Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders Amsterdam, 29 mei 2006 Opgesteld in opdracht van: MKB Nederland Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders
Inhoud Samenvatting en conclusies... 1 1. Inleiding... 4 2. Probleemschets... 6 2.1. Naturapolissen versus restitutiepolissen... 6 2.2. Naturapolissen: een informatieprobleem en een afwegingsprobleem... 8 2.3. Inkoopmacht van zorgverzekeraars... 8 2.4. Zorgmarkten als two-sided markets... 9 3. Regelgeving en toezicht zorgmarkten... 12 3.1. Mededingingswet... 12 3.2. Wetsvoorstel Wmg... 16 4. De marktpositie van zorgverzekeraars en zorgaanbieders... 18 4.1. Afbakening van de relevante markt... 18 4.2. De relevante afzetmarkt voor zorgaanbieders... 19 4.3. De relevante inkoopmarkt voor zorgverzekeraars... 21 4.4. De relevante afzetmarkt voor zorgverzekeraars... 22 4.5. Samenvatting relevante markten... 22 4.6. Machtsverhoudingen op de zorginkoopmarkt... 23 5. Initiatieven van zorgaanbieders en hun organisaties... 25 5.1. Gebruik maken van de eigen onderhandelingspositie... 25 5.2. Aanvechten misbruik economische machtspositie... 26 5.3. Samenwerking van zorgaanbieders... 28 5.4. Branchegewijze samenwerking van zorgaanbieders... 32 6. Initiatieven van wetgever en toezichthouders... 34 6.1. Initiatieven van toezichthouders... 34 6.2. Initiatieven van de wetgever... 35 Bijlage 1. Art. 24 Mw-zaken 1998 2006 (mei)... 37 Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders
Samenvatting en conclusies De introductie van marktwerking in de gezondheidszorg moet bijdragen aan een grotere klantgerichtheid en een hogere efficiëntie van de gezondheidszorg. Een belangrijke voorwaarde voor het realiseren van deze doelstelling is dat de markten in de zorg de zorgverzekeringsmarkt, de zorgverleningsmarkt en de zorginkoopmarkt goed functioneren. Onevenwichtigheden in de marktverhoudingen kunnen dat goed functioneren verhinderen. Bij MKB Nederland bestaat de zorg dergelijke onevenwichtigheden zich zullen voordoen op de zorginkoopmarkt waarop grote zorgverzekeraars contracten afsluiten met kleine en middelgrote zorgaanbieders. Om die reden heeft MKB Nederland LangmanEconomen en DLASchutgrosheide opdracht gegeven een onderzoek te doen naar de mogelijkheden die er zijn voor zorgaanbieders, toezichthouders en wetgever om misbruik van inkoopmacht door zorgverzekeraars te bestrijden of te voorkomen. Probleemschets Bij de introductie van de nieuwe zorgverzekering hadden consumenten de keuze tussen naturapolissen, restitutiepolissen en combinatievormen daarvan. De problematiek van inkoopmacht doet zich vooral voor bij de naturapolissen. Consumenten met een naturapolis krijgen hun kosten slechts volledig vergoed wanneer zij gebruik maken van de diensten van zorgaanbieders die bij hun verzekeraar onder contract staan. Dit betekent dat zorgverzekeraars ten opzichte van zorgaanbieders de toegang beheersen tot hun verzekerden. Zorgaanbieders kunnen deze verzekerden alleen volledig verzekerde diensten aanbieden wanneer zij een contract hebben afgesloten met de zorgverzekeraar. Voor veel kleine en middelgrote zorgaanbieders is een contract met de grotere zorgverzekeraars noodzakelijk om de eigen praktijk draaiende te houden. Hierdoor kan een situatie ontstaan waarin zorgaanbieders economisch afhankelijk zijn van zorgverzekeraars. Regelgeving en toezicht Zorgverzekeraars en zorgaanbieders krijgen in hun marktgedrag te maken met de Mededingingswet (Mw), die wordt uitgevoerd door de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa), en met de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), die zal worden uitgevoerd door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De Mw regelt het toezicht van de NMa op fusies en overnames, het kartelverbod en het verbod op misbruik van economische machtsposities. Deze wet geldt voor de ondernemingen in de zorg net zo goed als voor ondernemingen in andere sectoren. De Wmg stelt regels aan het marktgedrag van zorgaanbieders en zorgverzekeraars en legt de taken en bevoegdheden van de NZa vast. Op een aantal markten waar marktwerking (nog) niet aan de orde is, krijgt de NZa tot taak prestaties en tarieven te Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders 1
reguleren. Op markten waarop marktwerking wel aan de orde is, is het de taak van de NZa om markttoezicht te houden, in aanvulling op het mededingingstoezicht dat door de NMa wordt uitgeoefend. De NZa krijgt de mogelijkheid om op markten waar concurrentie onvoldoende van de grond komt, partijen aan te wijzen met aanmerkelijke marktmacht en hen verplichtingen op te leggen om de transitie naar marktwerking te bevorderen. De NMa en de NZa hebben afspraken gemaakt over de onderlinge taakverdeling. Marktpositie zorgverzekeraars en zorgaanbieders De meeste zorgverzekeraars zijn landelijk actief op de markt voor zorgverzekeringen. Dit neemt echter niet weg dat ze in hun onderhandelingen met zorgaanbieders meestal op locale markten opereren. Zorgverzekeraars moeten immers op iedere locale markt contracten afsluiten om hun eigen verzekerden volledige zorg te kunnen bieden. Kleine en middelgrote zorgaanbieders zijn met hun dienstverlening evenzeer aan de locale markt gebonden, en zullen dus contracten moeten afsluiten met verzekeraars die in hun regio actief zijn. Hoewel veel consumenten de introductie van de nieuwe zorgverzekering hebben aangegrepen om te switchen van zorgverzekeraar, kennen veel regio s nog steeds een dominante zorgverzekeraar. Meestal gaat het om het voormalige ziekenfonds dat in die regio zijn werkgebied had. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders zijn op elkaar aangewezen. Zorgaanbieders kunnen niet om een contract heen met de dominante zorgverzekeraar, terwijl de dominante zorgverzekeraar voldoende contracten moet afsluiten om aan de zorgvraag van zijn verzekerden te voldoen. Niettemin beschikken de dominante zorgverzekeraars over een veel sterkere onderhandelingspositie dan de zorgaanbieders. Zorgverzekeraars kunnen immers zonder uitzondering heel goed buiten een contract met een individuele zorgaanbieder. Voor veel zorgaanbieders staat of valt het economisch draagvlak van zijn onderneming echter met een contract met de dominante zorgverzekeraar. Dit betekent dat er in de marktverhoudingen sprake is van een fundamentele onevenwichtigheid. Opties voor zorgaanbieders Zorgaanbieders hebben niet per definitie een zwakke onderhandelingspositie ten opzichte van zorgverzekeraars. In regio s waar schaarste heerst aan een bepaald type zorgaanbod kunnen ook individuele zorgaanbieders het verzekeraars moeilijk maken wanneer ze weigeren te tekenen bij het kruisje. Individuele zorgaanbieders doen er verstandig aan de markt goed te analyseren en de onderhandelingsruimte die ze hebben goed te benutten. Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders 2
Het indienen van klachten over misbruik van een economische machtspositie bij de NMa of bij de rechter biedt ronduit slechte perspectieven. In de praktijk blijken dergelijke klachten zelden te leiden tot een voor de klager bevredigende uitkomst. Een alternatief vormt het gezamenlijk onderhandelen door zorgaanbieders met zorgverzekeraars. Zolang zorgaanbieders hun economische zelfstandigheid behouden, zijn gezamenlijke onderhandelingen echter slechts toegestaan wanneer de betrokken aanbieders samen onder de bagatelgrens blijven of wanneer ze op verschillende (product- of geografische) markten actief zijn. Verdergaande opties zijn fusies (bijvoorbeeld in de vorm van maatschappen) of de oprichting van zorgcoöperaties of franchiseorganisaties. Deze samenwerkingsvormen hebben deels als voordeel dat het kartelverbod wordt ontlopen, maar ontnemen zorgaanbieders wel in belangrijke mate hun zelfstandigheid. Brancheorganisaties kunnen hun leden ondersteunen in de onderhandelingen met zorgverzekeraars door informatie te verstrekken of de rol van opinion leader te spelen. Bovendien zouden brancheorganisaties met zorgverzekeraars convenanten afsluiten over de wijze waarop partijen onderhandelen over hun contracten. Opties voor toezichthouders Zowel in de uitvoering van de Mededingingswet als in de uitvoering van de Wet marktordening gezondheidszorg zijn er mogelijkheden om de onevenwichtigheden op de zorginkoopmarkten te corrigeren. De NMa zou zich bij het mededingingstoezicht wat meer open kunnen stellen voor de alternatieve interpretatie van de zorginkoopmarkt als een markt waarop zorgverzekeraars aan zorgaanbieders toegang tot hun verzekerden bieden. Op grond van die interpretatie is er namelijk alle aanleiding om wat ruimhartiger om te gaan met onderlinge samenwerking tussen zorgaanbieders in hun onderhandelingen met zorgverzekeraars. De NZa krijgt bij de uitvoering van de Wmg de mogelijkheid om partijen met aanmerkelijke marktmacht verplichtingen op te leggen om de transitie naar marktwerking te versoepelen. De NZa zou van die mogelijkheid gebruik kunnen maken door (regionaal) dominante zorgverzekeraars verplichtingen op te leggen die bijdragen aan een evenwichtige ontwikkeling van zorgmarkten. Opties voor de wetgever De overheid kan als wetgever een bijdrage leveren aan een evenwichtige ontwikkeling van de zorgmarkt door een verhoging van de bagatelgrens voor mededingingsafspraken en door de introductie van een groepsvrijstelling voor de zorgsector. Dit biedt de mogelijkheid om te komen tot een op de Nederlandse situatie toegesneden oplossing waarvoor noch instemming van Brussel, noch conformiteit met het EGmededingingsrecht vereist is. Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders 3
1. Inleiding Het systeem van aanbodregulering in de gezondheidszorg wordt geleidelijk vervangen door een systeem van vraagsturing. Een essentieel element van die vraagsturing vormt marktwerking. Zorgverzekeraars moeten onderling concurreren om de gunsten van verzekerden en zorgaanbieders moeten onderling concurreren om de gunsten van verzekeraars. Vooraf kan al worden vastgesteld dat de zorginkoopmarkt de markt waarop zorgverzekeraars zorg inkopen bij zorgaanbieders te maken zal krijgen met onevenwichtigheden. Kleine zorgaanbieders zelfstandigen in paramedische beroepen, maar ook kleinschalige producenten of leveranciers van hulpmiddelen moeten om de tafel met veelal landelijk werkzame verzekeraars. In de nieuwe marktordening gezondheidszorg zullen grote zorgverzekeraars beschikken over inkoopmacht jegens deze kleine zorgaanbieders. De zorgverzekeraars kunnen om te voorzien in de zorgbehoefte van hun verzekerden heel goed om individuele zorgaanbieders heen, maar individuele zorgaanbieders kunnen niet buiten een contract met deze zorgverzekeraars. Zorgaanbieders kunnen zelf actie ondernemen om de mogelijk negatieve economische effecten van de inkoopmacht van zorgverzekeraars te beperken, maar ze kunnen ook een beroep doen op twee toezichthoudende instanties. De Nederlandse Mededingingsautoriteit, die de Mededingingswet (Mw) uitvoert, en de Nederlandse Zorgautoriteit, die de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) uitvoert. Ter voorbereiding op de inwerkingtreding van de Wmg heeft MKB Nederland aan LangmanEconomen en DLA SchutGrosheide opdracht gegeven een onderzoek te doen naar de mogelijkheden voor zorgaanbieders om mogelijke verstoringen van de balans tussen vraag en aanbod op de zorginkoopmarkten te herstellen. Meer in het bijzonder luidt de onderzoeksvraag: Welke mogelijkheden zijn er binnen de Mededingingswet en de voorgestelde Wmg voor MKB-zorgaanbieders en hun organisaties om (effecten van) inkoopmacht van zorgverzekeraars te beperken of teniet te doen? Welke aanpassingen zijn rekening houdend met Europese regelgeving terzake denkbaar in de Mededingingswet en/of de Wmg (of welke vernieuwingen zijn gewenst in de uitvoering van deze wetten) om zorgaanbieders en hun organisaties in staat te stellen de (effecten van) inkoopmacht van zorgverzekeraars te beperken of teniet te doen? De rapportage is opgezet als volgt. In hoofdstuk 2 schetsen we de problematiek in de zorgsector, waar collectieve inkoop door afnemers dreigt te leiden tot onevenwichtige marktverhoudingen. Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders 4
In hoofdstuk 3 gaan we in op de taken en bevoegdheden van de twee toezichthouders in de zorg, de Nederlandse Mededingingsautoriteit en de Nederlandse Zorgautoriteit. In hoofdstuk 4 gaan we in op de relevante markt voor zorgdiensten. Deze marktafbakening speelt een centrale rol bij de beoordeling van de marktpositie van aanbieders en verzekeraars en bij de beoordeling van de gevolgen van onderlinge samenwerking voor de concurrentie. In hoofdstuk 5 gaan we in op de ruimte die de Mededingingswet en de Wet marktordening gezondheidszorg aan zorgaanbieders laten om een countervailing power te vormen tegen zorgverzekeraars met inkoopmacht. In hoofdstuk 6 gaan we in op de maatregelen die de wetgever, de NMa en de NZa kunnen nemen om een bijdrage te leveren aan evenwichtige marktverhoudingen in de gezondheidszorg. Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders 5
2. Probleemschets In economische analyses van de zorgsector worden doorgaans drie markten onderscheiden: de zorgverleningsmarkt waarop consumenten een beroep doen op de diensten van zorgaanbieders; de zorgverzekeringsmarkt waarop consumenten een zorgverzekering afsluiten bij zorgverzekeraars; de zorginkoopmarkt waarop zorgverzekeraars ten behoeve van hun verzekerden diensten contracteren bij zorgaanbieders. Onder zorgaanbieders worden niet alleen dienstverleners verstaan zoals huisartsen, fysiotherapeuten en dergelijke, maar ook medische instrumentenmakers en producenten van hulpmiddelen. In schema verhouden deze drie markten zich tot elkaar als volgt: consumenten zorgverzekeringsmarkt zorgverleningsmarkt zorgverzekeraars zorginkoopmarkt zorgaanbieders Op de zorgverzekeringsmarkt moet onderscheid worden gemaakt tussen naturapolissen en restitutiepolissen. Dit onderscheid is in economisch opzicht cruciaal, omdat de besluitvorming over de keuze van zorgaanbieders tussen een restitutiestelsel en een naturastelsel essentieel verschilt. Hieronder gaan we daarop nader in. 2.1. Naturapolissen versus restitutiepolissen Bij naturapolissen bepaalt de zorgverzekeraar de keuze van zorgaanbieders. Consumenten krijgen hun zorguitgaven slechts volledig vergoed wanneer ze zich wenden tot een zorgaanbieder met wie de zorgverzekeraar een contract heeft afgesloten. Wanneer de consument de diensten inroept van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder krijgt hij vaak slechts een deel van de kosten vergoed. Bij restitutiepolissen bepaalt de consument de keuze van zorgaanbieders. Hij krijgt van de verzekeraar zijn zorguitgaven vergoed voor zover deze de normale kosten van een dergelijke behandeling niet te boven gaan. Een consument die kiest voor een relatief dure zorgaanbieder moet dus een deel van de kosten uit eigen zak betalen. Op zorgverzekeraars rust een zorgplicht. Ten behoeve van verzekerden met een naturapolis moeten zij voldoende zorg contracteren. Voor zover zij onvoldoende zorg hebben gecontracteerd, moeten ze ook bij naturapolissen overgaan tot restitutie. De consument kan dan zelf eventueel in overleg met de verzekeraar zijn zorgaanbieder uitkiezen en krijgt de volledige kosten vergoed. Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders 6
Voor de werking van de zorgmarkten maakt het een groot verschil of het gaat om naturapolissen of restitutiepolissen. In het geval van naturapolissen speelt een zorgverzekeraar een rol die vergelijkbaar is met die van de supermarkt. De supermarkt biedt de consument de keuze uit wat er op de schappen ligt, maar bepaalt zelf wat er op de schappen komt te liggen. Op vergelijkbare wijze maakt de zorgverzekeraar een voorselectie van zorgaanbieders. Zijn verzekerden kunnen een beroep doen op zorgaanbieders die door de verzekeraar zijn gecontracteerd, en ze kunnen geen beroep doen op zorgaanbieders die niet zijn gecontracteerd. In schema ziet dit eruit als volgt: zorgaanbieder consument zorgaanbieder zorgverzekeraars consument zorgaanbieder consument Aangezien de zorgverzekeraar slechts de eerste twee zorgaanbieders heeft gecontracteerd, kan de consument die bij deze verzekeraar een naturapolis heeft afgesloten niet (of slechts met extra moeite en kosten) terecht bij de derde zorgaanbieder in het schema. In het geval van restitutiepolissen is er geen sprake van een zorginkoopmarkt waarop zorgverzekeraars actief zijn. De consument kiest zelf op de zorgverleningsmarkt uit het aanbod van verschillende zorgaanbieders en hij krijgt de kosten (geheel of gedeeltelijk) van zijn zorgverzekeraar vergoed. De zorgverzekeraar heeft slechts invloed op de keuze van de consument voor zover hij beperkingen stelt aan het te restitueren bedrag voor de betreffende behandeling. In schema ziet dit eruit als volgt: zorgaanbieder consument zorgaanbieder consument zorgverzekeraar zorgaanbieder consument Behalve restitutiepolissen en naturapolissen zijn er ook mengvormen tussen deze twee varianten. Volgens het onderzoeksbureau Vektis hebben de meeste consumenten (67%) gekozen voor een naturapolis. 25% heeft een restitutiepolis genomen en 8% een mengvorm van natura en restitutie. 1 1 M. Smit en P. Mokveld, Verzekerdenmobiliteit en keuzegedrag, Vektis, mei 2006. Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders 7
2.2. Naturapolissen: een informatieprobleem en een afwegingsprobleem Bij naturapolissen beslist de zorgverzekeraar over het al dan niet contracteren van zorgaanbieders. De zorgverzekeraar heeft daarbij een grote vrijheid. Hij is niet verplicht elke individuele zorgaanbieder te contracteren. Hij is slechts verplicht om voldoende zorg te contracteren om in de behoeften van zijn verzekerden te voorzien. In theorie maken zorgverzekeraars bij hun keuze uit zorgaanbieders een afweging tussen kwaliteit en prijs. In de praktijk leggen ze de kleine en middelgrote zorgaanbieders een standaardcontract voor waarin naast een aantal kwaliteitseisen een vaste prijs is opgenomen. De achtergrond hiervan is dat een gedetailleerde afweging op basis van kwaliteit en prijs te hoge transactiekosten met zich zou meebrengen. Een belangrijke vraag is in hoeverre zorgverzekeraars gedwongen zijn de voorkeuren van consumenten mee te wegen bij de keuze welke zorgaanbieders ze contracteren. Het antwoord is dat de druk die op verzekeraars uitgaat van consumentenvoorkeuren voor specifieke zorgaanbieders beperkt is. Ten eerste is er sprake van een informatieprobleem. Verzekerden weten niet welke zorgaanbieders bij de verschillende verzekeraars onder contract staan. Consumenten lijken in 2006 bij de keuze van hun verzekeraar vooral de hoogte van de premie te hebben meegewogen. Impliciet lijken ze er bij die keuze in ieder geval in 2006 vanuit te zijn gegaan dat de voor hen relevante zorgaanbieders door alle verzekeraars zijn gecontracteerd. Ten tweede is er sprake van een afwegingsprobleem. De verzekering vormt voor de consument immers een bundeling van aanspraken. Het kan dus zijn dat de gewenste fysiotherapeut door de ene verzekeraar niet is gecontracteerd, terwijl de gewenste huisarts juist door de andere verzekeraar niet is gecontracteerd. In dat geval moet de consument kiezen voor een second best -optie. 2.3. Inkoopmacht van zorgverzekeraars Inzicht in de machtsverhoudingen in de relatie tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder vergt een analyse van de prijs die elk van beide partijen betaalt voor de ultieme sanctie, het beëindigen van het contract. De uitkomst van deze analyse zal van geval tot geval verschillen. De eerste vraag in die analyse is hoe de consument reageert op de beëindiging van het contract tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Een deel van de consumenten blijft bij zijn verzekeraar en kiest een andere zorgaanbieder. Een deel van de consumenten blijft bij zijn zorgaanbieder en kiest een andere verzekeraar, bij wie zijn zorgaanbieder wel onder contract staat. Op grond van het hierboven geschetste afwegingsprobleem mag worden verwacht dat de meeste consumenten van zorgaanbieder zullen wisselen en dat slechts een beperkt deel van verzekeraar zal wisselen. De consequenties van de contractbeëindiging voor een afzonderlijke zorgaanbieder zijn dus evenredig met het aandeel van de betreffende verzekeraar in zijn omzet. In regio s waar de betreffende verzekeraar een groot marktaandeel heeft, kan dit oplopen tot meer dan 50%. De consequenties van de contractbeëindiging voor de zorgverzekeraar blijven Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders 8
beperkt tot het aandeel van de switchende consumenten in hun omzet. Dit aandeel moet worden gemeten in fracties van procenten. Zorgaanbieders kunnen in de onderhandelingen met zorgverzekeraars dus niet geloofwaardig dreigen met contractsbeëindiging. Beëindiging van de contractuele relatie brengt voor een individuele zorgaanbieder immers een zeer groot omzetverlies met zich mee, zo groot dat vaak het draagvlak onder zijn onderneming wegvalt. Zorgverzekeraars kunnen in de onderhandelingen met individuele zorgaanbieders daarentegen wel geloofwaardig dreigen met contractsbeëindiging, omdat de beëindiging van de contractuele relatie voor hen geen merkbare kosten met zich meebrengt. Een en ander betekent dat zorgverzekeraars op de zorginkoopmarkt over een zeer sterke onderhandelingspositie beschikken. Een uitzondering vormen de locale markten waar schaarste bestaat aan bepaalde beroepsgroepen zorgaanbieders. Wanneer in een bepaalde gemeente bijvoorbeeld een tekort is aan huisartsen, is het niet de huisarts die een probleem heeft als er geen contract tot stand komt, maar de zorgverzekeraar. In dat geval is er een grotere kans dat de contractvoorwaarden voor de huisarts wel onderhandelbaar zijn. 2.4. Zorgmarkten als two-sided markets Op grond van recente inzichten in de economische wetenschap is een alternatieve analyse mogelijk van de zorgverzekeringsmarkt en de zorginkoopmarkt. 2 Deze twee markten kunnen worden gezien als een two-sided market. Op deze markt opereren zorgverzekeraars als platform. Ze bieden enerzijds de consument (tegen betaling van een verzekeringspremie) toegang tot zorgaanbieders en ze bieden anderzijds zorgaanbieders (tegen een korting op de prijs voor hun dienstverlening) toegang tot de consument. Consumenten zijn niet verplicht van dit platform gebruik te maken. Zij kunnen, in plaats van een naturapolis, ook een restitutiepolis afsluiten. In dat geval kunnen ze buiten het platform om diensten afnemen van zorgaanbieders. De aantrekkingskracht van het platform op consumenten staat of valt met de korting die hij op zijn premie krijgt als hij kiest voor een naturapolis in plaats van een restitutiepolis en met de mate waarin de consument zich met het afsluiten van een naturapolis beperkt in zijn keuze van zorgaanbieders. Ook zorgaanbieders zijn niet verplicht van het platform gebruik te maken. Zij kunnen zich beperken tot dienstverlening die niet onder de zorgverzekering valt of zorgdiensten aanbieden aan consumenten met een restitutiepolis. De aantrekkingskracht van het platform op zorgaanbieders staat of valt met de korting die de zorgaanbieder aan de 2 Zie bijvoorbeeld: J.C. Rochet en J. Tirole, Platform competition in two-sided markets, Journal of the European Economic Association, jg 1, nr 4, blz. 990-1029, 2003; M. Armstrong, Two sided markets: economic theory and policy implications, paper prepared for the Encore workshop on competition issues in two-sided markets, Den Haag, 2004; D. Evans, The antitrust economics of multi-side platform markets, Yale Journal on regulation, jg 20, nr. 2, 2003. Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders 9
verzekeraar moet verstrekken en met de mate waarin hij zich beperkt in zijn omzetmogelijkheden door niet van het platform gebruik te maken. Voor zorgverzekeraars is het van belang zo veel mogelijk consumenten aan zich te binden. De onderhandelingsmacht van een zorgverzekeraar op de zorginkoopmarkt is immers afhankelijk van zijn marktaandeel op de zorgverzekeringsmarkt. Een verzekeraar met een groot marktaandeel op de zorgverzekeringsmarkt maakt zich als platform onmisbaar voor zorgaanbieders op de zorginkoopmarkt en kan dus op die markt hoge kortingen afdwingen. Hier tekent zich een belangrijk risico af van marktwerking in de zorg. Een grote zorgverzekeraar kan op twee manieren zijn aantrekkingskracht op consumenten vergroten: ten eerste kan een grote verzekeraar meer zorgaanbieders contracteren, waardoor hij de consument een ruimere keuze kan bieden; ten tweede monopoliseert een grote verzekeraar de toegang van zorgaanbieders tot de consument. Hij kan zo doende hogere kortingen bedingen op de zorginkoopmarkt, waardoor hij de consument een lagere premie kan bieden. Dit betekent dat de zorgverzekeringsmarkt automatisch neigt naar concentratie. Op grond van deze tendens mag dus worden verwacht dat de verhoudingen op de zorginkoopmarkt in de loop van de tijd steeds verder scheef zullen groeien. 3 Overigens constateert Vektis in het eerste jaar van de nieuwe zorgverzekeringswet een lichte deconcentratie op de zorgverzekeringsmarkt als gevolg van de overstapbewegingen van verzekerden. 4 Achtergrond van deze deconcentratie is dat grote verzekeraars (>500.000 verzekerden) gemiddeld per saldo 3,1% van hun verzekerden zagen verdwijnen, terwijl kleine verzekeraars gemiddeld per saldo 9,7% nieuwe verzekerden konden bijschrijven. Het onderzoek van Vektis had tot doel het effect van de overstapbewegingen van verzekerden op de marktstructuur in kaart te brengen. Bij de berekeningen is dan ook gecorrigeerd voor fusies en overnames. Als maatstaf voor de marktstructuur hanteert Vektis de zogeheten Herfindahl-Hirschman Index (HHI). De HHI-index voor 2005 is berekend door te rekenen alsof labels die pas in 2006 door fusies of overnames bij elkaar zijn gebracht, al in 2005 bij elkaar hoorden. Vektis constateert dat in 2006 in acht provincies sprake is van een substantiële concentratie van verzekeraars (HHI>1800). In 2005 waren dat er nog negen. De landelijke HHI-index is gedaald van 2900 in 2005 tot 2700 in 2006. De daling van de HHI wordt echter ruimschoots gecompenseerd door de concentratiebewegingen in de 3 Vgl. NMa, Besluit in zaak 5052/92, randnummers 23-29. De NMa beschrijft hier de concentratietendens op regionaal niveau, zonder in te gaan op de mogelijkheid dat deze concentratietendens zich ook op landelijk niveau kan voordoen. 4 M. Smit en P. Mokveld, Verzekerdenmobiliteit en keuzegedrag, Vektis, mei 2006. Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders 10
markt. Zo leidt alleen al de voorgenomen samensmelting van VGZ en Univé tot een stijging van de HHI met meer dan 200 punten. Waar op provinciaal niveau wellicht een dalende concentratiegraad verwacht mag worden als gevolg van een afnemende gehechtheid aan de regionale zorgverzekeraar, leidt de overnamebeweging tussen zorgverzekeraars op landelijk niveau juist tot een toename van de concentratiegraad. Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders 11
3. Regelgeving en toezicht zorgmarkten Het gedrag van marktpartijen op zorg(verzekerings)markten wordt gereguleerd door het algemene mededingingsrecht en door specifieke regulering van de zorgsector. Naast de Mededingingswet (Mw) zal voor de zorgsector binnen afzienbare tijd de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) van kracht worden. Op grond van deze wet zal de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) belast worden met sectorspecifiek ex ante toezicht. Hierna wordt ingegaan op de Mededingingswet en de Wet marktwerking gezondheidszorg. Wat betreft de Mededingingswet merken wij op dat eventuele toepasselijkheid van het Europese mededingingsrecht 5 in geval van merkbaar (potentieel) interstatelijk effect van afspraken of gedragingen vanwege de parallellie tussen het Nederlandse en het Europese mededingingsrecht in beginsel níet tot andere uitkomsten zal leiden. Wat betreft de Wet marktwerking gezondheidszorg merken wij op dat wij er veronderstellenderwijs van uitgegaan zijn dat het Gewijzigd voorstel van wet 6 door de Eerste Kamer zal worden aangenomen en binnenkort in werking zal treden. 3.1. Mededingingswet Het mededingingsrecht bevat onder meer voorschriften over het marktgedrag van ondernemingen. Zo regelt de Mededingingswet het toezicht van de Nederlandse Mededingingsautoriteit op concentraties (fusies en overnames e.d.). Daarnaast verbiedt de Mededingingswet: afspraken en andere vormen van samenwerking of afstemming tussen ondernemingen die ertoe strekken of tot gevolg hebben dat de concurrentie wordt beperkt (= het kartelverbod van art. 6 Mw) misbruik van een economische machtspositie (= het misbruikverbod van art. 24 Mw). Op grond van artikel 122 van de Zorgverzekeringswet worden zorgverzekeraars aangemerkt als ondernemingen in de zin van de Mededingingswet. Kartelverbod Het kartelverbod verbiedt overeenkomsten tussen ondernemingen, besluiten van ondernemingsverenigingen en onderling afgestemde feitelijke gedragingen van ondernemingen, die ertoe strekken of ten gevolge hebben dat de mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan wordt verhinderd, beperkt of vervalst. Niet alle vormen van samenwerking zijn verboden. In de eerste plaats vallen afspraken tussen een beperkt aantal ondernemingen met een beperkte gezamenlijke omzet op grond van de zogenoemde bagatelbepaling (art. 7 Mw) niet onder het kartelverbod, ongeacht hun inhoud. Het gaat dan om samenwerking 5 Het kartelverbod van art. 81 EG-Verdrag of het misbruikverbod van art. 82 EG-Verdrag. 6 Eerste Kamer, vergaderjaar 2005-2006, 30 186 A. Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders 12
tussen hoogstens acht ondernemingen met een gezamenlijke omzet in goederen van niet meer dan 4.540.000 op het leveren van goederen dan wel een gezamenlijke omzet van niet meer dan 908.000 in andere gevallen. 7 Zorgaanbieders zijn in het algemeen dienstverleners. Voor hen geldt dus het drempelbedrag van 908.000. Voor bijvoorbeeld instrumentenmakers en fabrikanten en leveranciers van hulpmiddelen geldt de drempel van 4.540.000. In de tweede plaats vallen afspraken die geen merkbaar mededingingsbeperkend oogmerk of effect hebben op grond van vaste jurisprudentie evenmin onder het kartelverbod. De NMa beoordeelt de merkbaarheid in beginsel 8 op het voetspoor van de zogeheten de minimis-bekendmaking van de Europese Commissie. 9 Volgens deze bekendmaking ontbreekt merkbaarheid in beginsel bij afspraken tussen concurrenten 10 met een gezamenlijk marktaandeel van minder dan 10% en bij afspraken tussen elkaar in de bedrijfskolom opvolgende partijen 11 met individuele marktaandelen van telkens minder dan 15%. Voorwaarde voor toepassing van de de minimis-bekendmaking is dat er geen sprake is van hard core-restricties (zie hierna). Bij de beoordeling van samenwerking tussen concurrenten die niet is vrijgesteld op grond van de bagatelbepaling of het hiervoor bedoelde marktaandeelcriterium hanteren mededingingsautoriteiten de Richtsnoeren Horizontalen van de Europese Commissie. 12 Op grond van deze Richtsnoeren zijn in ieder geval toegestaan: samenwerking tussen niet-concurrenten (ondernemingen die op verschillende relevante markten 13 actief zijn) samenwerking tussen concurrenten op projecten die zij zelfstandig niet zouden kunnen uitvoeren samenwerking met betrekking tot een activiteit die de relevante mededingingsparameters niet beïnvloedt. 7 Vgl. de Richtsnoeren van de NMa voor de zorgsector, randnummer 20. De ratio voor het onderscheid in de drempelbedragen ( 4.540.000 versus 908.0000) is gelegen in de veronderstelling dat de omvang van dienstenmarkten meestal kleiner is dan de omvang van goederenmarkten. 8 Kamerstukken II (Wijziging van de Mededingingswet als gevolg van de evaluatie van die wet), 2005/6, 30 071, nr. 10, blz. 7. 9 Bekendmaking d.d. 19 mei 2001 betreffende de herziening van de bekendmaking van 1997 inzake overeenkomsten van geringe betekenis die niet onder artikel 81, lid 1, van het Verdrag vallen, PbEG 2001, C 149. 10 Ook wel aangeduid als horizontale afspraken. 11 Ook wel aangeduid als verticale afspraken. 12 Mededeling van de Commissie, Richtsnoeren inzake de toepasselijkheid van artikel 81 van het EG- Verdrag op horizontale samenwerkingsovereenkomsten (Richtsnoeren Horizontalen), PbEG 3/2 van 6 januari 2001. 13 D.w.z.: verschillende productmarkten of verschillende geografische markten. Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders 13
Op grond van de Richtsnoeren zijn altijd verboden (de zogenaamde hard core restricties): afspraken tussen concurrenten over prijzen afspraken over productiequota afspraken tussen concurrenten over de verdeling van markten, afnemers of leveranciers. Tussen deze uitersten ligt een grijs gebied met een aantal mogelijkheden voor samenwerking: 14 samenwerking die voldoet aan de voorwaarden van een zogeheten groepsvrijstelling zoals de EG-vrijstelling voor specialisatieovereenkomsten of de Nederlandse vrijstelling voor zogeheten combinatieovereenkomsten samenwerking die voor een individuele vrijstelling in aanmerking komt doordat zij voldoet aan de eisen van art. 6 lid 3 Mw. Deze cumulatieve eisen zijn dat de samenwerking: a. bijdraagt tot verbetering van de productie of van de verdeling der producten of tot verbetering van de technische of economische vooruitgang; b. daarbij een billijk aandeel van de voordelen aan de gebruikers ten goede komt; zonder nochtans de betrokken ondernemingen c. beperkingen op te leggen welke voor het bereiken van deze doelstellingen niet onmisbaar zijn; d. de mogelijkheid te geven, voor een wezenlijk deel van de betrokken producten de mededinging uit te schakelen. Zoals gezegd zijn deze vier eisen cumulatief. Dat wil zeggen dat samenwerkingsafspraken alleen voor een vrijstelling in aanmerking komen wanneer aan alle vier de eisen is voldaan. Wij tekenen aan dat dit in de praktijk niet snel het geval is. Ten aanzien van de groepsvrijstellingen merken wij op dat de regering op de voet van art. 15 Mw aan de bestaande groepsvrijstellingen desgewenst een of meer nieuwe groepsvrijstellingen kan toevoegen, bijvoorbeeld specifiek voor (een gedeelte van) de zorgsector. De randvoorwaarden die hiervoor gelden zijn overigens gelijk aan die van de hiervoor genoemde individuele vrijstelling. De NMa heeft de toepassing van de Mededingingswet nader uitgetekend in de Richtsnoeren voor de zorgsector. Recent zijn deze richtsnoeren nog uitgebreid met een paragraaf over de mogelijkheid van zorgaanbieders om te onderhandelen door tussenkomst van een zorgmakelaar. 15 14 Naast de hiervoor genoemde bagateluitzondering en de marktaandeeluitzondering. 15 Zie Wijziging van paragraaf 3.4.2. van de Richtsnoeren voor de zorgsector met betrekking tot het onderhandelen van de zorgaanbieder met behulp van een zorgmakelaar (21 februari 2006). Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders 14
Verbod op misbruik van een economische machtspositie Art. 24 Mw verbiedt het misbruik maken van een economische machtspositie. Bij de beoordeling van misbruik van een economische machtspositie zijn twee vragen van belang: 1. Wanneer is er sprake van een economische machtspositie? 2. Welke gedragsregels gelden voor ondernemingen in zo n positie? Ad 1. Machtspositie Van een economische machtspositie is sprake wanneer de positie van een of meer ondermening hen in staat stelt de instandhouding van een daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan te verhinderen door hun de mogelijkheid te geven zich in belangrijke mate onafhankelijk van hun concurrenten, hun leveranciers, hun afnemers of eindgebruiker te gedragen (art. 1 onder i Mw). Voor het vaststellen van een economische machtspositie zal eerst de relevante markt moeten worden afgebakend. Dit geschiedt door het vaststellen van de relevante productof dienstenmarkt en de relevante geografische markt. Vervolgens zal moeten worden onderzocht wat de positie van de onderneming op de relevante markt is. Het aandeel van de onderneming op de relevante markt is hierbij een zeer belangrijk aspect. Hoe groter het marktaandeel, des te waarschijnlijker is het dat sprake is van een economische machtspositie. Het HvJ EG heeft bepaald dat een marktaandeel van 50% of meer het bestaan van een economische machtspositie in beginsel aantoont. Maar ook het bestaan van een geringer marktaandeel kan onder omstandigheden tot het aannemen van een economische machtspositie leiden. De praktijk leert dat het uiterst lastig is de relevante productmarkt en geografische markt overtuigend af te bakenen en een economische machtspositie vast te stellen. Voor jonge markten en dynamische markten en voor markten in transitie (van gereguleerd naar vrij, zoals de zorgmarkt) geldt doorgaans dat de afbakening en analyse extra moeilijk zijn. Ad 2. Gedragsregels Het misbruikverbod van art. 24 Mw behelst niet een verbod op het hebben of verkrijgen van een economische machtspositie. Het verbod houdt in dat ondernemingen met een economische machtspositie daarvan geen misbruik mogen maken. Onder misbruik van een economische machtspositie wordt doorgaans verstaan uitsluiting van concurrenten of uitbuiting van leveranciers of afnemers. Uitsluiting en uitbuiting veronderstellen marktgedrag van een zekere duur waarvoor een objectieve rechtvaardiging ontbreekt. en van een zekere duur en bestendigheid welke tot een verslechtering van de marktstructuur leiden of als er sprake is van een uitbuiting van deze positie. Het hanteren van onredelijke inkoop- of verkoopvoorwaarden, het berekenen van onbillijk hoge of onbillijk lage prijzen, het weigeren een contract aan te gaan, prijsonderbieding en koppelverkoop kunnen kwalificeren als misbruik. Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders 15
3.2. Wetsvoorstel Wmg Sectorspecifieke regelingen Het (gewijzigd) voorstel voor de Wet marktordening gezondheidszorg beoogt de marktwerking in de gezondheidszorg te stimuleren. De Wet legt de taken en bevoegdheden van de nieuwe Nederlandse Zorgautoriteit vast. De NZa is hoofdzakelijk belast met sectorspecifiek mededingingstoezicht op markten waar de prijzen al min of meer vrij zijn (= het B-segment voor ziekenhuiszorg en de vrijgevestigde fysiotherapeuten). 16 Daarbij is het toezicht houden op het goed functioneren van marktwerking in de gezondheidszorg van bijzonder belang. Daarnaast houdt de NZa sectorspecifiek markttoezicht, waar vrije prijsvorming nog niet aan de markt wordt overgelaten. Art. 16 van het Gewijzigd voorstel van wet zoals de regering dat op 21 maart 2006 bij de Eerste Kamer heeft ingediend, luidt: De zorgautoriteit is belast met: a. markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering op het terrein van de gezondheidszorg (...). Voor zover hier van belang zal de NZa over de volgende bevoegdheden komen te beschikken: verrichten van marktonderzoek (art. 32 Wmg) bevorderen van de concurrentie (art. 39 Wmg), door het stellen van regels m.b.t. de wijze van tot stand komen van overeenkomsten en betreffende de inhoud van overeenkomsten opleggen van verplichtingen aan zorgverzekeraars (of zorgaanbieders) met aanmerkelijke marktmacht (art. 46 e.v. Wmg) tariefregulering (art. 50 e.v. Wmg) prestatieregulering (zoals productomschrijvingen, contractvoorwaarden en transparantie) (art. 56 Wmg) opleggen van last onder bestuursdwang en last onder dwangsom/bestuurlijke boete. Daarnaast is het vermelden waard, dat art. 38, lid 4 Wmg bepaalt dat zorgaanbieders spontaan informatie verstrekken over hun diensten en tarieven: Zorgaanbieders maken informatie openbaar over de eigenschappen van aangeboden prestaties en diensten, op een zodanige wijze dat deze gegevens voor consumenten gemakkelijk vergelijkbaar zijn. Deze informatie betreft in ieder geval de tarieven en de kwaliteit van de aangeboden prestaties en diensten. Verplichtingen voor zorgverzekeraars met aanmerkelijke marktmacht In het kader van ons onderzoek is de mogelijkheid voor de NZa om zorgverzekeraars met aanmerkelijke marktmacht verplichtingen op te leggen waarschijnlijk het meest interessant. 16 De prijzen voor het A-segment (=acute zorg en enkele vormen van complexe zorg) worden landelijk vastgesteld en zijn dus in elk ziekenhuis gelijk. Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders 16
Volgens de parlementaire geschiedenis van de Wmg betekent het begrip aanmerkelijke marktmacht niet precies hetzelfde als het begrip economische machtspositie in art. 1 onder i Mw en art. 24 Mw, maar verschilt het daar ook niet wezenlijk van. Het lijkt erop dat aanmerkelijke marktmacht bij een marktaandeel 17 55% min of meer gegeven is, bij een marktaandeel van 40 tot 55% aannemelijk is en bij een marktaandeel van minder dan 25% onwaarschijnlijk is. Van belang is dat aanmerkelijke marktmacht in handen van één enkele zorgverzekeraar kan zijn, maar ook in handen van een of meer zorgverzekeraars, bijvoorbeeld twee sterke spelers op een regionale markt. In dat laatste geval is sprake van gezamenlijke aanmerkelijke marktmacht 18 en kan de NZa aan alle desbetreffende zorgverzekeraars verplichtingen opleggen. Verhouding NZa en NMa De oprichting van de NZa en de inwerkingtreding van de Wmg heeft tot gevolg dat niet langer uitsluitend de NMa is belast met het toezicht houden op de gezondheidszorg. De rolverdeling zal als volgt zijn: NZa: sectorspecifiek toezicht en sectorspecifieke regels NMa: algemeen mededingingsrecht, handhaving Mw (kartelverbod en misbruikverbod). Om een soepele samenwerking te waarborgen hebben de NMa en de CTG (College tarieven gezondheidszorg) / ZAio 19 overigens reeds een samenwerkingsprotocol gesloten. Verwacht mag worden de inhoud dat de inhoud van dit samenwerkingsprotocol zal worden aangepast zodra de Wmg ook door de Eerste Kamer is aangenomen. 17 Vast te stellen met toepassing van dezelfde marktafbakening als bij de economische machtspositie. 18 Welke (nadere) eisen de NZa aan dergelijke gezamenlijke aanmerkelijke marktmacht zal gaan stellen, is nu nog duidelijk. Het ligt voor de hand dat op dit punt bij de bestaande EG-jurisprudentie zal worden aangeknoopt. In geval van samenwerking tussen zorgverzekeraars zal sneller dan anders sprake kunnen zijn van gezamenlijke aanmerkelijke marktmacht. 19 Zorgautoriteit in oprichting. Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders 17
4. De marktpositie van zorgverzekeraars en zorgaanbieders Voor een mededingingsrechtelijke beoordeling van (mogelijk) marktgedrag van zorgaanbieders en zorgverzekeraars moet de voor hen relevante markt worden afgebakend. In dit hoofdstuk schetsen we in vogelvlucht de door de Europese Commissie aanbevolen methode om markten af te bakenen. Vervolgens gaan we in op respectievelijk de relevante afzetmarkt voor zorgaanbieders en de relevante inkoopmarkt voor zorgverzekeraars. 4.1. Afbakening van de relevante markt Om te bepalen op welke markt zorgaanbieders en zorgverzekeraars actief zijn moet de voor hen relevante markt worden afgebakend. In het mededingingsrecht gebeurt dit volgens de methode die de Europese Commissie voorschrijft in de Bekendmaking van de Europese Commissie inzake de bepaling van de relevante markt voor het gemeenschappelijk mededingingsrecht. 20 Deze bekendmaking is primair gericht op het afbakenen van afzetmarkten. De Europese Commissie hanteert voor de relevante productmarkt de volgende definitie: De relevante productmarkt omvat alle producten of diensten die op grond van hun kenmerken, hun prijzen en het gebruik waarvoor zij zijn bestemd, door de consument als onderling verwisselbaar of substitueerbaar worden beschouwd. 21 De Europese Commissie hanteert voor de relevante geografische markt de volgende definitie: De relevante geografische markt is het gebied waarbinnen de betrokken ondernemingen een rol spelen in de vraag naar en het aanbod van goederen of diensten, waarbinnen de concurrentievoorwaarden voldoende homogeen zijn en dat van aangrenzende gebieden kan worden onderscheiden doordat daar duidelijk afwijkende concurrentievoorwaarden heersen. 22 Volgens de Commissie moeten in de analyse van de relevante markt alle factoren worden meegenomen die significante concurrentiedwang uitoefenen op de betreffende ondernemingen. Als voorname bronnen van concurrentiedwang noemt de Commissie substitueerbaarheid aan de vraagzijde, substitueerbaarheid aan de aanbodzijde en potentiële concurrentie. In wezen bestaat de marktbepaling in de onderkenning van de daadwerkelijke alternatieve bevoorradingsbronnen voor de afnemers van de betrokken ondernemingen. 23 20 Bekendmaking van de Commissie inzake de bepaling van de relevante markt voor het gemeenschappelijk mededingingsrecht, Publicatieblad nr. C372 van 9-12-1997. 21 Bekendmaking, randnummer 7. 22 Bekendmaking, randnummer 8. 23 Bekendmaking, randnummer 13. Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders 18
Bij het afbakenen van de relevante inkoopmarkt volgt de Europese Commissie een omgekeerde redenering. Het gaat er dan om welke concurrentiedruk de vrager op de markt ondervindt. In de Richtsnoeren horizontale samenwerkingsovereenkomsten stelt de Europese Commissie: dat bij de afbakening van inkoopmarkten de substitueerbaarheid moet worden gedefinieerd uit het oogpunt van het aanbod en niet van de vraag. Anders gezegd, de alternatieven van de aanbieders zijn van doorslaggevend belang wanneer het erom gaat de mededingingsbeperkingen voor inkopers vast te stellen. 24 De centrale vraag is in dit geval dus niet bij welke alternatieve aanbieders een afnemer de diensten kan betrekken, maar bij welke alternatieve afnemers de betreffende aanbieder zijn diensten kan afzetten. 4.2. De relevante afzetmarkt voor zorgaanbieders Zorgaanbieders kunnen contracten afsluiten met verzekeraars ten behoeve van verzekerden met een naturapolis en zij kunnen hun diensten aanbieden aan verzekerden met een restitutiepolis. Daarnaast kunnen zij diensten aanbieden die niet onder de zorgverzekering vallen. Ter illustratie hanteren we in dit hoofdstuk steeds als voorbeeld een fysiotherapeut die zowel blessures behandelt (verzekerde zorg) als bedrijfsfitness begeleidt (onverzekerde zorg). De relevante productmarkt Bij het afbakenen van de productmarkt waarop een zorgaanbieder actief is, staat de vraag centraal van welke andere zorgaanbieders deze zorgaanbieder concurrentiedruk ondervindt. De belangrijkste factor daarbij vormt de mogelijkheid voor vraagsubstitutie. De cruciale vraag in het geval van een fysiotherapeut is bijvoorbeeld tot welke andere zorgaanbieders een verzekeraar zich kan wenden als de betreffende fysiotherapeut het hem voorgelegde contract niet wenst te ondertekenen. Het antwoord op die vraag is dat slechts fysiotherapeuten (en andere oefentherapeuten) tot de relevante markt kunnen worden gerekend. Consumenten met een sportblessure die professionele zorg behoeft, zijn aangewezen op de zorg van een fysiotherapeut. Zij zijn niet gebaat bij de zorg van bijvoorbeeld een orthodontist. In het algemeen geldt dat er sprake is van één relevante productmarkt per beroepsgroep in de zorg. De verzekerde zorg die een bepaalde beroepsgroep levert zou wellicht nader gesegmenteerd kunnen worden in specifieke (categorieën) zorg. In de meeste gevallen zal er echter geen aanleiding zijn om binnen de beroepsgroep afzonderlijke markten af te bakenen. De reden hiervoor is dat er tussen de verschillende behandelingen sprake is van aanbodsubstitutie. Als de ene fysiotherapeut zich concentreert op knieblessures, zullen andere fysiotherapeuten in het ontstane gat in de markt springen voor de behandeling van tennisellebogen. 24 Richtsnoeren horizontale samenwerkingsovereenkomsten, randnummer 120. Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders 19
Bij de afbakening van de relevante afzetmarkt voor zorgaanbieders er bovendien rekening mee worden gehouden dat niet alle zorg onder de zorgverzekering valt. 25 Een belangrijke vraag is dus of (op grond van mogelijkheden voor aanbodsubstitutie) behalve de verzekerde zorg (blessurebehandeling) ook de niet-verzekerde zorg (begeleiding bedrijfsfitness) tot de relevante markt gerekend moet worden. Dit is in beperkte mate het geval. Een fysiotherapeut die zich volledig gespecialiseerd heeft in de begeleiding van bedrijfsfitness biedt geen verzekerde zorg aan en telt dus niet mee als aanbieder op de relevante markt voor verzekerde diensten. Achtergrond hiervan is dat de betreffende fysiotherapeut niet snel kan overschakelen van niet-verzekerde zorg naar verzekerde zorg. Een fysiotherapeut die zowel blessures behandelt als bedrijfsfitness begeleidt, moet daarentegen met zijn volle omzet tot de relevante markt voor verzekerde diensten worden gerekend. Deze fysiotherapeut zou immers bij een verandering in de prijsverhoudingen wel snel zijn capaciteit anders kunnen inzetten. De afbakening van de relevante productmarkt voor verzekerde zorgdiensten kan van geval tot geval verschillen. In het algemeen geldt voor kleine en middelgrote ondernemers in de zorg dat de relevante productmarkt het normale spectrum aan diensten van de eigen beroepsgroep omvat. Dat zijn zowel de verzekerde als de nietverzekerde diensten (voor zover geleverd door aanbieders die ook verzekerde diensten aanbieden). De relevante geografische markt Bij het afbakenen van de geografische markt staat de vraag centraal van welke andere zorgaanbieders in de eigen beroepsgroep de betreffende zorgaanbieders concurrentie ondervinden. Dit is afhankelijk van de bereidheid van de consument om reisafstand voor lief te nemen. De mate waarin dat het geval is, verschilt per soort zorg. Voor specialistische behandelingen zullen consumenten verder willen reizen dan voor minder specialistische behandelingen, en voor éénmalige ingrepen is de reisbereidheid groter dan voor zorg die een regelmatige behandeling vereist. Concreet: voor een openhartoperatie zal de consument bereid zijn het hele land af te reizen, of zelfs naar het buitenland te gaan, terwijl hij de zorg van de huisarts, de fysiotherapeut en de orthodontist dicht bij huis zal zoeken. 25 We spreken vrij losjes over de zorgverzekering. Daarmee doelen we op de (wettelijk verplichte) basisverzekering en de doorsnee aanvullende verzekering die het merendeel van de consumenten op die basisverzekering heeft afgesloten. Van geval tot geval moet worden beoordeeld in hoeverre een onderscheid aan de orde is tussen diensten die onder de basisverzekering vallen en diensten die onder de aanvullende verzekering vallen. Zorg voor marktwerking. Tegenwicht door zorgaanbieders 20