NnL Bedrijven Schade Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Telefoon (070) 513 03 03 Adres Fax (070) 513 07 07 www.nn.nl Rekeningnummer Aanvraag Bedrijfsautoverzekering uitgave december 2002 1 Gegevens aanvraag Aofferte Awijziging bestaande verzekering, polisnr. Anieuwe verzekering Aaanvulling op bestaande ZekerheidsCombinatie, combinatienummer Wilt u deze verzekering(en) samen met uw Anee Aja, graag opgave polisnummers en soorten verzekeringen bestaande bedrijfsverzekeringen onderbrengen in één pakketverzekering, de ZekerheidsCombinatie Bedrijven? 2 Aanvrager Naam bedrijf Soort bedrijf Rechtsvorm Namen, voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders geboortedata (d-m-j) aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaa Incasso-adres nr. MNNNP Postcode en plaats MNNNPMNP Vestigingsadressen van uw bedrijfsgebouwen/ kantoren postcode plaats MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Oprichtingsdatum (d-m-j) Bank- of gironummer Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel MNNNNNNNNP BIK-code (Bedrijfsindeling Kamers van MNNNNNP Koophandel) 3 Regelmatige bestuurder Aaanvrager Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Naam en voorletter(s) Aman Avrouw Adres huisnr. MNNNP Postcode en woonplaats Geboortedatum (d-m-j) Beroep MNNNPMNP Bent u, dan wel de regelmatige bestuurder, Anee Aja in het bezit van het in Nederland vereiste, geldige rijbewijs? 81-20.0212
4 Ingangsdatum Contracttermijn 1 jaar doorlopend Gewenste ingangs-/wijzigingsdatum (d-m-j) De premievervaldatum is standaard 1 januari. Indien een andere vervaldatum is gewenst,dag MNP kan deze hiernaast worden opgegeven. maand MNP Gewenste premiebetaling Aper jaar Aper halfjaar Aper kwartaal 5 Te verzekeren motorrijtuig Zie kentekenbewijs. Merk en type Kenteken Bouwjaar MNNNNNP meldcode MNNNP MNNNP Ledig gewicht MNNNNPkg laadvermogen MNNNNPkg Brandstof Abenzine Adiesel ALPG Heeft u met betrekking tot de BTW Anee Aja recht op aftrek van voorbelasting? Wie is de eigenaar (tevens kentekenhouder) van het motorvoertuig? Aaanvrager Aanders, nl. reden aaaaaaa 6 Soort motorrijtuig Abestelauto Amet aanhanger Azonder aanhanger Avrachtauto Amet aanhanger Azonder aanhanger Atrekker met oplegger Aander soort, te weten aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Indien autobus opgave aantal zitplaatsen MNP 7 Soort opbouw motorrijtuig met aanhanger/oplegger? Aopen Aja Anee Agesloten Aja Anee Atank Aja Anee Acontainer Aja Anee Akoelinstallatie Aja Anee Alaad-/losinstallatie Aja Anee Voor het meeverzekeren van een koel-, laad- of losinstallatie dient een apart aanvraagformulier werkmaterieel te worden ingevuld. Als u deze wilt ontvangen kunt u dat bij vraag 20 aangeven. 8 Gebruik motorvoertuig Avervoer van goederen voor eigen bedrijf Avervoer van goederen voor derden Avervoer van gevaarlijke stoffen Averhuur zonder chauffeur Alesdoeleinden Akoeriersdiensten Aanders en wel Welke soorten goederen worden vervoerd? Hoeveel kilometers worden per At / m 20.000 km Ameer dan 20.000 km jaar gereden? Wordt er meer dan 60 dagen per Anee Aja, hoeveel dagen? MNNP jaar buiten Nederland gereden? in welke landen? 9 Aanhanger/oplegger Merk en type Kenteken Bouwjaar MNNNNNP meldcode MNNNP MNNNP Ledig gewicht MNNNNPkg laadvermogen MNNNNPkg
Wilt u dekking voor schade aan Anee Aja deze aanhanger/oplegger? Zo ja, EXTRA of CASCO? AEXTRA, wat is de totale dagwaarde? ACASCO, wat is de totale nieuwwaarde? 10 Diefstalbeveiliging Is er in het motorrijtuig een goed- Anee Aja gekeurd beveiligingssysteem ingebouwd? Zo ja, welke beveiligingsklasse? ASCM-klasse MP A BV-klasse MP Certificaat meezenden a.u.b. Aanders, nl. 11 Financiering/lease Is het motorrijtuig gefinancierd/ Anee Agefinancierd Ageleased geleased? Zo ja, wilt u dan de naam, naam aaaaaaa het adres en het contractnummer van de financier/lessor opgeven? adres aaaaaaa contractnummer 12 Dekking AW.A. ACASCO (vul vraag 13 in) AEXTRA, (vul vraag 14 in) ARechtsbijstand (motorrijtuig rubriek A) AVerhaalservice autoschade (VSA, zie de geldende restricties) ASchadeverzekering inzittenden (SVI, zie de geldende restricties) AOngevallenverzekering voor inzittenden (vul vraag 15 in) 13 CASCO Alle bedragen en waarden dienen exclusief BTW te worden vermeld ook als de BTW niet verrekend kan worden. Wat is de oorspronkelijke cataloguswaarde van het motorrijtuig? Indien het een nieuwe vrachtauto betreft een kopie van de orderbevestiging meesturen. Wat is de oorspronkelijke waarde van alle extra accessoires en/of opties, exclusief beeld- en/of geluidsapparatuur (bijvoorbeeld andere wielen, open dak, airconditioning, dubbele lampen, LPG-installatie)? Wilt u ook de waarde boven 454, van Anee Aja, totale nieuwwaarde beeld- en/of geluidsapparatuur meeverzekeren? Wilt u voor CASCO een eigen risico boven Anee Aja, welk extra bedrag? het verplicht gestelde eigen risico? Voor bestelauto en vrachtauto geldt een minimum eigen risico van resp. 227, en 454,. 14 EXTRA Alle bedragen en waarden dienen exclusief BTW te worden vermeld ook als de BTW niet verrekend kan worden. Wat is de dagwaarde van de auto inclusief alle toebehoren, veranderingen, toevoegingen, gemonteerde beeld- en/of geluidsapparatuur? Is in de auto beeld- en/of geluidsapparatuur Anee Aja, totale nieuwwaarde gemonteerd? waarde thans 15 Ongevallenverzekering voor inzittenden Niet voor verhuur. Hoeveel zitplaatsen heeft de auto (incl. bestuurdersplaats)? MNP Welke combinatie wilt u verzekeren? Verzekerd bedrag bij overlijden. A 5.000, A 10.000, A 14.000, A 19.000, Verzekerd bedrag bij blijvende invaliditeit. A 23.000, A 46.000, A 69.000, A 91.000,
16 Eerdere verzekeringen Heeft u of de regelmatige bestuurder (eerder) Anee een motorrijtuigenverzekering aangevraagd? Aja, vul de onderstaande vragen in. Polisnummer MNNNNNNNNNNNP Afloopdatum (d-m-j) Soort dekking Maatschappij Reden opzegging verzekering Beschikt u over een royementsverklaring? Anee Aja, bijgevoegd Aja, volgt Aantal schadevrije jaren MNP 17 Schadeverloop Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over het schadeverloop van de aanvrager/het bedrijf, de regelmatige bestuurder en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd op deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar. Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door Anee Aja, vul het onderstaande schema in. gebeurtenissen waarvoor de gevraagde verzekering dekking biedt? schadejaar maatschappij schadebedrag is de schade omschrijving voorval openstaand (o), betaald (b) of afgewezen (a)? Indien er meerdere schades zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten. 18 Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager, de regelmatige bestuurder en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd op deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar; en indien er sprake is van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan. Is er een verzekering, van welke aard dan geweigerd Anee Aja, toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ook, geweigerd, opgezegd of zijn er gewijzigde voorwaarden gesteld? opgezegd Anee Aja, toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa gewijzigd Anee Aja, toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Soort verzekering Maatschappij Is er sprake geweest van aanraking met Anee Aja, in dat geval kan u nadere informatie worden gevraagd. politie/justitie ter zake (van verdenking) van het plegen van een misdrijf? Zijn er andere feiten en/of omstandigheden Anee Aja, in dat geval kan u nadere informatie worden gevraagd. te melden die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn? NB Bij de beantwoording van deze vragen is niet slechts de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere hierboven aangeduide (rechts)personen. Als u daaraan de voorkeur geeft, kunt u deze informatie vertrouwelijk aan de directie sturen.
19 Overige mededelingen Wordt de rijvaardigheid van u en/of de A nee Aja, bijzonderheden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa regelmatige bestuurder beïnvloed door een lichaamsgebrek, een ziekte of het gebruik aaaaaaa van medicijnen? Is er sprake (geweest) van voorwaardelijke A nee Aja, bijzonderheden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ontzegging van de rijbevoegdheid aan u of de regelmatige bestuurder? aaaaaaa 20 Andere verzekeringen Heeft u belangstelling voor een: Awerkmaterieelverzekering Avervoerdersaansprakelijkheidsverzekering Alandbouwmaterieelverzekering Agoederentransportverzekering Anders, nl. Zo ja, dan zullen wij u een aanvraagformulier sturen. Vanaf drie verzekeringen kunt u profiteren van de voordelen van onze pakketverzekering: de ZekerheidsCombinatie Bedrijven. Vraag uw verzekeringsadviseur! 21 Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) akkoord te gaan met de toepassing van de algemene (polis)voorwaarden, welke na acceptatie van deze aanvraag zullen worden uitgereikt. Deze voorwaarden liggen ter inzage bij de maatschappij en worden op verzoek toegezonden. Op de verzekering die wordt gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V. is Nederlands recht van toepassing. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het relatiebestand. Wanneer u een klacht heeft over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, kunt u deze schriftelijk indienen bij de directie van Nationale-Nederlanden. Indien u daaraan niet de voorkeur geeft of dit uiteindelijk niet tot een bevredigende oplossing leidt, kunt u de klacht indienen bij de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. In dit instituut zijn alle klachteninstanties op het gebied van verzekeringen verenigd. De daar werkende Ombudsmannen proberen de klacht door bemiddeling op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht Verzekeringen die toetst of de verzekeraar de naam van de verzekeringsbedrijfstak heeft geschaad. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. Aan de hand van de gegeven antwoorden op onze vragen in de aanvraag en de eventuele gezondheidsverklaring, moeten wij een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U bent hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander de vragen namens u. U verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, kunnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij bij een schadeclaim een vergoeding aan u kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Plaats Datum Handtekening(en) van de aanvrager(s) aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 22 Machtiging Ondergetekende machtigt tot wederopzegging Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V. de premie voor de aangevraagde verzekering af te schrijven van het volgende bank- of girorekeningnummer: Ten name van MNNNNNNNNP aaaaaaa Handtekening(en) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb