Duizeligheid 27/1000 patienten/jaar angstbeladen voor patiënt vaak banaal voor arts Wat patiënt bedoelt met duizeligheid is zeer variabel Draaiduizeligheid (vertigo) Ijlhoofdigheid Hypotensieve klachten Visusstoornissen Waarom weinig geliefd? De vlag dekt vele ladingen Moeilijke anamnese: verwoording Vaak geen concrete diagnose/ noch oorzakelijke behandeling Psychosomatische component
Differentiaaldiagnose Vertigo/draaiduizeligheid Andere BPPD Ziekte van Ménière Neuronitis vestibularis TIA, CVA Vestibulair migraine Orthostatisme Hyperventilatie Vasovagaal Cardiovasculair Metabool MS Brughoektumor Medicatie Subclavian steal syndrome
Draaiduizeligheid VERTIGO: sensation of motion when no motion is occurring relative to earth s gravity (Brandt 1991)
Het binnenoor als evenwichtsorgaan cochlea
Het binnenoor als evenwichtsorgaan vestibular labyrinth detecteert hoofdbewegingen en kantelingen 3 canals HC+PC+AC : rotatie utriculus + sacculus : zwaartekracht en kanteling
Het binnenoor als evenwichtsorgaan Ruimtelijke orientatie van de scc
Psychiatrische comorbiditeit Vestibulair migraine 65% Ménière s disease 57% BPPV 22% Vestibular neuritis 15% Controles 20% Eckhard-Henn et al 2008
INPUT: Vestibulair Proprioceptie Visus autonome processen blood pressure heart beat frequency respiration rate CNS interpretation learning adaptation compensation hearing circadian rhythm OUTPUT: Blikstabilisatie Balans controle Ruimtelijke oriëntatie
Draaiduizeligheid Vertigo kan resulteren uit tegenstrijdige informatie en/of een gestoorde verwerking van de verschillende inputsystemen. Oorzaak kan dus perifeer als centraal gelegen zijn. sensorisch conflict Vertigo Nystagmus Vegetatieve verschijnselen: transpireren, misselijkheid, braken Onstabiliteit (bij beweging!)
Anamnese Type duizeligheid Duur van de aanvallen Uitlokkende momenten Geassocieerde symptomen
Type duizeligheid Rotatoire sensatie Instabiliteit Houdingsafhankelijk Zonder patroon, bizar Perifeer, acuut Perifeer vestibulair, unibil, neurologisch Bppd, unilateraal functieverlies, orthostase, centraal probleem. Psychogeen, medicatie
Anamnese Type duizeligheid Duur van de aanvallen Uitlokkende momenten Geassocieerde symptomen
Duur van de aanval seconden enkele minuten 20 min tot uren dagen tot weken continue bppv, centraal, cardiaal bppv, tia, paniek ménière, migraine neuritis, centraal perifere uitval, neurologisch intoxicatie, centraal
Anamnese Type duizeligheid Duur van de aanvallen Uitlokkende momenten Geassocieerde symptomen
Uitlokkende momenten 1. Hoofdbewegingen, gaan liggen, draaien in bed 2. Opstaan 3. Hoofdpijn 4. Kleine, grote ruimte, grote menigte 5. Inspanning 6. Hard geluid 1. BPPV 2. Orthostatisme 3. Migraine, Neurol. 4. Angst 5. Cardiologische 6. Fistel, dssc
Anamnese Type duizeligheid Duur van de aanvallen Uitlokkende momenten Geassocieerde symptomen
Cortex: perceptie Vertigo Hersenstam: III, IV, VI Nystagmus, vor, oscillopsie Vestib nucl. Hersenstam: autonome centra Nausea, zweten, hf Cerebellum: Gang ataxie Spinal: vestibulo spinale tractus: Instabiliteit
Geassocieerde symptomen Gehoorverlies, tinnitus, vol gevoel BWZ verlies, diplopie, dysarthrie, ataxie, gevoelsstoornissen Zwart voor de ogen Zweten, hartkloppingen Ménière Neurologie Orthostatisme Angst
Bedside testen Nystagmus Oogbewegingen Evenwicht Gang Orthostatische druk
Nystagmus Nystagmus : onwillekeurige ritmische beweging van de ogen in een bepaalde richting. Wordt gekenmerkt door een snelle en een trage fase. De richting van de nystagmus wordt benoemd volgens de richting van de snelle fase Perifere nystagmus centrale nystagmus Perifere nystagmus verdwijnt tijdens proces van centrale adaptatie
Spontane nystagmus perifeer Nystagmus neemt af bij fixatie (frenzelbril) toenemend bij blikrichting in de ri van de nystagmus verandert niet van richting verdwijnt tijdens centrale adpatatie
Nystagmus Centrale nystagmus Toenemend bij fixatie Veranderen van richting Uitgelokt door blikrichting vb blikrichtingnystagmus
Nystagmus
Oogbewegingen Blikstabilisatie: Vestibulo-oculaire reflexen (VOR) ear- vestibul. nuclei- oculomotore nuclei-eye vb. Head impulse test Smooth pursuit Blikverplaatsing: saccaden
Oogbewegingen Perifeer vestibulaire laesie: abnormale VOR andere oogbewegingen zijn normaal Centraal vestibulaire laesie: saccaden en smooth pursuit kunnen verstoord zijn VOR kan gestoord zijn
Oogbewegingen Head impulse test Nagaan vestibulo-oculaire reflexen Aanwezigheid van overt saccade De headimpulstest volgens Colebatch en Halmagyi.
Head impulse test
HINTS detection of centrale origine vertigo (cva cerbellair, hersenstam) Initial MRI 88% Neurological signs 51% Severe truncal ataxia 34% Sensitivity Head impulse test Gaze evoked nystagmus Skew deviation Sensitiviteit 100% Specificiteit 96% Katthah et al. Stroke 2009
Electro/video-nystagmografie Spontane nystagmus (perifeer) Unidirectioneel vnl horiz. Reduceert bij fixatie Positionele testen (VOR) Pendeltest Rechts draaien: nystagmus naar rechts Links draaien: nystagmus naar links unilaterale uitval centrale compensatie Calorische testen
Electro/video-nystagmografie
Centrale compensatie na perifeer vestibulair verlies Adaptatiemodel op verschillende niveaus ter herstel van het evenwicht HET ANDERE LABYRINTH NEEMT DE FUNCTIE NIET OVER Maximum compensatie wordt bereikt na 3 tot 12 maanden - Gestimuleerd door beweging - Vertraagd door immobilisatie en vestibulaire sedatie (cinnarazine etc) - Afh van proprioceptie, visus, resterende functie van het vestibulair systeem en plasticiteit van het cns.
Schematisch overzicht van het proces van centrale compensatie
Centrale compensatie na perifeer vestibulair verlies Statische component van de compensatie is goed Dynamische component blijft onvoldoende verminderde beeldstabilisatie (fietsen) Verminderde ruimtelijke oriëntatie bij snelle hoofdbewegingen Automatisatie van complexe bewegingen/evenwicht is verminderd doordat de snelle precisie Moeilijker onderscheid tussen eigen beweging to omgeving Blijvende hypersensitiviteit van visuele prikkels (substitutie) Blijvende neurovegetatieve gevoeligheid
cervical, vestibulair evoked, myogenic potential Vestibular nerve C-Vemp: sacculus utriculus Bij stimlulatie van de sacculus, modulatie van de nekspieren (EMG) Evaluatie van de vestibulo-collische reflex) m. sternocleidomast.