziekenhuis - een lijst voor maagpatiënten - een algemene vragenlijst die uitgezet wordt onder verzekerden in het algemeen Nu de validatiefase is afgerond, kunnen deze CAHPS vragenlijsten periodiek worden gebruikt door patiënten/consumenten organisaties, overheidsorganen, zorgverzekeraars en zorgaanbieders om de ontwikkeling in de uitkomsten te monitoren. Indien wenselijk, kunnen individuele verzekeraars en zorginstellingen of koepels van zorgverleners afspraken over CAHPS uitkomsten in de zorgcontracten op nemen, al of niet gekoppeld aan prestatiebeloning. Om de pilotresultaten van de CAHPS vragenlijsten in Nederland te borgen en te verspreiden dient zo snel mogelijk een not for profit organisatie opgericht te worden. Deze organisatie kan zich de komende jaren richten op de verdere ontwikkeling van de familie van CAHPS vragenlijsten. CAHPS organisatie Een CAHPS organisatie bewaakt de integriteit van reeds ontwikkelde vragenlijsten en ontwikkeld toekomstige vragenlijsten. Hiermee wordt voorkomen dat huidige CAHPS vragenlijsten ongecontroleerd aangepast en uitgezet worden. Dit is van belang omdat uitkomsten aan de ene kant aangeboden worden aan consumenten en aan de andere kant gebruikt worden voor de onderhandelingen tussen verzekeraars en instellingen cq zorgverleners. Het is in dit opzicht van cruciaal belang dat de informatie betrouwbaar is. Vervalt de integriteit dan is er sprake van misleiding van consumenten en wordt over non issues onderhandeld tussen partijen bij zorginkoop cq- verkoop. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) In de private Amerikaanse markt van zorgverzekeraars en zorgaanbieders wordt de ontwikkeling van de CAHPS opgepakt door een samenwerking tussen publieke en private onderzoeksinstellingen. Het CAHPS programma wordt gefinancierd en georganiseerd door de AHRQ (zie www.ahrq.gov). De AHRQ werkt daarbij nauw samen met de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS; zie www.cms.gov), die sinds 1996 een belangrijke partner vormt in dit initiatief. Beide agentschappen (AHRQ en CMS) zijn een onderdeel van het U.S. Department of Health and Human Services. In Nederland bestaat een dergelijke organisatie nog niet en de overheid verzamelt ook nog geen structurele patiënteninformatie voor de consumentenmarkt. Er is weliswaar een start gemaakt met een reportcard (keuzegids) met behulp van overheidsfinanciering, maar overheidssignalen geven aan dat structurele financiering als taak van private partijen wordt gezien. In de eerder genoemde Memorie van Toelichting bij de basisverzekering staat dat de overheid het CTZ (later de Zorgautoriteit) de taak opdraagt om met een vergelijkend overzicht met kerngegevens over verzekeraars te komen, maar dat daartoe mogelijkerwijs kan worden voortgebouwd op private initiatieven. Pagina 5

National Committe for Quality Assurance (NCQA) Een organisatievorm die aansluit op de wens van de Nederlandse overheid, is die van het Amerikaanse kwaliteitsinstituut NCQA, het National Committee for Quality Assurance. Dit is een onafhankelijk, niet op winst gericht instituut, dat financieel wordt ondersteund door subsidies van alle marktpartijen in het veld. Het NCQA rekent het verbeteren van de kwaliteit van de gezondheidszorg tot haar kerntaken en wordt vaak aangemerkt als de waakhond van de managed care industrie. Maar de NCQA richt zich tevens op de zorginstellingen en individuele zorgaanbieders. Consumenten én zorgverzekeraars maken gebruik van de informatie die het NCQA in een database verzamelt, om beter geïnformeerde keuzes te kunnen maken (consument) of om beter onderbouwde contracten te kunnen sluiten (zorgverleners en verzekeraar). De CAHPS gegevens worden daartoe van het AHRQ betrokken. Tot nu toe hanteerde de CAHPS in Amerika vooral het opstellen van consumenteninformatie als doel. Sinds eind 2004 worden echter ook lijsten ontwikkeld die de informatie ten behoeve van inkoop verzamelen. CAHPS consortium NL Wij stellen voor om een organisatie op te richten naar het model van de NCQA, waarbij de organisatie rond de CAHPSsystematiek gezien kan worden als voorportaal van een uitgebreidere organisatie waarin ook medische uitkomsten worden verzameld. Verzekeraars, zorginstellingen en consumenten/patiënten organisaties richten een organisatie op met als doel consumenteninformatie over de zorg bruikbaar te maken voor de consumentemarkt en de zorginkoopmarkt. Zij doen dit in een non profit organisatie en op basis van de CAHPS systematiek. Entiteiten van zo n organisatie zijn (zie Figuur 1): - een consortium dat het toezicht op de doelstelling uitvoert - een wetenschappelijke begeleidingsgroep die vragenlijsten ontwikkelt en valideert, protocollen opstelt en certificaten uitreikt - uitvoerende organisaties ( survey vendors ) voor o het periodiek verzamelen van informatie o analyseren van gegevens o rapporteren van uitkomsten - (opdrachtgevers) De wetenschappelijke begeleidingsgroep ontwikkelt nieuwe lijsten, valideert de uitkomsten en stelt protocollen op voor het verzamelen en analyseren van data en voor het genereren van periodieke standaardrapportages. Dataverzameling, aanlevering en rapportage van uitkomsten wordt uitgevoerd door een zgn. survey vendor. Alle daartoe behorende uitvoerende organisaties werken volgens de richtlijnen en protocollen die door de wetenschappelijke begeleidingsgroep zijn opgesteld en door het consortium zijn geaccordeerd. De uitvoerende organisaties worden hiervoor gecertificeerd. Verschillende survey vendors kunnen certificering aanvragen bij de wetenschappelijke begeleidingsgroep. Pagina 6

Consortium; zorgverzekeraars NPCF, Zorgverleners,? Wetenschappelijke begeleidingsgroep; ZonMw,Nivel, RAND, UvA database opdrachtgevers uitvoerders Uitvoerders DTP Uitvoerders ICT Figuur 1 Het is voor leden van het consortium niet mogelijk tegelijkertijd survey vendor te zijn; ook voor de wetenschappelijke begeleidingsgroep geldt dat een dubbelrol als survey vendor en als wetenschappelijke begeleidingsgroep niet mogelijk is (daarmee zou zo n instituut zichzelf als survey vendor kunnen bevoordelen in te stellen eisen aan certificering). De leden van de wetenschappelijke groep kunnen wel aan het consortium deelnemen. Noch de overheid noch private partijen kunnen een verzoek tot ontwikkeling van een CAHPS vragenlijst doen bij niet door het consortium gecertificeerde survey vendors. Met dien verstande dat zo n lijst dan niet het keurmerk CAHPS vragenlijst kan dragen. Als een CAHPS vragenlijst eenmaal is gevalideerd op basis van de data van de opdrachtgever, komt deze beschikbaar op het publieke domein, dat wil zeggen dat de verzekeraars, zorgaanbieders en andere geïnteresseerden de survey vendor kunnen Pagina 7

vragen deze gevalideerde lijsten uit te zetten onder eigen verzekerden of gebruikers van zorg. CAHPS informatie benodigd voor bijvoorbeeld de overheid (zorgportal) kan ook door zo n survey vendor aangeleverd worden. Eigendom en gebruikersrecht Het eigendom van de verzamelde data en van de lijst ligt bij de opdrachtgever. Indien een patiëntenvereniging, of een verzekeraar of een instelling het consortium een opdracht geeft een specifieke lijst te ontwikkelen zijn de data en de lijst eigendom van die patiëntenvereniging etc. Het CAHPS Consortium heeft een gebruikerslicentie met een nauw omschreven gebruiksdoel. Gevoelige bedrijfsinformatie uit de dataset mag dan ook niet openbaar worden gemaakt, behalve zoals bedoeld voor het gebruikersdoel en in een vooraf door belanghebbenden goedgekeurde rapportagevorm. Het CAHPS Consortium, met als instrument de wetenschappelijke begeleidingsgroep, is primair verantwoordelijk voor wetenschappelijke analyses gericht op publicatie ten behoeve van het in de opdracht omschreven doel (bijvoorbeeld validatie van vragenlijst, testen van het benchmark vermogen van een vragenlijst). Daarnaast is het consortium verantwoordelijk voor het certificeren van survey vendors, om te garanderen dat het hele proces van dataverzameling tot rapportages wetenschappelijk verantwoord geschiedt. Marktpartijen Marktpartijen zijn primair verantwoordelijk voor analyses ten behoeve van de eigen bedrijfsvoering, deze zullen naar eigen welbevinden aan het CAHPS Consortium voorgelegd worden. De onbewerkte en bewerkte data worden door de survey vendor teruggeleverd aan de private marktpartij, die in principe op ieder denkbare manier door de data-eigenaar mogen worden gebruikt voor alternatieve doeleinden (bijv. zorginkoop of zorgverkoop). Bij het gebruik van de CAHPS data wordt door de private marktpartij expliciet vermeld of het gaat om uitkomsten die door de officiële survey vendor zijn opgesteld, of dat het om zelfstandig bewerkte versies van de CAHPS cijfers gaat. Het besluit in hoeverre (wetenschappelijke) openbaarheid wordt gegeven aan deze eigen bewerkingen, is geheel en al voorbehouden aan de private marktpartij. Slot Met deze organisatievorm hebben de partijen die de CAHPS systematiek in NL hebben geïntroduceerd vertrouwen in de borging van dit belangrijke nieuwe instrument ten behoeve van consumenteninformatie en zorginkoopinformatie. Binnen deze beschreven organisatievorm worden tot nu toe ontwikkelde vragenlijsten beschikbaar gesteld aan d CAHPS organisatie en daarmee aan het publieke domein. Agis Zorgverzekeringen trekt zich terug uit het primaire proces van lijstontwikkeling, dataverzameling,analyse en rapportage. Wel zal Agis de eerste jaren in het consortium zitting nemen om de doelstellingen van de CAHPS organisatie te kunnen monitoren. De meest kritische vraag zal daarbij telkenmale zijn of de organisatie zich niet te veel richt op het publiceren van consumenteninformatie op zorgportal ten behoeve van de uitoefening van de taak van overheid verzekeraars en zorgverleners te monitoren, maar zich met evenveel effort richt op het verkrijgen van valide informatie waarmee zorgverleners en zorgverzekeraars hun contracten kunnen sluiten. Pagina 8