Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraag (Inventarisatie)formulier met slotverklaring Nieuwe verzekering Referentienummer:... Datum.../.../... Pagina: 1 van 8 Toelichting Met dit formulier kunt u op eenvoudige wijze de bedrijfs- en persoonlijke gegevens van uw klant inventariseren en vastleggen voor de aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering bij Avéro Achmea. De antwoorden op de onderstaande vragen verwerkt u in AAO AOV om een aanvraag te kunnen doen. Het product dat uw klant kiest bepaalt welke vragen beantwoord moeten worden. Hieronder vindt u een overzicht met de producten en de daarbij horende vragen. Compleet Compleet voor Vrije Beroepen Compleet met Meegroeioptie Compleet voor Vrije Beroepen met Meegroeioptie Compact vraag vraag vraag vraag vraag Eigen Werk 1 tot en met 9 1 tot en met 9 1 tot en met 9 1 tot en met 9 1, 3 Bedrijf en Inkomen 10 tot en met 16 10 tot en met 16 10 tot en met 16 10 tot en met 16 15 en 16 Verzekering en keuring 17 tot en met 23 17 tot en met 23 17 tot en met 23 17 tot en met 23 17 tot en met 21 Slotvragen / 24 24 24 24 24 slotverklaring Afspraak telefonische 25 25 25 25 - gezondheidsverklaring Gezondheidsvragen - - - - 26 tot en met 30 Vragen voor de (kandidaat-)verzekerde Eigen werk 1. Hoofdberoep Zelfstandig ja Sinds (datum)... /... /... Uren per week... 2. Waaruit bestaan uw werkzaamheden? (Geef een duidelijke omschrijving en verdeling van de werkzaamheden.) Percentage Niet uitvoerend...... % Uitvoerend...... %...... % (totaal=100%) 3. Nevenberoep.. Zelfstandig ja nee Sinds (jaar)... Uren per week... 4. Waaruit bestaan uw werkzaamheden? (Geef een duidelijke omschrijving en verdeling van de werkzaamheden.) true Percentage Niet uitvoerend...... % Uitvoerend...... %...... % (totaal=100%) 5. Verblijft u voor uw werk regelmatig in het buitenland? ja nee Aantal keren per jaar 1-3 4-6 7-9 > 9 5161-10-06
Pagina : 2 van 8 Verblijfsduur per jaar o < 2 weken o 2 weken - maand o 1-3 maanden o 3-6 maanden o 6-12 maanden Bestemming(en)... 6. Reist u voor uw werk per auto? o ja o nee Zo ja, aantal kilometers per jaar... km 7. Welke beroepen, hetzelfde of een ander beroep, hebt u eerder gehad en hoelang hebt u deze uitgeoefend? (maximaal 3)... o < 1 jaar o 1-3 jaar o > 3 jaar... o < 1 jaar o 1-3 jaar o > 3 jaar... o < 1 jaar o 1-3 jaar o > 3 jaar 8. Wat is de hoogste opleiding die u hebt gevolgd? o lager onderwijs o lager beroepsonderwijs o middelbaar onderwijs o middelbaar beroepsonderwijs o hoger onderwijs o hoger beroepsonderwijs o wetenschappelijk onderwijs Hebt u van deze opleiding een diploma? o ja o nee 9. Hebt u relevante opleidingen/ cursussen gevolgd voor uw beroep? o ja o nee Zo ja, welke?......... Zo nee, toelichting......... Extra toelichting Eigen Werk......... Bedrijf en Inkomen 10. Wat is de omvang van het bedrijf? (Denkt u daarbij aan aantal stuks vee, hectares grond en glasopstand)......... 11. Welke rechtsvorm heeft het bedrijf? o eenmanszaak o maatschap o vennootschap onder firma o besloten vennootschap (BV) o naamloze vennootschap (NV) 12. Hebt u personeel in dienst? o ja o nee Aantal personeelsleden o 1-2 o 3-5 o 6-10 o > 10
Pagina : 3 van 8 13. Werkt uw partner mee in het bedrijf? o ja o nee Omschrijving van de werkzaamheden... Uren per week... 14. Werkt/en uw kind(eren) mee in het bedrijf? o ja o nee Omschrijving van de werkzaamheden... Uren per week... 15. Wat was in de afgelopen jaren uw winstaandeel uit onderneming¹ en/of uw inkomen uit loondienst? En wat is uw prognose van het winstaandeel uit onderneming? U geeft met gerealiseerd en prognose bij een winstaandeel aan of het betreffende jaar boekhoudkundig is afgesloten. jaar Winstaandeel uit onderneming Prognose Gerealiseerd jaar Inkomen uit loondienst...... o o............ o o............ o o...... (¹Dit is de bruto aan de ondernemer toebedeelde winst conform de Winst- en Verliesrekening.) 16. Indien het te verzekeren inkomen samen met andere voorzieningen bij arbeidsongeschiktheid (zoals lopende verzekeringen) meer dan 80% bedraagt van het hierboven vermelde inkomen, dan graag hieronder toelichten waarop het verzekerde inkomen is gebaseerd. Toelichting......... Extra toelichting Bedrijf en Inkomen......... Verzekering en keuring 17. Hebt u een of meer van de volgende verzekeringen (op dit moment aangevraagd)? 18. Vrijwillige ziektewet en/of WIA-verzekering o ja o nee Status van de verzekering o lopend o in aanvraag Verzekerd dagloon...... Wordt deze verzekering opgezegd? o ja o nee Opzegdatum... /... /...
Pagina : 4 van 8 19. AOV of aanvullende AOV op een levensverzekering o ja o nee Status van de verzekering o lopend o in aanvraag Maatschappij...... Polisnummer...... Verzekerd jaarbedrag rubriek A...... Verzekerd jaarbedrag rubriek B...... Wordt deze verzekering opgezegd? o ja o nee Opzegdatum... /... /... 20. ongevallenverzekering met rubriek C o ja o nee Status van de verzekering o lopend o in aanvraag Maatschappij...... Polisnummer...... Verzekerd jaarbedrag rubriek C...... Wordt deze verzekering opgezegd? o ja o nee Opzegdatum... /... /... 21. Hebt u in de afgelopen 8 jaar voor (een van) de bovengenoemde verzekering(en) een uitkering ontvangen? o ja o nee Vanaf Tot Reden Welke verzekering? 22. Bent u in de afgelopen 8 jaar eens of meerdere keren voor een arbeidsongeschiktheids-, levens- of ongevallenverzekering afgewezen? o ja o nee Zo ja, voor welke verzekering?... Reden.........
Pagina : 5 van 8 23. Bent u in de afgelopen 8 jaar eens of meerdere keren voor een arbeidsongeschiktheids-, levens- of ongevallenverzekering op bijzondere voorwaarden geaccepteerd? o ja o nee Zo ja, voor welke verzekering?...... Reden......... Bent u in het afgelopen jaar al eens gekeurd voor een arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering bij Avéro Achmea? o ja o nee Zo ja, datum keuring... /... /... Polisnummer... Extra toelichting Verzekering en Keuring......... Slotvragen 24. Verzekeringnemer Hebt u nog iets mee te delen dat voor de beoordeling van deze aanvraag van belang kan zijn? o ja o nee Zo ja, toelichting......... 24. (Kandidaat-)verzekerde Hebt u nog iets mee te delen dat voor de beoordeling van deze aanvraag van belang kan zijn? o ja o nee Zo ja, toelichting......... Let op: Als de (kandidaat-)verzekerde dezelfde persoon is als de verzekeringnemer dan hoeft alleen de slotvraag voor (kandidaat-)verzekerde te worden beantwoord. De overige slotvragen staan op de slotverklaringen. U treft deze aan op de volgende pagina s.
Pagina : 6 van 8 Afspraak voor telefonische gezondheidsverklaring 25. Wanneer bent u telefonisch bereikbaar voor de afname van de gezondheidsverklaring? (U kunt een voorkeur voor datum en tijdstip aangeven) Datum :... /... /... Tijdstip :... (op werkdagen tussen 08:00 uur en 17:30 uur) Bereikbaar op telefoonnummer(s) :...... Toelichting voor de adviseur: De datum voor afname van de telefonische gezondheidsverklaring ligt minimaal 3 en maximaal 10 werkdagen na de datum waarop u de aanvraag in AAO AOV verwerkt. Gezondheidsvragen 26. Geeft de (kandidaat-)verzekerde toestemming voor het beantwoorden van medische vragen door de adviseur? o ja o nee Toelichting voor de adviseur: U gaat een medische verklaring afnemen. De (kandidaat-)verzekerde moet alle vragen beantwoorden. Antwoorden kan alleen met Ja of Nee. Vraagt de (kandidaat-)verzekerde om een interpretatie, dan moet u hierop niet ingaan. Als u van deze procedure afwijkt, zijn de juridische gevolgen bij geschillen groot. Bij twijfel over het juiste antwoord, kan de (kandidaat-)verzekerde met Ja antwoorden. Want dan ontvangt de klant een gezondheidsverklaring die thuis kan worden ingevuld. 27. Hebt u in de afgelopen 10 jaar een WAO/WIA of Waz uitkering ontvangen of aangevraagd? o ja o nee 28. Bent u om medische redenen beperkt in de uitoefening van uw beroep of werk? o ja o nee 29. Staat u onder controle of behandeling van een huisarts, specialist of een psycholoog of hebt u in de afgelopen 12 maanden een specialist of een psycholoog bezocht? o ja o nee 30. Bent u in de afgelopen 12 maanden door ongeval of ziekte vaker dan 3 keer en/of langer dan 3 weken aaneengesloten arbeidsongeschikt geweest? o ja o nee
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Slotverklaring Nieuwe verzekering Referentienummer... Pagina 7 van 8 Verzekeringnemer (Kandidaat-)verzekerde Naam... Adres... Postcode en Woonplaats... (Kandidaat-) verzekerde - Hebt u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen? ja nee ja nee - Is aan u in de laatste acht jaar een verzekering opgezegd of geweigerd? ja nee ja nee - Bent u in de laatste acht jaar bij een faillissement betrokken geweest? ja nee ja nee Op de volgende pagina is ruimte voor toelichting in geval van een Ja op bovenstaande vragen. Algemeen Achmea Schadeverzekeringen N.V. staat geregistreerd bij de toezichthouder Autoriteit Financiële Markten als aanbieder van schadeverzekeringen. Avéro Achmea is gevestigd aan de Molenwerf 2-8, 1014 AG Amsterdam, Nederland. Klachten en geschillen Toepassing algemene voorwaarden Machtiging automatische incasso Verzekeringnemer Persoonsregistraties binnen de Achmea Groep met inachtneming van eventuele portefeuillerechten van intermediairs, voor het 1. Bij de aanvraag van een verzekering/ financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gebruiken wij aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, om u te informeren over relevante producten en/of diensten, voor het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse, relatiebeheer en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op het gebruik van uw persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Voor zorgverzekeraars is daarnaast het Addendum Zorgverzekeraars van kracht. 2. Stelt u geen prijs op informatie over producten en/of diensten, of wilt u uw toestemming voor het gebruik van uw emailadres intrekken? Meldt u dit dan schriftelijk bij Achmea Schadeverzekeringen N.V, die met betrekking tot uw verzekering optreedt onder handelsnaam Avéro Achmea, Postbus 1717, 3800 BS Amersfoort. Medelingsplicht Ondertekening en verzending Als u niet tevreden bent over onze dienstverlening, stellen we het op prijs als u ons dat laat weten. Wij maken serieus werk van uw klacht. U kunt klachten en geschillen die betrekking hebben op de verzekeringsovereenkomst voorleggen aan Klachtenbureau Avéro Achmea Postbus 909, 8901 BS LEEUWARDEN. E-mail: via de website www.averoachmea.nl (onder: klacht doorgeven ) Wij zullen uw klacht zo goed mogelijk behandelen. Als u vindt dat wij er onvoldoende in geslaagd zijn uw ontevredenheid weg te nemen, kunt u zich wenden tot: Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN DEN HAAG, Internet: www.klachteninstituut.nl of www.financieleklacht.nl. U kunt een eventueel geschil ook voorleggen aan de rechter. U verklaart hierbij de toepassing van onze algemene voorwaarden te aanvaarden. Voor alle verzekeringsovereenkomsten hanteren wij als algemene voorwaarden de door ons opgestelde verzekeringsvoorwaarden. Deze verzekeringsvoorwaarden ontvangt u samen met uw verzekeringsbewijs na het aangaan van de verzekering. Wilt u de voorwaarden eerder inzien, dan kunt u dit doen op ons kantoor. Ontvangt u de voorwaarden liever thuis of op uw zakenadres, dan sturen wij ze op uw verzoek onverwijld en kosteloos op. U verklaart dat u ermee akkoord gaat dat u bij automatische incasso tot wederopzegging aan ons opdracht verleent om uw (post)bankrekeningnummer op de vervaldata automatisch te belasten voor de verschuldigde premie en kosten. U bent wettelijk verplicht om de door ons vóór het sluiten van de overeenkomst gestelde vragen volledig en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Als achteraf blijkt dat u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht hebt voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Hebt u gehandeld met het opzet ons te misleiden of zouden wij de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet hebben gesloten, dan kunnen wij de verzekering opzeggen (artikelen 7:928 t/m 930 BW). U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord, dat u akkoord gaat met het bovenstaande, dat u de aangevraagde verzekering accepteert en dat u de premie en kosten voldoet. U wordt verzocht de ondertekende slotverklaring en de toelichting op te sturen naar: Avéro Achmea, Postbus 1717, 3800 BS Amersfoort............. Datum Handtekening verzekeringnemer Datum Handtekening (kandidaat-)verzekerde
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Toelichting op slotverklaring Nieuwe verzekering Pagina 8 van 8 Toelichting Slotverklaring voor de verzekeringnemer (Uw toelichting mag u ook vertrouwelijk aan de directie richten.) Strafverleden Als u in de laatste acht jaar in aanraking bent geweest met politie of justitie, wilt u dan een korte toelichting geven. Bijvoorbeeld als u werd verdacht van een misdrijf. Opzegging/weigering Als u in de laatste acht jaar een verzekering is geweigerd of opgezegd, wilt u dan een korte toelichting geven. Bijvoorbeeld als een verzekering is opgezegd wegens verzwijging. Faillissement Als u in de laatste acht jaar betrokken bent geweest bij een faillissement, wilt u dan een korte toelichting geven. Toelichting Slotverklaring voor de (kandidaat-)verzekerde (Uw toelichting mag u ook vertrouwelijk aan de directie richten.) Strafverleden Als u in de laatste acht jaar in aanraking bent geweest met politie of justitie, wilt u dan een korte toelichting geven. Bijvoorbeeld als u werd verdacht van een misdrijf. Opzegging/weigering Als u in de laatste acht jaar een verzekering is geweigerd of opgezegd, wilt u dan een korte toelichting geven. Bijvoorbeeld als een verzekering is opgezegd wegens verzwijging. Faillissement Als u in de laatste acht jaar betrokken bent geweest bij een faillissement, wilt u dan een korte toelichting geven.