Aanvraag-/wijzigingsformulier Eén-Gezins-Polis

Aanvraag-/wijzigingsformulier Eén-Gezins-Polis Inhoudsopgave Pagina 1. Intermediair 2 2. Verzekeringnemer 2 3. Aanvraag Eén-Gezins-Polis 2 4. Beëindiging van de verzekering/contracttermijn 2 5. Betalingswijze 2 6. Risico-omschrijving Inboedel- en Woonhuisverzekering 3 7. Woonhuisverzekering 3 8. Inboedelverzekering 4 9. Kostbaarhedenverzekering 4 10. Aansprakelijkheidsverzekering 5 11. Rechtsbijstandverzekering 5 Pagina 12. Motorrijtuigenverzekering 6 13. Schadeverzekering voor verkeersdeelnemers 8 14. Doorlopende Reisverzekering 8 15. Recreatieverblijfverzekering 8 16. Ongevallenverzekering 9 17. Schadeverloop 11 18. Bedenktijd voor schadeverzekering 11 19. Klachten 11 20. Ondertekening 11 21. Algemeen 13 Op welke verzekeringen heeft deze aanvraag betrekking? Woonhuisverzekering Inboedelverzekering Kostbaarhedenverzekering Aansprakelijkheidsverzekering Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigenverzekering Aantal Schadeverzekering voor verkeersdeelnemers Doorlopende Reisverzekering Recreatieverblijfverzekering Ongevallenverzekering Aantal Voeg pagina s 1 tot en met 2 en 11 tot en met 13 altijd aan de aanvraag toe 65.0684-03/15 Risicodrager: Generali schadeverzekering maatschappij nv, Postbus 1888, 1110 CL Diemen, Diemerhof 42, 1112 XN Diemen, welke is geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). www.generali.nl, E-mail: service@generali.nl 1 van 13

1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. Verzekeringnemer Naam: Voornamen (eerste voornaam voluit): Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Huidig beroep: Telefoonnummer privé: Telefoonnummer mobiel: E-mailadres: 3. Aanvraag Eén-Gezins-Polis Deze aanvraag heeft betrekking op: een nieuwe Eén-Gezins-Polis een uitbreiding van het aantal verzekeringen op de bestaande Eén-Gezins-Polis met het polisnummer: 4. Beëindigen van de verzekering/contracttermijn De contracttermijn van de verzekering is standaard 12 maanden. Als u de verzekering wilt beëindigen, geeft u dit dan uiterlijk één maand voor het einde van de contracttermijn aan ons door. Als u de verzekering wilt voortzetten dan hoeft u niets te doen. De verzekering is na 12 maanden iedere dag opzegbaar met een opzegtermijn van één maand. 5. Betalingswijze Rekeningnummer (IBAN): Frequentie premiebetaling per maand* per kwartaal per half jaar per jaar Wijze premiebetaling aan intermediair via acceptgiro aan Generali via machtiging aan Generali (Machtiging ondertekenen) * Bij betaling per maand is machtiging aan Generali verplicht. Machtiging Ondergetekende machtigt hierbij Generali de premie van de aangegeven rekening af te schrijven tot wederopzegging. Datum: Handtekening: 2 van 13

6. Risico-omschrijving Inboedel- en Woonhuisverzekering Wijkt het risico-adres af van het postadres van de aanvrager? nee (ga verder met Type woning) ja Adres: Postcode en plaats: Type woning: flat of appartement recreatiewoning éénsgezinswoning anders: Wat is de constructie van de muren van de woning? steen hout deels hout, deels steen beton anders: Wat is de constructie van de daken van de woning? hard riet golfplaten asfaltbitumen anders: Wat is de constructie van de verdiepingsvloeren van de woning? geen (verdiepings)vloeren hout steen/beton anders: Wat is het bouwjaar van de woning? Vindt er kamerverhuur plaats? nee ja Hoe is de staat van onderhoud? goed redelijk slecht Is het gebouw (elektronisch) beveiligd? nee ja, voeg certificaat (Veilig Wonen) toe Is er sprake van bijzondere omstandigheden ten aanzien van de woonsituatie en/of belendende gebouwen? nee ja, nl.: 7. Woonhuisverzekering Te verzekeren herbouwwaarde: Gewenste dekking Garant Plus met index inclusief fundamenten inclusief glas exclusief glas Garantie tegen onderverzekering (niet mogelijk als er sprake is van co-assurantie. Indexering verplicht): volgens herbouwwaardemeter, voeg herbouwwaardemeter toe volgens herbouwwaarde in taxatierapport, voeg taxatierapport toe geen Bij welke maatschappij is het woonhuis of was het woonhuis het laatst verzekerd? Polisnummer: Verzekerde som: Afloopdatum: Dekking: Met index? nee ja Inclusief glas? nee ja 3 van 13

8. Inboedelverzekering Gewenste dekking Inboedel Garant Plus met index zonder eigen risico (niet mogelijk voor regio 3) met 45,- eigen risico met 110,- eigen risico met 225,- eigen risico met 450,- eigen risico met dekkingsbeperkingen van regio 3 met dekkingsbeperking van regio 5 (niet mogelijk voor regio 3) Garantie tegen onderverzekering (niet mogelijk als er sprake is van co-assurantie/indexering verplicht): volgens inboedelmeter, voeg inboedelmeter toe volgens inventarisatielijst, voeg inventarisatielijst toe geen Te verzekeren bedrag waaronder begrepen: lijfsieraden computerapparatuur verzamelingen audiovisuele apparatuur kunstvoorwerpen anders: Met diefstal/inbraakdekking voor de waarde van de lijfsieraden boven 6.000,-, voeg specificatie toe Met diefstal/inbraakdekking voor de waarde van de audiovisuele en computerapparatuur boven 12.000,- (regio 3) Gecombineerd met glasverzekering Bij welke maatschappij is of was de inboedel het laatst verzekerd? Afloopdatum: Polisnummer: Verzekerde som: Dekking: Met index: nee ja 4 van 13

9. Kostbaarhedenverzekering Alleen mogelijk in combinatie met inboedelverzekering Waaruit bestaan de kostbaarheden en wat is de waarde daarvan? sieraden en juwelen horloges overige: Voeg een gespecificeerde opgave (soort, merk, type, nummer, datum aankoop, waarde) van de te verzekeren kostbaarheden toe, alsmede aankoopnota's of een door een deskundige opgemaakt taxatierapport Zijn de kostbaarheden elders verzekerd? nee ja* * Afloopdatum: 10. Aansprakelijkheidsverzekering Gewenste dekking gezin/samenwonend (ook alleenstaand met kinderen) alleenstaande echtpaar/samenwonend 65 jaar of ouder Wilt u het jagersrisico meeverzekeren? nee ja Bij welke maatschappij bent u op dit moment of was u het laatst voor aansprakelijkheid verzekerd? Bij: Polisnummer: Afloopdatum: Verzekerde som: 11. Rechtsbijstandsverzekering (Voor verhaalsservice-personenauto en motoren en rechtsbijstand motorrijtuigen, zie motorrijtuigenverzekering) Gewenste verzekeringsvorm Gezin/samenwonend (ook alleenstaande met kinderen) Alleenstaande pluspakket voor particulieren meeverzekeren Voor 55-plussers Verkeersdeelnemers pluspakket voor verkeersdeelnemers meeverzekeren 5 van 13

Aanvullende vragen voor Gezinnen en alleenstaanden en 55 plussers Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de buren of deze in de afgelopen 5 jaar gehad? nee ja* Verwacht u de komende 2 jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan? nee ja* Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de overheid over een bestemmingsplan, bouw- of hinderwetvergunning of deze in de afgelopen 5 jaar gehad? nee ja* Bent u of is één van uw gezinsleden voor rechtsbijstand verzekerd of in de afgelopen 3 jaar verzekerd geweest? nee ja* Zo ja, bij welke maatschappij en wat is de reden dat de verzekering is beëindigd/opgezegd? Bij: Reden: Aanvullende vragen alleen voor Gezinnen en alleenstaanden Verwacht u of één van uw gezinsleden binnen afzienbare tijd bij een (juridisch) geschil betrokken te raken? nee ja* Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met uw werkgever of deze in de afgelopen 5 jaar gehad? nee ja* Is binnen het bedrijf waar u of één van uw gezinsleden werkt een reorganisatie aangekondigd? nee ja* Ontvangt u of één van uw gezinsleden thans een uitkering op grond van de WAO? nee ja* Aanvullende vragen alleen voor 55-plussers Verwerft u of uw partner momenteel inkomsten in loondienst dan wel als zelfstandig ondernemer of vrije beroepsoefenaar? nee ja* (Deze verzekering biedt geen dekking voor arbeidsrecht) * Indien één of meer vragen met ja is beantwoord, dan graag hieronder of zo nodig op een apart vel toelichten. Toelichting: 12. Motorrijtuigverzekering Soort motorrijtuig personenauto motor/scooter, aantal cc: Regelmatige bestuurder Wie is (zijn) de regelmatige bestuurder(s)? Naam: Geboortedatum: man vrouw Adres: Postcode en plaats: Beroep: 6 van 13

Kentekenbewijshouder verzekeringnemer regelmatige bestuurder partner (gegevens invullen) anders: Naam: Adres: Postcode en plaats: Motorrijtuigbeschrijving Kenteken: Meldcode: Merk en type: Bouwjaar: Soort brandstof: benzine diesel lpg anders: Eigen gewicht: kg Oorspronkelijke cataloguswaarde: Dagwaarde: Waarde accessoires/extra uitrusting boven de oorspron kelijke cataloguswaarde: Waarde audiovisuele apparatuur: Bovengenoemde waarden zijn: inclusief btw exclusief btw Is het motorrijtuig voorzien van een TNO/SCM-gekeurd alarmsysteem? nee ja* * Wat is detno/scm-klasse? 1 2 3 4 5 Waarvoor wordt het motorrijtuig gewoonlijk gebruikt? particulier particulier en beperkt zakelijk Jaarkilometrage: tot 12.000 tot 20.000 onbeperkt Wordt er met het motorrijtuig meer dan 60 dagen per jaar in het buitenland gereden? nee ja Gewenste dekking WA Verhaalservice Rechtsbijstand-motorrijtuigen Autoplus (Beperkt Casco) Casco Ongevallen-In /Opzittenden (inclusief bestuurder) Aantal verzekerde zitplaatsen: Welke combinatie van verzekerde bedragen? Overlijden Blijvende Overlijden Blijvende invaliditeit invaliditeit 7.500,- 15.000,- 15.000,- 30.000,- 10.000,- 20.000,- 20.000,- 40.000,- 12.500,- 25.000,- 25.000,- 50.000,- Afspraken (in te vullen door het intermediair) Premie besproken: nee ja, toelichting: Speciale condities: nee ja, toelichting: 7 van 13

Schadeverloop Is verzekeringnemer en/of partner of regelmatige bestuurder de afgelopen 8 jaar bij een diefstalschade van een voertuig betrokken geweest? nee ja Heeft verzekeringnemer en/of regelmatige bestuurder de afgelopen 3 jaar motorrijtuigschade gehad? nee (toelichting niet nodig) Toelichting: ja Hoeveel jaren rijdt u schadevrij? Bonus/Malus-trede: Is/zijn verzekeringnemer en/of partner of regelmatige bestuurder ooit strafrechtelijk veroordeeld in verband met het gebruik van een motorrijtuig of is de rijbevoegdheid ontzegd? nee (toelichting niet nodig) ja Toelichting: 13. Schadeverzekering voor verkeersdeelnemers Gewenste dekking gezin (ook alleenstaand met kinderen) alleenstaande Bij welke maatschappij heeft of had u het laatst een soortgelijke verzekering? Bij: Polisnummer: Afloopdatum: Verzekerde som: 14. Doorlopende reisverzekering Te verzekeren personen 1. Verzekeringnemer (standaard verzekerd) 2. Naam: Voorletters: Geboortedatum: man vrouw 3. Naam: Voorletters: Geboortedatum: man vrouw 4. Naam: Voorletters: Geboortedatum: man vrouw Verzekeringsgebied Europa wereld 8 van 13

Gewenste dekking Basisdekking (verplicht) Fiets 1.000,- Geneeskundige kosten* Fiets 2.500,- Ongevallen Duikuitrusting 2.000,- Winter-/bijzondere sporten Duikuitrusting 5.000,- Rechtsbijstand Golfuitrusting 2.000,- Geld Golfuitrusting 5.000,- Hulp en huur vervoermiddel Annulering Nederlanddekking recreatieobject Garantie-annulering (* alleen mogelijk als er een Nederlandse ziektekostenverzekering van kracht is) 15. Recreatieverblijfverzekering Soort recreatieverblijf toercaravan vouwwagen stacaravan anders: Merk en type: Chassisnummer: Bouwjaar: Kenteken: Afmeting lengte: m Breedte: m Huidige cataloguswaarde recreatieverblijf: Te verzekeren toebehoren en de huidige nieuwwaarde daarvan: aanbouw(en) inclusief btw voortent inclusief btw inboedel (exclusief bagage) inclusief btw Gewenste dekking extra uitgebreid uitgebreid Wordt het recreatieverblijf alleen particulier gebruikt? nee* ja * Toelichting: Is er sprake van permanente bewoning? nee ja Vaste standplaats/stalling: Adres: Postcode en plaats: Heeft u op dit moment een recreatieverblijfverzekering? nee ja Afloopdatum: 9 van 13

16. Ongevallenverzekering Te verzekeren personen 1. Naam: Voorletters: Geboortedatum: man vrouw Burgerservicenummer: 2. Naam: Voorletters: Geboortedatum: man vrouw Burgerservicenummer: 3. Naam: Voorletters: Geboortedatum: man vrouw Burgerservicenummer: 4. Naam: Voorletters: Geboortedatum: man vrouw Burgerservicenummer: Lijdt een of meerdere kandidaatverzekerden aan enige ziekte, kwaal of gebrek? nee ja, verzekerde(n) nrs.: Gezondheidsverklaring Indien de verzekerde sommen meer bedragen dan: - 125.000,- voor overlijden; - 125.000,- bij de standaard invaliditeitsschaal; - 62.500,- bij de klimmende invaliditeitsschaal 225%; - 37.500,- bij de klimmende invaliditeitsschaal 350%; of als bij de vraag over ziekte, kwaal of gebrek 'ja' is ingevuld, voeg een gezondheidsverklaring toe Heeft u op dit moment een ongevallenverzekering? nee ja, afloopdatum: Gewenste verzekering Persoonlijke ongevallen Gezinsongevallen Persoonlijke ongevallen Gewenste verzekeringsvorm Uitkering bij: overlijden (A) verzekerde som: verzekerde som: blijvende invaliditeit (B) standaard invaliditeitsschaal klimmende invaliditeitsschaal: 225% 350% geneeskundige behandeling (D) verzekerde som: 500,- voor verzekerde(n) nrs.: voor verzekerde(n) nrs.: voor verzekerde(n) nrs.: voor verzekerde(n) nrs.: voor verzekerde(n) nrs.: Vanaf 24 jaar is het ongevallenrisico verbonden aan het besturen van een motor/scooter standaard meeverzekerd tot 25.000,- voor overlijden en 50.000,- voor blijvende invaliditeit. Indien de verzekerde som voor de gekozen rubrieken hoger is, wilt u het meerdere dan verzekeren? nee ja, voor verzekerde(n) nrs.: 10 van 13

Wilt u het ongevallenrisico verbonden aan het beroepsmatig werken met houtbewerkingsmachines meeverzekeren? nee ja, voor verzekerde(n) nrs.: Gezinsongevallen Keuze hoogte verzekerde bedragen* x pakket I x pakket II x pakket III Aanvullende dekking daggelduitkering ziekenhuis (C) voor alle verzekerden daggelduitkering ziekenhuis, alleen voor verzekerde(n) nrs.: buitengewone kosten (D) voor alle verzekerden ongevallen-inzittenden (E) ongevallen risico verbonden aan het beroepsmatig werken met houtbewerkingsmachines voor verzekerde(n) nrs.: 17. Schadeverloop Aantal schades in de laatste 5 jaar: geen, met betrekking tot de aangevraagde verzekeringen: Omschrijving van de gebeurtenis(sen): 18. Bedenktijd voor schadeverzekeringen Op de aanvraag van een schadeverzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u, nadat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen, de verzekering ongedaan kunt maken. Hierbij geldt het volgende: 1. Uw bedenktijd is 14 kalenderdagen. 2. Uw bedenktijd gaat in 5 dagen na de afgiftedatum op de polis die u van Generali ontvangt. 3. De verzekering heeft een contracttermijn van ten minste één jaar. 4. Als u de verzekering ongedaan maakt (eenzijdig), dan is daarmee de verzekering ongeldig. Dit betekent dat wij eventuele schade die u lijdt gedurende de bedenktijd niet vergoeden. 19. Klachten Heeft u suggesties voor onze dienstverlening of wilt u een klacht indienen? Laat u ons dit dan weten. Stuur een brief naar Generali verzekeringsgroep, Klachten en suggesties, Postbus 1888, 1110 CL Diemen. Of bel met 088-668 00 00. U kunt ook een e-mail sturen naar uwgenerali@generali.nl. Bent u niet tevreden over de oplossing van uw klacht? Dan kunt u de klacht vervolgens schriftelijk voorleggen aan Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. U kunt ook bellen met (070) 333 89 99, mailen naar info@kifid.nl of kijken op www.kifid.nl. Het Kifid neemt klachten in behandeling van consumenten en van ondernemers waarbij de klacht het persoonlijke belang treft. Kunt of wilt u uw klacht niet voorleggen aan het Kifid? Dan kunt u naar de rechter gaan. 11 van 13

20. Ondertekening Slotvragen Heeft een verzekeraar u (of één van de meeverzekerden) in de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of beperkende voorwaarden gesteld? nee (toelichting niet nodig) ja Toelichting (naam verzekeraar, wat er is gebeurd, wanneer en waarom?): Bent u (of is één van de meeverzekerden) in de laatste 8 jaar met politie of justitie in aanraking geweest in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een taakstraf. nee ja (licht toe bij Toelichting strafrechtelijk verleden) Heeft u verder nog iets mee te delen (over de te verzekeren risico s, uzelf of één van de meeverzekerden), dat voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag van belang kan zijn? nee (toelichting niet nodig) ja Toelichting: Toelichting strafrechtelijk verleden Het is voor ons belangrijk om te weten of u (of één van de meeverzekerden) als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking bent geweest met politie of justitie in verband met enig misdrijf of poging daartoe, dit betreft bijvoorbeeld: - diefstal, verduistering, fraude, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, opzettelijke brandstichting of afpersing. - verkeersmisdrijven zoals het rijden onder invloed, doorrijden na een aanrijding of rijden tijdens rijontzegging. - enig (ander) misdrijf of poging daartoe gericht tegen persoonlijke vrijheid of het leven zoals mishandeling, moord en doodslag. - misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie. - drugsmisdrijven, milieumisdrijven of economische delicten. U heeft aangegeven dat u (of één van de meeverzekerden) in de laatste 8 jaar met justitie in aanraking bent (is). geweest. Wat was het strafbaar feit? Is het tot een rechtszaak gekomen? nee Toelichting: ja Bescherming persoonsgegevens Bij de aanvraag of wijziging van de verzekering vragen wij om uw persoonsgegevens en andere gegevens. Wij gebruiken deze voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, statistische analyse en om te voldoen aan 12 van 13

wettelijke verplichtingen. Wij voeren een verantwoord acceptatiebeleid. Dat betekent dat wij risico s inschatten en fraude willen voorkomen. Het kan zijn dat wij daarom uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist of dat wij uw gegevens aan hen aanleveren. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Dit reglement en overige informatie over de stichting vindt u op www.stichtingcis.nl. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. U kunt de volledige tekst van de Gedragscode raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. Of vraag hem op bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. U kunt ook bellen met (070) 333 85 00. Let op! U heeft een mededelingsplicht Op grond van het Burgerlijk Wetboek bent u als verzekeringnemer verplicht om bij het afsluiten van een verzekering alle gevraagde informatie aan de verzekeraar te verstrekken. Wij verzoeken u dan ook om al onze vragen voor deze verzekeringsaanvraag zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een meeverzekerde. Bij een persoonsverzekering geldt dit alleen voor een medeverzekerde die minimaal 16 jaar is. Een persoonsverzekering is een verzekering die wordt afgesloten op het leven of de gezondheid van een verzekerde. Houd er bij het beantwoorden van de vragen rekening mee dat u ons informeert over feiten en omstandigheden waar u en/of de andere belanghebbenden bij deze verzekering van op de hoogte zijn. Denkt u dat wij het antwoord op een vraag al weten? Ook dan moet u de vraag zo volledig mogelijk beantwoorden. Zijn er nieuwe feiten en omstandigheden bij u bekend nádat wij uw aanvraag hebben ontvangen, maar nog vóórdat wij definitief over uw aanvraag hebben beslist? Dan moet u ons dit alsnog zo spoedig mogelijk laten weten. Als na het afsluiten van de verzekering blijkt dat u één of meerdere vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Als u ons opzettelijk misleidt of als wij bij kennis over de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zouden hebben gesloten, hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen. Ondertekening Verzekeringnemer/verzekerde verklaart: - dat hij alle vragen naar waarheid en volledig heeft beantwoord. - dat hij de alinea s Bescherming persoonsgegevens en Let op! U heeft een mededelingsplicht heeft gelezen. - dat hij kennis heeft genomen van de Algemene en Bijzondere Voorwaarden en dat de inhoud daarvan hem duide lijk is (de.voorwaarden staan op onze website www.generali.nl). - dat hij akkoord gaat met de Algemene en Bijzondere Voorwaarden die bij deze verzekering horen (u ontvangt de voorwaarden samen met de polis). Datum: Handtekening verzekeringnemer: 21. Algemeen Datum inzending aanvraagformulier: Bijgevoegd zijn: Inboedelmeter Inventarisatielijst Specificatie lijfsieraden Specificatie kostbaarheden Gezondheidsverklaring(en) Opzegkaart(en)-extern Anders: 13 van 13